CC BY
41
vospalitel'nykh zabolevanii chelyustno-litsevoi oblasti. Patent Rossii № 2410092. 2009(3):15. (In Russ.)]
20. Патент РФ № 2011134998/15, 19.08.2011, Яременко А.И., Карпищенко С.А., Авхутская Г.С., Лавренова Г.В., Матина В.Н., Кравцова И.А., Кузнецова О.Г., Николаева О.Ю., Павлова Е.В., Шумилова Н.А., Старковский К.И. Фармакологическая антимикробная композиция пролонгированного действия.
Экспериментальная медицина и клиническая диагностика
Патент России № 2463066. 2011(5):75. [Patent RF № 2011134998/15, 19.08.2011, Iaremenko A.I., Karpi-shchenko S.A., Avhutskaya G.S., Lavrenova G.V., Matina V.N., Kravtsova I.A., Kuznetsova O.G., Nikolaeva O.U., Pavlova E.V., Shumilova N.A., Starkovskii K.I. Farmakologicheskaya antimikrobnaya kompozitsiya prolongirovannogo deistviya. Patent Rossii № 2463066. 2011 (5):75. (In Russ.)]
УДК 618.714 DOI 10.24412/2220-7880-2021-2-51-54
ГИСТЕРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТАТКОВ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТКАНИ: КОГДА И КОМУ?
Тимофеева Н.Б., Гайворонских Д.И., Курманбаев Т.Е., Шмидт А.А., Иванов А.С., Назарко П.А.
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны России, Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 37, литера «Ж»)
Задержка частей плаценты в настоящее время встречается примерно в 0,5-3,0% случаев. Клинически остатки плацентарной ткани проявляются кровянистыми выделениями из половых путей, одна -ко при небольших размерах остатков плацентарной ткани клиническая картина может отсутствовать. С целью диагностики применяются ультразвуковое исследование, а также гистероскопия. Цель исследования: уточнить группы риска и показания для проведения гистероскопии у пациенток в послеродовом периоде, с остатками плацентарной ткани по УЗИ. Использованы данные стационарных карт женщин, поступивших для родоразрешения в акушерское отделение клиники акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова за период 2016-2020 гг. Был проведен ретроспективный анализ данных 50 пациенток, которым в послеродовом периоде выполнялись гистероскопия и выскабливание стенок полости матки по поводу подозрения на остатки плацентарной ткани. В ре -зультате проведенного анализа установлены следующие факторы риска остатков плацентарной ткани: хронические воспалительные заболевания органов малого таза, инструментальные аборты, а также преждевременное излитие околоплодных вод. Поскольку гистологически диагноз подтвержден только у 44% пациенток, гистероскопия показана родильницам, имеющим описанные факторы риска.
Ключевые слова: остатки плацентарной ткани, послеродовый период, ультразвуковое исследование, гистероскопия, факторы риска.
HYSTEROSCOPY AS A METHOD TO DIAGNOSE RETENTION OF PLACENTAL TISSUE. WHEN IS IT INDICATED?
Timofeeva N.B., Gaivoronskikh D.I., Kurmanbaev T.E., SchmidtA.A., Ivanov A.S., Nazarko P.A.
S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia (194044, St. Petersburg, Ak. Lebedev St., 37, letter 'Zh')
Retention of the placenta currently occurs in about 0.5-3.0% of cases. Clinically, the remnants of placental tissue are manifested by bloody discharge from the genital tract. However, if the size of placental remnants is small, the clinical picture may be not vivid. For the purpose of diagnostics, ultrasound examination is used, as well as hysteroscopy. The objective is to clarify risk groups and indications for hysteroscopy in patients in the postpartum period whose ultrasound examination revealed remnants of placental tissue. The data of stationary records of women admitted for delivery to the obstetric department in the clinic of obstetrics and gynecology of Kirov Military Medical Academy for the period 2016-2020 were used. A retrospective analysis of the data of 50 patients who underwent hysteroscopy and curettage of the walls of the uterine cavity in the postpartum period was carried out on suspicion of placental remnants. As a result of the analysis, the following risk factors for placental remnants were identified: chronic inflammatory diseases of the pelvic organs, instrumental abortions, and premature rupture of amniotic fluid. Since the diagnosis was histologically confirmed only in 44% of patients, hysteroscopy is indicated for women in childbirth with the described risk factors.
Keywords: retention of the placenta, postpartum period, ultrasound examination, hysteroscopy, risk factors.
