CC BY
30Систематический обзор техники обезболивания родов dural puncture epidural (DPE)
A Hole Lot Better: The Dural Puncture Epidural Techniq
Процесс родов является одним из самых болезненных событий в жизни женщины. Обычно для обезболивания родов проводится продленная эпидуральная анальгезия (ЭА). В свое время были предложены различные стратегии для повышения ее эффективности. Самой популярной остается комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭА), которая включает в себя введение интратекальной дозы местного анестетика через спинномозговую иглу до установки эпидурального катетера. Преимущества КСЭА включают: более быстрое время начала анальгезии, снижение выраженности моторной блокады и более надежную анальгезию. К сожалению, КСЭА имеет множество потенциальных побочных эффектов.
Например, быстрое начало анальгезии и сопутствующее снижение уровня
катехоламинов роженицы, могут привести к гипертонусу матки и нарушениям сердечного ритма плода. Кроме того, интратекальная инъекция местного анестетика может размыть ответ на тест дозу, используемую для исключения случайного интратекального размещения эпидурального катетера.
В 1996 году N. Suzuki и коллеги, предложили использовать новую технику для обезболивания родов - дуральная пункция эпидуральной анальгезии (DPE), как средство сохранения преимуществ КСЭА, избегая при этом его недостатков. При технике DPE анестезиолог использует спинальную иглу через эпидуральную иглу Туохи для прокола твердой мозговой оболочки (ТМО). Однако местный анестетик интратекально не вводится. Вместо этого спинальная игла удаляется после
A recent study competed three opprooches tp eorty labor pain reset.'
Epidural (EH) Dotal Puncture Combined Spinal
Epidural (DPE) Epidural (CSE)
«сухой» дуральнои пункции и устанавливается катетер в эпидуральное пространство. Перспективные преимущества, получаемые при DPE, обусловлены более эффективным проникновением местного анестетика и опиоидов, из эпидурального в интратекальное пространство. В последние годы техника DPE все чаще используется для обезболивания родов. Однако в свете противоречивых результатов, ее преимущества остаются недоказанными. Таким образом, в этом систематическом обзоре авторы изложили обобщение доказательств уровня 1 (полученных из рандомизированных контролируемых исследований),
сравнивающих БРЕ и ЭА для обезболивания рожениц в родах.
иа
■
ши! 18® Щ№
Although time to achieve pain relief was significantly shorter with CSE ..
With DPE. fewer patients experienced side effects.
RRO.ISIorach*0
cm a o<*o »c»t vj est»
В результате поиска литературных данных было найдено шесть РКИ. На сегодняшний день в исследованиях, посвященных DPE в родах, используются иглы трех размеров для пункции ТМО: 27G, 26G и 25&
Дуральная пункция спинномозговой иглой 27G
Два РКИ (290 рожениц) сравнили ЭА с DPE с использованием спинальных игл Witаcre 27G. В 2005 году, в первом исследовании, Томас и его коллеги, рандомизировали 230 рожениц для DPE по сравнению с ЭА. В обеих группах в эпидуральный катетер сначала вводили болюсом лидокаин 2% - 10 мл, а затем вводили бувивакаин 0,11% с фентанилом 2 мкг/мл со V = 10 мл/час (с дополнительными болюсами по 5 мл каждые 10 мин по требованию). Авторы наблюдали аналогичные показатели использования болюсов по
требованию (28-37%) во время родов. Кроме того, не было межгрупповых различий в отношении одностороннего блока, высоты блока, количества дополнительных болюсов, потребления объема местного анестетика, качества обезболивания, продолжительности родов и способа родоразрешения. Во втором исследовании в 2018 г., P. Yadav и коллеги, провели исследование у 60-ти рожениц с использованием повторных болюсов ропивакаина 0,2% - 0 мл с фентанилом 2 мкг/мл. Они сообщили о более низких ВАШ на 5 и 10 мин с использованием DPE (р<0,008). Кроме того, время начала (то есть время достижения показателя ВАШ <3) и качество обезболивания также улучшалось с помощью DPE (р<0,05). Однако не было обнаружено разницы между группами в продолжительности анальгезии при первоначальном введение местного анестетика, времени до первого болюса, потребления общего объема местного анестетика, продолжительности родов и частоты операции кесарево сечение (КС).
