CC BY
60
УДК 616.31:616
ПОЛИМОРБИДНОСТЬ КАК ОТЯГОЩАЮЩИМ ФАКТОР СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.Л. Арьев*, A.B. Цимбалистов, Е.С. Михайлова, О.Л. Пихур, Е.Т. Гончаренко
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
При стоматологическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать их общесоматический и медико-социальный статус. Клинический прогноз стоматологического лечения отражает одна из главных соматических характеристик — наличие коморбидных состояний. Определение суммарного индекса физического состояния пациента и кумулятивного рейтингового индекса болезней позволяет оценить гомеостаз организма пожилого человека и прогнозировать эффективность стоматологического лечения. Повышение первого более 3,46 балла и второго — более 11,59 свидетельствует о неблагоприятном прогнозе стоматологического лечения.
Ключевые слова: стоматология, полиморбидность, медико-социальный статус, соматический статус, стоматологический статус, пожилой и старческий возраст, кумулятивный рейтинговый индекс заболеваний
Key words: stomathology, multimorbidity, medico/social status, somatic status, stomathology status, aging, Cumulative Illness Rating Scale
Увеличение доли пожилых и старых людей в структуре населения является одной из важнейших проблем здравоохранения на рубеже ХХХХ1 вв. [1,2]. Изменение демографической ситуации определяет приоритетность геронто-стоматологического направления современной медицины.
На состояние полости рта человека влияет уровень его здоровья, экономические причины, определяющие доступность стоматологической помощи, и характер возрастных изменений
* Арьев Александр Леонидович, д-р мед. наук, профессор, тел./факс (812) 356-67-77; E-mail: [email protected].
[3—7], что предопределяет важность интегрального подхода к возможности и эффективности реабилитации пожилого пациента.
Взаимосвязь соматической и стоматологи -ческой патологии у людей пожилого и старческого возраста широко обсуждается в литературе [8—16]. Однако большинство исследований касается связи стоматологического статуса и отдельных заболеваний внутренних органов. В то же время известно, что в старших возрастных группах увеличивается не только заболеваемость, но и количество заболеваний у каждого человека [17—27]. В среднем при обследовании больных пожилого и старческого возраста определяется 3—5 болезней [28]. Течение патологи-
ческих и адаптационных процессов в полости рта у лиц гериатрического профиля, отягощенных хроническими заболеваниями внутренних органов, и особенно их сочетанием — коморбид-ностью, недостаточно изучено. Это обстоятельство делает проблему прогнозирования эффективности стоматологического лечения пациентов пожилого и старческого возраста особенно актуальной.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 84 пациента в возрасте 40—90 лет: 39 женщин и 45 мужчин, средний возраст 66,17 ± ± 12,03 года. Исследование проведено в клинике кафедры терапии № 1 им. Э.Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и на клинической базе кафедры геронтологии и гериатрии — терапевтической клинике Санкт-Петербургского научного центра экспертизы протезирования и реабилитации. Стоматологическое обследование проводилось в условиях стоматологического кабинета при соответствующих клиниках, а также на кафедре ортопедической стоматологии.
Все пациенты, включая группу контроля, имели верифицированную соматическую патологию. Ведущими заболеваниями, определяющими пребывание в клинике, являются: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, системные болезни (ревматоидный артрит, ревматизм и др.), болезни обмена веществ — подагра, эндокринные заболевания — сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. У большинства больных была сочетанная патология — коморбидные состояния. Из исследования исключены больные с онкологическими заболеваниями.
Согласно возрастной классификации, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1953), пациенты разделены на группы в зависимости от возраста: 45—59 лет (группа сравнения) — 25 человек; 60—74 года — 34 человека; старше 75 лет — 25 человек.
Работа проведена в следующих направлениях: медико-социальная характеристика и определение стоматологического и общесоматического статуса пациентов, включающее клинико-лабораторные, биохимические, иммунологические, бактериологические и инструментальные методы обследования.
Медико-социальная характеристика пациентов включала пол, возраст, образование, характер и тяжесть профессиональной деятельности, в том числе наличие или отсутствие профессиональных вред-
ностей, жилищно-бытовые условия жизни, вредные привычки, материальное положение, наличие инвалидности.
Всем пациентам проведено комплексное стационарное клинико-лабораторное и биохимическое обследование. Оценивался соматический анамнез, объективный статус, определяли рост и массу тела пациентов. Клинико-лабораторное исследование соответствовало стандартам специализированной общетерапевтической клиники. Верификация соматического диагноза осуществлялась врачами соответствующей клиники.
Для количественного определения состояния здоровья обследуемых оценивали функционирование системы кровообращения по суммарному индексу физического состояния (СИФС) как интегрального показателя, отражающего сложную структуру функциональных взаимосвязей, характеризующих уровень адаптационного потенциала организма (А.П. Берсенева 1986, 1991). Данный показатель определяли по уравнению:
СИФС = 1,011ЧП + 0,014САД + 0,008ДАД +
+ 0,014В + 0,009МТ - 0,009Р - 0,27,
где ЧП — частота пульса, САД и ДАД — систолическое и диастолическое артериальное давление, В -возраст, МТ — масса тела, Р — рост. Интерпретация показателя СИФС: удовлетворительная адаптация — до 2,59 балла; напряжение механизмов адаптации — 2,60—3,09 балла; неудовлетворительная адаптация — 3,10—3,49 балла; срыв адаптации — 3,50 балла и выше [29].