Введение Задержка частей плаценты в настоящее время
Послеродовый период - период, в течение ко- встречается примерно в 0,5-3,0% случаев [3]. Фак-
торого у родильниц завершается обратное развитие торами риска развития остатков плацентарной ткани
изменений органов половой системы, возникших в послеродовом периоде принято считать преждевре-
в период беременности и родов. Длительность этого менные роды, наличие в анамнезе воспалительных
периода - 6-8 недель [1, 2]. заболеваний матки, выскабливаний полости матки,
Вятский медицинский вестник, № 2(70), 2021
индукцию родов, а также, по некоторым данным, преждевременный разрыв плодных оболочек [3, 4, 5].
Клинически остатки плацентарной ткани проявляются кровянистыми выделениями из половых путей, однако при небольших размерах остатков плацентарной ткани клиническая картина может отсутствовать. При присоединении инфицирования и развитии эндометрита может наблюдаться лихорадка [3, 5].
Через 1 месяц после родов остатки плацентарной ткани трансформируются в плацентарный полип, что увеличивает риск развития трофобластиче-ской болезни (частота хориоидкарциномы составляет примерно 1 на 50 000 случаев) [6].
Важное место в диагностике остатков плацентарной ткани занимает ультразвуковое исследование, при этом ультрасонографическая картина зависит от величины остатков и длительности их нахождения в полости матки, а также наличия сопутствующего воспалительного процесса. В первые дни послеродового периода определяется расширение полости матки, наличие в ней образования «губчатой» структуры со средней эхогенностью и неровными контурами. Позже части плаценты определяются как гипоэхо-генное образование с эффектом «акустического затенения». При допплерометрическом исследовании определяется наличие кровотока [5, 7, 8].
Однако информативность ультразвукового исследования в послеродовом периоде в диагностике остатков плацентарной ткани, по данным авторов, различна: в раннем послеродовом периоде чувствительность составила 44%, а положительная прогностическая значимость 58%. Однако к 21-м суткам послеродового периода чувствительность увеличивается до 75-80% [5].
Кроме ультразвукового исследования в диагностике остатков плацентарной ткани также используется гистероскопия. Гистероскопическая картина при этом характеризуется наличием в полости матки образования без четких контуров синюшно-багрового или желто-багрового цвета, а также гиперемией слизистой оболочки полости матки [9].
Окончательный диагноз устанавливался после получения результатов гистологического исследования.
Лечебная тактика заключается в прицельном удалении ткани, подозрительной на плацентарную, во время гистероскопии, что предпочтительнее, либо путем выскабливания стенок полости матки, а также в применении препаратов простагландинов [9, 10].
Общая характеристи
Цель исследования: уточнить группы риска и показания для проведения гистероскопии у пациенток в послеродовом периоде с остатками плацентарной ткани по УЗИ.
Материал и методы
Всего за период 2016-2020 годов в клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова было 5360 родов. Гистероскопия и выскабливание стенок полости матки в послеродовом периоде по поводу подозрения на наличие остатков плацентарной ткани проведено в 50 случаях.
Показаниями к выполнению гистероскопии и выскабливания стенок полости матки послужило подозрение на наличие остатков плацентарной ткани по результатам ультразвукового исследования, а также клиническим данным.
В результате пациентки были разделены на две группы: первая группа - пациентки, у которых по результатам гистологического исследования плацентарной ткани обнаружено не было (n=28); вторая группа - пациентки с гистологически подтвержденным диагнозом «Остатки плацентарной ткани» (n=22).
В качестве предполагаемых факторов риска были проанализированы количество беременностей и их исходы (роды, аборты, выкидыши), наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, сопутствующая соматическая патология, особенности течения настоящей беременности и родов.
Полученные данные обработаны с использованием программ Microsoft Excel и программной среды R-Studio. Категориальные данные представлены в виде относительного показателя (доли, %), количественные данные - средних значений показателей (M), ошибки среднеквадратичного отклонения (m).
Сравнение групп по возрасту проводилось при помощи t-критерия Стьюдента.
Сравнение групп в зависимости от наличия предполагаемых факторов риска было проведено при помощи показателя отношения шансов (ОШ) и его 95%-ного доверительного интервала (95% ДИ). Результаты рассматривались как статистически значимые при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Общая характеристика обеих групп исследования представлена в таблице.
