CC BY
299© КРЫЖАНОВСКАЯ С.В., ШНАЙДЕР Н.А.
ГЕРПЕС В НЕВРОЛОГИИ И ПСИхИАТРИИ
КРЫЖАНОВСКАЯ С.В.; шНАЙДЕР Н.А., ДмН., ПРОФ.
ФГУЗ СКЦ ФМБА РОССИИ, ГОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ», Г. КРАСНОЯРСК.
660037, г. Красноярск, ул. Коломенская 26. E-mail: [email protected]
РЕЗюмЕ. В лекции представлено современное состояние этиологии, эпидемиологии и клинических форм герпетических энцефалитов, с акцентом на его первично-хроническое течение у взрослых.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирус простого герпеса, головной мозг, хронический энцефалит, взрослые.
Герпес является одной из распространённых неконтролируемых вирусных инфекций человека. Несмотря на то, что герпес известен уже более 2000 лет, только в последнее десятилетие появилась реальная возможность организации эффективной терапии герпеса. Способность вирусов простого герпеса I и II типа (ВПГ1 и ВПГ2) поражать многие органы и ткани организма человека обусловливает большое разнообразие проявления герпетической инфекции (офтальмо-герпес, стоматит, гепатит, интер-стициальная пневмония, проктит, моно- и полиневриты, невралгии, менингиты и энцефалиты, эзофа-гит, генитальный и кожный герпес, экзема Капоши, герпес новорождённых).
К числу наиболее грозных заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса, и сопровождающихся высокой летальностью и инвалидизацией выживающих больных, относятся острые и хронические энцефалиты (ГЭ) [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].
Этиология и эпидемиология
Причиной развития ГЭ у взрослых и детей старше 1 полугодия жизни является ВПГ1. Вирус широко циркулирует во всех возрастных группах. Многие виды лабораторных животных чувствительны к заражению ВПГ1. ВПГ1 распространяется респираторным или контактным (через слюну) путём. Первичная инфекция обычно асимптомна, иногда наблюдается в виде респираторного синдрома, фарингита, гингивостоматита. У части инфицирован-
ных лиц могут быть умеренные симптомы в виде повышения температуры тела, аденопатии или общеинфекционных проявлений.
Обычно инфицирование ВПГ1 не имеет эпидемического характера и происходит спорадически. У 2040% лиц, инфицированных ВПГ1, наблюдается его спонтанная реактивация в виде высыпаний на лице. Рецидивы кожного герпеса у 5% пациентов наблюдаются с частотой около 1 раза в месяц, у 60% - не более 1 раза в год. Провоцировать высыпания могут различные инфекционные заболевания, эмоциональное расстройство, неспецифические факторы. У части пациентов появление высыпаний связано с определёнными раздражителями.
Реактивация вируса в ЦНС может происходить и без кожных высыпаний. У 1-3% здоровых людей вирус выделяется из носоглотки в разное время жизни, что свидетельствует о большой частоте асимптом-ного носительства вируса. Чаще это происходит у лиц с различными неспецифическими заболеваниями или в состоянии стресса, поэтому выделение вируса из носоглотки не служит прямым доказательством связи заболевания с этим возбудителем.
ГЭ - наиболее распространенная инфекция ЦНС в странах Европы и Северной Америки. Его удельный вес в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20%, а частота - от 2 до 2,5 случая на 1 млн. населения в год. От 1000 до 2000 случаев ГЭ ежегодно регистрируется в США, однако эпидемиология хронических ГЭ до настоящего времени изучена недостаточно, в том числе в Российской Фе-
дерации. Летальность при хронических ГЭ в неле-ченных случаях достигает 80% и более, превышая таковую при других вирусных энцефалитах. Большое число тяжёлых осложнений со стороны нервно-психической сферы заставляет уделять этой форме ещё более серьёзное внимание. Заболеваемость ГЭ обычно имеет равномерный характер в течение года. Некоторые исследователи отмечают, что возрастное распределение заболевания наиболее часто охватывает 2 группы: между 5 и 30 годами и старше 50 лет. ВПГ1 является причиной ГЭ в 95% случаев.
У подавляющего большинства лиц ВПГ может сохраняться в ганглиях черепных нервов в латентном состоянии неопределённо долгое время без клинических проявлений (активируясь у 20-40% инфицированных лиц в виде относительно безобидного рецидивирующего лабиального герпеса). У небольшой же части больных происходит реактивация латентной инфекции с трансформацией в острый или хронический ГЭ. Причина такого исхода неизвестна. Изучение состояния иммунной системы у больных ГЭ не выявило серьёзных иммунных дефектов. Частота кожного рецидивирующего герпеса у таких лиц не отличалось от частоты и популяции. В некоторых случаях ГЭ может быть результатом реинфекции [Деко-ненко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10;].
