CC BY
332
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.728.3-001.5-089.227.84:612.741.16 612.744.211
ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Л.Ю. Титова2, В.Г. Аристархов1, Д.А. Пузин2
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
г. Рязань (1)
ГБУ РО «Городская клиническая больница №11», г. Рязань (2)
Изучено функциональное состояние щитовидной железы (ЩЖ) у беременных с гипотиреозом. Назначение индивидуального лечения с использованием лазеротерапии на область ЩЖ способствует понижению титра антител к ТПО и уровня ТТГ.
Ключевые слова: щитовидная железа, беременность, гипотиреоз, антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреотропный гормон.
Заболевания ЩЖ у беременных обусловливают развитие нарушений функций щитовидной железы у плода, а также осложняют течение гестационного процесса. Поэтому среди эндокринологов и гинекологов актуальна проблема тиреологического надзора за беременной. Важным аспектом правильного контроля функций ЩЖ является оценка концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (1Т3) и свободного тироксина (1Т4). Много вопросов вызывают референтные показатели концентрации ТТГ, 1Т3 и 1Т4 в отдельных триместрах беременности [13, 21].
Анализ состояния репродуктивного здоровья женщин и факторов, его формирующих, показал ухудшение его у беременных, особенно за счет тиреоидной патологии, частота которой в последнее время значительно возросла [1, 4]. Прекращение в 70-х годах прошлого века массовой йодной профилактики, отсутствие целенаправленной последовательной работы по ее восстановлению, а также уменьшение употребления йодсодержащих продуктов привели к значительному росту заболеваний ЩЖ, особенно в группах наиболее высокого риска развития йододефицитних состояний (дети, беременные, кормящие). Значительно увеличилось количество женщин с эутиреоидным диф-
фузным и узловым зобом, субклиническим гипотиреозом и тиреотоксикозом [1].
Ряд физиологических процессов, происходящих во время беременности, влияет на обмен гормонов ЩЖ [10, 12]. К ним относятся:
- повышение концентрации белков, связывающих гормоны щитовидной железы (особенно тироксина и глобулина, связывающего тироксин), в ответ на повышение уровня эстрогенов уже на ранних сроках беременности;
- рост уровня хорионического гонадотропина (ХГ), тиреотропина. ХГ, продуцируемый синцитиотрофобластами, связывается с рецептором к ТТГ и приобретает собственную тиреотропную активность, которая имеет значение только в случае высокого уровня ХГ. При этом происходит угнетение выделения ТТГ и повышение концентрации ТЗ и Т4 в сыворотке выше нормальных показателей;
- повышенное выделение йода с мочой в связи с увеличением клубочковой фильтрации во время беременности [14, 15].
Очевидно, что и лекарства, которые может принимать беременная женщина, значительно влияют на функцию ЩЖ.
Одним из заболеваний ЩЖ, которое влияет на развитие плода и осложняет
течение беременности, является гипотиреоз. Согласно данным литературы среди различных вариантов тиреоидной дисфункции у женщин репродуктивного возраста ведущее место принадлежит гипотиреозу и аутоиммунному тиреоидиту (АИТ), который является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза [5].
Патогенетической основой клинических проявлений гипотиреоза является нарушение энергетического обмена вследствие недостатка тиреоидных гормонов, что приводит к снижению основного обмена. В результате метаболических изменений возникают нарушения функционирования различных органов и систем, в том числе развиваются клинические проявления дисфункции репродуктивной системы [3]. Специфическая связь репродуктивной системы и системы гипо-таламус-гипофиз-ЩЖ подтверждается изменениями функциональной активности ЩЖ во время полового созревания, различных фаз овариально-менструального цикла, в период беременности, после аборта и в климактерический период [3].
Наиболее распространенной причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Вследствие нарушения функции супрессорных Т-лимфоцитов и ослабления системы иммунологического надзора происходит чрезмерная активизация Т-лимфоцитов (Т-хелперов), которые стимулируют В-лимфоциты, субпопуляции Т- и В-клеток, Т-цитотоксические лимфоциты, NK-клетки. При этом локально образующиеся цитокины и лимфо-кины также участвуют в процессах деструкции ЩЖ. Количество NK-клеток при АИТ повышено. Медиатор МК-цитотоксичности - фактор некроза опухоли (ФНО) - высвобождается из тиреоид-стимулирующих лимфоцитов при АИТ, что играет важную роль в развитии конечной его стадии - гипотиреоза. Тирео-
циты, как и лимфоциты, могут продуцировать ИЛ-1 и ИЛ-6, стимулятор В-лимфоцитов. Оба цитокина, как и ИЛ-2, участвуют в патогенезе аутоиммунного процесса. Образующийся в результате взаимодействия Т-лимфоцитов и NK-клеток у-ИНФ способствует экспрессии генов I и II класса HLA- системы на поверхность тиреоцитов, которые оказывают ингибирующее действие на аутоиммунный процесс, возможно, через повышение количества Т-супрессоров и последующее снижение активности Т-хелперов [8].
