Научная статья на тему 'Гиперчувствительный пневмонит в детском возрасте'

Гиперчувствительный пневмонит в детском возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
548
75
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДЕТИ / CHILDREN / ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ / INTERSTITIAL LUNG DISEASE / ГИПЕРСЕНСИТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ / HYPERSENSITIVITY PNEUMONITIS / ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ / ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ / GLUCOCORTICOSTEROIDS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лев Н.С.

Гиперчувствительный пневмонит наиболее частая форма интерстициальных болезней легких в детском возрасте. В статье рассмотрены вопросы этиологии, диагностики, особенностей клинического течения этого заболевания у детей. Представлены собственные наблюдения 186 детей, у которых был диагностирован гиперчувствительный пневмонит.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лев Н.С.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Hypersensitivity pneumonitis in children

Hypersensitivity pneumonitis is the most common form of interstitial lung disease in childhood. The article discusses the etiology, diagnosis, clinical course of the disease in children. There is data from own follow-up of 186 children who were diagnosed with hypersensitivity pneumonitis.

Текст научной работы на тему «Гиперчувствительный пневмонит в детском возрасте»



медицинским совет 2015 | № 1

Н.С. ЛЕВ, к.м.н., Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательского клинического института педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Гиперчувствительный пневмонит - наиболее частая форма интерстициальных болезней легких в детском возрасте. В статье рассмотрены вопросы этиологии, диагностики, особенностей клинического течения этого заболевания у детей. Представлены собственные наблюдения 186 детей, у которых был диагностирован гиперчувствительный пневмонит.

Ключевые слова:

дети

интерстициальные болезни легких гиперсенситивный пневмонит гиперчувствительный пневмонит глюкокортикостероиды

Гиперчувствительный пневмонит известен с начала XVIII в., впервые Рамаццини в 1713 г. описал симптомы болезни у сельскохозяйственных рабочих, занятых на работе с зерном. Кэмпбелл в 1932 г. диагностировал заболевание у 5 пациентов, работавших с заплесневевшим сеном. В литературе встречаются и другие названия этой патологии: «экзогенный аллергический альвео-лит», «ингаляционные пневмопатии», «диффузная интер-стициальная пневмония», «интерстициальный гранулема-тозный пневмонит» и др. [1-6].

Большей частью заболевание рассматривается как профессиональная патология. В МКБ-10 представлены различные формы заболевания в зависимости от этиологических профессиональных факторов под кодами J.67-J.67.9. Вместе с тем очевидно, что болезнь развивается не только под воздействием промышленных факторов, но и в результате загрязнения окружающей среды - воздуха, воды, почвы, а также в связи с неблагополучной экологией жилища, содержанием в домашних условиях животных, и особенно птиц.

В 2009 г. гиперчувствительный пневмонит (ГП) был включен в классификацию клинических форм бронхоле-гочных заболеваний у детей [7]. В детском возрасте ГП рассматривается как редкая патология. В зарубежной литературе за последние 50 лет описано всего 95 случаев гиперчувствительного пневмонита у детей [8]. Однако не исключено, что заболевание встречается чаще, чем диагностируется, поскольку у детей выявление гиперчувствительного пневмонита представляет существенные сложности, требует специальных методов исследования.

В нашей стране наибольший опыт по наблюдению детей с этой патологией был накоплен в клинике пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Так, В.Н. Нестеренко (1992) наблюдала 126 детей разного возраста [9].

В основе гиперчувствительного пневмонита лежит иммунологически индуцированное воспаление легочной паренхимы, при котором в процесс вовлекаются стенки альвеол и бронхов вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органической пыли и других веществ [10].

Наиболее частыми причинами заболевания являются белки животного и растительного происхождения, грибы, простейшие, химические вещества. Самыми значимыми из неблагоприятных факторов домашней среды считаются термофильные актиномицеты, которые встречаются в почве, компосте, воде, в фильтрах кондиционеров, а также антигены птиц и грибковые антигены [11]. Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками - гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез различных птиц. Болезнь может развиться при использовании пуховых одеял и подушек. Среди грибковых антигенов при гиперчувствительном пневмоните наибольшее значение имеют грибы рода Aspergillus, Candida, CLadosporium, ALternaria. Концентрация спор этих грибов повышена в сырых, плохо проветриваемых помещениях.

Гиперчувствительный пневмонит может возникнуть в результате воздействия нескольких антигенов, что доказывается обнаружением у пациентов сразу нескольких видов антител. Необходимым условием развития гиперчувствительного пневмонита является ингаляция антигена в достаточной дозе и в течение определенного времени. При этом, судя по данным литературы, среди тех, кто подвергается действию аллергена, заболевают примерно 5-15% [12].

