CC BY
332
РШШиУМ
прмвслжье
[КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ]
Ю.О. ЛЮБАРСКАЯ, В.А. АТДУЕВ, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Г" U U
Гиперактивныи мочевой пузырь
По определению Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS -International Continence Society) гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - это клинический синдром, включающий в себя ургентность (императивный повелительный позыв к мочеиспусканию), которая может сопровождаться недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием и ноктурией (Abrams, 2003). Присутствие всех этих симптомов в клинической картине заболевания не является обязательным, но ургентность присутствует обязательно.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
По данным ICS синдром ГМП входит в 10 самых распространенных заболеваний, наблюдается примерно у 100 млн человек в мире и опережает по частоте встречаемости сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеет симптомы ГМП (Milsom R., Abrams P., 2001). Общая распространенность ГМП в России составляет около 10,5 млн человек, из них 36% (3,7 млн) больных страдают от ургентного недержания мочи (Пушкарь ДЮ., 2003). В общей популяции ГМП чаще встречается у женщин, чем у мужчин, но в возрасте старше 60 лет у женщин отмечается снижение частоты заболеваемости ГМП, а у мужчин определяется тенденция к постоянному ее росту (Е.Б. Мазо, 2003).
СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
ГМП значительно снижает качество жизни пациентов в социальном, психологическом, физическом, домашнем, профессиональном и сексуальном аспектах ГМП сопровождается ощутимыми затратами и экономическими потерями системы здравоохранения. В исследовании, которое оценивало качество жизни пациентов, 21% опрошенных отмечали высокую озабоченность в связи с частыми перерывами во время рабочего дня из-за необходимости постоянного посещения туалета. Часть опрошенных заявили, что были вынуждены сменить место работы или даже были уволены в связи с ГМП.
Пациенты с ГМП обычно подвержены мочевым инфекциям. Частые посещения туалета пациентами пожилого возраста в 2 раза повышают риск падения и травм, что может привести к переломам. Из общего числа пациентов с ургентным
недержанием мочи каждый третий пациент подвержен риску падений, а у 3% могут при этом возникнуть переломы. Ноктурия, как частый симптом ГМП, становится причиной нарушения сна и недосыпания, это вызывает хроническую усталость и снижение трудоспособности. Зачастую у пациентов с ГМП имеется тенденция к депрессиям, что подтверждено рядом европейских исследований. 32% пациентов сообщили, что симптомы ГМП вызывают у них депрессию, и 28% пациентов признались, что чувствуют сильный эмоциональный стресс, связанный с симптомами заболевания.
По количеству затрат это заболевание находится на пятом месте после артритов, недержания мочи и остеопороза. Расходы при ГМП сопоставимы с затратами на астму и остеопороз. В Европе прямые затраты на ГМП в 2000 г. были оценены на уровне 4,2 млрд евро. Установлено, что к 2020 г. этот показатель возрастет до 5,2 млрд. Ежегодные затраты на одного пациента, страдающего ГМП, в Европе составляют от 269 до 706 евро, что включает преимущественно расходы на приобретение гигиенических прокладок и подгузников. С учетом прогрессивного старения населения Европы существуют явные предпосылки к резкому росту этих показателей (D.J. Sellers, N. McKay).
ПРИЧИНЫ ГМП
Уродинамические исследования, проводимые у больных с нарушениями мочеиспускания, показали, что у большинства пациентов с ургентным учащенным мочеиспусканием имеет место детрузор-ная гиперактивность, заключающаяся в непроизвольных сокращениях детрузора во время наполнения мочевого пузыря. К настоящему времени некоторые причи-
В.А Атдуев
ны детрузорной гиперактивности достоверно установлены и подразделяются на нейрогенные и ненейрогенные. Примерно у 1/3 больных ГМП является следствием неврологических заболеваний с супрасакральным уровнем поражения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, сосудистые и другие заболевания спинного и головного мозга и др.). В этих случаях ГМП представляет собой синдром выявленного неврологического заболевания, а при идиопатической детрузорной гиперактивности, встречающейся у 2/3 больных, ГМП рассматривается как самостоятельное заболевание до тех пор, пока не будет выявлена его истинная причина.