Сочетание различных заболеваний у одного пациента анализировали по показателю коморбиднос-ти — абсолютное число заболеваний у одного человека, а также кумулятивному рейтинговому показателю заболеваний у гериатрических больных — Cumulative Illness Rating Scale for Geriatric Patients /CIRS(G)/, предложенный M.D. Miller и соавт. (1991) [30].
Показатель CIRS(G) определяется количеством патологических состояний различных систем и органов с учетом степени их тяжести. Перечень анализируемых состояний: заболевания сердца, сосудистая патология, патология гемопоэза, заболевания дыхательной системы, патология органа зрения и ЛОР-патология, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочеполовая патология (заболевания мочевыделительной системы, предстательной железы и гениталий), заболевания опорно-двигательного аппарата, неврологическая патология и психические болезни, эндокринные или метаболические болезни. Общий показатель под-
Кодировочная шкала степени тяжести патологического процесса в баллах
Степень тяжести Балл
Отсутствие 0
Легкая либо исходно купированная 1
Средняя, требующая «первую» линию терапии 2
Тяжелая или постоянно значимая неконтролируемая хроническая проблема 3
Очень тяжелая (угрожающая жизни), терминальная или выраженное нарушение функции 4
считывается как сумма баллов по каждому заболеванию (таблица).
При обследовании органов полости рта у больных определяли состояние твердых тканей зубов, зубных рядов, пародонта, прикуса, слизистой оболочки. Результаты стоматологического обследования включали данные опроса, визуальной диагностики, зондирования, распространенность и интенсивность кариеса и некариозного поражения твердых тканей зубов (гипоплазия эмали, флюороз, клиновидные дефекты, повышенная стираемость и др.) и гигиеническое состояние полости рта. Выявленные с помощью рентгенологического исследования очаги хронической одонтогенной инфекции определяли объем необходимой хирургической амбулаторной санации.
Характер нарушения зубных рядов оценивали по классификации Е.И. Гаврилова (1978). Учитывали число сохранившихся зубов и количество их антагонирующих пар. Определяли наличие деформаций окклюзионной поверхности и снижение межальвеолярной высоты, учитывали состояние височ-но-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). По методу И.М. Оксмана рассчитывали жевательную эффективность с поправкой на имеющиеся ортопедические конструкции по среднестатистическим данным.
На основании опроса определяли преимущественную причину потери зубов (кариес и его осложнения, заболевания пародонта и др.). Учитывали наличие установленной непереносимости стоматологических конструкционных материалов. С этой целью применяли эпикутанные и внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты со стоматологическими конструкционными материалами.
Состояние тканей пародонта оценивали по индексу СР1 (коммунальный пародонтальный индекс ), который позволяет определить распространенность и интенсивность поражения пародонта (кровоточивость десен при зондировании, наличие над- и поддесневого зубного камня, глубина паро-донтальных карманов).
Уровень гигиены полости рта определяли с помощью индекса Федорова—Володкиной (1976), оценивали гигиеническое состояние имеющихся съемных протезов.
Визуально определяли состояние слизистой оболочки полости рта: ее цвет, податливость, выраженность сосудистого рисунка, наличие патологических элементов. Проведено исследование гемодинамики слизистой оболочки полости рта (СОР). Микроциркуляторное русло слизистой оболочки щеки исследовано с помощью компьютерной биомикроскопии, состояние капиллярного кровотока в области слизистой оболочки неба — лазерной доппле-ровской флоуметрии (анализатор ЛАКК-01, программное обеспечение НПП «Лазма», Москва).
Собирая анамнез, выясняли регулярность обращения пациентов за стоматологическим лечением и отношение к нему. При оценке ранее проведенного ортопедического лечения учитывали: наличие и длительность стоматологического анамнеза; адекватность протезирования; тип конструкции протезов; длительность и характер использования протезов; уровень фиксации и стабилизации съемных ортопедических конструкций; наличие дефектов конструкций; субъективную удовлетворенность состоянием жевательной функции.
Статистическая обработка материала выполнена на IBM PC с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0, Statgraphics v.7.0, Statistix v.3.15 и др.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторного влияния) принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Медико-социальная характеристика пациентов
При рассмотрении таких социальных факторов, как условия проживания, заработная плата или пенсия обращает на себя внимание тот факт, что во всех возрастных группах доминировали больные с хорошими условиями проживания и высокой заработной платой. Большинство пенсионеров продолжали трудовую деятельность, что обеспечивало им более высокое материальное положение и возможность адекватной медицинской помощи.
