CC BY
49https://doi.org/10.26442/20795696.2019.6.190704
Клинический случай
Гигантская параовариальная киста у 16-летней пациентки: клиническое наблюдение
З.Х. Кумыковаи, З.К. Батырова, Д.А. Кругляк, Е.В. Уварова, В.Д. Чупрынин, Н.А. Буралкина, Л.С. Ежова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия ezai-kumykova@yandex.ru
Аннотация
В статье представлено редкое клиническое наблюдение параовариальной кисты гигантских размеров у девочки-подростка с лапароскопическим ее удалением. Наличие объемного образования брюшной полости у девочки-подростка требует мультидисциплинарного подхода с применением визуальных методов диагностики, предпочтительнее магнитно-резонансной томографии, с последующим участием опытной бригады высококвалифицированных специалистов с целью проведения «малоинвазивного» органосохраняющего лечения.
Ключевые слова: параовариальная киста, объемное образование придатков гигантских размеров, оперативная гинекология, подростки.
Для цитирования: Кумыкова З.Х., Батырова З.К., Кругляк Д.А. и др. Гигантская параовариальная киста у 16-летней пациентки: клиническое наблюдение. Гинекология. 2019; 21 (6): 45-47. DOI: 10.26442/20795696.2019.6.190704
Clinical Case
Giant paraovarial cyst in 16-years old adolescent: a case-report
Zaira Kh. Kumykova^, Zalina K. Batyrova, Diana A. Kruglyak, Elena V. Uvarova, Vladimir D. Chuprynin, Natalia A. Buralkina, Larisa S. Ezhova
Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia ezai-kumykova@yandex.ru
Abstract
The article describe a rare clinical observation of a giant paraovarian cyst in a teenage girl with laparoscopic removal. The presence of giant cyst in the abdominal cavity in adolescent girls requires a multidisciplinary approach, taking into account visual diagnostic methods, preference for MRI, followed by the participation of experienced teams of highly qualified specialists in order to conduct a "minimally invasive" organ-preserving treatment. Key words: paraovarial cyst, giant adnexal mass, operative gynecology, adolescents.
For citation: Kumykova Z.Kh., Batyrova Z.K., Kruglyak D.A. et al. Giant paraovarial cyst in 16-years old adolescent: a case-report. Gynecology. 2019; 21 (6): 45-47. DOI: 10.26442/20795696.2019.6.190704
Параовариальные или паратубарные кисты составляют 5-20% всех объемных образований придатков матки. Могут развиваться в любой возрастной группе - от неонатального периода до менопаузы, однако наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте (7,3%) [1]. Факторы риска развития параовариальных кист продолжают изучаться. Установлена взаимосвязь между ожирением и развитием параовариальных кист [2]. Предполагается роль параовариальных кист в развитии бесплодия и внематочной беременности в связи с нарушением подвижности и уменьшением просвета маточной трубы.
Параовариальные кисты необходимо дифференцировать от яичниковых образований в связи с тем, что они отличаются друг от друга как по клиническому течению, так и биологическим происхождением. Параовариальные кисты берут начало в широкой связке между маточной трубой и яичником. Термины «параовариальная» и «паратубарная киста» используют взаимозаменяемо в зависимости от их топографической близости к яичнику или маточной трубе. Они развиваются преимущественно из мезотелия, покрывающего брюшину, в 68% случаев, реже - из парамезонеф-ральной ткани (Мюллеровы кисты) - в 30% и мезонефраль-ных рудиментов (Вольфовы кисты) - 2% случаев.