Таблица
групп исследования
Первая группа(n=28) Вторая группа(n=22)
Возраст пациентки, лет М (m) 28,7 (5,05) 34,6 (4,62)
Паритет родов
Первобеременных 12 (43%) 8 (36%)
Повторнобеременных 16 (57%) 14 (64%)
Гинекологический анамнез
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза 5 (18%) 8 (36%)
Аборты (инструментальные) 3 (11 %) 12 (54%)
ЗШШ 2 (7%) 1 (5%)
Эктопия шейки матки 4 (14%) 5 (23%)
Миома тела матки 2 (7%) 3 (14%)
Экспериментальная медицина и клиническая диагностика
Особенности течения настоящей беременности и родов
Умеренная преэклампсия 1 (3%) 1 (5%)
Угроза преждевременных родов 1 (3%) 1 (5%)
СЗРП 1 (3%) -
Сопутствующая соматическая патология
Анемия легкой степени 3 (10%) 5 (23%)
Анемия средней степени тяжести 2 (7%) 2 (9%)
Инфекция мочевыводящих путей 2 (7%) 1 (5%)
Варикозная болезнь вен нижних конечностей 2 (7%) 2 (9%)
Миопия слабой степени 3 (11%) 3 (14%)
Хронический аутоиммунный тиреоидит 3 (11%) 2 (9%)
Геморрой 1 (3%) 2 (9%)
Особенности течения родов
Преждевременное излитие околоплодных вод 3 (11%) 8 (36%)
Быстрые роды 1 (3%) 2 (9%)
Клиническая симптоматика
Отсутствие клинических проявлений 19 (68%) 17 (78%)
Кровотечение 9 (32%) 5 (22%)
Лихорадка 9 (32%) -
Сроки проведения гистероскопии и выскабливания стенок полости матки
До 5 суток 19 (68%) 17 (77%)
До 10 суток 2 (7%) -
До 42 дня 7 (25%) 5 (22%)
У пациенток второй группы в анамнезе в 5 раз чаще встречались инструментальные аборты, в 2 раза чаще - хронические воспалительные заболевания органов малого таза, течение периода родов в 3 раза чаще осложнялось преждевременным излитием околоплодных вод.
На основании полученных данных выявлены следующие факторы риска остатков плацентарной ткани:
- наличие инструментальных абортов в анамнезе ОШ 9,6 (95% ДИ 2,2-41,5; p<0,05);
- преждевременное излитие околоплодных вод ОШ 4,7 (95% ДИ 1,09-20,9; p<0,05);
- воспалительные заболевания органов малого таза ОШ 2,6 (95% ДИ 1,0-9,6; p<0,05).
Полученные нами данные согласуются с данными литературы [3, 4, 5].
При оценке клинических симптомов выявлено, что в обеих группах исследования у 70-80% пациенток отсутствовала клиническая симптоматика, у 22% пациенток второй группы единственной жалобой было наличие кровянистых выделений из половых путей с 11-го по 42-й день послеродового периода.
Во всех случаях предварительный диагноз устанавливался на основании заключения ультразвукового исследования. Гистологическое исследование полученных соскобов только в 44% случаев подтвердило наличие остатков плацентарной ткани.
Таким образом, результат ультразвукового исследования не может быть единственным диагностическим критерием наличия остатков плацентарной ткани и показанием для инструментальных внутри-маточных вмешательств.
Выводы
Факторами риска развития остатков плацентарной ткани являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, инструментальные аборты, а также преждевременное излитие околоплодных вод.
При наличии подозрения на остатки плацентарной ткани у пациенток с наличием факторов риска (выскабливание стенок полости матки в анамнезе, хронические воспалительные заболевания органов малого таза) для уточнения диагноза необходимо проводить гистероскопию.
В остальных случаях целесообразно проведение консервативной утеротонической, при необходимости - антибактериальной терапии. В случае неэффективности целесообразно проведение аспирации содержимого полости матки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1088 с. [Savel'eva G.M. Akusherstvo: National leadership. Savel'eva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N., Radzinsky V.E., editors. 2-nd ed., reprint. and add. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 1088 p. (In Russ.)]
2. Шмидт А.А., Гайворонский И.В., Гайво-ронских Д.И., Иванова Л.А., Атаянц К.М., Бескровный С.В. и др. Основы акушерства: учебное пособие. Спб.: СпецЛит, 2020. 255 с. ^hmidt A.A., Gaivoronsky I.V., Gaivoronskikh D.I., Ivanova L.A., Atayants K.M., Beskrovnyi S.V. et al. Osnovy akusherstva: Textbook. St. Petersburg: SpetsLit; 2020. 255 p. (In Russ.)]
