CC BY
131
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616. 231:613.2:612.67
ГЕРОНТОСТОМАТОЛОГИЯ -ОБЪЕКТИВНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ
Г.Т. Арьева*, А.Л. Арьев
Санкт-Петербургская медицинская академия
Ключевые слова: стоматология, геронтостоматология, перспективы развития
Key words: stomatology, gerontostomatology, perspectives of development
Демографическая реальность современности объективно отражает сдвиг возрастной структуры общества в сторону его постарения. Процесс старения общества характерен для всех развитых и ряда развивающихся стран. Данная тенденция
* Арьева Галина Тарасовна, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, кафедра стоматологии (для подготовки интернов), канд. мед. наук; E-mail: ariev_aL@mail.ru.
в целом прослеживается и по России, имея более динамичный характер в условиях развитых мегаполисов. Ярким примером является город Санкт-Петербург — индекс старения по Санкт-Петербургу составляет 171,53 (на 2002 г.), намного превышая аналогичный показатель других регионов страны [12]. В настоящее время по России удельный вес возрастных групп 60 лет и старше превышает 25—30%.
Заболевания у пожилых людей имеют ряд особенностей, обусловленных самой природой старения. Это выражается в неспецифическом проявлении болезней, множественности соматической патологии, непредсказуемости течения заболеваний и быстроте ухудшения состояния, высокой частоте осложнений и необходимости последующей реабилитации. Стоматологические заболевания у пожилых и старых людей имеют такие же особенности. Это аргументирует целесообразность выделения в дисциплине «стоматология» специального раздела «геронтостомато-логия», что позволит разработать и обосновать новую, соответствующую времени стратегию стоматологического обслуживания пожилой части населения страны. Прецедентом является создание в 1983 г. Международной ассоциации геронтологов (ГЛО), определившей новый взгляд на отношение к пожилым людям и существующие в этой связи мультидисциплинарные проблемы. Это позволило изменить подход к лечению и само лечение у данного контингента больных, а также способствовало разработке специализированных профилактических программ, направленных на компенсацию и поддержание функций стареющего организма.
Определяя стратегию стоматологического обслуживания населения, следует исходить из приоритетов, обусловленных не только развитием демографической ситуации, но и эпидемиологически обоснованной потребностью в стоматологической помощи, а также — ее эффективностью. Необходимо учитывать пониженный интерес пожилых людей к жизни, их отношение к состоянию своих зубов и полости рта, негативное восприятие процесса стоматологического лечения, страх перед высокой оплатой лечения и другие аспекты.
Обзор литературных данных, приведенных Е.Б. Ольховской [9,10], характеризует эпидемиологию ведущих стоматологических патологий и состояний полости рта у людей пожилого и старческого возраста. Так, эпидемиологические обследования, проводимые за рубежом, выявили неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп. Среди стоматологических проблем на первое место выступила утрата зубов с последующими опосредованными функциональными нарушениями и расстройствами. Данные исследований показали, что до 64,2% обследованных имели полную потерю зубов. Около половины обследованных пациентов сталкивались с проблемами переже-
вывания пищи; до 30,8% — испытывали дискомфорт во рту и не были удовлетворены состоянием полости рта.
Более 62% пожилых людей имели один или более патологических симптомов в полости рта, до 30% — в различной степени чувствовали социальную изолированность из-за состояния полости рта. Из числа обследованных, у которых сохранились свои зубы, срочная стоматологическая помощь требовалась 15%. В пародонтологи-ческом лечении нуждались от 69 до 90% пациентов, в удалении зубов по поводу заболеваний пародонта — до 81,8%. В лечении зубов, пораженных кариозным процессом, нуждались до 37% обследованных больных.
Была выявлена очевидная связь между социальной, физической активностью пациентов пожилого возраста и состоянием полости рта. Среди обследованных, средний возраст которых составлял 67 лет, активный образ жизни вели лишь 10%. Из них полное отсутствие зубов отмечалось только у 34%, жевательная окклюзия у этих пациентов была восстановленной различными видами зубопротезных конструкций. Низкая жизненная активность была среди обследованных пациентов у 36% (5 заболеваний и больше), из них более половины не имели зубов, не могли адекватно пережевывать пищу, жаловались на опосредованные дефекты дикции и дискомфорт в полости рта (цит. по Ольховской Е.Б., 2003).