Нейрогенная теория патогенеза детру-зорной гиперактивности предполагает нарушение иннервации мочевого пузыря. Любые повреждения на уровне высших центров нервной системы, ответственных за накопительную способность мочевого пузыря, а также на уровне проводящих путей, могут привести к нарушению этой системы (DeGroat ^С, 1997). Миогенная теория основана на результатах гистохимических исследований, доказывающих, что с возрастом и при инфравезикальной обструкции происходит снижение плотности холинер-гических нервных волокон в стенке детрузора, что приводит к постсинаптиче-ской холинергической денервации детру-зора. В неизмененных холинергических
КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ
PEMEffUUM В
Ii р н в с л ж ь е_
волокнах развивается повышенная чувствительность к холинергической нервной стимуляции (ацетилхолину), что проявляется непроизвольными сокращениями детрузора (SussetJ.G., 1983). Brading и Turner в 1994 г. предложили теорию патогенеза развития детрузор-ной гиперактивности, в основе которой лежит повышенная возбудимость миоци-тов, находящихся в тесной связи друг с другом в местах денервации.
В последние годы также получены интересные данные о роли уротелия в регуляции функции мочевого пузыря, доказано, что уротелий имеет мускарино-вые рецепторы, которые наряду с муска-риновыми рецепторами детрузора определяют сенсорную функцию мочевого пузыря (Hegde S.S., 2006). Существует также обоснованная теория развитии гипоксии детрузора у женщин в постменопаузе в связи с эстрогенным дефицитом, что приводит к метаболическим нарушениям в структуре детрузора и нарушению его сократительной способности. В этом случае развиваются некон-
тролируемые сокращения детрузора (Мазо Е.Б., 2003).
Ведущей теорией развития идиопатиче-ской детрузорной гиперактивности при ГМП в настоящее время является следующее представление гипоксия, возникающая в детрузоре вследствие возрастного артериосклероза или в результате инфра-везикальной обструкции, приводит к денервации детрузора. Следствием этого процесса являются структурные изменения миоцитов детрузора, и любое спонтанное или спровоцированное растяжением стенок мочевого пузыря сокращение отдельных миоцитов в виде «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора (V. Tse, 2000). ДИАГНОСТИКА ГМП
В диагностике и лечении ГМП огромная роль отводится врачам первичного звена - общей и семейной практики, амбулаторным гинекологам и урологам как первым специалистам, контактирующим с больным. При обследовании пациента с ГМП нельзя забывать, что это симптоматический диагноз, и необходимо
исключить другие серьезные заболевания, имеющие сходные проявления. В соответствии с рекомендациями ICS диагноз ГМП устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и/или других явных патологических состояний, вызывающих перечисленные выше симптомы (опухоль, камень мочевого пузыря, интерсти-циальный цистит, пролапс гениталий, гиперплазия простаты и др.).
ICS определен базовый минимум диагностических процедур, проводимых при диагностике ГМП, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, включая влагалищное исследование у женщин и пальцевое ректальное исследование предстательной железы у мужчин, оценку неврологического статуса, анализы мочи (для исключения инфекций, гематурии и глюкозурии), ультразвуковое исследование мочевого пузыря с измерением объема остаточной мочи, дневники мочеиспускания и вопросник качества жизни. Дневник мочеиспускания представляет собой очень ценную информацию о суточной картине мочеиспускания
МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ
МНОГОЛЕТНИЙ ОПЫТ. ЕВРОПЕЙСКОЕ КАЧЕСТВО.
НАБОРЫ МАТОЭЕТ
для проведения медицинских манипуляций и процедур
наборы перевязочных материалов
процедурные наборы
наборы для проведения операций
наборы с инструментами одноразового применения
ИМПЛАНТАЦИЯ нерассасывающиеся хирургические сетки - ОРТОМЕЭН урологические ленты - ОА1_1_ОР ММ протезы кровеносных сосудов - ОА1_1_ОМ н протезы костей ребер, свода черепа, глазницы - ССЮ11В1Х
ООО «БЕЛЛА Волга», тел.: +7 (831) 220-14-30 www.matopat.ru
РШШиУМ
прмвслжье
[КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ]
Аналог естественного гормона аргинин-вазопрессина с выраженным антидиуретическим действием
НАТИВА
десмопрессин
Россия, 143402, Московская область, Красногорский район, г. Красногорск, ул. Октябрьская, д. 13 Телефон: + 7 (495) 644-00-59, + 7 (495) 502-16-43 E-mail: ¡[email protected], www.nativa.pro
¡ЙгIVA
КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ
PEMEffUUM Ц|
il р н в с л ж ь е_
пациента, которая не может быть получена путем сбора анамнеза. Пациент заполняет его не менее трех дней, фиксируя частоту мочеиспусканий, количество потребляемой и выделяемой жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, что используется для оценки емкости мочевого пузыря и исключения диабетической или ночной полиурии.