В проведенных нами исследованиях среди случайной выборки 208 беременных, гипотиреоз выявлен в 28,4% случаев (59 беременных).
Цель исследования - изучить функциональное состояние ЩЖ у беременных с гипотиреозом и определить эффективность лечения с использованием лазеротерапии на область ЩЖ.
Материалы и методы Определяли уровни ТТГ (норма от
0,4 до 4,0 мМЕ/л), и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) (норма <35 ME / мл). Для сравнения количественных данных повторных наблюдений внутри одной группы использовался критерий Стью-дента для зависимых выборок. Анализ проводился при помощи программ STA-TISTICA 10 и Microsoft Excel 2010.
В основную группу включены 59 женщин на разных сроках беременности в соответствии со следующими критериями: наличие гипотиреоза, отсутствие данных о любой патологии ЩЖ в анамнезе и тяжелой сопутствующей патологии. Средний возраст исследуемых составил 28,47±5,65 лет.
Результаты и их обсуждение При оценке функции ЩЖ у женщин с гипотиреозом (табл. 1), которые получали лечение, были получены следующие результаты.
Таблица 1
Динамикауровня АТ-ТПО и ТТГ (п=59) ___________________
Показатель До лечения M±SD После лечения M±SD р (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ТТГ 7,67±2,43 4,31 ±2,16 р<0,0001
АТ-ТПО 25,61±11,59 20,19±13,96 р<0,0003
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для зависимых выборок показал, что после лечения значение уровней ТТГ (р<0,0001) и АТ-ТПО (р<0,003) в группе больных с гипотиреозом статистически значимо меньше, чем до лечения.
Наличие повышенного титра антител ЩЖ рассматривается как довольно распространенный феномен в общей популяции. Его частота находится в пределах от 3 до 18% и является известным фактором риска развития гипотиреоза. По данным Викгем-ского исследования, ежегодный риск развития гипотиреоза у женщины с повышенным титром антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и эутиреозом (нормальный уровень ТТГ) составляет 2,1% [2].
Беременность является мощным физиологическим стимулятором ЩЖ [9]. Сам по себе повышенный титр антител к ТПО считается фактором риска так называемой гестационной гипотироксинемии и даже связан с определенным риском ухудшения показателей, характеризующих психическое развитие детей [16]. Многими исследователями предлагается широкий скрининг нарушений функции щитовидной железы на ранних сроках беременности и перед ее планированием [7]. Распространенность повышенного титра антител ТПО среди женщин репродуктивного возраста весьма значительная и составляет около 10% [17].
Широко представлены данные о связи между аутоиммунными заболеваниями ЩЖ (клиническими и субклиническими) и невынашиванием беременности. Известно, что у 31 % женщин с невынашиванием имеются антитиреоидные антитела, а частота преждевременных родов у женщин с бессимптомными иммунными тиреоидными нарушениями составляет 16 % [19].
По данным разных авторов [14] наличие АИТ четко коррелирует с ухудшением оплодотворяемости яйцеклеток, негативно влияет на развитие эмбрионов, их имплантацию в программах ВРТ и, вероятно, может служить маркером снижение уровня положительных результатов таких программ. Более того, известны работы
[20], результаты которых свидетельствуют, что даже при достижении беременности, тиреоидные антитела могут в значительной степени ухудшать процесс вынашивания. По мнению некоторых авторов [18], антитела к ЩЖ непосредственно влияют на развитие трофобласта, однако другие считают их действие опосредованным вследствие повышенной активации Т-клеток и продукции Т-лимфоцитами токсичных цитокинов.
Более высокая частота невынашивания при аутоиммунном тиреоидите является следствием активизации аутоиммунитета, а не нарушением функции ЩЖ. Установлено, что у беременных с АИТ часто снижен функциональный тиреоид-ный резерв, что проявляется развитием субклинического гипотиреоза на протяжении беременности у 42 % женщин с аутоиммунными нарушениями [15].
Выводы
Назначение индивидуального лечения с использованием лазеротерапии на область ЩЖ способствует снижению уровня ТТГ (р<0,0001) и АТ-ТПО (р<0,003) в группе больных с гипотиреозом.
Учитывая влияние развития аутоиммунных заболеваний ЩЖ на развитие беременности и вынашивание плода, несомненный научно-практический интерес представляет изучение результатов назначения лазеротерапии щитовидной железы женщинам с гипотиреозом.
Литература
1. Агейкин В.А. Дисфункция щитовидной железы у новорожденных и грудных детей, родившихся у матерей с заболеванием щитовидной железы / В.А. Агейкин, Р.Г. Артамонов // Рос. педиатр. журн. - 2000. - № 5. - С. 61-63.
2. Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминска. - М.: Медицина, 2007. - 816 с.
3. Барроу Дж.Н. Щитовидная железа и репродукция / Дж.Н. Барроу // Репродуктивная эндокринология: в 2-х т.: пер. с англ. / под ред. С.С.К. Йен, Р.Б. Джаффе. - М.: Медицина, 1998. - Т. 1.
- С. 587-612.
4. Медико-социальные проблемы здоровья
матери и ребенка в йододефицитном регионе и пути их решения (на примере Саратовской области) / Н.А. Курмачева [и др.] // Consilium medicum. - 2005. -Т. 7, № 3. - С. 78-86.
5. Татарчук Т.Ф. Тиреоидный гомеостаз и
дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщины / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, А.О. Исламова // Татарчук Т.Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. - Киев, 2003. -С. 200-217.
6. A study to establish gestation-specific refer-
ence intervals for thyroid function tests in normal singleton pregnancy / C. Cotzias [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
- 2008. - Vol. 137. - P. 61-66.
7. Carp H.J.A. Autoantibodies as predictors of pregnancy complications / H.J.A. Carp, P.L. Meroni, Y.S. Shoenfeld // Rheumatology. - 2008. - Vol. 47 (Suppl. 30). - P. 6-8.
8. Disorders of thyroid function and sterility in the woman / М. Bals-Pratsch [et al.] // Zentralbl. Gynakol. - 1993. - Vol. 115, № 1. - P. 18-23.
9. Galofre J.C. Autoimmune thyroid disease in pregnancy: a review / J.C. Galofre, T.F. Davies // J. of Women's Health. -2009. - Vol. 18, № 11. - P. 1847-1856.
10. Interleukin-10 is produced by human uterine natural killer cells but does not affect the introduction of interferon-gamma / P. Vigano [et al.] // Mol. Hum. Reprod.
- 2001. - Vol. 7, №10. - P. 971-973.
11. Influence of thyroid autoimmunity and maternal age on the risk of miscarriage / Netto L. Sieiro [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. - 2004. - Vol. 52, № 5. -P. 312-316.
12. Karbownik-Lewinska M. Thyroid dys-
function during pregnancy. Invited Lecture / M. Karbownik-Lewinska // 11th European Congress of endocrinology (Istanbul, Turkey, 25-29.04.2009): Endocr. Abstr. - 2009. - Vol. 20. - S26.2.
13. Krysiak R. Nadezyn nosctarczycy w eiqzy / R. Krysiak, B. Okopien, Z.S. Herman // Pol. Merk. Lek. - 2006. - Vol. XXI, № 126. - P. 579.
14. La'Ulu S.L. Second trimester reference intervals for thyroid tests: the role of ethnicity / S.L. La'Ulu, W.L. Roberts // Clinical Chemistry. - 2007. - Vol. 53. -P. 1658-1664.
15. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning nearly child hood: the generation R study / J. He-nrichs [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab.
- 2010. - Vol. 95. - P. 4227-4234.
16. Malkawi O.M. Thyroid disease and pregnancy / O.M. Malkawi // Saudi Med. J. -2002. - Vol. 23. - P. 633- 639.
17. Maternal thyroid autoantibodies during the third trimester and hearing deficits in children: an epidemiologic assessment / E. Ellen [et al.] // Am. J. of epidemiology.
- 2008. - Vol. 167, № 6. - P. 701-710.
18. Poppe K. Female infertility and the thyroid / K. Poppe, B. Volkeniers // Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 18, №
2. - P. 153-165.
19. Prummel M.F. Thyroid autoimmunity and miscarriage / M.F. Prummel, W.M. Wiersinga // Eur. J. Endocrinol. - 2004. -Vol. 150, № 6. - P. 751-755.
20. Shahid R. Pregnancy with hyperthyroidism / R. Shahid // J. Coll. Physicians Surg. Pract. - 2003. - № 5. - P. 255-259.
21. Springer D. Reference interval sine valuation of maternal thyroid function during the first trim ester of pregnancy / D. Springer, T. Zima, Z. Limanova // Eur. J. Endocrinol.
- 2009. - Vol. 160. - P. 791-797.
HYPOTHYROIDISM AND PREGNANCY
L.Y. Titovа, V.G. Aristarkhov, D.A. Puzin
The functional status of the thyroid gland (TG). Inpregnant women with a hypothyroidism. Using laser therapy treatment with thyroid contributes to lowering titer antibodies to TPO and the quality of TSH.
Key words: thyroid, pregnancy, thyroidperoxidase antibodies, hypothyroidism, thyroid-stimulating hormone.
Аристархов Владимир Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней с курсом урологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, Заслуженный врач РФ.
E-mail: rzgmu@rzgmu.ru.