Дуральная пункция спинномозговой иглой 26G
На сегодняшний день только одно РКИ (80 рожениц) сравнивает ЭА и DPE с использованием игл Whitacre 26G. В 2017 году Вильсон и его коллеги рандомизировали 80 рожениц в родах, с болевым синдромом по ВАШ равным 50 мм или больше (по шкале 0100 мм) в группы с DPE или ЭА. Все роженицы получали идентичную тестовую дозу (лидокаин 1,5% - 3 мл), аналогичный болюс бупивакаина 0,125% -12 мл с фентанилом 50 мкг с последующей инфузией бупивакаина 0,1% с фентанилом 2 мкг/мл со V = 10 мл/ч (болюсы по требованию 5 мл каждые 10 мин). Авторы не выявили различий между группами в адекватности анальгезии (определяемой как оценка VAS < 10 при шкале 0-100), моторном и сенсорном блоке, методе родоразрешения, частоте головной боли через 48 часов и удовлетворенности рожениц. Однако группа DPE показала более короткое время начала
адекватной анальгезии (8 минут по сравнению с 10 минутами, р = 0,042).
Дуральная пункция спинномозговой иглой 25G
В настоящее время три из шести РКИ, оценивающих DPE, выполняли дуральную пункцию с иглой 25G карандашного типа (Whitacre или Pencan). Результаты были противоречивыми. Например, помимо использования идентичных игл Whitacre 25G, E. Cappiello с коллегами и A. Chau с соавторами, использовали в своих исследованиях болюсы местного анестетика (бупивакаина 0,25% - 12-15 мл) и инфузии (бупивакаина 0,125% с фентанилом 2 мкг/мл со V = 6 мл/ч с болюсами по требованию 6 мл каждые 15 мин). Несмотря на эти сходства, E. Cappiello обнаружил, что по сравнению с ЭА, DPE приводило к уменьшению времени начала анальгезии и частоте спонтанных вагинальных родов, тогда как A. Chau, не сообщил о различиях между группами во времени начала анальгезии и способах родоразрешения. Однако в обоих испытаниях было установлено, что, несмотря на аналогичные уровни блоков, DPE обеспечивала улучшенную сакральную блокаду и более низкую частоту одностороннего / асимметричного блока по сравнению с ЭА. В 2013 году D. Gupta и его коллеги, рандомизировали 112 рожениц в группы с ЭА или DPE. Все пациентки получали одинаковые болюсы местного анестетика (лидокаин с адреналином 1,5% - 3 мл, а затем 10 мл бупивакаина 0,125% с фентанилом 10 мкг/мл) и инфузией (бупивакаин 0,125% с фентанилом 2,5 мкг/мл со V =10 мл/час). В отличие от Cappiello и Chau, Gupta отметил, что DPE обеспечивала значительное увеличение скорости успеха анальгезии (100% против 92%, р = 0,04) в первые два часа по сравнению с ЭА. Однако частота парестезией также была выше у DPE (29% против 2%, р <0,001). Гупта и его коллеги, не обнаружили различий между группами в общем объеме потребления местного анестетика, использования эфедрина при гипотонии и удовлетворенности рожениц.
В заключение, преимущества DPE для обезболивания родов остаются
неоднозначными. Пункция твердой мозговой оболочки спинальными иглами (26- или 27^), как представляется, приносит либо минимальные преимущества, либо улучшенное качество анальгезии и более низкие показатели боли в первые 10 минут. В одном исследовании
обеспечивает больший успех, чем обычная ЭА, однако в двух других исследованиях можно согласиться только с
улучшению сакральной блокады и меньшему количеству односторонних блоков по сравнению с ЭА. Несмотря на эти
противоречивые результаты, DPE все еще может служить полезным инструментом в технически сложных эпидуральных блоках, поскольку ликвор, полученный через спинальную иглу, может подтвердить, что кончик эпидуральной иглы правильно расположен внутри эпидурального
пространства.