При анализе характера профессиональной деятельности пациентов обращает на себя внимание, что в старших возрастных группах преобладали пациенты, занимавшиеся физическим и физическим/умственным трудом, а в возрас-
тной группе до 59 лет — пациенты, занимавшиеся или занимающиеся умственным трудом.
В возрастной группе до 59 лет большинство обследованных имели высшее образование, в то время как в группах 60—74 лет и старше 75 лет преобладали пациенты со средним и средним специальным образованием.
У минимального числа пациентов во всех группах были профессиональные вредности. Интересен тот факт, что, несмотря на наличие у ряда больных серьезной соматической патологии с выраженным нарушением функций и ко-морбидными состояниями, большинство пациентов не имели инвалидности.
Большинство больных в старших возрастных группах не имели вредных привычек. Возможно, это связано со значимой соматической патологией у многих из них и выполнением строгой установки лечащих врачей о здоровом образе жизни.
Анализ медико-социального статуса исследуемого контингента показал, что ведущими проблемами людей пожилого и старческого возраста являются необходимость продолжения трудовой деятельности для обеспечения материального положения, позволяющего своевременно и в полном объеме получать квалифицированную медицинскую помощь. Сочетанная соматическая патология в свою очередь предопределяет желание пациентов вести максимально полноценную здоровую жизнь [31,32].
Таким образом, подтверждена значимость медико-социального статуса как составной части интегральной оценки здоровья пожилого человека.
Клинические и клинико-лабораторные показатели соматического статуса пациентов. Любое патологическое состояние, будь то соматическая болезнь либо стоматологическая патология, должно рассматриваться через призму органного гомеостаза [33,34].
В настоящее исследование включены пациенты, находившиеся на лечении по поводу различной соматической патологии. Количество заболеваний у одного больного варьировало от 2 до 12, что полностью согласуется с литературными данными о нарастании полииморбидных состояний с возрастом [17—22,24—27,35].
При сопоставлении клинико-лабораторных и биохимических показателей между группами сравнения достоверных различий не получено,
что свидетельствует об однородности выборки. В первую очередь это обусловлено тем, что при различии в основном (ведущем) диагнозе поли-морбидные состояния их нивелируют. Достоверно различались у пациентов в группах рост, масса тела, индекс массы тела, частота сердечных сокращений. Это подтверждает хорошо известный факт, что последние два поколения населения отличаются более высокими ростом и массой тела, а достоверность отличия пациентов по частоте сердечных сокращений до 59 лет и старше обусловлена естественным нарастанием частоты сердечно-сосудистой патологии и при сопоставлении групп в возрасте 60—74 года и старше 75 лет (р < 0,003). Кроме того, распространенность полного метаболического синдрома, включая ожирение, более характерна для людей пожилых и старших возрастных групп.
Вместе с тем достоверно снижен показатель массы тела при сравнении пациентов возрастной группы 60—74 года и старше 75 лет (р < 0,01). Аналогична динамика и при анализе индекса массы тела в разных возрастных группах. Если при сравнении пациентов в возрастных группах до 59 лет и 60—74 года достоверных различий не было, то при сравнении групп 60—74 лет и старше 75 лет различие было достоверно значимо (р < 0,05).
Таким образом, анализ соматического статуса характеризовался приблизительно одинаковым состоянием основных жизнеобеспечивающих систем организма при различных патологических состояниях, что обеспечило однородность выборки и позволило адекватно интерпретировать наличие и характер стоматологической патологии.
Стоматологический статус пациентов. Возрастные изменения органов полости рта представлены в ряде обзоров и монографий [3,10,36—40]. Литературные данные свидетельствуют о влиянии факторов риска на развитие и прогрессирование патологических состояний в полости рта.
Анализ причин потери зубов обследованных пациентов выявил преобладание кариозной болезни и ее осложнений с примерно одинаковым распределением во всех группах. Вместе с тем отмечена тенденция к некоторому нарастанию с возрастом заболеваний пародонта, что совпадает с мнением ряда исследователей [10,41].
При анализе показателя КПУ (его компоненты: К — кариозный, П — пломбированный, У — удаленный зуб) получены достоверные различия в возрастных группах до 59 лет и 60—74 лет, до 59 лет и старше 75 лет, а также между всеми обследованными и группой больных до 59 лет (во всех случаях р < 0,00001). В то же время показатель КПУ не имел различий при сравнении пациентов в возрасте 60—74 лет и старше 75 лет, а также при сравнении всей выборки со старшими возрастными группами.
Анализ распределения исследуемого контингента в зависимости от преимущественной патологии твердых тканей зубов отражает тенденцию к снижению в старших возрастных группах количества пациентов с кариесом и параллельный незначительный рост некариозных поражений зубов. В структуре некариозных поражений твердых тканей зубов у обследованных лиц преобладали повышенная стираемость (39,4%) и клиновидные дефекты (29,5%) зубов.
При анализе показателя жевательной эффективности достоверные различия были между всеми возрастными группами, что говорит о снижении функционирования зубочелюстной системы с возрастом.
