CC BY
63ГИПЕРТЕРМИЯ ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ РОДОВ
Шифман Е. М.1, Роненсон А. М.2, Куликов А. В.3
1. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110 г. Москва, Россия;
2. ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036 г. Тверь, Россия;
3. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург, Россия.
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е. М. Бакуниной», г. Тверь; e-mail: a.ronenson@mail.ru
Резюме
В одном из учреждений родовспоможения произошел клинический случай развития гипертермии во время родов при эпидуральной анальгезии. Здоровая беременная без инфекционного анамнеза и акушерской патологии самопроизвольно вступила в роды. При открытии шейки матки 4 см ей был установлен эпидуральный катетер для обезболивания родов. Через 30 минут после начала анальгезии у роженицы отмечено повышение температуры до 40оС. С целью лечения была проведена инфузия парацетамола 1000 мг внутривенно капельно, после чего в течение 60 минут температура снизилась до 37,5 оС. Было принято решение закончить роды оперативно путем операции кесарева сечения. Был извлечен мертвый плод.
Учитывая, что такая ситуация хоть и редко, но может возникнуть во время родов при эпидуральной анальгезии, врачам анестезиологам-реаниматологам следует знать о ее возможных причинах и неонатальных последствиях.
Ключевые слова: гипертермия, роды, обезболивание.
Для цитирования: Шифман Е.М., Роненсон А.М., Куликов А.В. Гипертермия при эпидуральной анальгезии родов. Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 5(31): 18-23.
EPIDURAL-RELATED MATERNAL FEVER
Shifman E. M.1, Ronenson A. M.2, Kulikov A. V.3
1. Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110 Moscow, Russia
2. Tver Regional Clinical Perinatal Center, 170036 Tver, Russia
3. Ural State Medical Academy, 620028 Ekaterinburg, Russia
For correspondence: Ronenson Alexandr Mikhailovich, Head Department of Anesthesiology and Intensive Care of «Tver Regional Clinical Perinatal Center E. M. Bakuninoy», Tver, Russia; E-mail: a.ronenson@mail.ru
Summary
In one of the obstetric institutions, there was a clinical case of the development of hyperthermia during childbirth with epidural analgesia. A healthy pregnant woman, without an infectious history and obstetric pathology, spontaneously entered into childbirth. At the opening of the cervix 4 cm, an epidural catheter was installed for anesthesia of labor. 30 minutes after the onset of analgesia, the woman in labor shows an increase in temperature to 40 ° C. For the purpose of treatment, paracetamol 1000 mg was infused intravenously, after which the temperature dropped to 37.5 ° C over 60 minutes. It was decided to end the birth by operative delivery by cesarean section. A dead newborn was born. Given that this situation is rare, but may occur during childbirth with epidural analgesia, obstetric anesthetists should be aware of its possible causes and neonatal complications. Key words: hyperthermia, childbirth, anesthesia.
For citation: Shifman E.M., Ronenson A.M., Kulikov A.V. Epidural-related maternal fever. Obstetric anesthesia digest. 2020; 5(31): 18-23.
Введение
У рожениц с эпидуральной анальгезией довольно часто наблюдается гипертермия в родах. Первая публикация о повышенной температуре во время родов при эпидуральной анальгезии (далее в тексте гипертермия) вышла в свет 30 лет назад, и с тех пор о гипертермии упоминается во многих научных работах. В более ранних исследованиях при анализе частоты гипертермии не проводилась ее коррекция с акушерскими факторами (паритет, индукция родов, уровень интерлейкина (ИЛ-6) при поступлении, продолжительность родов, наличие у роженицы стрептококка группы B, время с момента разрыва плодных оболочек) и неонатальными (масса тела при рождении, гестационный возраст и частота госпитализации в палату интенсивной терапии). Различные исследования с тех пор проводили коррекцию по этим факторам и продемонстрировали частоту гипертермии со скорректированными отношениями шансов от 2,9 до 14,5.
Клинически значимая гипертермия во время эпидурального обезболивания родов равна или превышает 38 градусов Цельсия. Гипертермия при эпидуральной анальгезии у роженицы связана с высоким риском неонатальной смертности и осложнений, включая энцефалопатию. Вероятность развития неонатальной энцефалопатии усугубляется воздействием дополнительных факторов риска, таких как ацидоз, гипоксия, инфекция и воспаление.