Результаты эпидемиологических обследований указывают на потребность в новых организационных формах и методах оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. Для расчета реальной потребности в такой помощи необходимо комплексное изучение стоматологической заболеваемости среди лиц пожилого и старческого возраста; необходимо определить и обосновать объемы требуемого стоматологического лечения и возможного лечения коморбидного заболевания, ассоциированного со стоматологической патологией и ее лечением; провести экспертизу качества и эффективности ранее оказанной стоматологической помощи, а также определить нуждаемость в адекватном протезировании и наиболее требуемых видах зубопротезных конструкций, включая передовые технологии у пожилых пациентов без выраженных ограничений жизнедеятельности. Широта поставленных практических задач требует проведения целевых научных работ, подтверждая актуальность выделения геронтос-томатологии в самостоятельное направление.
В подходах к прогнозированию исхода стоматологических заболеваний, определению резерва адаптации зубочелюстной системы при ортопедическом лечении, к дифференцированному стоматологическому лечению, профилактике и реабилитации пациентов пожилого и преклонного возраста стоматологического профиля следует учитывать биологический возраст больного. Это предполагает научные исследования в этом направлении с целью выделения наиболее информативных признаков возрастных сдвигов (в частности, в полости рта, зубочелюстной системе и челюстно-лицевой области), их сведение в единую шкалу по степени интенсивности и создание для практикующих врачей-стоматологов доступного метода определения биологического возраста человека.
Возраст 60 лет расценивается как граница перехода населения в группу пожилых (решение ООН, 1980 г.). Процесс старения человека начинается с 45 лет и рассматривается в едином процессе жизни как одна из фаз, плавно переходящих друг в друга, с пиком в 45 лет.
К любому человеку с 60 лет, независимо от состояния его здоровья, трудоспособности, социальной активности и прочих индивидуальных характеристик, применяется термин «пожилой человек». Возрастное нормирование по хронологическому принципу (по календарной дате) не учитывает истинной способности конкретного человека к умственной и физической нагрузкам, к профессиональной деятельности и предопределяет его трудовую/социальную судьбу и, следовательно, предопределяет качество его дальнейшей жизни, приобретая в данном случае характер серьезного негативного последствия. В результате осознания этой проблемы возникло модельное понятие биологического возраста, отражающее неравномерность развития (зрелости) старения различных физиологических систем и темп возрастных изменений адаптационных возможностей биологического организма [3]. Именно неравномерность возрастных изменений организма человека является причиной расхождения между хронологическим и биологическим возрастом. Это явление имеет в популяции большую распространенность.
Зубы и зубочелюстная система человека в процессе онтогенеза претерпевают возрастные изменения, также характеризующиеся неравномерностью.
Возрастные изменения зубов и зубочелюст-ной системы на каждом этапе онтогенеза имеют
свои индивидуальные количественные и качественные характеристики, обусловленные следующими факторами
— несинхронными по времени изменениями зубов, органов полости рта, зубочелюстной и че-люстно-лицевой систем,
— неодинаковой интенсивностью изменений разных структур зуба и одного и того же органа полости рта,
— различной скоростью и направленностью инволютивных изменений.
Исследования в направлении биологического возраста, в том числе и в разделе геронтостома-тология, будут способствовать индивидуализации возрастного «нормирования», выявлению истинных адаптационных возможностей организма, развитию методов донозологической диагностики, а также позволят выявить факторы, изменяющие (ускоряющие/замедляющие) скорость развития зрелости и старения человека.
Существующие методы определения биологического возраста рассматривают зубы и зубо-челюстную систему человека как часть единого организма, претерпевающую в процессе жизни те же общие для всего организма инволютив-ные изменения. Используемые методы представлены так называемым методом зубной зрелости, качественной и количественной оценкой зубов и зубочелюстной системы индивида на этапе онтогенеза «развитие», а также как анатомический маркер на этапах онтогенеза «зрелость» и «старение».
Проблема полной потери зубов. По прогнозам, в ближайшие десятилетия около половины пациентов с полным отсутствием зубов будут составлять люди в возрасте 30—50 лет [11,14]. В связи с выраженным демографическим сдвигом [13,4] в сторону увеличения количества людей пожилого возраста, число таких больных еще более возрастет. Пожилой возраст определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этих пациентов в связи со снижением адаптационных возможностей организма.