Тот факт, что большинство людей, подвергшихся воздействию антигена, не болеют гиперчувствительным пнев-монитом, предполагает наличие, кроме внешних факторов, зависимости от генетической предрасположенности и особенности иммунного ответа. В пользу этого положения свидетельствуют семейные случаи заболевания [12].

Наши наблюдения касаются 186 детей от 8 месяцев до 16 лет, больных гиперчувствительным пневмонитом, в т. ч. 57 пациентов первого года жизни. Болезнь развивалась в различные возрастные периоды. У самого маленького пациента болезнь дебютировала в 2 мес.

При этом обычно заболевали дети, имеющие предрасположенность к аллергическим реакциям. Мы отмечали отяго-щенность по аллергическим заболеваниям в семьях детей с гиперчувствительным пневмонитом практически в 74%.

медицинский ^^^ совет 2015 | № 1

У большинства больных удавалось проследить причинно-следственный фактор, приведший к болезни. В частности, заболевание было связано с проживанием ребенка в сырых помещениях, тесным контактом с домашними животными и птицами.

По нашим наблюдениям, для заболевания достаточно непродолжительного и непостоянного контакта с причинно-значимым аллергеном, например пребывание на отдыхе в деревне, где имелись птицы и домашние животные, поездки к родственникам, проживающим в сыром помещении. Годовалая девочка заболела после недельного контакта с попугаем.

В развитии гиперчувствительного пневмонита ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации P.E. Gell, R.R. Coombs, 1968).

Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития заболевания. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG. Иммунные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+-Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+-Т-кле-точную цитотоксичность. Биологическая сущность и направленность иммунного воспаления заключается в разрушении и удалении из организма конкретного аллергена.

В иммунологически индуцированное воспаление легочной паренхимы вовлекаются стенки альвеол, бронхов и бронхиол [10, 13]. Образование гранулем, альвео-лит и бронхиолит составляют т. н. триаду морфологических признаков при гиперчувствительном пневмоните, хотя все элементы триады представлены не всегда [2]. В воспалительный процесс также могут вовлекаться плевра, средостение и даже дыхательная мускулатура.

По особенностям клинического течения и длительности заболевания выделяют острый, подострый и хронический варианты болезни. Термин острый обычно относится к эпизоду болезни с бурным началом, но чаще указывает на любой вид гиперчувствительного пневмонита с симптомами продолжительностью менее одного месяца.

Проявления острого гиперчувствительного пневмонита описывают как «гриппопоподобный симптомоком-плекс», который включает в себя лихорадку, озноб, слабость, кашель, одышку. Симптомы обычно разрешаются в течение нескольких дней, однако часто повторяются вновь после нового контакта с «виновным» антигеном. Острая форма диагностируется довольно редко, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. Подострым течением считается заболевание от нескольких недель до 4 мес. Большинство больных с острым и подострым течением гиперчувствительного пневмонита могут полностью выздороветь при условии удаления аллергена.

Хроническим считается течение болезни более 4 мес. Оно характеризуется формированием фиброза, эмфиземы, сотового легкого.

Замечено, что хроническое течение гиперчувствительного пневмонита, как правило, развивается при длительном воздействии ингалируемого антигена в невысоких

дозах. Нераспознанный или нелеченый подострый гиперчувствительный пневмонит также может приобрести хроническое течение.

У всех наблюдавшихся у нас детей было хроническое течение болезни. У большинства из них (76%) в дебюте присутствовали острые эпизоды болезни с высокой температурой, одышкой, кашлем, выделением мокроты. Лишь у 24% детей начало болезни было постепенным, одышка длительное время оставалась незамеченной. При этом эпизоды острых атак или отсутствовали, или возникали через несколько месяцев от дебюта болезни. Истинный характер заболевания у большинства детей устанавливался не сразу, пациенты, как правило, наблюдались по поводу обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии. От дебюта заболевания до постановки правильного диагноза нередко проходило от 2 мес. до 5 лет. Только у 14% больных в течение первых 2 мес. было заподозрено интерстициальное заболевание легких, и больные были направлены в специализированные пульмонологические отделения.