В результате исследования обнаружен рост патологии височно-нижнечелюстных суставов. Кроме того, в старших возрастных группах увеличивается число больных со сниженной межальвеолярной высотой.
Практически у каждого третьего обследованного в каждой из групп были очаги хронической одонтогенной инфекции, что не только отражает возрастные изменения в характере патологических процессов, но и свидетельствует о низком уровне сохранности зубов, что согласуется с литературными данными [5,6,42].
Характер и выраженность патологии паро-донта отражают описанную в литературе возрастную динамику [10,43]. Отмечается тенденция к снижению количества заболеваний пародонта в старших возрастных группах, что происходит на фоне уменьшения числа лиц с непораженным пародонтом.
Анализ состояния слизистой оболочки полости рта показывает, что с возрастом уменьшается число пациентов с ее нормальной характеристикой и увеличивается доля больных, имеющих ряд возрастных особенностей. Данное положе-
ние полностью согласуется с точкой зрения большинства авторов [38,39,44,45].
У обследованных пациентов старше 65 лет в микроциркуляторном русле слизистой оболочки щек отмечены структурные нарушения, являющиеся признаками трофических расстройств. Венулярные и переходные отделы капилляров слегка извиты, неравномерного калибра. Стенки посткапилляров деформированы, что связано с тканевой гипоксией. У ряда пациентов обнаруживаются бессосудистые зоны вследствие локального выключения капилляров из кровотока. Количество капилляров на 1 мм2 слизистой оболочки щеки достоверно снижено (р < 0,05).
Исследование гемодинамики слизистой оболочки неба у лиц с полными и частичными пластиночными протезами показывает, что у них достоверно снижен капиллярный кровоток (р < 0,01). Непосредственно после выведения протеза из полости рта показатель микроциркуляции находится в диапазоне от 8,7 до 10,9 перф. ед, что свидетельствует о значительном нарушении трофики слизистой оболочки протезного ложа. Через 2 ч после снятия протеза наблюдается тенденция к увеличению этого показателя, что указывает на повышение кровенаполнения сосудов слизистой оболочки неба.
Таким образом, комплекс морфофункцио-нальных изменений слизистой оболочки полости рта у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствует о ее низкой реактивности, слабой компенсаторной способности. В этих условиях любое продолжительное механическое воздействие (например, съемные ортопедические конструкции) на слизистую оболочку может привести к непереносимости протезных конструкций.
Нами отмечена низкая сохранность зубов у лиц пожилого и старческого возраста, что вполне согласуется с литературными данными [5,6,42]. Высокая достоверность различий по показателям количества сохранившихся зубов и количества их антагонирующих пар отмечается между всеми возрастными группами.
Частота вторичной деформации окклюзион-ной поверхности снижается с возрастом. Этот факт можно объяснить темпом потери зубов, а также характером распределения больных в зависимости от выраженности разрушения зубных рядов. Если число пациентов с сохраненны-
ми зубными рядами (возможны лишь дефекты коронковых частей зубов) либо с наличием только включенных дефектов с возрастом уменьшается (до 60 лет - 12%, 60-74 года - 5,88%, старше 75 лет — 0%; до 60 лет — 44%, 60-74 года — 11,76%, старше 75 лет - 4% соответственно), то число больных с полной потерей зубов с возрастом закономерно увеличивается.
Оценка результатов протезирования, учитывающая вид используемых ортопедических конструкций, адекватность результатов протезирования на момент осмотра, длительность использования имеющихся ортопедических конструкций, их состояние в большинстве случаев свидетельствует о некачественном ортопедическом лечении.
Анализ протезов в зависимости от типа их конструкции указывает, что в старших возрастных группах пациенты чаще пользуются съемными ортопедическими конструкциями - полными и частичными съемными протезами. Среди несъемных конструкций современные высокотехнологичные цельнолитые или металлокера-мические протезы используются чаще штампованных и штампованно-паяных только у пациентов до 59 лет.
Наличие клинических симптомов непереносимости стоматологических конструкционных материалов (НСКМ) и протезных конструкций (НПК), как правило, совпадает с последним протезированием пациентов. Больные с НСКМ и НПК предъявляют жалобы на жжение слизистой оболочки полости рта - 100%, ее отечность - 17,2%, гипо- или гиперсаливацию -38,9%, металлический привкус во рту - 40,3%, ухудшение общего самочувствия - 75% и обострение сопутствующей соматической патологии - 66,4%. Первичные и вторичные морфологические элементы поражения слизистой оболочки полости рта (катаральное воспаление, петехиальные кровоизлияния, эрозии, лихено-идные изменения) только у 10,68% пациентов. Основным клиническим проявлением их у больных старшей возрастной группы (88% случаев) является синдром жжения во рту.
Собственно непереносимость материалов отмечена только в 21,1% наблюдений. В остальных 78,9% случаев проявлялась непереносимость конструкций, связанная с их низким качеством, заболеваниями слизистой оболочки полости рта,
соматической патологией, плохим уходом за протезами, психологическими проблемами пациента.