Известно также, что первичное заражение ВПГ может происходить как в период внутриутробного развития, так и в момент рождения, при наличии у роженицы генитального герпеса. Больной с герпесом любой локализации может служить источником инфекции не только в период разгара заболевания или его ремиссии, но и в «подромальной» фазе, когда появляется жжение или зуд, атипичные высыпания для герпеса ещё отсутствуют. Сероэпидемноло-гические исследования показали, что к 13-14 летнему возрасту 70-85% детей уже инфицированы вирусом простого герпеса, а в возрасте 50 лет - инфицируется более чем 90% населения.
В основе патогенетического механизма герпетической инфекции лежит развитие латентной инфекции в чувствительных ганглиях. Локализация латентной герпетической инфекции в ганглиях была предсказана ещё Goodpasture в 1929 году и экспериментально подтверждена 42 года спустя Stevens и Cook (Klein, 1982). Основными этапами герпетической инфекции являются: первичная инфекция кожи и слизистых, «колонизация» и острая инфекция ганглиев с последующим возникновением латентности в нейронах. Латентный ВПГ может периодически реактивироваться в ЦНС и вызывать в некоторых случаях рецидивирующие герпетические поражения головного мозга. Однако детали этого процесса изучены недостаточно, а методы ранней диагностики острых и хронических энцефалитов нуждаются в оптимизации. После инфицирования до появления пер-
вых признаков поражения ЦНС может пройти много времени. Герпетический энцефалит чаще возникает при распространении ВПГ1 по нервным путям, но может иметь место и гематогенный занос. Миграция ВПГ1 по нервным путям осуществляется путём ак-соплазматического транспорта в анте- и ретроградном направлениях. Такой вирус распространяется интрааксонально, периневрально, эндоневраль-но, по шванновским клеткам. Реплицируется ВПГ1 в нейронах и глии. Вирусные частицы, проникающие в аксон из кожи, эпителия и слизистых оболочек, направляются к ганглиям, затем вирус трансформируется в ЦНС. Воздействие на организм разнообразных факторов, таких как травмы, хирургические операции, радиотерапия, лихорадки, переохлаждения, инсоляции, усиленное поступление в кровь адреналина, высокие дозы стероидов или простагланди-на PGF2, изменения иммунной реактивности, приводят к активации латентной инфекции. Активирующий эффект перечисленных и ряда других факторов неразрывно связан с нарушением содержания цАМФ в клетке, роль которого в реализации разнообразных внутриклеточных процессов установлена в последующие годы.
Электронно-микроскопические исследования позволили выявить ВПГ в височной доле мозга в области аммонова рога, в базальной лобной коре - наиболее эпилептогенных отделах головного мозга. Поражение височных долей обусловлено тем, что ВПГ из полости носа по обонятельным нервам может проникнуть в головной мозг. При исследовании мозга умерших от ГЭ, используя световою и электронную микроскопию, тяжёлые поражения выявляют в височных и теменных долях, реже - в затылочной области. В различных участках нервной системы обнаруживают некротические изменения нейронов и лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию, распространяющуюся в субарахноидальное пространство. В глии гиппокампа отмечают многочисленные включения, в ядрах - маргинацию хроматина и значительное число нуклеокапсидов, а так же пустых капсидов. Кроме того, наблюдаются глубокие изменения структуры мембран этих клеток, что является причиной мезиального темпорального склероза, который вызывает симптоматическую фарма-корезистентную эпилепсию. Ранние стадии процесса представлены спонгиозным отёком и некрозом, позднее - множественными дефектами мозга в виде кист. В отдельных случаях выявляют выраженные геморрагии. При длительно текущем или рецидивирующем процессе в мозге одновременно с глиофи-брозом и сформированными кистами, представляющими собой результат уже закончившегося процесса, обнаруживают очаги спонгиозного отёка, некроза и свежие очаги распада мозговой ткани, которые при нейровизуализации (МРТ, КТ) диагностируются как дистрофические очаги демиелинизации, без накопления контрастного вещества (гадолиния).