Клиническая картина гиперчувствительного пневмонита не имеет специфических признаков. Основным симптомом является одышка в покое, усиливающаяся при физическом напряжении. Мы наблюдали одышку у большинства наших пациентов (84%). Достаточно характерны физикаль-ные изменения в легких - крепитирующие хрипы на вдохе, т. н. целофановые хрипы. Нередко им сопутствовали свистящие хрипы, указывающие на наличие бронхооб-струкции (64%). Заболевание протекало с различной степенью тяжести. У большинства детей периоды относительно благополучия сопровождались обострениями болезни до 4-6 раз в год. Обострения нередко провоцировались присоединением респираторной инфекции. При прогрес-сировании болезни эпизоды обострений становились более тяжелыми и длительными. Довольно часто имели место т. н. внелегочные симптомы. Характерна потеря веса, отставание в физическом развитии. При тяжелом течении наблюдалось изменение ногтей и концевых фаланг пальцев рук в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек».

Очевидно, что болезнь развивается не только под воздействием промышленных факторов, но и в результате загрязнения окружающей среды - воздуха, воды, почвы, а также в связи с неблагополучной экологией жилища, содержанием в домашних условиях животных,

и особенно птиц

Нельзя не заметить, что у детей раннего возраста заболевание имело некоторые клинические особенности. Процесс у большинства детей раннего возраста начинался остро, сопровождался выраженной одышкой, кашлем, хрипами в легких, гипертермией, интоксикацией. Тяжесть клинических проявлений в дебюте заболевания была настолько выражена, что практически всегда требовала госпитализации детей в отделения реанимации и неотложной терапии.

медицинский совет 2015 | № 1

В отечественной терапевтической практике принято выделять три клинические формы заболевания: пневмоническую, бронхитическую, астматическую [2]. У детей, на наш взгляд, такое разделение достаточно условно, т. к. в большинстве случаев клиническая картина меняется в зависимости от периода заболевания.

Для диагностики гиперчувствительного пневмонита чрезвычайно важны данные рентгенологического обследования, и особенно компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) является точным и чувствительным методом визуализации гиперчувствительного пневмонита, патологические изменения при этом выявляются более чем у 90% пациентов [14].

Для гиперчувствительного пневмонита характерно наличие мелкоочаговых теней, которые могут быть столь выраженными и обильными, что иногда имитируют картину милиарного туберкулеза. Определяются области матового стекла, а также зоны повышенной прозрачности и неравномерного вздутия легочной ткани [15-17].

Распространенный фиброз легочной ткани при гиперчувствительном пневмоните у детей наблюдался довольно редко. Чаще встречались локальные фиброзные изменения в средней доле, базальных и верхних отделах легких. У большинства детей были обнаружены изменения интерстиция по типу «матового стекла» (95%).Практически у всех выявлялись рентгенологические признаки бронхиальной обструкции, что было подтверждено и данными компьютерной томографии [15].

У отдельных больных при компьютерной томографии выявлялись дисковидные ателектазы, инфильтрация плевры, увеличение лимфоузлов средостения, высокое стояние купола диафрагмы и снижение ее подвижности, признаки легочной гипертензии. Существенные изменения претерпевали показатели функции внешнего дыхания.

Наши исследования, проведенные совместно с к.м.н. С.Э. Цыплёнковой, показали, что на первый план выступали проявления бронхиальной обструкции. Было отмечено снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВг), снижение коэффициента Тиффно (ОФВг/ФЖЕЛ), увеличение остаточного объема легких (ООЛ) и его доли в общей емкости легких (ОЕЛ). У некоторых больных (11%) увеличение ООЛ было стабильным, что свидетельствовало о формировании эмфиземы. Вместе с тем у больных с тяжелым течением гиперчувствительного пневмонита преобладали рестриктивные нарушения. При наличии распространенного фиброза легких было отмечено стойкое снижение ЖЕЛ до 42,7%, ОЕЛ до 64,5%. Характерным функциональным проявлением гиперчувствительного пневмонита считается снижение диффузионной способности легких вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений и обеднения микроциркуляторного русла. Гипоксемия на ранних этапах заболевания выявляется обычно при физической нагрузке, а по мере прогресси-рования процесса регистрируется и в покое.

Определение клеточного состава бронхоальвеолярно-го лаважа (БАЛ) у взрослых больных с гиперчувствительным пневмонитом часто свидетельствует об увеличении

общего количества воспалительных клеток с преобладанием доли лимфоцитов, более 50%, и уменьшением соотношения CD4/CD8 [18]. Для детей этот показатель не имеет существенного диагностического значения, т. к. зачастую не отличается от нормы [19].