Еще большая проблема полиморбидные состояния у людей пожилого и старческого возраста, которые, с одной стороны, в совокупности существенно влияют на состояние полости рта, а с другой — отягощают прогноз при стоматологическом лечении. Незнание понятий и смысла ко- и полиморбидных состояний врачом-стоматологом могут привести к серьезным врачебным ошибкам.
Считается, что только 2% представителей человеческой популяции стареет плавно, постепенно, по физиологическому типу. У остальных людей старение происходит ускоренно, на фоне полиморбидности, которая начинает формироваться в возрасте 30—55 лет. Развитие инволю-тивных процессов в организме (затрагивающих и зубы, и зубочелюстную систему) в сочетании с полиморбидностью приводит к сужению функциональных и адаптационных возможностей и требует комплексной реабилитации, включающей медицинский, психологический и социальный аспекты. Такой подход был продемонстрирован в исследовании Е.Т. Гончаренко [5], изучавшим возможность прогнозирования исходов стоматологического ортопедического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста на основе определения суммарного индекса физического состояния (СИФС) и определения индекса коморбидности (СШБ С). В исследовании доказана необходимость оценки не только стоматологической составляющей, но и организма в целом (общесоматическая составляющая), включая также и социальный статус.
Особое значение в структуре геронтостома-тологии приобретает патология слизистой оболочки полости рта. В общем числе пациентов, впервые обратившихся к врачу по поводу этой патологии, доля больных парестезией составляет свыше 35%. Это страдание наблюдается в основном у людей пожилого возраста, которые имеют большое количество фоновых заболеваний. Особенности физиологии стареющего организма определяют необходимость особого подхода к проведению фармакотерапевтических мероприятий с применением минимального количества медикаментов. Целесообразным является поиск средств, обладающих многофакторным воздействием [8], минимизирующим количество назначаемых препаратов, и вызывающих минимальные побочные эффекты. При проведении фармакотерапии у лиц пожилого возраста необходимо поддерживать и стимулировать процессы компенсации и адаптации [7].
Врачи-стоматологи должны знать картину слизистой полости рта при анемических состояниях, заболеваниях крови, патологии желудочно-кишечного тракта, системной патологии и др., особенно на фоне возрастных инволю-тивных изменений у людей пожилого и старческого возраста.
Взаимосвязь патологии полости рта и патологии внутренних органов. Принято говорить, что глаза это зеркало души. С таким же успехом можно утверждать, что полость рта — это зеркало состояния внутренних органов. Однако и патология внутренних органов отражается на состоянии полости рта.
Утверждение, что зубы могут быть первичным очагом инфекции, вызывающим вторичные поражения внутренних органов, принадлежит английскому ученому Д. Гентеру, высказанному им на основании клинических наблюдений в конце XIX в.
Хроническая очаговая одонтогенная инфекция — широко распространенная стоматологическая проблема нашего времени. Врачу-стоматологу необходимо понимать, что очаг одонто-генной инфекции является не только важным фактором формирования соматической патологии, определяющей высокий уровень заболеваемости и трудопотерь среди населения, но и фактором, снижающим адаптационный резерв организма и, в конечном счете, ускоряющим темп преждевременного старения.
Методология преподавания стоматологии. Современная направленность на узкую специализацию, использование высокотехнологичных методов лечения зачастую создают предпосылки к разобщенности стоматологических специальностей — терапия, хирургия, ортопедия, не говоря уже об отсутствии интереса к приобретению познаний в области внутренней медицины.
Западная модель преподавания стоматологии (как одонтологической дисциплины) безусловно прогрессивна и имеет ряд значительных преимуществ. Однако она формировалась на иной (политической, экономической, социальной, ментальной) почве и не адаптирована к российским условиям. Отличительная особен -ность отечественной модели преподавания заключается в том, что в России испокон века стоматологи готовились как широко эрудированные врачи — до 5-го курса института преподавали и пока преподают разделы внутренней медицины. Российский стоматолог — действительно врач, а не только узкоспециализированный дантист, и в этом его огромное преимущество.
