CC BY
10
Vol. 20, № 6. 2022 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 71
УДК 618.56
Ф.Ф. МИННУЛЛИНА1- 2, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА1- 2, Л.Р. АХМЕТШИНА2
1Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань
Гистероскопическая картина патологии полости матки в позднем послеродовом периоде
Контактная информация:
Миннуллина Фарида Фоатовна — к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней постдипломного образования, ведущий научный сотрудник, заведующая отделением гинекологии
Адрес: 420064, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru
Послеродовые маточные кровотечения могут быть вызваны различными акушерскими и гинекологическими нарушениями, такими как задержка плаценты, дисфункциональные кровотечения и полипы эндометрия. Остатки плацентарной ткани и артериовенозные мальформации часто встречаются при аномальных маточных кровотечениях в позднем послеродовом периоде. Необходимо оптимальное лечение на основе правильного дифференциального диагноза. Очень важна дифференциальная диагностика картины «плацентарной площадки» по ультразвуковому исследованию. Основами диагностики являются ультразвуковое исследование, определение уровня хорионического гонадотропина. При отсутствии массивного кровотечения, гемодинамической стабильности пациента при подозрении на наличие остатков плацентарной ткани целесообразно проведение гистероскопии с лечебной и диагностической целью. В статье представлены преимущества гистероскопии при данном виде патологии и описан клинический случай ведения пациентки с остатком плацентарной ткани.
Ключевые слова: остатки плацентарной ткани, гистероскопия, остаточные продукты зачатия.
(Для цитирования: Миннуллина Ф.Ф., Мухаметзянова Л.М., Ахметшина Л.Р. Гистероскопическая картина патологии полости матки в позднем послеродовом периоде. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 71-74)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-71-74
F.F. MINNULLINA1- 2, L.M. MUKHAMETZYANOVA1- 2, L.R. AKHMETSHINA2
1Kazan (Volga) Federal University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Hysteroscopy pattern of uterine cavity pathology in the late postpartum period
Contact details:
Minnullina F.F. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, Leading Researcher, Head of the Gynecology Department Address: Orenburgskiy trakt 138, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru
Various obstetric and gynecological disorders, such as placental retention, dysfunctional bleeding and endometrial polyps can cause postpartum uterine bleeding. Placental remnants and arteriovenous malformations are often found in uterine bleeding in the late postpartum period. Optimal treatment based on a correct differential diagnosis is necessary. Differential diagnosis of the placental bed made with an ultrasound examination is essential. An ultrasound examination and determination of the chorionic gonadotropin level are the basic steps in the diagnostic. In the absence of massive bleeding, hemodynamic stability of the patient with suspected placental polyp, it is advisable to conduct hysteroscopy for therapeutic and diagnostic purposes. The article presents the advantages of hysteroscopy in this type of pathology and describes a clinical case of a patient with placental remnants. Key words: placental remnants, hysteroscopy, retained products of conception.
(For citation: Minnullina F.F., Mukhametzyanova L.M., Akhmetshina L.R. Hysteroscopy pattern of uterine cavity pathology in the late postpartum period. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 71-74)
В послеродовом периоде происходит обратное развитие изменений органов половой системы. Задержка частей плаценты может привести к жиз-неугрожающему кровотечению [1]. Часто остатки плацентарной ткани являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании в послеродовом периоде. В некоторых случаях проявляется кровянистыми выделениями из половых путей (80%), болями в животе (5%), при присоединении инфекции может развиться эндометрит с лихорадкой (5%) [2]. Факторами риска развития данной патологии принято считать наличие в анамнезе воспалительных заболеваний матки, преждевременные роды, индукции родов, наличие внутриматочных вмешательств в анамнезе (в том числе и по поводу гиперпластических процессов эндометрия) и также преждевременный разрыв плодных оболочек [3-5].
Позднее послеродовое кровотечение обычно связано с наличием остатков плацентарной ткани, формированием АВ-мальформации в полости матки, задержкой частей приращенной плаценты [6, 7]. Согласно литературным данным, 3% послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [1]. Плацентарные полипы встречаются менее чем в 0,25% всех беременностей, и лишь 6% из них имеют высокий кровоток и связаны с обильным кровотечением [6]. «Золотым стандартом» диагностики считается ультразвуковое исследование, также необходимо проведение лабораторных исследований (уровень хорионического гонадотропи-на, провоспалительные маркеры) [6]. При остром и обильном кровотечении требуется неотложное лечение: эмболизация маточных артерий, гистероскопия, гистерэктомия или медикаментозное лечение [7]. Хирургическое лечение остатков плацентарной ткани обычно сводится к раздельному диагностическому выскабливанию полости матки [8]. Однако данный метод чреват такими осложнениями, как перфорация матки, повреждение кишечника, инфекция и адгезия. Агрессивный кюретаж также может повредить базальный слой эндометрия, что в свою очередь может привести к образованию вну-триматочных синехий (синдром Ашермана) [9]. По данным некоторых исследований, внутриматочные спайки возникают у 20% пациенток после раздельного диагностического выскабливания по поводу остатков плацентарной ткани [10]. При повторном кюретаже риск адгезии увеличивается до 40% [10]. Альтернативой «слепому» хирургическому вмешательству является оперативная гистероскопия, где под контролем «прямого» зрения можно увидеть патологию, полностью удалить остатки без повреждения здорового эндометрия и получить материал для дальнейшего гистологического исследования. Гистероскопия подтвердила свою ценность как безопасная и точная процедура удаления плацентарных остатков [11]. Данный метод снижает риск неполного удаления остатков продуктов зачатия, что безусловно приведет к меньшему количеству образования внутриматочных спаек. Большинство авторов исследований пришли к мнению, что прицельное удаление остаточной трофобластной ткани, выполняемое при гистероскопии, является безопасной и быстрой процедурой, и несомненно является процедурой первого выбора, по сравнению с кюретажом «вслепую» [12].
