CC BY
27
УДК 616.71-006
ГЕРМИНОГЕННОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД 1999-2016 ГГ.
К. Б. Волкова 1, Е. В. Башарова 1, И. И. Спичак 1 2, Ю. Н. Фахрутдинова 1
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: герминогенные опухоли, дети, эпидемиология рака
GERM CELL TUMORS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS OF THE CHELYABINSK REGION FOR THE PERIOD 1999-2016
K. B. Volkova 1, E. V. Basharova 1, I. I. Spichak 1 2, Yu. N. Fakhrutdinova 1
1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: germ cell tumors, children, epidemiology of cancer
Актуальность. Герминогенные опухоли — типичные новообразования детского возраста. Источник этих опухолей — первичная половая клетка. Половая клетка в процессе эмбриогенеза может неправильно развиваться или мигрировать, т. е. эти опухоли — пороки развития первичной половой клетки. Правильная миграция примордиальных герминогенных клеток является критически важным условием выживания герминогенных клеток и формирования половых желез, в то время как неудачная миграция может стать причиной появления эктопических герми-ногенных клеток. Персистирование в организме таких эктопических герминогенных клеток может быть одним из возможных механизмов появления внегонадных герминогенных опухолей [3, 5, 6].
Из числа злокачественных новообразований детского возраста герминогенноклеточные опухоли (ГКО) составляют около 3-7 %. Гер-миногенные опухоли различаются в зависимости от локализации процесса на гонадные и внегонадные опухоли. Большинством исследователей отмечается увеличение заболеваемости герминогенными опухолями в последние годы. Заболеваемость у детей герминогенны-ми опухолями внегонадной локализации выше, чем у подростков, у которых преобладают опухоли гонадной локализации. Имеется два пика заболеваемости герминогенными опухолями:
первый — до 2 лет — опухоли крестцово-коп-чиковой области (74 % составляют девочки) и второй — 8-12 лет для девочек и 11-14 лет для мальчиков с поражением гонад [2, 4, 8].
Уже несколько десятилетий известен патогенез ГКО, развивающихся из популяции плю-рипотентных зародышевых клеток. Первые зародышевые клетки могут быть обнаружены в энтодерме желточного мешка уже у 4-недель-ного эмбриона. В период развития эмбриона первоначальные зародышевые клетки мигрируют из энтодермы желточного мешка к генитально-му гребню в забрюшинном пространстве. Здесь из зародышевых клеток развиваются половые железы, которые затем спускаются в мошонку, формируя яички, или в малый таз, образуя яичники. Если в период этой миграции по каким-то неустановленным причинам происходит нарушение нормального процесса миграции, зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте своего следования, где в последующем может сформироваться опухоль. Зародышевые клетки чаще всего могут быть обнаружены в таких областях, как забрюшинное пространство, средостение, пинеальная область (шишковидная железа) и крестцово-копчиковая область; реже — влагалище, мочевой пузырь, печень, носоглотка [5, 7].
Эти опухоли чрезвычайно разнообразны по своему морфологическому строению, клини-
ческому течению и прогнозу, могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Биологические особенности ГКО определяют разнообразие гистологических вариантов и локализации опухоли в зависимости от возраста.
В задачи исследования входило изучение частотных и гендерных характеристик ГКО в детской популяции Челябинской области, а также анализ результатов лечения этой группы пациентов по современным международным протоколам интенсивной полихимиотерапии.
Материалы и методы. Ретроспективно и проспективно был проведен анализ всех случаев ГКО у детей и подростков в Челябинской области за 1999-2016 гг. Источниками данных были детский канцер-регистр Челябинской области, диспансерные карты пациентов из кабинета детского онколога, истории болезни пациентов. Для расчетов показателей использованы статистические данные МИАЦ Челябинской области.
Результаты и обсуждение. За период 19992015 гг. в областном онкогематологическом центре для детей и подростков им. проф. В. И. Ге-райна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» на лечении находилось 42 ребенка с морфологически подтвержденным диагнозом ГКО. За период 1999-2000 гг. — 5 пациентов, 2001-2005 гг. — 5 пациентов, 2006-2010 гг. — 16 пациентов, 2011-2015 гг. — 16 пациентов. За последние десять лет отмечено стабильное количество заболевших ГКО детей, что свидетельствует о наиболее полной регистрации всех случаев заболеваний. До 2005 г. в центре наблюдались и лечились дети только до 15 лет, а детская онкологическая помощь оказывалась и в других медицинских учреждениях, поэтому учет пациентов за эти годы не отвечает требованию полноты данных, что нельзя отнести к последующему периоду. Так, за 2006-2015 гг. с ГКО в Челябинской области было выявлено 32 пациента в возрасте до 18 лет, что составило долю в 3,6 % от общего числа впервые выявленных онкозаболеваний.