Беспрекословное поклонение «Западу» может коренным образом и в худшую сторону изменить русскую модель преподавания раздела медицины «стоматология». Получение ранних (со студенческой скамьи) навыков работы с «живым» (не виртуальным) пациентом позволя-
ет студентам набирать не только профессиональный опыт в различных разделах стоматологии, но и способствует приобретению навыков в общении пациент-врач.
Стоматолог должен быть широко образованным врачом, а не только дантистом-манипулятором (роботом), руководствующимся в своей работе только стандартами, созданными не в нашей и не для нашей страны. В России особый менталитет.
Изменившиеся социально-политические и экономические условия в России, переход к рыночной экономике и обязательному медицинскому страхованию населения вольно или невольно выбросили за черту социальной значимости людей старших возрастных групп. Последние не способны полноценно оплачивать крайне завышенные для них цены на стоматологическое лечение, им не доступны высокотехнологичные методы лечения. Все это приводит к и так уже имеющейся социальной дезадаптации в обществе. Отсутствие или неадекватность стоматологического пособия, кроме всего прочего, приводит к утяжелению имеющейся соматической патологии — патологии сердечно сосудистой системы, органов пищеварения, а также не-вротизации пациентов. Картина усугубляется упадком нравственности и этичности формирующейся системы современной российской медицины по отношению к малоимущим слоям населения, что, совершенно очевидно, свидетельствует об отсутствии государственного регулирования в социальном секторе и государственной незаинтересованности в данном вопросе. Краеугольный камень как медицины в целом, так и стоматологии в частности по отношению к пациентам пожилого и старческого возраста, «больной-врач—государство» попросту развалился: больной не может, врач не хочет (не заинтересован), государство не участвует [2].
Руководствуясь целями стоматологического здоровья для всех возрастных категорий, включая пожилых и старых людей, ориентированными до 2020 года европейским региональным бюро ВОЗ, у 90% контингента пожилого населения должна быть полноценная окклюзия (естественная или восстановленная протезами), при этом число лиц без зубов не должно превысить 1% [6].
Реабилитация. Новое понятие в стоматологии? Реабилитационные стоматологические мероприятия в отношении пожилых и старых людей должны включать в качестве основных аспектов помощи преодоление отрицательных
реакций на возраст, формирование конструктивной позиции в общении, в отношении к старости как к вершине жизненного пути. Они не должны быть эпизодическими, при курации именно этих возрастных групп необходима семейная диспансеризация с выработкой корригирующих профилактических программ, направленных на восстановление или частичную компенсацию функций стареющего организма, включая компенсацию функций зубочелюстной системы. Дискуссии о целесообразности реабилитации, в том числе и стоматологической, людей старшего возраста в цивилизованном обществе неэтичны, постоянное увеличение численности этой возрастной группы диктует необходимость более пристального внимания стоматологов к гериатрии, с обязательным ее проведением [1].
Чтобы добиться прогресса в гериатрической стоматологии, необходимо полностью изменить сложившееся пренебрежительное отношение к возрастным, социальным и лечебным проблемам пациентов пожилого и старческого возраста. Любая стоматологическая помощь для них должна стать доступной в широком смысле этого слова. Однако для этого должна быть перестроена вся «стоматологическая» политика. В данном случае решение проблемы возможно только на интегративном (политическом и экономическом) уровне в сочетании с междисциплинарным научным подходом.
