CC BY
49https://doi.org/10.26442/20795696.2019.6.190704
Клинический случай
Гигантская параовариальная киста у 16-летней пациентки: клиническое наблюдение
З.Х. Кумыковаи, З.К. Батырова, Д.А. Кругляк, Е.В. Уварова, В.Д. Чупрынин, Н.А. Буралкина, Л.С. Ежова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия [email protected]
Аннотация
В статье представлено редкое клиническое наблюдение параовариальной кисты гигантских размеров у девочки-подростка с лапароскопическим ее удалением. Наличие объемного образования брюшной полости у девочки-подростка требует мультидисциплинарного подхода с применением визуальных методов диагностики, предпочтительнее магнитно-резонансной томографии, с последующим участием опытной бригады высококвалифицированных специалистов с целью проведения «малоинвазивного» органосохраняющего лечения.
Ключевые слова: параовариальная киста, объемное образование придатков гигантских размеров, оперативная гинекология, подростки.
Для цитирования: Кумыкова З.Х., Батырова З.К., Кругляк Д.А. и др. Гигантская параовариальная киста у 16-летней пациентки: клиническое наблюдение. Гинекология. 2019; 21 (6): 45-47. DOI: 10.26442/20795696.2019.6.190704
Clinical Case
Giant paraovarial cyst in 16-years old adolescent: a case-report
Zaira Kh. Kumykova^, Zalina K. Batyrova, Diana A. Kruglyak, Elena V. Uvarova, Vladimir D. Chuprynin, Natalia A. Buralkina, Larisa S. Ezhova
Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia [email protected]
Abstract
The article describe a rare clinical observation of a giant paraovarian cyst in a teenage girl with laparoscopic removal. The presence of giant cyst in the abdominal cavity in adolescent girls requires a multidisciplinary approach, taking into account visual diagnostic methods, preference for MRI, followed by the participation of experienced teams of highly qualified specialists in order to conduct a "minimally invasive" organ-preserving treatment. Key words: paraovarial cyst, giant adnexal mass, operative gynecology, adolescents.
For citation: Kumykova Z.Kh., Batyrova Z.K., Kruglyak D.A. et al. Giant paraovarial cyst in 16-years old adolescent: a case-report. Gynecology. 2019; 21 (6): 45-47. DOI: 10.26442/20795696.2019.6.190704
Параовариальные или паратубарные кисты составляют 5-20% всех объемных образований придатков матки. Могут развиваться в любой возрастной группе - от неонатального периода до менопаузы, однако наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте (7,3%) [1]. Факторы риска развития параовариальных кист продолжают изучаться. Установлена взаимосвязь между ожирением и развитием параовариальных кист [2]. Предполагается роль параовариальных кист в развитии бесплодия и внематочной беременности в связи с нарушением подвижности и уменьшением просвета маточной трубы.
Параовариальные кисты необходимо дифференцировать от яичниковых образований в связи с тем, что они отличаются друг от друга как по клиническому течению, так и биологическим происхождением. Параовариальные кисты берут начало в широкой связке между маточной трубой и яичником. Термины «параовариальная» и «паратубарная киста» используют взаимозаменяемо в зависимости от их топографической близости к яичнику или маточной трубе. Они развиваются преимущественно из мезотелия, покрывающего брюшину, в 68% случаев, реже - из парамезонеф-ральной ткани (Мюллеровы кисты) - в 30% и мезонефраль-ных рудиментов (Вольфовы кисты) - 2% случаев.
Точная заболеваемость неизвестна в связи с их частым асимптомным присутствием. Параовариальные кисты обнаруживают у 15,7% пациенток, подвергающихся оперативной лапароскопии. Клиническая симптоматика развивается обычно при чрезмерно быстром росте образования, перекруте, разрыве, кровоизлиянии или малигнизации [3]. Увеличение размеров параовариальных кист в постпубертатном периоде и во время беременности предполагает гормональное влияние на динамику их роста, хотя прямой взаимосвязи в проведенных исследованиях доказано не
было. Случаи перекрута придатков матки при параовариальных кистах выше, чем при кистах яичников, - 2,1-16% против 2,3%. Поскольку параовариальные кисты не имеют самостоятельной «ножки», они перекручиваются вместе с яичником или маточной трубой или вместе с ними обоими. Перекрут придатков чаще происходит с правой стороны (3:1), в связи чем довольно часто ошибочно расценивается как аппендицит или почечная колика, и пациентка направляется в хирургический стационар. По мере увеличения размеров параовариальной кисты риск пере-крута возрастает. Малигнизация в параовариальных кистах крайне редка, в мировой литературе описано лишь несколько случаев [4]. В то же время доброкачественные пара-овариальные новообразования в клинической практике не редкость. Встречаются следующие их гистологические типы: серозная цистаденома, папиллярная серозная циста-денома, серозная цистаденофиброма, муцинозная цистаде-нома и эндометриоидная цистаденома.