У 34,7% пациентов с непереносимостью материалов и конструкций после устранения ортопедических конструкций из полости рта исчезает жжение во рту. Однако в 53,1% случаев оно сохраняется, что заставляет рассматривать протезирование как пусковой фактор развития синдрома жжения во рту. Этому способствовал тот факт, что непереносимость материалов и конструкций происходит на фоне дисфункции височ-но-нижнечелюстных суставов, сочетающейся с непосредственным действием местных раздражающих факторов (некачественные съемные и несъемные протезные конструкции, хроническая травма слизистой оболочки).
Следовательно, с увеличением возраста пациентов нарастает декомпенсация органов челюст-но-лицевой области, увеличивается потребность во врачебных вмешательствах в виде шинирования подвижных зубов и замещения дефектов зубов и зубных рядов протезными конструкциями. Введение в полость рта небезупречного с точки зрения качества протеза повышает вероятность непереносимости материалов и протезных конструкций.
Установлено, что большинство пациентов в той или иной мере удовлетворены состоянием полости рта, невзирая на прогрессирование стоматологических заболеваний, потерю зубов и необходимость стоматологического лечения, включая ортопедическое. Недовольны состоянием полости рта и результатами протезирования примерно равные доли больных в группах сравнения (в среднем ~21,43%), что, с одной стороны, противоречит данным некоторых литературных источников [45], указывающих на сниженную способность адаптироваться вследствие возрастных изменений приспособительных механизмов. С другой стороны, имеется ряд работ, придающих большее значение психологической адаптации [46,47], что в определенной степени объясняет полученные нами данные.
Анализ гигиенического состояния полости рта показывает, что гигиена в основном была низкой - преобладали больные с удовлетворительными и неудовлетворительными показателями. Хорошая гигиена регистрируется чаще у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет - 47,06%.
В возрастных группах до 59 и старше 75 лет этот показатель одинаков и не превышает 32%.
Среди всех обследованных регулярно посещали стоматолога 23,81% пациентов, а с увеличением возраста их число уменьшается. Предпочитали не обращаться за стоматологической помощью 20,24% больных. Большинство пациентов посещают стоматолога от случая к случаю (55,59%). Число этих больных в группах с возрастом увеличивается (до 60 лет — 36%, 60—74 года — 61,76%, старше 75 лет — 68%), что совпадает с мнением ряда авторов [48,49].
Таким образом, стоматологический статус пациентов отражает закономерные инволютив-ные и патологические процессы в полости рта с утратой зубов и нарушением функции зубоче-люстной системы, что в целом присуще старению организма.
Для объективизации влияния соматического статуса, коморбидных состояний на стоматологические характеристики и реабилитационный прогноз необходимо было выделить единый суммарный показатель/индекс, характеризующий гомеостаз пациентов исследуемых возрастных групп. До настоящего времени в стоматологической литературе мы не встретили каких-либо моделей комплексного рассмотрения го-меостаза организма, в связи с чем представилось необходимым провести поиск новых алгоритмов интегральной оценки организма.
Показатель физического состояния пациентов как прогностический маркер адекватности стоматологического лечения. Из всех индексных показателей наиболее доступным для целей амбулаторного ведения стоматологических пациентов нам представился суммарный индекс физического состояния. Несмотря на то, что этот индекс наиболее распространен в донозологической практике и для скринингового обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы, нам представилось целесообразным применить его у пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидными состояниями на этапах стоматологического лечения. Кроме того, в настоящее время широко распространен метод определения суммарной кумулятивной соматической патологии, включая степень ее выраженности у лиц гериатрического профиля — СШБ(О). Данный индекс используется в клинике внутренних
болезней, психиатрической и неврологической практике.
Суммарный индекс физического состояния имеет прямую корреляционную зависимость с объемом необходимой стоматологической санации (К = 0,24, р < 0,02), выраженностью сосудистого рисунка слизистой оболочки полости рта (К = 0,259, р < 0,01) и ее податливостью (К = 0,24, р < 0,02), характером патологии ви-сочно-нижнечелюстных суставов (К = 0,248, р < 0,02), преимущественной патологией твердых тканей зубов — кариесом (К = 0,249, р < 0,02) и уровнем гигиены полости рта (К = 0,291, р < 0,007). В то же время отмечена закономерная отрицательная корреляция с показателями равномерности атрофии альвеолярных частей (К = —0,223, р < 0,04), протяженности использованных при протезировании несъемных конструкций (К = —0,228, р < 0,03), жевательной эффективности (К = —0,223, р < 0,04), количеством антагонирующих пар зубов (К = —0,245, р < 0,02) и числом сохранившихся зубов (К = = -0,232 р < 0,03).