Нам представляется, что первоочередными задачами для улучшения качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста по стоматологическому параметру являются:
• создание отдельного направления в стоматологии — геронтостоматология;
• проведение целевых научных работ:
— по финансово-экономическому обоснованию адекватного объема стоматологической помощи, включая ортопедическое пособие и передовые технологии у пациентов пожилого и старческого возраста без выраженных ограничений жизнедеятельности;
— по финансово-экономическому обоснованию адекватной паллиативной стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, находящихся в домах-интернатах, психоневрологических диспансерах, хосписах и т. п.;
• составление регистра стоматологической патологии для данного контингента;
• адаптирование существующих прогрессивных зарубежных моделей оказания стомато-
логической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, удовлетворяющих отечественные национальные особенности и интересы;
• научное обоснование возможности использования стволовых клеток в хирургической стоматологии и имплантологии у пациентов пожилого и старческого возраста;
• междисциплинарное научное исследование синергических и антагонистических ассоциированных соматических и стоматологических заболеваний;
• более широкое использование метода денси-тометрии при выполнении ортопедического и хирургического стоматологического пособия;
• научное обоснование методов обезболивания, наиболее адекватных и приемлемых для пациентов пожилого и старческого возраста;
• обоснование методологии и конкретизация способов гигиены полости рта для пациентов пожилого и старческого возраста, особенно для контингента с выраженными ограничениями жизнедеятельности;
• внедрение скрининговой анкетированной оценки состояния височно-нижнечелюстно-го сустава, твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта и т. п., доступной для условий амбулаторной практики;
• расширение и детализация обучающих программ по разделу геронтостоматология в дои последипломной подготовке врачей и специалистов;
• расширение показаний к высокотехнологичным методам лечения стоматологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста;
• внедрение высокотехнологичных методов стоматологического лечения в программу лечения на бюджетной основе или по квотам;
• введение строгой диспансеризации с охватом всего населения в возрасте старше 60 лет (включая пациентов хозрасчетных, коммерческих структур);
• расширение полноценной стоматологической помощи пациентам с ограничениями жизнедеятельности (передвижение и др.) на дому. Таким образом, геронтостоматология — объективная реальность и необходимость времени, продиктованная изменившимися социально-экономическими и политическими условиями, демографической и эпидемиологической ситуацией, а также медицинской и медико-социаль-
ной спецификой и особенностью ведения стоматологического пациента пожилого и старческого возраста.
Проблемы геронтостоматологии могут быть разрешены только при инновационном государственном, межведомственном подходе.
Геронтостоматология — это специализированный раздел стоматологии, который характеризуется междисциплинарным подходом к кура-ции/лечению стоматологической патологии у людей пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Ковалева И.А., Морозов В.Г. Геронтостоматология, качество жизни и проблемы реабилитации пациентов с полной адолнти-ей. Науч.-практ. мед. журн. Мед. вести регионов 2006; 1: 44-46.
2. Арьева Г.Т., Иванченко И.Г., Арьев А.Л. Медико-социальное обоснование выделения геронтостоматологии в самостоятельное направление в условиях мегаполиса. Забота, помощь, милосердие: Материалы международной конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». СПб; 2006: 62-63.
3. Белозерова Л.М. Методы определения биологического возраста по умственной и физической работоспособности. Пермская государственная медицинская академия; 2000. 58.
4. Борисова Е.Н. Индивидуальные факторы, способствующие развитию заболеваний пародонта у лиц пожилого и преклонного возраста. Стоматология для всех. 1999; 4: 36-37.
5. Гончаренко Е.Т. Прогнозирование эффективности стоматологического ортопедического лечения пациентов гериатрического профиля с мультиморбидными состояниями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2006.
6. Глобальные цели в области стоматологического здоровья / FDI - ВОЗ - IADR, 18 сентября 2003 г.
7. Кулик И.В., Миргородская Л.В., Мороз Б.Т. Повышение резистентности организма у лиц с парестезией слизистой оболочки рта путем коррекции неспецифических адаптационных реакций. 13-я международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 2008 (стендовый доклад).
8. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Генез полиморбидности. Клин. гронтол.; 2001; 1-2: 3-5.
9. Ольховская Е.Б. Состояние зубов у лиц пожилого возраста в Тверской области: Дис. ... канд. мед. наук. Тверь; 1997.
10. Ольховская Е.Б. Некоторые аспекты современной ге-ронтостоматологии// Стоматология для всех 2003; 1.
11. Садыков М.И. Современные методы ортопедического лечения и реабилитации больных с полным отсутствием зубов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Самара; 2002.
12. Старение населения Санкт-Петербурга: социально-демографические аспекты. Под ред. Г.Л. Сафаровой. СПб: Изд-во «Система»; 2006. 176.
13. Юшманова Т.Н. Экологогигиенические и социальные аспекты стоматологического здоровья населения Архангельской области: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Архангельск; 1999. 38.
14. Douglass C., Furino A. Balancing dental service requirements and supplies: epidemiologic and demographic evidence. J. Amer. Dent Assoc. 1990; 5 (121): 587-592.
Поступила 09.07.2008