В 2016 г. учеными из Кореи описан случай паратубарной пограничной опухоли больших размеров (19 см) у 17-летней пациентки, оперативное лечение у которой проведено лапароскопическим методом и ограничилось цистэкто-мией, сальпингэктомией и клиновидной резекцией яичника на стороне поражения [5].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - наиболее применимые методы визуальной диагностики параовариальных кист. При УЗИ параовариальные кисты обнаруживаются в виде анэ-хогенных однокамерных округлых или овальных образований. Более чем в 1/2 случаев параовариальные кисты ошибочно расцениваются как овариальные кисты либо принимаются за перитонеальные инклюзионные кисты (серозоцеле). Отличительными эхографическими особенностями параовариальных кист являются отсутствие фол-
ликулярной структуры, подвижность образования, разобщение с яичником во время пробы с нажатием вагинальным датчиком [6]. Признаками неоплазии считается наличие в параовариальной кисте перегородок и солидных включений, хотя и простые, по данным эхографических характеристик, параовариальные кисты могут оказаться цистаденомами (Korbin и соавт., 1998). Согласно консенсусу Society of Radiologists in Ultrasound кисты размером более 7 см обязательно подлежат дополнительному исследованию с помощью МРТ независимо от возраста пациентки [7].
К настоящему времени в доступной литературе представлены лишь 6 случаев гигантских параовариальных кист размером от 17 до 25 см у девочек-подростков [8-13], и только в одном из них выполнена лапароскопическая опе-
Рис. 2. Внешний вид пациентки перед оперативным вмешательством. Fig. 2. The general appearance of the patient before surgery.
рация [13], остальные удалены в ходе лапаротомии, в 3 случаях с предварительной декомпрессией кисты [8, 11, 13].
Ниже представлено клиническое наблюдение гигантской параовариальной кисты у 16-летней пациентки, обратившейся на консультативный прием в поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» в сентябре 2019 г. Перед публикацией данного клинического случая получено информированное согласие законного представителя (матери) пациентки.
У пациентки своевременное менархе в 13 лет, менструальный цикл установился сразу, регулярный до августа 2019 г., через 28 дней, по 5 дней, менструации умеренные, безболезненные. Соматически не отягощена: перенесла ветряную оспу, острый гайморит, острую респираторную вирусную инфекцию. Семейный анамнез - без особенностей. С августа 2019 г. отметила увеличение размеров живота, задержку менструации (при отсутствии опыта половых контактов). Обратилась к гинекологу по месту жительства. По данным обследования (УЗИ и МРТ органов малого таза и брюшной полости) выявлено анэхогенное однокамерное кистозное образование размером 240x200x80 мм, занимающее малый таз и нижние отделы брюшной полости, с четкими, ровными контурами, тонкой капсулой, однородным жидкостным содержимым, по переднелевой поверхности опухоли на уровне верхней подвздошной ости прилежит левый яичник (рис. 1).
Клинико-лабораторные параметры, в том числе онкомар-керы (СА-125, а-фетопротеин, р-субъединица хориониче-ского гонадотропина человека), в пределах нормативных значений. Консультирована онкологом по месту жительства, предположено наличие муцинозной цистаденомы гигантских размеров. Рекомендовано хирургическое лечение в гинекологическом стационаре. Обратилась для консультации в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» в сентябре 2019 г., госпитализирована в отделение гинекологии детского и юношеского возраста для оперативного лечения.
При физикальном осмотре пациентки обращало на себя внимание увеличение размеров живота до 25-26 нед беременности (рис. 2). При ректо-абдоминальном исследовании выявлено безболезненное объемное образование мяг-коэластической консистенции диаметром более 25 см, занимающее весь малый таз и нижний отдел брюшной полости. Массо-ростовые показатели девочки соответствовали 57 кг и 166 см.
Принимая во внимание данные лабораторных и инструментальных методов исследования, пациентке поведено хирургическое лечение - лапароскопия, удаление параовари-альной кисты больших размеров слева со срочным гистологическим исследованием. При лапароскопии обнаружено образование 25x15 см с гладкой поверхностью, занимающее весь малый таз, гипо- и мезогастрий. С целью декомпрессии образование пунктировано с помощью иглы под контролем лапароскопа, содержимое аспирировано электроотсосом в количестве 3500 мл, пункционное отверстие зажато мягким кишечным зажимом. После уменьшения размеров кистозного образования произведена ревизия органов малого таза и брюшной полости. Выявлено, что образование исходит из левого мезосальпинкса. Левая маточная труба распластана на образовании, ампулярный отдел сво-
Рис. 1. МРТ, снимок: объемное образование, занимающее брюшную полость и малый таз.
Fig. 1. MRI, image: space-occupying mass in the abdominal cavity and small pelvis.
Рис. 3: а - лапароскопический вид объемного образования; б - эвакуация содержимого при помощи пункционной иглы; в - яичник и перерастянутый мезосальпинкс; г - вылущивание капсулы кисты; д - органы малого таза после проведенного оперативного лечения.