При сборе анамнеза особое внимание следует уделить таким факторам, как наличие системных заболеваний, неврологического анамнеза, травм, нарушений функции кишечника, прием лекарственных препаратов. Возраст, сахарный диабет, длительно существующая мочевая инфекция, курение, избыточный вес и тревожно-депрессивные состояния повышают риск развития ГМП. У пожилых пациентов симптоматика может быть связана с запорами, ограничением движения, когнитивными нарушениями. Нарушению функции детрузора могут способствовать прием диуретиков, антидепрессантов, антагонистов и блокаторов альфа-рецепторов, бета-блокаторов, седативных, антихолинэргических и анальгетических препаратов.
Объективная оценка неврологического статуса крайне необходима, она позволяет выявить ГМП нейрогенной этиологии. Для оценки сенсорной иннервации исследуется кожная чувствительность в области промежности, ануса, задней поверхности бедер и ягодичной области. Снижение или полная утрата кожной чувствительности могут свидетельствовать о генерализованной периферической нейропатии, о поражении спинного мозга или нервных корешков. Двигательная функция оценивается по выраженности сухожильных рефлексов нижних конечностей. Оценка анального и бульбокавернозного (клиторного) рефлексов позволяет судить о сохранности спинномозгового рефлекса на уровне крестцового отдела спинного мозга.
При вагинальном и/или ректальном исследовании у женщин и ректальном исследовании у мужчин возможна диагностика следующих состояний: гипо-эстрогенизм, тазовый пролапс, тазовая или субуретральная опухоль, киста,
задержка каловых масс, увеличение простаты и т. д., важным является оценка мышечной функции тазовой диафрагмы У женщин также выполняется кашлевой тест (проба Вальсальвы) и при необходимости - проба на гипермобильность уретры ^-ф тест).
В случаях подозрения на неврологическую причину ГМП, наличие смешанного вида недержания мочи (сочетание ургент-ного и стрессового компонентов), а также при наличии обструктивного мочеиспускания пациентам необходимо выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ). КУДИ включает в себя урофлоуметрию, цистотонометрию накопления, микционную цистотономе-трию и электромиографию мышц тазового дна. Показаниями к КУДИ при ГМП являются также недостаточная эффективность проводимой консервативной терапии или планируемые инвазивные методы лечения по поводу ГМП или недержания мочи.
ЛЕЧЕНИЕ ГМП
Лечение ГМП необходимо во всех случаях, когда имеющиеся симптомы вызывают снижение качества жизни пациента, при этом симптомы ГМП без недержания мочи также требуют лечения. Учитывая значительное негативное влияние ГМП на качество жизни больных, возможно назначение терапевтических мероприятий еще до завершения всех диагностических процедур.
Препаратами выбора при лечении ГМП являются М-холиноблокаторы. Применение М-холиноблокаторов при ГМП позволяет снизить частоту мочеиспусканий в сутки, снизить количество эпизодов недержания мочи, повысить функциональную емкость мочевого пузыря. С этой целью в современной практике наиболее широко применяются следующие антихолинергические препараты с быстрым и медленным высвобождением -троспия хлорид (Спазмекс), толтеродин (Уротол), солифенацин (Везикар) и окси-бутинин (Дриптан). К сожалению, применение антимускариновых препаратов в ряде случаев ограничено развитием побочных эффектов, таких как сухость во рту, нарушения зрения, запоры, задержка
мочи и нарушения когнитивной функции, что обусловливает необходимость поиска новых, более эффективных и безопасных препаратов.
К другим медикаментозным препаратам для лечения ГМП относятся миотропные спазмолитические релаксанты (флавок-сат), трициклические антидепрессанты, а также агонисты гамма-аминомасляной кислоты (диазепам). Эффективность этих препаратов при ГМП значительно ниже, чем антимускариновых препаратов, поэтому наиболее часто их используют в комбинации с последними.
В настоящее время такие препараты, как десмопрессин, дулоксетин, блокаторы калиевых и кальциевых каналов, а также селективные бета-адреноблокаторы и габапентин, представляют особый интерес в силу того, что являются представителями потенциально нового направления фармакотерапии ГМП.
Десмопрессин (Натива) - это синтезированный аналог естественного антидиуретического гормона, действующий на У2-рецепторы и оказывающий антидиуретический эффект. Препарат фактически не имеет вазопрессорной активности, реализующейся через У1-рецепторы.