Индекс СШБ(О) имеет достоверную прямую корреляционную зависимость с показателями отягощенного стоматологического анамнеза (К = 0,266, р < 0,01), объемом необходимой стоматологической санации (К = 0,379, р < 0,0003), выраженностью сосудистого рисунка слизистой оболочки полости рта (К = 0,261, р < 0,01), распространенностью некариозных поражений твердых тканей зубов (К = 0,317, р < 0,003), индекса КПУ (К = 0,216, р < 0,04), выраженностью разрушения зубных рядов (К = 0,239, р < 0,02), характером фиксации межальвеолярной высоты (К = 0,252, р < 0,02) и протезирования в зависимости от использованных конструкций (К = 0,232, р < 0,03), типом конструкции съемных протезов (К = 0,234, р < 0,03), уровнем их фиксации и стабилизации (К = 0,227, р < 0,03) и обратную корреляционную зависимость с количеством сохранившихся зубов (К = -0,367, р < 0,0005), количеством антагонирующих их пар (К = -0,375, р < 0,0004), протяженностью использованных при протезировании несъемных конструкций (К = -0,262, р < 0,01), показателем жевательной эффективности (К = -0,355, р < 0,0008).
Таким образом, можно утверждать, что использованные нами индексы - СИФС и СШБ(О)
отражают не только состояние гомеостаза организма, но и косвенно характеризуют стоматологический статус пациентов.
Кроме того, для объективизации использования показателей СИФС и СШБ(О) в стоматологической практике, а также выбора наиболее значимого показателя исследована их зависимость от стоматологических характеристик методом остаточных корреляций.
Проведенное исследование позволяет говорить о некотором превосходстве индекса СИФС над СШБ(О). Так, при отсутствии остаточных корреляций показателя СШБ(О) с характером заболевания пародонта, преимущественной патологией твердых тканей зубов, наличием заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, преимущественной причиной потери зубов, степенью разрушения зубных рядов, податливостью слизистой оболочки полости рта, длительностью использования протезов, типом съемных ортопедических конструкций, субъективной удовлетворенностью результатами протезирования и уровнем гигиены полости рта были отмечены достоверные остаточные корреляции между этими же стоматологическими характеристиками и показателем СИФС (р > 0,14; р > 0,12; р > 0,17; р > 0,16; р > -0,10; р > 016,; р > -0,10; р > -0,11; р > 0,14; р > 0,20 соответственно). Однако индекс СШБ(О) имеет тесные остаточные корреляции с показателями отягощенного стоматологического анамнеза (р > 0,19) и наличием подвижных образований протезного ложа, затрудняющим протезирование (р > -0,16), при отсутствии остаточных корреляций между этими стоматологическими показателями и индексом СИФС.
С другой стороны, существующие тесные корреляционные связи стоматологического статуса с общесоматическим и, в большей степени, полиморбидным состоянием и выраженностью функциональных нарушений при этом позволяют говорить об их приоритете в формировании адекватного прогноза при стоматологическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста.
Данное обстоятельство указывает на возможность и необходимость совместного использования показателей СИФС и СШБ(О) с целью определения реабилитационного потенциала па-
циентов пожилого и старческого возрасти в стоматологической практике.
Определение реабилитационного потенциала пациентов при стоматологическом лечении. Для интерпретации показателей СИФС и СШБ(О) с целью определения стоматологического реабилитационного потен -циала пациентов пожилого и старческого возраста необходимо было разработать адаптированную для решения стоматологических задач шкалу оценки данных индексов. С помощью многофакторного регрессионного анализа были отработаны профили предсказания достоверности и желательности различного уровня показателей СИФС и СШБ(О) (рисунок).
Большинство наиболее значимых анализируемых стоматологических показателей, таких, как жевательная эффективность, количество оставшихся зубов и их антагонирующих пар, тип съемных и несъемных конструкций протезов, уровень гигиены полости рта и др., имеют жесткую градацию показателя СИФС на три уровня: до 2,41 балла; 2,42-4,48 балла; 4,49 балла и выше. По показателю СШБ(О) аналогичные стоматологические характеристики имеют жесткую градацию на три уровня: до 1,8; 1,9-21,1; 21,2 и выше.
Таким образом, градация показателей СИФС и СШБ (О) для прогнозирования результатов ортопедического стоматологического лечения может быть представлена как хорошая, удовлетворительная и неопределенная.
Данная математическая модель позволила также определить точку перелома как по показателю СИФС, так и по показателю СШБ(О), которая равняется 3,46 и 11,59 соответственно.
- 21,285
- 11,595
- 1,9055
Профили предсказания ценности и желательности уровня СИФС и СЖ8(С).
Наличие данного рубежа крайне важно для еще более жесткого определения реабилитационного стоматологического прогноза, который может быть положительным и неопределенным.
При анализе распределений исследуемого контингента по показателям СИФС и СШБ(О) в зависимости от возраста определено, что средние показатели СИФС и СШБ(О) в возрастных группах до 59 лет и 60-74 года лежат ниже выявленной границы, что при анализе общей выборки свидетельствует о потенциально благоприятном прогнозе стоматологического лечения.
С другой стороны, в возрастной группе старше 75 лет и обобщенной - старше 60 лет анализируемые показатели лежат выше установленной границы, что характеризует прогноз стоматологического лечения, в том числе и протезирования, как неблагополучный.