3. Zmora I. et al. Risk factors, early and late postpartum complications of retained placenta: A case control study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2019; 236: 160-165.
Вятский медицинский вестник, № 2(70), 2021
4. Carusi D.A. The placenta accreta spectrum: epidemiology and risk factors. Clinical obstetrics and gynecology. 2018;61 (4): 733-742.
5. Perlman N.C., Carusi D.A. Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management. International Journal of Women's Health. 2019; 11: 527.
6. Jiao L. et al. Intraplacental choriocarcinoma: systematic review and management guidance. Gynecologic Oncology. 2016;141 (3): 624-631.
7. Carlan S.J. et al. Appearance of the uterus by ultrasound immediately after placental delivery with pathologic correlation. Journal of clinical ultrasound. 1997;25 (6): 301-308.
8. Озерская И.А. Ультразвуковой мониторинг инволюции матки в послеродовом периоде // Пре-натальная диагностика. 2019. T. 18. № 1. С. 64-72.
[Ozerskaya I.A. Ultrasonic monitoring of uterine involution in the postpartum period. Prenatal'naya diagnostika. 2019;18(1):64-72. (In Russ.)]
9. Ампилова Е.А. и др. Значение гистероскопии для диагностики патологии полости матки в послеродовом периоде // Казанский медицинский журнал. 2018. T. 99. № 3. С. 491-495. [Ampilova E.A. et al. The importance of hysteroscopy for the diagnosis of pathology of the uterine cavity in the postpartum period. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2018;99(3): 491-495. (In Russ.)]
10. Grillo-Ardila C.F. et al. Systematic review of prostaglandin analogues for retained placenta.
International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2018;143(1): 19-23.
УДК 616.366-003.7:612.018.2 DOI 10.24412/2220-7880-2021-2-54-59
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ ГОРМОНОВ В РАЗВИТИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Хохлачева Н.А., Глазырина Н.Н., Воробьева А.В., Фаррахов А.М.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Удмуртская Республика, Россия (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), e-mail: stoxel@yandex.ru
Целью нашего исследования явилось изучение гормонального статуса у пациентов с начальной стадией ЖКБ и определение его значимости в желчном камнеобразовании. Проведено комплексное иссле -дование химических свойств желчи, липидного спектра крови, функционального состояния желчного пузыря и уровня гормонов крови у 210 пациентов с начальной стадией ЖКБ. Результаты лабораторно-инструментальных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 50 практически здоровых лиц. Выявлены новые патофизиологические закономерности, касающиеся роли гормонов в развитии литогенной желчи при желчнокаменной болезни. Участие гастрина в процессах желчного камнеобразования реализуется путем его влияния на моторику желчного пузыря, инсулина - на липидный обмен. При повышении секреции кортизола наблюдается увеличение коэффициента атерогенности и развитие гипомоторики желчного пузыря. При увеличении ТТГ установлено снижение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, желчный пузырь, литогенные свойства желчи, моторно-эвакуатор-ная функция желчного пузыря, липидный обмен, гормональный статус.
CURRENT IDEAS ON THE ROLE OF HORMONES IN THE DEVELOPMENT OF GALLSTONE DISEASE
Khokhlacheva N.A., Glazyrina N.N., Vorob'evaA.V., FarrakhovA.M.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Udmurt Republic, Russia (426034, Izhevsk, Kommunarov St., 281), e-mail: stoxel@yandex.ru
The aim of the research is to study the hormonal state of patients with cholelithiasis in its initial stage and to determine its significant role in gallstone formation. Bile chemical properties, blood lipids, gallbladder functioning and blood hormone levels in 210 patients with stage I cholelithiasis were investigated. The results of laboratory and instrumental examination were compared with those of the control group, consisting of 50 apparently healthy individuals. New pathophysiological factors concerning the role of hormones in the development of bile lithogenicity have been revealed, namely: gastrin influences the gallbladder motility, insulin effects lipid metabolism. Increased cortisol secretion results in an increase in atherogenic lipid profile and the development of hypokinetic gallbladder dysfunction. Decrease in the motor-evacuation function of the gallbladder is associated with increased TSH.
Keywords: cholelithiasis, gallbladder, lithogenicity of bile, motor-evacuation function of the gallbladder, lipid metabolism, hormonal state.
Введение
По литературным сведениям, заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) удваивается каж-
дое десятилетие [1-3]. В нашей стране холелитиаз по праву считается одной из самых частых патологий, достигая распространенности от 5 до 40% в за-