Десмопрессин увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев нефрона для воды и повышает ее реабсорбцию. Структурные изменения в сочетании со значительно усиленной антидиуретической способностью приводят к менее выраженному действию десмопрессина на гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов по сравнению с вазопрессином, что обусловливает отсутствие нежелательных спастических побочных эффектов. В отличие от вазопрессина действует более длительно и не вызывает повышения артериального давления (АД).
Эффект десмопрессина (Натива) заключается в снижении продукции мочи в организме. Обычно в организме количество вазопрессина увеличивается ночью. У большинства пациентов с ГМП, детей с ночным недержанием мочи снижена выработка этого гормона. У людей после 50 лет отмечается прогрессирующий дефицит вазопрессина.
И РШШиУМ
_Ii р и в с ж ь е
№5(125) июнь, 2014
КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ
Десмопрессин активно рекомендуется использовать у пациентов с ГМП (уровень доказательности 1А) (Пушкарь Д.Ю.). Прием на ночь сокращает ночное выделение мочи и необходимость вставать в ночное время. Доза таблетированного препарата титруется от 0,1 до 0,4 мг, увеличение дозы рекомендуется с частотой не чаще 1 раза в неделю.
Побочных эффектов у этого препарата обычно не так много. Наиболее часто побочные эффекты наблюдаются в случаях, когда лечение проводится без ограничения приема жидкости - возникают задержка жидкости и/или гипонатриемия.
Поведенческая терапия, применяемая в совокупности с медикаментозной, представляет собой так называемую тренировку мочевого пузыря - отказ от мочеиспусканий «на всякий случай», без выраженных позывов, с постепенным удлинением интервала между мочеиспусканиями. Было отмечено, что частые мочеиспускания приводят к снижению функциональной емкости мочевого пузыря и еще большей гиперактивности детрузора, и тренировка мочевого пузыря разбивает этот порочный круг. Цель терапии — сократить частоту мочеиспусканий до 1 в 3-4 часа, длительные положительные результаты достигаются более чем у 50% пациентов (Elbadawi А, 1997). Также значительную помощь в лечении оказывают упражнения Кегеля, выполнение которых не только усиливает контроль над работой мышц тазового дна, уменьшая потери мочи, но также при выполнении этих упражнений достоверно уменьшается степень детрузорной гиперактивности, снижая выраженность симптомов. Для обучения больных этим упражнениям и контроля над правильностью их выполнения применяется метод биологической активной связи - объективизация работы мышц, удерживающих мочу с использованием визуальных или звуковых сигналов при выполнении электромиографии мышц тазового дна.
В случае отсутствия должного результата от консервативной терапии положительный эффект может быть достигнут в результате применения более инвазивных методов лечения, таких как применение
ботулинического токсина, нейромодуля-ции и хирургических методов. Однако не следует забывать, что применение указанных методов требует предварительного подтверждения диагноза при помощи уродинамических исследований.
Применение ботулинического токсина при ГМП - это инвазивный метод лечения, заключающийся в выполнении инъекций препарата в стенку мочевого пузыря посредством эндоскопической инъекционной иглы, введенной через рабочий канал цистоскопа. Ботулотоксин является прямым местным миорелаксантом длительного действия и ингибирует высвобождение ацетилхолина, тем самым препятствуя сокращению детрузора. Эффект от ботулинотерапии ГМП сохраняется от 3 до 6 месяцев, что предполагает проведение повторных процедур, некоторым ограничением к применению этого метода служит и довольно высокий риск задержки мочеиспускания после лечения.
Нейромодуляцией называется процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим
током. Наиболее часто в лечении ГМП применяется метод тибиальной нейромо-дуляции (нейростимуляции), заключающийся в серии электровоздействий на волокна тибиального нерва с помощью игольчатого или накожного электрода. Так как часть нейронов тибиального нерва располагается в непосредственной близости от сакрального центра мочеиспускания, то поступающие по тибиаль-ному нерву афферентные импульсы подавляют активность тазового нерва, тем самым снижая интенсивность непроизвольных сокращений детрузора. Процедуры длительностью 30 минут проводятся амбулаторно еженедельно, эффективность лечения достигает 63% (Кривобородов ГГ., 2003).