Fig. 3: a -laparoscopic view of space-occupying mass; b -removal of contents using a puncture needle; c -an ovary and a hyperinflate mesosalpinx; d - enucleating a cyst capsule; e -pelvic organs after surgical treatment.
боден, фимбрии выражены, левый яичник в форме песочных часов. Тело матки и правые придатки, органы брюшной полости без патологических изменений. В позадиматочном пространстве скудное количество свободной жидкости (взята на цитологическое исследование). Данные срочного гистологического исследования: параовариальная киста слева. После предварительной эндокоагуляции брюшина над образованием вскрыта, тупым и острым путем киста вылущена, капсула ее удалена через троакарное отверстие, ложе кисты коагулировано. Кровопотеря во время операции составила 50 мл (рис. 3).
Окончательное послеоперационное патологогистологи-ческое заключение: парамезонефральная киста левого ме-зосальпинкса. В цитологических мазках перитонеальной жидкости атипические клетки не обнаружены.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентка выписана из стационара на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Масса тела при выписке составила 53 кг (при поступлении до оперативного вмешательства - 57 кг). При контрольном обследовании в динамике спустя 1 мес после операции не обнаружено каких-либо отклонений по данным клинического исследования и УЗИ.
Гигантские параовариальные кисты крайне редки у подростков. Предоперационная верификация этих образований чрезвычайно затруднена, несмотря на использование современных визуальных способов диагностики. Хирургическое удаление параовариальных кист с использованием лапароскопических технологий и участием опытной бригады высококвалифицированных специалистов должно быть «золотым стандартом» малоинвазивного органосо-храняющего лечения у детей во избежание возможных разрушительных осложнений в будущем.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
MumepamypalReferenees
1. Felipe JHJy, Alcantar AR, Franco RF. Adolescent with paraovarian cyst. Surgical treatment. Cir Cir Engl Ed 2017; 85:535-8.
2. Dietrich JE, Adeyemi O, Hakim J et al. Paratubal cyst size correlates with obesity and disregulation of the Wnt signalling pathway. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017; 30 (5): 571-7.
3. Kiseli M, Caglar GS, Cengiz SD et al. Clinical diagnosis and complications of paratubal cysts: review of the literature and report of uncommon presentations. Arch Gynecol Obstet 2012; 285:1563-9.
4. Smorgick N, Herman A, Schneider D et al. Paraovarian cysts of neoplastic origin are underreported. JSLS 2009; 13:22-6.
5. Lee S, Ahn KH, Park HT et al. Paratubal bordeline malignancy: a case of a 17-year old adolescent female treated with laparoendoscopic single-site surgery and a review of the literature. J Pediatr Adlesc Gy-necol 2016; 29 (1): 74-6.
6. Gupta A, Gupta P, Manaktala U et al. Clinical, radiological, and hi-stopathological analysis of paraovarian cysts. J Life Health 2016; 7: 78-82.
7. Levine D, Brown DL, Andreotti RF et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2010; 256: 943-54.
8. Torres JP, Iñiguez RD. Giant paraovarian cyst in childhood - Case report. Rev Chil Pediatr 2015; 86:117-20.
9. Letourneur B, Grandjean S, Richard P et al. Management of a giant paraovarian cyst. Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: 239-41.
10. Cevrioglu AS, Polat C, Fenkci V et al. Laparoscopic management following ultrasonographic-guided drainage in a patient with giant paraovarian cyst. Surg Endosc 2004; 18:346.
11. Burnhill MS. Giant parovarian cyst: report of a case. Obstet Gynecol 1965; 26:275-6.
12. Märginean CO, Märginean C, Melit LE et al. An incidental diagnosis of a giant paraovarian cyst in a female teenager. A case report. Medicine 2018; 97:48.
13.Kandil M, Sayyed T, Zakaria M. Laparoscopic trocar management of a giant paraovarian cyst: a case report. F1000Research 2013; 2: 29.
Кумыкова Заира Хасановна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. 2-го гинекологического отд-ния (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7511-1432
Батырова Залина Кимовна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. 2-го гинекологического отд-ния (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
Кругляк Диана Анатольевна - врач 2-го гинекологического отд-ния (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1367-2530
Уварова Елена Витальевна - д-р мед. наук, проф., зав. 2-м гинекологическим отд-нием (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова», президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Чупрынин Владимир Дмитриевич - канд. мед. наук, зав. хирургическим отд-нием ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: [email protected]
Буралкина Наталия Александровна - д-р мед. наук, зав. приемным отд-нием, ст. науч. сотр. хирургического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5109-6725
Ежова Лариса Сергеевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. патологоанатомиче-ского отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: [email protected]
Статья поступила в редакцию / The article received: 06.12.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 23.12.2019
Zaira Kh. Kumykova - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7511-1432
Zalina K. Batyrova - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
Diana A. Kruglyak - doctor, Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1367-2530
Elena V. Uvarova - D. Sci. (Med.), Prof., Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Vladimir D. Chuprynin - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: [email protected]
Natalia A. Buralkina - D. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5109-6725
Larisa S. Ezhova - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: [email protected]