Таким образом, можно говорить, что прогнозирование эффективности стоматологического лечения с помощью показателей СИФС и СШБ(О) в большей степени актуально у пациентов старших возрастных групп, т. е. в герон-тостоматологии.
В то же время разброс показателей относительно среднеопределенных интервалов (снижение либо завышение) для каждого конкретного пациента имеет место в любом возрасте. Данное обстоятельство еще раз демонстрирует желательность совместного использования показателей СИФС и СШБ(О), особенно для больных пожилого и старческого возраста, что позволяет детальнее оценивать адаптационные возможности организма и реабилитационный стоматологический прогноз.
Таким образом, показатели СИФС и СШБ(О), как прогностические маркеры адекватности предстоящего и проводимого стоматологического лечения, можно применять в клинической практике, особенно в геронтостоматологии.
ВЫВОДЫ
У больных пожилого и старческого возраста при стоматологическом лечении необходимо учитывать медико-социальный и общесоматический статус. Одной из главных соматических характеристик, отражающих клинический прогноз стоматологического лечения, является диагностика коморбидных состояний.
Определение суммарного индекса физического состояния и кумулятивного рейтингового индекса заболеваний у гериатрических больных позволяет, с одной стороны, оценивать гомеос-таз организма пожилого человека, а с другой — определять прогноз эффективности стоматологического лечения. Увеличение суммарного индекса физического состояния выше 3,46 и кумулятивного рейтингового выше 11,59 при скрининговой оценке свидетельствует о неоп-ре деленном (неблагоприятном) прогнозе при стоматологическом лечении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kalache A., Gatti A. Active ageing: a policy framework. Успехи геронтол. 2003; 11: 7-18.
2. Анисимов B.H. Фундаментальная геронтология на рубеже веков. Клин. геронтол. 2000; 1: 25-32.
3. Луцкая И.К. Характеристика анамнеза и клинического статуса стоматологически здоровых людей старших возрастных групп: Автореф. дис. ... канд. мед. наук : Киев; 1979. 18.
4. Луцкая И.К. Потребность в стоматологической помощи лиц старших возрастных групп. Стоматология 1995; 74 (4): 62-64.
5. Ольховская Е.Б. Состояние зубов у лиц пожилого возраста в Тверской области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук : Тверь; 1997. 26.
6. Пак А.Н. Стоматологический статус у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук : М.; 1991. 22.
7. Токмакова С.И., Бутакова Л.Ю., Ефремушкин Г.Г., Атясова О.В., Бондаренко О.В. Микрофлора слизистой оболочки полости рта у пожилых лиц при общесоматической патологии. Стоматология 2001; 80 (4): 24-27.
8. Кандейкина Н.В. О распространенности полного отсутствия зубов среди населения Чувашии пожилого и старческого возраста. Стоматология 2001; 80 (5): 6567.
9. Чеботарев Д.Р., Вержиковский Н.В. Достижения и задачи геронтологии. Клин. медицина. 1983; 6: 3-7.
10. Акулович А.В., Орехова Л.Ю. Зубы на склоне лет (геронтостоматология). Мир медицины 1997; 8: 29-30.
11. Борисова Е.Н., Ивашук А.И., Вишнякова О.Ю. Обращаемость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста. Стоматология 1999; 78 (3): 58-60.
12. Rosenberg D., Kaplan S., Senie R., Badner V. Relationships among dental functional status, clinical dental measures, and generic health measures. J. Dent. Educ. 1988; 52 (11): 653-657.
13. Maupome G., Gullion C.M., White B.A., Wyatt C.C., Williams P.M. Oral disorders and chronic systemic diseases in very old adults living in institutions. Spec. Care Dentist. 2003; 23 (6): 199-208.
14. Desvarieux M., Demmer R.T., Rundek T., Boden-Alba-la B., Jacobs D.R., Papapanou P.N., Sacco R.L. Rela-
tionship between periodontal disease, tooth loss, and carotid artery plaque: the Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology Study (INVEST). Stroke. 2003; 34 (9): 2120-2125.
15. Dorfer C.E., Becher H., Ziegler C.M., Kaiser C., Lutz R., Jorss D., Lichy C., Buggle F., Bultmann S., Preusch M., Grau A.J. The association of gingivitis and periodontitis with ischemic stroke. J. Clin. Periodontol. 2004; 31 (5): 396-401.
16. Frisk F., Hakeberg M., Ahlqwist M., Bengtsson C. En-dodontic variables and coronary heart disease. Acta Od-ontol. Scand. 2003; 61 (5): 257-262.
17. Литомерецки Ш. Медицинские и социальные проблемы самых старых слоев населения — лиц старше 80 лет. Вопросы геронтологии 1989; 11: 67-68.
18. Померанцев В.П. Общие принципы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов в пожилом и старческом возрасте. Клин. медицина. 1990; 68 (8): 93-98.
19. Пушкова Э.С. Третий возраст. Мир медицины 1997; 8: 32-33.
20. Модестов Е.А., Новиков О.М., Шевченко В.В., Под-корытов А.В., Смердин С.В. Методические подходы к комплексной оценке состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста. Сиб. мед. обозрение. 2001; 2: 23-25.