Кисты на месте некроза мозга начинают формироваться в среднем через 1-1,5 мес. от начала болезни. Более чёткое проявление границ очага при ней-ровизуализации к этому времени позволяет считать, что пониженная плотность его центральной части свидетельствует о формировании кисты. Вне зависимости от срока исследования очаги обычно имеют неправильную или овальную форму, нередко с чётко определяемой капсулой, которая особенно отчётливо визуализируется при контрастном усилении. У части больных может определяться масс - эффект в виде деформации системы желудочков и субарах-ноидальных пространств на стороне очага и смещение срединных структур в противоположную сторону, что может ошибочно трактоваться, как объёмный процесс (опухоль, абсцесс) или как острое нарушение мозгового кровообращения.
Клиника первичной герпетической инфекции весьма разнообразна. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней. Антитела в крови проявляются через несколько дней после заражения, максимум их накапливается ко 2 - 3 недели. У новорождённых наблюдается генерализация инфекции с характерной клинической картиной. ВПГ и материнские антитела передаются плоду через плаценту. Новорождённым передача материнских антител осуществляется через молоко матери. Однако, несмотря на это, дети не всегда бывают иммунными, если даже у рожениц отмечается высокий уровень антител [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].
Клинические формы поражения центральной нервной системы
Наиболее распространённой формой ГЭ является острый менингоэнцефалит с преимущественным поражением передних отделов полушарий мозга. Описаны также энцефаломиелиты, менингиты, миелиты и другие формы поражения нервной системы, причиной которых является ВПГ1. Некоторые авторы приводили случаи ГЭ с преимущественной стволовой локализацией процесса. ВПГ1 считается так же одной из причин развития острого диссеминиро-ванного энцефаломиелита (ОДЭМ) и энцефаломие-лорадикулита. В настоящее время доказано участие ВПГ1 в генезе невритов лицевого нерва. Примерно у 10-15% больных возможны отклонения от типичного течения в виде абортивного, инсультообразного или затяжного характера заболевания [Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10;].
Клиника ГЭ весьма схожа с клиникой других вирусных энцефалитов. Острый ГЭ развивается быстро, повышается температура, возникает резкая головная боль, повторная рвота. Менингеальные симптомы появляются рано. В ликворе отмечается пле-оцитоз с преобладанием лимфоцитов (от нескольких десятков до 1000 клеток в 1 мкл и более), увели-
чение количества белка (до 0,9 - 1,0 г/л). Давление ликвора повышено. Его санация отстаёт от клинических симптомов менингоэнцефалита, изменения в ликворе могут сохраняться в течение ряда недель после выздоровления.
При описании клиники и патологической анатомии ГЭ многие исследователи указывают, что наряду с ГЭ с некрозом височных долей мозга, могут возникнуть более лёгкие формы. ГЭ имеют неблагоприятное течение и дают смертельные исходы в 50-90% случаев. Остаточные явления, часто в виде тяжёлых поражений ЦНС, остаются примерно у 50% переболевших [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].
В ряде случаев ГЭ наблюдаются расстройства психической сферы в виде негативизма, галлюцинаций (зрительных, обонятельных, слуховых), де-лириозного синдрома, корсаковского психоза, ши-зофреноподобных состояний и др. Очаговые нарушения головного мозга характеризуются поражением лобно-височных и (реже) теменных долей и проявляются в виде расстройств памяти, афазий, дис-калькулии, диспраксии, интеллектуальных нарушений и др. Довольно часто наблюдаются различной глубины парезы, преимущественно спастического характера. Появление психических нарушений в дебюте заболевания может приводить к ошибочному направлению таких больных в психиатрические стационары с диагнозами «острый психоз», «фибриль-ная шизофрения», «алкогольный делирий» и др. [Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10;].
По мнению ряда авторов, некоторые из пациентов с психиатрическими диагнозами, в действительности, страдают легкими формами подострых субклинических ГЭ, и эти недиагностированные формы заболевания распространены гораздо шире, чем предполагается. У больных после продромального периода на фоне лихорадки часто появляется возбуждение, утрачивается ориентировка в месте и времени, присоединяются грубые расстройства мышления в виде разорванности, бессвязности, отмечаются отрывочные галлюцинации, катато-нические синдромы. Поскольку на начальных этапах ГЭ, очаговая неврологическая симптоматика может отсутствовать или носить преходящий характер, нередко таким пациентам ставят психиатрические диагнозы, чаше всего выставляют диагноз «шизофрения». Трудности дифференциальной диагностики ГЭ усугубляются тем, что нередко эмоциональный стресс предшествует развитию заболевания. После назначения нейролептиков у больных, как правило, развивается кататонический ступор, мутизм или эпилептические приступы. В разгаре ГЭ возможно развитие аменции, нередко болезнь имеет летальный исход. В большинстве описанных случаев предположение о том, что у больного не шизофрения, а ор-
ганическое заболевание, возникает у врачей только после появления у больного судорожных припадков.