Основываясь на результатах текущего систематического обзора, необходимы дальнейшие исследования для сравнения DPE и ЭА для обезболивания родов. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального размера спинальной иглы, используемой для пункции твердо мозговой оболочки с точки зрения эффективности DPE и возникновения
иглами 25G непрерывная инф
Standard _1 Novel
EPL CSE DPE
Onset of analgesia Slowest ^^ Fastest JTf N,°fce ö
Spread ofinalgesia © Better ТПТТТ
Requirement for catheter adjustment ÎÎÎÎ I ÎÎ
Block quaky © Beter ТПТТТ
Need for physician top up Modest Eufier Fewer
Maternal ssdc effects (hvpoiension& piuntui) Fewer Higher Fewer
Uterine contractions (hyp «tonus tachvsystde) Less mr Greatest ■ Less ^ rrr
постпункционной головной боли после пункции ТМО. В свете множества факторов (и ко-факторов), регулирующих проникновение местного анестетика и опиоидов интратекально, все будущие исследования должны пытаться стандартизировать дозу и объем местных анестетиков и опиоидов, начальную дозу болюса, скорость инфузии, а также способе введения анестетика (т.е.
по сравнению, с контролируемой пациентом
эпидуральной анальгезией). Особое внимание следует уделять концентрации
местного анестетика, чтобы отразить современную практику акушерской
анестезиологии. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для выяснения чувствительности, специфичности и прогнозирующих значений возврата ликвора через спинномозговую иглу в качестве подтверждения эпидурального положения кончика иглы Туохи. Наконец, когда это возможно, в будущих исследованиях также следует стремиться оценивать
продолжительность родов, частоту спонтанных родов без инструментальной поддержки, частоту операций КС, удовлетворенность роженицы и показатели Апгар плода.
A systematic review of DURAL puncture epidural analgesia for labor. Layera, Sebastián et al. Journal of Clinical Anesthesia. 2019 March; 53: 5 - 10
Комментарий эксперта
Роненсон Александр Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», научный редактор онлайн-журнала «Вестник акушерской анестезиологии» (Тверь)
Действительно, техника DPE может обладает определенными преимуществами и уменьшает недостатки, связанные с КСЭА в качестве нового варианта нейроаксиальной анальгезии родов из-за быстрого начала обезболивания родов, ранней двусторонней сакральной анальгезии с более низкой частотой унилатерального блока и меньшим количеством побочных эффектов, как для матери, так и для плода.
Несмотря на свои преимущества, рутинное использование такого метода имеет определенные ограничения, стоимость набора для КСЭА гораздо больше, чем обычный набор для ЭА, какое место должна занять техника DPE: между ЭА и КСЭА, или полностью заменить КСЭА?
Что касается поддержания анальгезии, то здесь большую роль играет не столько техника, а концентрация используемого местного анестетика и метод его введения, будь то продленная ЭА, пациент контролируемая ЭА, с применение запрограммированного периодического эпидурального болюса (PIEB), который на данный момент становиться «золотым стандартом» в анальгезии родов. По сути, новая методика DPE по сравнению с КСЭА, не привносит никаких лучших результатов на исход родов и качество анальгезии, только лишь на начальных этапах.
Риски? Единственный риск - это ПП1 Б, но как говорится в поговорке: «Сколь веревочки ни виться, а конец будет». Риск минимальный, но гораздо выше, чем при ЭА, все просто зависит от количества процедур.
Что более интересно, это то, что техника DPE расширяет наше понимание в случае проведения эпидуральной анальгезии при непреднамеренном проколе иглой Туохи твердой мозговой оболочки. В свой практике я проводил ЭА роженицам после непреднамеренной пункцией ТМО иглой Туохи несколько раз, и замечал, что наступление анальгезии и ее длительность, выраженность моторной блокады всегда превосходили обычную ЭА. Какие выводы можно сделать? Возможно, в случае непреднамеренной пункции ТМО иглой Туохи и решения провести в дальнейшем ЭА, следует вводить анестетик меньшей концентрации, чем обычно, и меньшим начальным объемом.
DPE - это еще одна ветка развития вариантов КСЭА, знать о ней необходимо, использовать или нет в своей практике каждый решает сам!
Список литературы
1. Gunaydin B., Erel S. How neuraxial labor analgesia differs by approach: dural puncture epidural as a novel option. Journal of Anesthesia. 06 October 2018