Точная заболеваемость неизвестна в связи с их частым асимптомным присутствием. Параовариальные кисты обнаруживают у 15,7% пациенток, подвергающихся оперативной лапароскопии. Клиническая симптоматика развивается обычно при чрезмерно быстром росте образования, перекруте, разрыве, кровоизлиянии или малигнизации [3]. Увеличение размеров параовариальных кист в постпубертатном периоде и во время беременности предполагает гормональное влияние на динамику их роста, хотя прямой взаимосвязи в проведенных исследованиях доказано не
было. Случаи перекрута придатков матки при параовариальных кистах выше, чем при кистах яичников, - 2,1-16% против 2,3%. Поскольку параовариальные кисты не имеют самостоятельной «ножки», они перекручиваются вместе с яичником или маточной трубой или вместе с ними обоими. Перекрут придатков чаще происходит с правой стороны (3:1), в связи чем довольно часто ошибочно расценивается как аппендицит или почечная колика, и пациентка направляется в хирургический стационар. По мере увеличения размеров параовариальной кисты риск пере-крута возрастает. Малигнизация в параовариальных кистах крайне редка, в мировой литературе описано лишь несколько случаев [4]. В то же время доброкачественные пара-овариальные новообразования в клинической практике не редкость. Встречаются следующие их гистологические типы: серозная цистаденома, папиллярная серозная циста-денома, серозная цистаденофиброма, муцинозная цистаде-нома и эндометриоидная цистаденома.
В 2016 г. учеными из Кореи описан случай паратубарной пограничной опухоли больших размеров (19 см) у 17-летней пациентки, оперативное лечение у которой проведено лапароскопическим методом и ограничилось цистэкто-мией, сальпингэктомией и клиновидной резекцией яичника на стороне поражения [5].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - наиболее применимые методы визуальной диагностики параовариальных кист. При УЗИ параовариальные кисты обнаруживаются в виде анэ-хогенных однокамерных округлых или овальных образований. Более чем в 1/2 случаев параовариальные кисты ошибочно расцениваются как овариальные кисты либо принимаются за перитонеальные инклюзионные кисты (серозоцеле). Отличительными эхографическими особенностями параовариальных кист являются отсутствие фол-
ликулярной структуры, подвижность образования, разобщение с яичником во время пробы с нажатием вагинальным датчиком [6]. Признаками неоплазии считается наличие в параовариальной кисте перегородок и солидных включений, хотя и простые, по данным эхографических характеристик, параовариальные кисты могут оказаться цистаденомами (Korbin и соавт., 1998). Согласно консенсусу Society of Radiologists in Ultrasound кисты размером более 7 см обязательно подлежат дополнительному исследованию с помощью МРТ независимо от возраста пациентки [7].
К настоящему времени в доступной литературе представлены лишь 6 случаев гигантских параовариальных кист размером от 17 до 25 см у девочек-подростков [8-13], и только в одном из них выполнена лапароскопическая опе-
Рис. 2. Внешний вид пациентки перед оперативным вмешательством. Fig. 2. The general appearance of the patient before surgery.
рация [13], остальные удалены в ходе лапаротомии, в 3 случаях с предварительной декомпрессией кисты [8, 11, 13].
Ниже представлено клиническое наблюдение гигантской параовариальной кисты у 16-летней пациентки, обратившейся на консультативный прием в поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» в сентябре 2019 г. Перед публикацией данного клинического случая получено информированное согласие законного представителя (матери) пациентки.
У пациентки своевременное менархе в 13 лет, менструальный цикл установился сразу, регулярный до августа 2019 г., через 28 дней, по 5 дней, менструации умеренные, безболезненные. Соматически не отягощена: перенесла ветряную оспу, острый гайморит, острую респираторную вирусную инфекцию. Семейный анамнез - без особенностей. С августа 2019 г. отметила увеличение размеров живота, задержку менструации (при отсутствии опыта половых контактов). Обратилась к гинекологу по месту жительства. По данным обследования (УЗИ и МРТ органов малого таза и брюшной полости) выявлено анэхогенное однокамерное кистозное образование размером 240x200x80 мм, занимающее малый таз и нижние отделы брюшной полости, с четкими, ровными контурами, тонкой капсулой, однородным жидкостным содержимым, по переднелевой поверхности опухоли на уровне верхней подвздошной ости прилежит левый яичник (рис. 1).