Эпидуральное обезболивание родов предрасполагает рожениц к развитию гипертермии при отсутствии
бактериологических признаков инфекции влагалища, матки или мочевыводящих путей. Частота возникновения гипертермии не снижается при назначении антибиотиков широкого спектра действия или парацетамола, но, учитывая уровни ИЛ -6 и ИЛ -8, его частота
может быть снижена путем введения глюкокортикостероидов, что предполагает стерильный (неинфекционный)
воспалительный процесс. Кроме того, воспаление плаценты является единой особенностью при этой форме гипертермии, при этом отсутствуют какие-либо бактерии в посевах, что еще больше подтверждает идею неинфекционного воспалительного процесса.
Механизмы развития гипертермии
Было предложено несколько
патофизиологических механизмов, и наиболее убедительные доказательства включают первичный острый воспалительный ответ в плаценте или эпидуральном пространстве. Высвобождающие при восполнении плаценты медиаторы также могут способствовать этому явлению. Тем не менее, поскольку повышение температуры также наблюдается у небеременных женщин, получающих длительную послеоперационную
эпидуральную анальгезию, гипертермия, связанная с эпидуральным введением местных анестетиков, может быть не связана исключительно с родами.
Инфекция
Традиционно гипертермию связывают с инфекцией околоплодных вод или хориоамнионитом. Однако неэффективность антибиотикопрофилактики наряду с постоянным отсутствием положительных посевов при анализе в обсервационных исследованиях может свидетельствовать о том, что первичная инфекция является менее вероятным патофизиологическим механизмом.
Воспаление
Острое воспаление считается основным механизмом. Кроме того, у рожениц с эпидуральной анальгезией в родах были обнаружены более высокие уровни
провоспалительных эндогенных пирогенных биомаркеров как у матери, так и у плода. Увеличение воспалительных цитокинов в сыворотке рожениц и плода (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1Р, TNF-a) скорее всего связано с эпидуральной гипертермией.
Применение внутривенно
метилпреднизолона с целью лечения и профилактики показало заметное снижение гипертермии у матери по сравнению с плацебо. Тем не менее, исследование также выявило повышенный риск развития бессимптомной неонатальной бактериемии. Аналогично, в одном из исследований дексаметазон, вводимый эпидурально, также был связан со снижением гипертермии у матери при более низких уровнях ИЛ-6 в плазме, хотя последующие исследования не смогли повторить эти результаты.
Стимуляция воспаления может быть механической или связана с используемыми препаратами.
Препараты
Продолжительность воздействия
Продолжительность воздействия местных анестетиков может быть фактором, способствующим гипертермии у матери. Riley et al. обнаружили, что беременные, у которых развилась гипертермия на фоне эпидуральной анальгезии, имели более высокие уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ-6 и ИЛ-8) до получения эпидуральной анальгезии и вследствие длительного введения бупивакаина эпидурально, что может увеличить базовые повышенные уровни цитокинов. Однако Wang et al. обнаружили, что даже с отсроченным эпидуральным введением местного анестетика при комбинированной спинальной эпидуральной анальгезии (КСЭА) это не было связано с какой-либо значительной разницей в температуре матери в любой момент времени в первые 4 часа или с тенденцией повышения температуры после начала эпидуральной анальгезии. Это подтверждается исследованием Wong et al., которые не нашли
различий в средней максимальной температуре у матери в большом рандомизированном исследовании, сравнивающем раннюю КСЭА и отсроченную эпидуральную анальгезию.
Местный анестетик
Ретроспективное когортное исследование Lee et al. у 392 первородящих сравнило 0,08% ропивакаина и 0,06% левобупивакаина при эпидуральной анальгезии. Интересно, что, несмотря на одинаковую продолжительность воздействия эпидуральной анальгезии и сходную демографическую характеристику матери, частота материнской лихорадки была значительно ниже в группе, получавшей ропивакаин. Результаты могли оказаться случайными и должны быть воспроизведены в РКИ. Тем не менее, это исследование может предположить, что тип используемого местного анестетика играет роль в степени продолжающейся воспалительной стимуляции, связанной с эпидуральной анальгезией.