Иммунологические исследования при гиперчувствительном пневмоните в основном сосредоточены на поиске специфических IgG к «виновному» антигену [20]. Обнаружение достоверного уровня IgG в плазме крови является важным маркером заболевания, позволяющим не только подтвердить диагноз гиперчувствительного пневмонита, но и разработать для каждого больного индивидуальный план элиминационных мероприятий. У наблюдавшихся детей методом Immunocap были определены IgG к Pénicillium, AspergiLus, Candida, CLadosporium, антигенам попугая, голубя, клещей домашней пыли рода Farina, Pteronissinus. У подавляющего большинства из них (95,7%) выявлены достоверные титры специфических IgG. В наибольших титрах IgG определялись к грибам рода Candida, к антителам пера, помету голубя, клещам рода Farina. При этом у пациентов с гиперчувствительным пневмонитом уровень специфических IgG в плазме крови не коррелировал с активностью и тяжестью заболевания.

Сенсибилизация к единственному антигену наблюдалась редко, в основном отмечена полисенсибилизация к грибам 3-4-го типов, иногда в сочетании с сенсибилизацией к антигенам птиц и клещам домашней пыли. При повторных обследованиях с интервалом в 1-2 года у некоторых пациентов отмечалось нарастание титра антител, у отдельных больных спектр выявляемых антител расширялся.

При гиперчувствительном пневмоните, особенно у детей, могут отмечаться сопутствующие IgE-опосре-дованные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Умеренное повышение уровня общего IgE обнаруживалось у большинства наших пациентов, средний уровень IgE составил 142 МЕ. Сенсибилизация c участием специфических IgE чаще всего выявлялась к бытовым аллергенам, реже к пыльцевым и грибковым аллергенам.

По данным различных авторов, сочетание гиперчувствительного пневмонита и бронхиальной астмы достигает 5-25%. Мы диагностировали бронхиальную астму у 18% наблюдавшихся нами больных с гиперчувствительным пневмонитом. У большинства детей приступы бронхиальной астмы предшествовали симптомам гиперчувствительного пневмонита.

Тяжелым осложнением гиперчувствительного пневмо-нита является легочное сердце. Данные ЭХО-кардиографии свидетельствовали о формировании легочного сердца у большинства наблюдавшихся нами детей уже на ранних сроках заболевания. Отмечалось увеличение давления в легочной артерии выше 35 мм рт. ст., расширение правых отделов сердца.

Несмотря на то что биопсия легких в настоящее время остается «золотым» стандартом в диагностике многих форм диффузных болезней легких, в практической педиатрии этот метод применяется крайне редко из-за высокого риска осложнений [8, 19]. Гистологическая оценка

медицинский ^^^ совет 2015 | № 1

легочной ткани, как правило, не требуется для диагностики ГП и используется только при затруднении постановки диагноза.

Следует заметить, что при хроническом течении гиперчувствительного пневмонита патоморфологическая картина утрачивает свои специфические черты, в основном определялся лимфоцитальный альвеолит, признаки фиброза легочной ткани. При этом т. н. неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций при большинстве интерстици-альных болезней легких. Так, у 3 наблюдавшихся нами детей, у которых были представлены данные биопсийно-го материала легких, выявлена картина неспецифического интерстициального пневмонита.

По нашему мнению, биопсию легких у детей следует проводить в исключительных случаях, когда диагноз гиперчувствительного пневмонита вызывает сомнения, а от верификации болезни зависит выбор терапии и прогноз жизни пациента.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении гиперчувствительного пневмонита определяющее значение имеет исключение контакта с «виновным» агентом. Основой медикаментозной терапии являются глюкокортикостероиды, обладающие противовоспалительным и иммуносупрессирующим действием.

Системные кортикостероиды (преднизолон 1-1,5 мг/кг/ сут) использовались в терапии у трети наблюдавшихся нами детей (29%), длительность курса составляла в среднем 3-6 мес., в дальнейшем при стабилизации процесса доза препарата постепенно уменьшалась вплоть до отмены.

Всем больным назначались ингаляционные глюкокортикостероиды в средних и высоких терапевтических дозах в течение длительного времени, не менее года. Детям до двухлетнего возраста, как правило, назначали будесонид 500-1 000 мкг/сут через небулайзер. Более старшим -

флутиказон пропионат (от 250 до 1 000 мкг/сут) в форме дозированного аэрозоля с использованием спейсера.

Положительный эффект от глюкокортикостероидов в течение первого месяца лечения является благоприятным прогностическим признаком.