Отмечены также случаи рекуррентного течения энцефалита. В случае, описанном М. L. Shearer, S. M. Finch (52), у мальчика за три года наблюдалось 17 эпизодов органического психоза, возникавших всегда на фоне рецидивов герпесного стоматита. Длительность психотических состояний была от семи до двенадцати дней, они обычно возникали через несколько дней после появления герпетических высыпаний.
Диагноз ГЭ в психиатрических клиниках подтверждался либо существенным увеличением в течении болезни концентрации антигерпесных антител, либо точный диагноз ставился после проведения биопсии мозга и получения непосредственно из клеток мозга ВПГ. В ряде случаев диагностика основывалась на патогистологическом исследовании, иногда
диагноз ставился посмертно, на основании появления в клетках мозга характерных для ГЭ поражения внутриядерных включений. В случае смерти больных, при макроскопическом осмотре головного мозга отмечались признаки гиперемии и отека мозга, на разрезе мозга обнаруживались точечные геморрагии. При гистопатологическом исследовании выявлялись очаги некрозов, признаки дистрофии и набухания нейронов,
периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. В типичных случаях в астроцитах и нейронах обнаруживались характерные ацидофильные внутриядерные включения.
Очевидно, что психопатологическая симптоматика при вирусных поражениях мозга во многом определяется локализацией и степенью поражения мозговых структур. Психопатологическая симптоматика обусловлена тонкими и частичными изменениями височной доли мозга, при этом обязательна относительная морфологическая сохранность тканей моз-
га, отсутствие грубого органического разрушения с преобладанием функциональных динамических нарушений.
Высокая восприимчивость к патологическим процессам лимбических структур мозга, особенно к ВПГ, объясняется тем, что в области гиппокампа происходит наиболее интенсивный, по сравнению с другими областями мозга, обмен веществ. В этой части мозга идет наиболее интенсивный синтез белков. Вирусная ДНК может включаться в состав клеточного генома, передающего информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок. Хроническая ВПГ инфекция в этой области мозга может привести к нарушению белкового синтеза и, как следствие этого, к функциональным динамическим нарушениям в лим-бической системе мозга. Клеточные энзимные системы могут быть безвозвратно повреждены, в то время как нейроны остаются живыми и внешне, при микроскопировании, выглядят как совершенно нормальные. При этом, очевидно, нарушения молекулярной структуры белков, вызванные ВПГ инфекцией, нельзя выявить стандартными морфологическими ориентированными методами.
Изменение молекулярной структуры белка клеток мозга может вызвать развитие аутоиммунного процесса, возможно, играющего существенную роль в патогенезе болезни [Лебедев А.В. Шизофренопо-добные герпесные энцефалиты // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - №1. - С. 144-150;].
Заключение
Таким образом, ВПГ обычно проявляется в виде острой инфекции, но склонность этого вируса оставаться в тканях в течение продолжительного времени в латентном состоянии с периодическими рецидивами делает это разделение герпесной инфекции на острую и хроническую формы условным. Переход ВПГ нейроинфекции в хроническое состояние является главным фактором развития нарушений функционирования лимбической области мозга.
1. Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Невро логический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10.
2. Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефали та // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58.
3. Лебедев А.В. Шизофреноподобные герпесные энце
Список литературы:
- №1. - С. 144-150.
4. Klein R.J. The pathogenesis of acute, latent and recurrent herpes simplex virus infections. - Arch. virol., 1982, 72, 3, 143-168.
5. Shearer M. L., French S. M. // Engl. J. Med. - 1964. -
фалиты // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. Vol. 27, №10. - P. 494-497.
HERPES SIMPLEX ON NEUROLOGICAL AND PSYCHIATRIC PRACTICS
S.V. Krizhanovskaya, N.A. Shnayder
Siberian Clinical Center of Federal Medical-Biological Agensy, Krasnoyarsk, RF; Clinical Hospital No.51 of Federal Medical-Biological Agensy, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF; Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Vojno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF
Abstract. The modern condition is presented to lectures of ethiology, epidemiology, and clinical forms of herpes simplex encephalitis with accent on its primarily-chronic current at adults.
Key words: herpes simplex virus, brain, chronic encephalitis, adults.
Статья поступила в редакцию 13.04.2010г.