Клинико-лабораторные параметры, в том числе онкомар-керы (СА-125, а-фетопротеин, р-субъединица хориониче-ского гонадотропина человека), в пределах нормативных значений. Консультирована онкологом по месту жительства, предположено наличие муцинозной цистаденомы гигантских размеров. Рекомендовано хирургическое лечение в гинекологическом стационаре. Обратилась для консультации в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» в сентябре 2019 г., госпитализирована в отделение гинекологии детского и юношеского возраста для оперативного лечения.
При физикальном осмотре пациентки обращало на себя внимание увеличение размеров живота до 25-26 нед беременности (рис. 2). При ректо-абдоминальном исследовании выявлено безболезненное объемное образование мяг-коэластической консистенции диаметром более 25 см, занимающее весь малый таз и нижний отдел брюшной полости. Массо-ростовые показатели девочки соответствовали 57 кг и 166 см.
Принимая во внимание данные лабораторных и инструментальных методов исследования, пациентке поведено хирургическое лечение - лапароскопия, удаление параовари-альной кисты больших размеров слева со срочным гистологическим исследованием. При лапароскопии обнаружено образование 25x15 см с гладкой поверхностью, занимающее весь малый таз, гипо- и мезогастрий. С целью декомпрессии образование пунктировано с помощью иглы под контролем лапароскопа, содержимое аспирировано электроотсосом в количестве 3500 мл, пункционное отверстие зажато мягким кишечным зажимом. После уменьшения размеров кистозного образования произведена ревизия органов малого таза и брюшной полости. Выявлено, что образование исходит из левого мезосальпинкса. Левая маточная труба распластана на образовании, ампулярный отдел сво-
Рис. 1. МРТ, снимок: объемное образование, занимающее брюшную полость и малый таз.
Fig. 1. MRI, image: space-occupying mass in the abdominal cavity and small pelvis.
Рис. 3: а - лапароскопический вид объемного образования; б - эвакуация содержимого при помощи пункционной иглы; в - яичник и перерастянутый мезосальпинкс; г - вылущивание капсулы кисты; д - органы малого таза после проведенного оперативного лечения.
Fig. 3: a -laparoscopic view of space-occupying mass; b -removal of contents using a puncture needle; c -an ovary and a hyperinflate mesosalpinx; d - enucleating a cyst capsule; e -pelvic organs after surgical treatment.
боден, фимбрии выражены, левый яичник в форме песочных часов. Тело матки и правые придатки, органы брюшной полости без патологических изменений. В позадиматочном пространстве скудное количество свободной жидкости (взята на цитологическое исследование). Данные срочного гистологического исследования: параовариальная киста слева. После предварительной эндокоагуляции брюшина над образованием вскрыта, тупым и острым путем киста вылущена, капсула ее удалена через троакарное отверстие, ложе кисты коагулировано. Кровопотеря во время операции составила 50 мл (рис. 3).
Окончательное послеоперационное патологогистологи-ческое заключение: парамезонефральная киста левого ме-зосальпинкса. В цитологических мазках перитонеальной жидкости атипические клетки не обнаружены.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентка выписана из стационара на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Масса тела при выписке составила 53 кг (при поступлении до оперативного вмешательства - 57 кг). При контрольном обследовании в динамике спустя 1 мес после операции не обнаружено каких-либо отклонений по данным клинического исследования и УЗИ.
Гигантские параовариальные кисты крайне редки у подростков. Предоперационная верификация этих образований чрезвычайно затруднена, несмотря на использование современных визуальных способов диагностики. Хирургическое удаление параовариальных кист с использованием лапароскопических технологий и участием опытной бригады высококвалифицированных специалистов должно быть «золотым стандартом» малоинвазивного органосо-храняющего лечения у детей во избежание возможных разрушительных осложнений в будущем.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
MumepamypalReferenees
1. Felipe JHJy, Alcantar AR, Franco RF. Adolescent with paraovarian cyst. Surgical treatment. Cir Cir Engl Ed 2017; 85:535-8.