При отсутствии клинического и рентгено-функцио-нального эффекта от терапии глюкокортикостероидами решался вопрос о назначении цитостатических препаратов, которые относятся к терапии второй линии. Циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут вводился внутривенно 2 раза в неделю, длительность курса лечения определялась индивидуально, но составляла не менее 3-6 мес.

Использовалась симптоматическая терапия: антибиотики при присоединении бактериальной инфекции, бронхо-литические препараты при наличии клинических и функциональных признаков обструкции, кислородотерапия.

Мы убедились в том, что при адекватном и систематическом лечении у большинства больных удается достичь стабилизации и даже улучшения состояния.

Тяжелое прогрессирование болезни отмечено лишь у отдельных пациентов. У 9 больных сформировался диффузный легочный фиброз и легочно-сердечная недостаточность, которые привели к катастрофическому течению болезни и явились причиной летального исхода двоих детей в возрасте 12 и 15 лет. Основными причинами неблагоприятного исхода гиперчувствительного пневмонита у наблюдавшихся детей явились длительное воздействие аллергенов, т. к. дети продолжали проживать в сырых квартирах и домах, а также отсутствие адекватной терапии из-за позднего диагностирования болезни.

Таким образом, гиперчувствительный пневмонит у детей является тяжелой патологией, приводящей к инва-лидизации. Заболевание может дебютировать уже в первые месяцы жизни ребенка, принимая хроническое течение. Вместе с тем своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют предотвратить прогрессирование болезни и улучшить прогноз заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Илькович М.М. Диссеминированные заболевания легких. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011, 480.

2. Шмелев Е.И. Экзогенные аллергические аль-веолиты. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2003, 4: 3-9.

3. Fan LL. Hypersensitivity pneumonitis in children. Curr Opin Pediatr 2002, 14: 323-326.

4. Лев Н.С., Шмелев Е.И., Розинова Н.Н. Гиперчувствительный пневмонит как одна из форм диффузных интерстициальных болезней легких у детей. Педиатрия, 2013, 92, 3: 96-101.

5. Хайннинкен ГУ., Ричерсон Г.В. Аллергический альвеолит. В кн. Внутренние болезни. Под ред. Т.Р. Харрисона. Пер. с англ. М.: Медицина, 1995: 45-48.

6. Финк Д.Н. Гиперчувствительный пневмонит. В кн.: Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Под ред. Паттерсона, Л.К. Гремера, П.А. Гринберга. Пер. с англ. М.: ГЕОТАР-Медицина, 2000: 574-584.

7. Классификация клинических форм бронхоле-гочных заболеваний у детей. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. Российское респираторное общество. М., 2009. 18.

8. Clement А, Nathan N, Epaud R, Fauroux В and Corvol H.Interstitial lung diseases in children. Orphanet J Rare Dis. 2010, 5: 22. 1750-1172.

9. Нестеренко В.Н. Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей: автореф. дис. ... д. мед. наук. М., 1992:33.

10. Тернер-Уорвик М. Иммунология легких. Пер. с англ. М.: Медицина, 1982: 336.

11. Авдеев С.Н., Авдеева О.Е., Чучалин А.Г Экзогенный аллергический альвеолит. РМЖ. 2007, 6: 20-32.

12. Hirschmann JV, Pipavath SNJ, Godwin JD. Hypersensitivity Pneumonitis: historical, Clinical, and Radiologic Review. RadioGraphics. 2009, 29: 1921-1038.

13. Clement А, Eber Е. Interstitial lung diseases in infants and children. Eur Respir J 2008, 31: 658-666.

14. Patel RA, Sellami D, Gotway MB, et al. Hypersen-sitivitypneumonitis: patterns on high-resolution CT. J Comp Assist Tomogr 2000, 24: 965-70.

15. Костюченко М.В. Современные методы рентгенодиагностики хронических неспецифических заболеваний легких у детей. Росс вестник перинатологии и педиатрии, 2002, 2: 33-38.

16. Юдин А.Л., Абович Ю.А., Афанасьева Н.И. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний. Пульмонология. Избранные вопросы, 2004: 1-7.

17. Travis WD. Handling and analysis of bronchoal-veolar lavage and lung biopsy specimens with approach to pattens of lung injiry. ARP atlases, 2007, 1: 17-47.

18. Ratjen F, Costabel U, Griese M, Paul K. Bronchoalveolar lavage fluid findings in children with hypersensitivity pneumonitis. Eur RespirJ. 2003, 21(1): 144-8.

19. Hilman BC, Amaro-Galvez R. Diagnosis of interstitial lung disease in children. Paediatr Respir Rev. 2004, 5(2): 101-7.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.