Sultan et al. предположили, что местные анестетики могут вызывать гипертермию у роженицы за счет иммуномодуляции и повреждения клеток. Иммуномодулирующие эффекты местных анестетиков включают подавление подвижности нейтрофилов, фагоцитоз, хемотаксис и образование супероксида. Потенциально неблагоприятные иммуномодулирующие действия бупивакаина были описаны в акушерской популяции, где бупивакаин при подкожном введении вызывал снижение противовоспалительного цитокина ИЛ-10 с сопутствующим увеличением количества провоспалительного медиатора P в послеоперационных ранах при кесаревом сечении.
В то время как лежащие в основе патофизиологические процессы остаются неясными, исследование Wohlrab et al. опубликованное в февральском выпуске 2020 года журнала Anesthesia & Analgesia, и аналогичные исследования в этой области начинают раскрывать возможные причины этой гипертермии. Любое предполагаемое
объяснение в данной ситуации обязано учитывать ряд хорошо охарактеризованных клинических признаков, которые должны присутствовать у роженицы:
1. Это явление наблюдается только у рожениц, а не у небеременных или даже беременных, при эпидуральной или спинальной анестезии для планового кесарева сечения.
2. Это явление наблюдается только у части рожениц с эпидуральной анальгезией (обычно 15-25%).
3. Это явление чаще сопровождается воспалением плаценты и увеличением системных воспалительных цитокинов, но не инфекцией.
4. Продолжительность эпидуральной анальгезии, вероятнее всего, не является важным фактором, определяющим частоту возникновения эпидуральной гипертермии.
5. Это явление наблюдается при различных нейроаксиальных методах анальгезии, включая различные местные анестетики с опиоидами или без них, время проведения, уровень блока.
Описанная гипотеза касается прямых эффектов местных анестетиков, которые всасываются из эпидуральной сосудистой системы, на различные типы клеток, такие как эндотелиальные клетки, трофобластическая ткань или лейкоциты, которые могут вызвать воспаление или ингибировать высвобождение противовоспалительных цитокинов. Wohlrab et al. провели лабораторное исследование воздействия ропивакаина и лидокаина (с дексаметазоном или без него), в котором использовались эндотелиальные клетки пупочной вены человека (ЭКПВЧ) и трофобласты плаценты первого триместра (ТП), для проведения проточной цитометрии, иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Как отмечают авторы, существует несколько важных клинических корреляций, а также ограничений в интерпретации результатов исследования и углублении нашего
понимания процессов возникновения гипертермии. Время реакции на интерлейкины приблизительно соответствовало
клиническому развитию гипертермии у рожениц, и влияние на ТП было особенно впечатляющим, учитывая воспаление плаценты у рожениц, у которых развивается гипертермия. И наоборот, концентрации используемых растворов местных анестетиков могут не коррелировать с фактическими клеточными концентрациями in vivo.
С появлением доказательств того, что местные анестетики способны вызывать воспаление, наблюдаемое во время гипертермии, остается вопрос, каковы исходы для матери и новорожденного и чем они отличаются от лихорадки, вызванной инфекцией. Предыдущие исследования использовали плацентарную патологию, чтобы различать инфекционный и неинфекционный гистологический плацентарный
хориоамнионит (нейтрофильное воспаление плаценты без роста бактерий). Анализы крови также были бы полезны для дифференциальной диагностики между неинфекционным и инфекционным генезом гипертермии и для определения того, существуют ли различия в исходах у матери и новорожденного между этими двумя патологиями. Будущие исследования должны быть сосредоточены на предрасполагающих факторах для выявления рожениц, наиболее подверженных риску, с использованием легко измеряемых
биомаркеров во время родов или клинических предикторов, чтобы можно было предпринять действия для ее профилактики. Кроме того, следует рассмотреть дополнительные клинические исследования для снижения частоты развития гипертермии с использованием НПВС, а не только глюкокортикостероидов.
Опиоиды
Использование опиоидов при
эпидуральной анальгезии было предложено для снижения частоты гипертермии. Хотя в
небольших исследованиях сообщалось о снижении фебрильных реакций, введение опиоидов не может объяснить большую часть дифференциального температурного ответа после эпидуральной анальгезии по сравнению с системной опиоидной анальгезией.
Механическая
Эпидуральное пространство беременных имеет большее количество сосудистых сплетений и склонно к воспалению. Местное воспаление остается возможным механизмом гипертермии у роженицы, учитывая прецедент процедур, вызывающих системный
воспалительный ответ. Тем не менее, запуск этих изменений у роженицы из-за пункции эпидуральной иглой или введения эпидурального катетера кажется
маловероятным.