Пациентка Ш., 28 лет, поступила в отделение гинекологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на подъ-
емы температуры. Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе на сроке 21-22 недели беременности произошел самопроизвольный выкидыш ЭКО-индуцированной беременности (фактор — мужское бесплодие) на фоне истмико-цервикальной недостаточности, произведено выскабливание полости матки. Через месяц после выкидыша по УЗИ обнаружен плацентарный полип, произведена гистерорезектоскопия. Через 1,5 года после выкидыша наступила беременность в программе ЭКО дихориальной диамниотической двойней. На сроке беременности 26 недель был установлен акушерский пессарий по поводу истми-ко-цервикальной недостаточности. В течении беременности получала микронизированный прогестерон (утрожестан 600 мг), санацию влагалища. На сроке 38 недель произведено оперативное родораз-решение путем кесарева сечения из-за поперечного положения второго плода. В послеоперационном периоде отмечается подъем температуры до 38,7 °С на 2 сутки после операции, по анализам крови маркеры воспаления (в ОАК лейкоцитоз — 17,1х1012/л, СРБ 47 мм/ч). Выставлен диагноз «хориамнионит», к лечению добавлена антибактериальная терапия. На 12 сутки после оперативного родоразрешения выписана домой в удовлетворительном состоянии, выделения из половых путей скудные. На 22 сутки после родоразрешения пациентка стала отмечать подъемы температуры тела до 37,2 °С, обратилась в РКБ. При поступлении состояние удовлетворительное, гемодинамически стабильна, температура тела 37,3 °С в локтевом сгибе. При осмотре кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища без видимых патологических изменений, шейка матки сформирована, наружный зев пропускает 0,5 см. Тело матки плотное, увеличено до 6 недель беременности за счет послеродовой матки, безболезненное при пальпации. Выделения из половых путей скудные кровянистые, без запаха. Молочные железы мягкие, при надавливании выделяется молоко, сцеживает. Послеоперационный кожный рубец чистый. По лабораторным данным выявлены маркеры воспаления: СРБ 60,5, лейкоциты в ОАК 15,3х1012/л; в мазке на флору — 2 степень чистоты, микрофлора смешанная. В бактериологическом посеве из половых путей высеяна Klebsiella pneumonia 103. ХГЧ 2,12 МЕ/мл. По данным УЗИ в полости матки образование вытянутой формы 35х9 мм, больше похожее на слепок плацентарной площадки, нижний полюс образования находится выше рубца на матке, рубец на матке без особенностей. Учитывая клинико-лабора-торные и инструментальные данные, начата антибактериальная терапия по чувствительности, противовоспалительная и антикоагулянтная. На фоне проводимой терапии положительная динамика не наблюдалась, сохранялась субфебрильная температура, щелевидное расширение полости матки по ультразвуковому исследованию, воспалительные маркеры по лабораторным данным. На 3 сутки проводимой терапии решено провести диагностическую гистероскопию с целью уточнения диагноза. Во время манипуляции выявлена следующая картина: вместо плацентарной площадки преимущественно по передней стенке над рубцом определяются
Vol. 20, № 6. 2022
Рисунок 1. Остатки плацентарной ткани в полости матки (гистероскопия)
Figure 1. Placental remnants in the uterine cavity (hysteroscopy)
Рисунок 2. Остатки плацентарной ткани в полости матки
Figure 2. Placental remnants in the uterine cavity
бесформенные ткани темно-багрового цвета, с кровоизлияниями, затромбированные, некоторые ткани с белесоватым налетом, покрыты фибрином (рис. 1, 2). В полости матки сгустки крови и слизь. Сгустки крови удалены с помощью промывной жидкости, патологические ткани удалены прицельно с помощью гистерорезектоскопа без травмирования окружающего эндометрия (рис. 3). Несмотря на то, что по ультразвуковому исследованию не было данных об остатках плацентарной ткани, гистероскопия помогла уточнить диагноз, визуализировать и удалить их, что позволило избежать дальнейших кровотечений, развития воспалительных изменений вплоть до эндометрита и антибиотикорези-стентности вследствие смены антибактериальной терапии. В послеоперационном периоде пациентке продолжена антибактериальная терапия. На 2 сутки после оперативного вмешательства температура тела в пределах нормы, по лабораторным данным провоспалительные маркеры ушли на спад, по данным ультразвукового исследования полость матки сомкнулась, патологические образования в полости матки не визуализируются. По гистологическому заключению подтвержден диагноз: остатки плацентарной ткани.