2. Dietrich JE, Adeyemi O, Hakim J et al. Paratubal cyst size correlates with obesity and disregulation of the Wnt signalling pathway. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017; 30 (5): 571-7.
3. Kiseli M, Caglar GS, Cengiz SD et al. Clinical diagnosis and complications of paratubal cysts: review of the literature and report of uncommon presentations. Arch Gynecol Obstet 2012; 285:1563-9.
4. Smorgick N, Herman A, Schneider D et al. Paraovarian cysts of neoplastic origin are underreported. JSLS 2009; 13:22-6.
5. Lee S, Ahn KH, Park HT et al. Paratubal bordeline malignancy: a case of a 17-year old adolescent female treated with laparoendoscopic single-site surgery and a review of the literature. J Pediatr Adlesc Gy-necol 2016; 29 (1): 74-6.
6. Gupta A, Gupta P, Manaktala U et al. Clinical, radiological, and hi-stopathological analysis of paraovarian cysts. J Life Health 2016; 7: 78-82.
7. Levine D, Brown DL, Andreotti RF et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2010; 256: 943-54.
8. Torres JP, Iñiguez RD. Giant paraovarian cyst in childhood - Case report. Rev Chil Pediatr 2015; 86:117-20.
9. Letourneur B, Grandjean S, Richard P et al. Management of a giant paraovarian cyst. Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: 239-41.
10. Cevrioglu AS, Polat C, Fenkci V et al. Laparoscopic management following ultrasonographic-guided drainage in a patient with giant paraovarian cyst. Surg Endosc 2004; 18:346.
11. Burnhill MS. Giant parovarian cyst: report of a case. Obstet Gynecol 1965; 26:275-6.
12. Märginean CO, Märginean C, Melit LE et al. An incidental diagnosis of a giant paraovarian cyst in a female teenager. A case report. Medicine 2018; 97:48.
13.Kandil M, Sayyed T, Zakaria M. Laparoscopic trocar management of a giant paraovarian cyst: a case report. F1000Research 2013; 2: 29.
Кумыкова Заира Хасановна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. 2-го гинекологического отд-ния (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: zai-kumykova@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7511-1432
Батырова Залина Кимовна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. 2-го гинекологического отд-ния (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: linadoctor@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
Кругляк Диана Анатольевна - врач 2-го гинекологического отд-ния (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: diana.kruglyak@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1367-2530
Уварова Елена Витальевна - д-р мед. наук, проф., зав. 2-м гинекологическим отд-нием (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова», президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов». E-mail: elena-uvarova@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Чупрынин Владимир Дмитриевич - канд. мед. наук, зав. хирургическим отд-нием ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: v_chuprynin@oparina4.ru
Буралкина Наталия Александровна - д-р мед. наук, зав. приемным отд-нием, ст. науч. сотр. хирургического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: n_buralkina@oparina4.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5109-6725
Ежова Лариса Сергеевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. патологоанатомиче-ского отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: l_ezhova@oparina4.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 06.12.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 23.12.2019
Zaira Kh. Kumykova - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: zai-kumykova@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7511-1432
Zalina K. Batyrova - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: linadoctor@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
Diana A. Kruglyak - doctor, Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: diana.kruglyak@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1367-2530
Elena V. Uvarova - D. Sci. (Med.), Prof., Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: elena-uvarova@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Vladimir D. Chuprynin - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: v_chuprynin@oparina4.ru
Natalia A. Buralkina - D. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: n_buralkina@oparina4.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5109-6725
Larisa S. Ezhova - Cand. Sci. (Med.), Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: l_ezhova@oparina4.ru