Тактика ведения и последствия
Акушерская тактика
Развитие гипертермии у роженицы может иметь важные клинические последствия, в том числе повышение вероятности назначения антибиотиков во время родов и оперативных родов (кесарево сечение или выходные щипцы. Вмешательства, направленные на сокращение продолжительности родов и одновременно на эпидуральную анальгезию, могут стать стратегией снижения гипертермии. Более высокие дозы окситоцина могут уменьшить продолжительность первой стадии родов и длительность гипертермии.
Анестезиологическая тактика
De Orange et al. провели небольшое открытое рандомизированное исследование, в котором изучали частоту гипертермии после КСЭА по сравнению с нефармакологической анальгезией. Средняя материнская температура в первый час и частота гипертермии были значительно выше в группе с КСЭА, несмотря на значительно меньшую среднюю продолжительность родов.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании
роженицам был назначен либо парацетамол 650 мг ректального, либо плацебо, каждые 4 часа после эпидуральной анальгезии. Введение парацетамола не предотвращало гипертермию. Goetzl et al. обнаружили, что высокие дозы стероидов во время родов предотвращали развитие гипертермии, но поскольку частота бессимптомной бактериемии у новорожденных была увеличена, этот вид профилактики не следует рассматривать. Wang et al. рандомизировали рожениц на группы с эпидуральным введением бупивакаина и фентанила отдельно или в сочетании с дексаметазоном 0,2 мг/мл. Не было выявлено различий в частоте гипертермии. Тем не менее, наметилась тенденция к меньшему повышению температуры у рожениц и снижению уровня ИЛ-6. Необходимы более масштабные рандомизированные исследования для дальнейшего выявления
противовоспалительного режима лечения, эффективного в снижении частоты гипертермии у рожениц, и в тоже время не увеличивающего риск развития неонатальной бактериемии.
Неонатальные последствия
Как уже упоминалось ранее, гипертермия у роженицы связана с гипертермией у плода и неблагоприятными последствиями для новорожденных. Greenwell et al. сообщили о краткосрочных неонатальных исходах в зависимости от использования эпидуральной анальгезии и максимальной температуры роженицы. В этой ретроспективной когорте у первородящих с низким уровнем риска более высокая температура была связана с повышенным риском неблагоприятных неонатальных исходов при отсутствии неонатальной инфекции. Наибольшую обеспокоенность вызывает увеличение в 6,5 раз риска возникновения судорог у новорожденных при температуре у роженицы выше 38,3°C, хотя судороги были редким
исходом. Два пункта, представляющих интерес в этой статье, включают высокую распространенность гипертермии у рожениц, получающих эпидуральную анальгезию, и отсутствие неблагоприятных неонатальных исходов, связанных с эпидуральной анальгезией, при отсутствии гипертермии во время родов. Этот отчет предполагает, что, если можно избежать гипертермии, исходы для новорожденных могут быть улучшены.
Заключение
Гипертермия во время родов при эпидуральной анальгезии возникает редко, но может иметь неблагоприятные последствия как для роженицы, так и для новорожденного. Однако связь между гипертермией и эпидуральной анальгезией родов остается сложной и противоречивой. Были предложены
вероятные механизмы ее этиологии, но все еще сохраняются пробелы в патогенезе.
Таким образом, результаты последних исследований позволяют предположить, что гипертермия во время эпидуральной анальгезии родов - состояние, связанное с тяжелыми неонатальными осложнениями и смертностью, - вероятно, может быть вызвано местными анестетиками. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие препараты связаны с наибольшей частой, как отличить гипертермию от инфекционного процесса во время родов и выяснить предрасполагающие факторы риска для ее развития. В то же время, роженицам необходимо проводить эпидуральную анальгезию при отсутствии противопоказаний.
Список литературы
1. Sultan Pervez, Segal Scott. Epidural-Related Maternal Fever: Still a Hot Topic, But What Are the Burning Issues? Anesthesia & Analgesia. 2020; 130(2): 318 - 320.
2. Jason Ju In Chana, Rajive Dabasa, Reena Nianlin Hanb et al. Fever during labour epidural analgesia. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2018; 20: 21-25.