Рисунок 3. Макропрепарат остатков плацентарной ткани
Figure 3. Macro preparation of the placental remnants
Выводы
Наличие остатков плацентарной ткани в послеродовом периоде может вызвать массивное кровотечение, поэтому крайне важно быстро и точно установить диагноз и начать соответствующее лечение. «Золотым стандартом» для клинической диагностики данной патологии является ультразвуковое исследование, что позволяет охарактеризовать образование и степень его васку-ляризации [13, 14]. Для определения характера образования более ценным является диагностическая гистероскопия. Два этих метода являются взаимодополняющими. При патологии полости матки в послеродовом периоде только комплексный диагностический подход позволяет установить точный диагноз. При отсутствии эффективности от проводимой консервативной терапии не всегда есть необходимость в смене антибактериальной терапии, необходимо проведение дополнительной диагностической лечебной процедуры в виде гистероскопии. Учитывая, что целью лечения также является сохранение фертильности данных пациенток, выжидательная тактика не рекомендуется, так как данный вариант может вызвать рецидивирующее кровотечение и необходимость гистерэктомии [14]. В данном случае не было клиники острого кровотечения, по данным УЗИ не наблюдалось васкуляризации, поэтому необходимости в проведении эмболизации маточных артерий не было. Диагностическая гистероскопия позволила уточнить диагноз и прицельно удалить патологические ткани, что помогло избежать кровотечений в будущем.
Литература
1. Carroli G., Cuesta C., Abolos E., Gulmezoglu A.M. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2008. - Vol. 22 (6). - P. 999-1012.
DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004
2. Maslovitz S., Almog B., Mimouni G.S. et al. Accuracy of diagnosis of retained products of conception after dilation and evacuation // J Ultrasound Med. - 2004. - Vol. 23 (6). - P. 749-756.
3. Zmora I. et al. Risk factors, early and late postpartum complications of retained placenta: A case control study // European Journal of Obstetrics & Gynecoogy and Reproductive Biology. - 2019. -Vol. 236. - P. 160-165.
4. Perlman N.C., Carusi D.A. Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management // International Journal of Women's Health. - 2019. - Vol. 11. - P. 527
5. Luise C., Jermy K., May C., Costello G., Collins W.P., Bourne T.H. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study // BMJ. — 2002. — Vol. 324 (7342). — P. 873-875.
6. Ishihara T., Kanasaki H., Oride A. et al. Differential diagnosis and management of placental polyp and uterine arteriovenous malformation: case reports and review of the literature // Womens Health. — 2016. — Vol. 12. — P. 538-543.
7. Goda M., Suzuki T., Adachi H. Placental polyp with arteriovenous malformation treated with a gonadotoropin-releasing hormone antagonist // BMJ Case Rep. — 2021. — Vol. 14 (9). — P. e244664. DOI: 10.1136/bcr-2021-244664
8. Pather S., Ford M., Reid R. et al. Postpartum curettage: an audit of 200 cases // Aust N Z J Obstet Gynaecol. — 2005. — Vol. 45 (5). — P. 368-371.
9. Westendorp I.C., Ankum W.M., Mol B.W. Prevalence of Asher-man's syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion // J Hum Reprod. — 1998. — Vol. 13 (12). — P. 3347-3350.
10. Hooker A.B., Aydin H., Brölmann H.A., Huirne J.A. Long-term complications and reproductive outcome after the management of retained products of conception: a systematic review // Fertil Steril. — 2016. — Vol. 105 (1). — P. 156-164.
11. Golan A., Dishi M., Shalev A., Keidar R., Ginath S., Sagiv R. Operative hysteroscopy to remove retained products of conception: novel treatment of an old problem // J Minim Invasive Gynecol. — 2011, Jan-Feb. — Vol. 18 (1). — P. 100-103.
12. Goldenberg M., Schiff E., Achiron R., Lipitz S., Mashiach S. Managing residual trophoblastic tissue. Hysteroscopy for directing curettage // J Reprod Med. — 1997. — Vol. 42 (1). — P. 26-28.
13. Mori M., Iwase A., Osuka S., Kondo M., Nakamura T., Naka-hara T. et al. Choosing the optimal therapeutic strategy for placental polyps using power Doppler color scoring: Transarterial embolization followed by hysteroscopic resection or expectant management? // Taiwan J Obstet Gynecol. — 2016. — Vol. 55 (4). — P. 534-538.
14. Hiraki K., Khan K.N., Kitajima M., Fujishita A., Masuzaki H. Uterine preservation surgery for placental polyp // J Obstet Gynaecol Res. — 2014. — Vol. 40 (1). — P. 89-95.