21. Anschutz F. Altersphysiologische Veranderungen der Organe. Z. Gesamte Inn. Med. 1991; 46 (12): 451454.
22. Bohmer F. Aufgaben der Pravention in der Gerontologie. Wien. Med. Wochenschr. 2001; 151 (18/20): 468471.
23. Platt D. Altern: vom Molekul zum Organismus. Z. Rheumatol. 1992; 51 (6): 280-284.
24. Platt D. Multimorbiditat und Pharmakotherapie im Alter. Internist. 1991; 32 (8): 460-466.
25. Schramm A. Medizinische Probleme bei der Betreuung von Langlebigen. Ther. Umsch. 1991; 48 (5): 278284.
26. Ribera-Casado J.M. Ageing and the cardiovascular system. Z. Gerontol. Geriatr. 1999; 32 (6): 412-419.
27. Wilms K. Allgemeinmedizinische Probleme des alternden Menschen. Z. Gerontol. 1991; 24 (4): 198-202.
28. Пименов Ю.С. Старение, старость, болезни. Практическая гериатрия: Руководство для врачей. Под ред. Г.П. Котельникова, О.Г. Яковлева. Самара, 1995. 24-29.
29. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 31.
30. Miller M.D., Towers A. A Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illess Scale for Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, P. a.: University of Pittsburg. 1991.
31. Бондаренко И.Н. Социально-демографические аспекты проблемы старения населения России и универсальные гуманитарные нормы. Материалы консульт. междунар. семин. М.: МЗМП РФ, 1995. 28-29.
32. Шабалин В.Н. Актуальные проблемы медико-социальной помощи населению старших возрастных групп в России. Старшее поколение. 1998; 1: 6-8.
33. Меерсон Ф.З., Пашенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина; 1988. 256.
34. Баевский Р.М. Прогнозирование состояния на грани нормы и патологии. М.: Медицина; 1979. 297.
35. Аксаментов Г.Б. Клинические и функциональные особенности пациентов гериатрического стационара. Здравоохранение 2002; 2: 51-54.
36. Быкова И.А., Агаджанян А.А., Серова Л.Д. Результаты цитологического исследования отпечатков со слизистой полости рта у лиц пожилого возраста. Клинич. лаб. диагностика. 1999; 2: 20-22.
37. Франк-Каменецкая О.В., Голубцов В.В., Пихур О.Л., Зорина М.Л., Плоткина Ю.В. Нестехиометрический апатит твердых тканей зубов человека. Возрастные изменения. Записки всероссийского минералогического общества. 2004; 5: 120-130
38. Baum B.J., Bodner L. Aging and oral motor function: evidence for altered performance among older persons. J. Dent. Res. 1983; 62 (1): 2-6.
39. Pisanty S., Mersel A., Markitziu A. Oral soft tissue status in an eldlerly institutionalized population. Gerodon-tology. 1989; 8 (2): 59-62.
40. Haugen L.K. Biological and physiological changes in the ageing individual. Int. Dent. J. 1992; 42 (5): 339-348.
41. Виллерсхаузен-Цённхен Б., Глейсснер С. Заболевания пародонта у пожилых пациентов. Клин. стоматология 1998; 2: 56-63.
42. Леонтьев В.К., Хамадеева А.М., Кравченко В.В. Состояние полости рта у лиц пожилого возраста Самарской области. Сб. ст. и тез. докл. и лекций. Между-нар. семинара «Медицинские и социальные проблемы в геронтологии» Самара; 1998. 137-138.
43. Епишев В.А., Зуфаров А.А., Лунева М.Г. Состояние полости рта у лиц пожилого и старческого возраста, основы тактики врача при оказании им стоматологической помощи. Мед. журн. Узбекистана. 1990; 4: 41-44.
44. Архипов В.Д., Кириллова В.П., Трунин Д.А., Хамадеева А.М., Веткова С.Ф. Гериатрическая стоматология. Практическая гериатрия: Руководство для врачей. Под ред. Г.П. Котельникова, О.Г. Яковлева. Самара; 1995. 562-596.
45. Пясецкий М.И., Сидоренко Г.И. Организационные формы геронтопротезирования. Организация стоматологической помощи и вопросы ортопедической стоматологии: Тез. 8-го Всесоюз. съезда стоматологов. М.; 1987; 1: 72-73.
46. Рутковский К.В. Вопросы восстановления речи при полном зубном протезировании. Ташкент: Медицина; 1970. 131.
47. Bergman B., Carlsson G., Clinical Longterm study of complete denture wearers. J. prosth. Dent. 1985; 53: 56-61.
48. Lutz F., Imfeld T., Besek M.: Subjektiver Stellenwert der Oralen Gesundheit bei 70—79 jahrigen. Acta med Dent Helv 1. 1996; 264-273.
49. Mericske-Stern R., Mericske E.: Der alte Patient in der Privatpraxis. Schweiz Monatsschr Zahnmed 99. 1989; 1245-1252.
Поступила 05.10.2006