Сакральная нейромодуляция является методом прямой стимуляции сакральных сегментов (S3) электрическими импульсами, позволяющей моделировать нормальный акт мочеиспускания (Лопаткин НА., Салюков Р.В., 2007). Этот вид лечения используют в наиболее тяжелых случаях ГМП, когда другие виды лечения оказались неэффективными. Сакральная нейромодуляция предпола-
ФАРМИНФО
В настоящее время в лечебных и амбулаторных учреждениях проводится широкий спектр диагностических и терапевтических процедур, связанных с введением катетеров и инструментов в уретру. Подобные процедуры сопровождаются сильными болевыми ощущениями, вплоть до потери сознания, высокой степенью риска возникновения осложнений (неспецифические уретриты, пиелонефриты, циститы и пр.), психологическим страхом у больных. Инфекции мочевыводящих путей, возникающие как осложнения ряда инструментальных уретральных вмешательств, часто имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических процессов, бактериемии, сепсиса. Возникшие осложнения приводят к увеличению прямых затрат стационара (необходимость использования дорогостоящих антибиотиков, увеличение количества койко-дней, дополнительные лабораторные исследования и др.). В большинстве стран диагностические и терапевтические процедуры проводятся с применением смазывающего геля, обладающего анестезирующими и бактерицидными свойствами.
В 1994 году в России был зарегистрирован препарат «Катеджель» с лидока-ином, производитель - Фармацойтише Фабрик Монтавит Гез. м. б. X. (Австрия).
КАТЕДЖЕЛЬ с лидокаином представляет собой анестезирующий и антисептический стерильный смазывающий водорастворимый гель, содержащий лидо-каина гидрохлорида 2% и хлоргексидина гидрохлорида 0,05%. Гель помещен в гофрированный, с отламывающимся наконечником, индивидуальный шприц (12,5 г). Гель не содержит консервантов и стерилизуется методом автоклави-рования. Производитель подтверждает требования ¿МР на продукт.
На протяжении ряда лет в Австрии и других странах проводились исследования по применению препарата «Катеджель» с лидокаином. Установлено, что его использование является эффективным при широком спектре внутриуре-тральных манипуляций и вмешательств. Катеджель оказывает вторичное неспецифическое противовоспалительное действие, обладает бактерицидным эффектом. Препарат хорошо переносится больными, удобен в применении в стационаре, амбулаторных и домашних условиях. ®
[КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ]
РЕМШ1ШМ
привслжье
гает оперативное вмешательство, заключающееся в подкожной имплантации системы для электростимуляции с расположением электрода непосредственно у третьего сакрального нерва. На первом этапе проводится тестовая электростимуляция, включающая установку временного сакрального электрода, соединяемого с наружным генератором электрических импульсов, и проведение временной электростимуляции. В имплантированной системе генератор посылает электрические импульсы через проводник и электрод к корешкам крестцового сплетения. Эффективность сакральной нейромодуляции выявляется уже в тестовой фазе в 95% случаев. При достижении положительного эффекта от тестовой стимуляции выполняется имплантация системы для осуществления постоянной сакральной нейромодуляции. Положительные результаты лечения в виде снижения числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи более чем на 50% отмечаются у 70% больных ГМП (EM. Braun, 2004).
В случае неэффективности всех имеющихся методов консервативного и хирургического лечения ГМП больному может быть предложена илеоцистопластика (аугментация) мочевого пузыря с целью увеличения его емкости. Илеоцис-топластика является обширным и травматичным хирургическим вмешательством, для увеличения эффективного объема мочевого пузыря наиболее часто используется часть тонкой кишки пациента (Freeman RM., 2005, Wein AJ., 2003). Перед выполнением подобных операций необходимо тщательно оценить выраженность симптомов, соматический статус больного, результаты других методов лечения и предоставить пациенту подробную информацию о предполагаемых результатах и возможных осложнениях оперативного лечения.
Таким образом, ГМП является распространенным патологическим состоянием, значительно ухудшающим качество жизни больных. В диагностике и лечении ГМП значительная роль отводится врачам первичного звена - общей и
семейной практики, амбулаторным гинекологам и урологам. Так как до сих пор точные причины развития и патогенез синдрома ГМП остаются не до конца установленными, лечение этих больных в основном остается симптоматическим. Сбор анамнеза, физикаль-ное обследование, дневники мочеиспускания и уродинамические исследования являются неотъемлемыми инструментами диагностики ГМП. Учитывая значительное негативное влияние ГМП на качество жизни больных, обоснованным является назначение эмпирических терапевтических мероприятий еще до завершения всех диагностических процедур. Первой линией лечения пациентов с ГМП является консервативная терапия, включающая в себя медикаментозное лечение, тренировку мочевого пузыря и мышц тазового дна. При неэффективности указанных методов рассматривается возможность применения нейромодуляции, ботулинотера-пии и в крайних случаях - хирургических методов лечения.
Montavit
„Фармацойтише Фабрик Монтавит Гез.м, Тел./факс: (495)781-71-08 www.montavit.ru
б.Х.