Гендерное соотношение М : Ж в нашей группе пациентов составило 1 : 1,5, в группе из 42 больных с ГКО было 25 девочек (почти 60 %) и только 17 мальчиков (40 %).
Пациенты центра с ГКО были в возрасте от 1 мес. до 17 лет, медиана возраста — (8,9 ± 8,8) года. При этом в возрасте до 1 года (5 случаев) преобладали мальчики, среди пациентов от 1 до 3 лет (8 случаев) преобладали девочки, с 7 до 12 лет (12 случаев) и старше 12 лет (15 случаев) также преобладали девочки. Треть пациентов проживала в сельской местности, городские пациенты составили 2/3 и преобладали, что соответствует общей структуре населения Челябинской области.
В группе больных детей Челябинской области с ГКО преобладали такие гистологические варианты, как дисгерминома (16 случаев / 38 %) и тератома (12 случаев / 28,6 %), все остальные ГКО составили 33,4 %. Наиболее частыми локализациями ГКО в изучаемой группе были яичники — 43 % (16 человек), крестцово-копчико-вая область — 24 % (10 человек), яички — 13 % (8 человек), в 20 % наблюдались другие, более редкие, локализации.
Распределение по стадиям ГКО в детской популяции Челябинской области: I место — 2-я стадия (16 человек), II место — 4-я стадия (12 человек), III место — 1-я стадия (8 человек), IV место — 3-я стадия (6 человек). Последнее свидетельствует о том, что почти половина пациентов с ГКО обращаются к детскому онкологу уже в продвинутой стадии.
Лечение детей с герминогенными опухолями заключается в удалении опухоли и проведении химиотерапии, иногда в сочетании с облучением, однако очередность оперативного вмешательства и химиотерапии зависит от локализации опухоли. Как правило, поражение гонад диктует удаление опухоли на первом этапе с проведением химиотерапии в послеоперационном периоде. Если при КТ или МРТ выявлены четкая инфильтрация в окружающую ткань или метастазы в лимфатические узлы или печень, легкие, первым терапевтическим шагом становится предоперационная химиотерапия после клинической диагностики с помощью опухолевых маркеров и рентгенологической визуализации. Наиболее целесообразно проведение пациентам химиотерапии для снижения риска рецидива опухоли и для герминогенных опухолей внегонадной локализации, так как большинство этих опухолей
имеет большие размеры, и их удаление сопровождается повышенным риском вскрытия капсулы опухоли. Особенно это важно для опухолей кре-стцово-копчиковой области [3].
В подавляющем большинстве случаев комплексное лечение начиналось с хирургического этапа, когда выполнялось радикальное, частичное удаление опухоли либо только биопсия образования (как в случаях с локализацией в ЦНС).
Полная резекция у наших больных была возможна у 21 пациента — в 50 % случаев, частичная — у 19 (45 %), резекция не проводилась у 2 пациентов (5 %). Обязательными в диагностике опухолей были исследования сывороточных он-комаркеров и иммуногистохимическое исследование гистопрепаратов, уточнение степени распространенности процесса всеми доступными методами визуализации. Терапевтическое лечение получили все пациенты, из них только полихимиотерапию — 81 % (34 человека), полихимиотерапию в сочетании с облучением — 19 % (8 человек). Химиотерапию эти пациенты получали по протоколу МАКЕ1-96, медиана количества курсов полихимиотерапии составила 4,3 (от 2 до 8).
Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства. Эффект от проводимой химиотерапии оценивался после каждого курса химиотерапии по изменениям размеров опухоли и определению уровня маркеров. Использование современных схем и комбинаций химиопрепаратов с соблюдением данных принципов лечения позволило получить 5-летнюю выживаемость у 88 % больных. Отдаленные результаты лечения показали, что у девочек сохраняется не только менструальная, но и детородная функция.
Несмотря на то, что почти в 50 % у наших пациентов зафиксированы случаи повреждения или разрыва опухоли, и у такого же числа пациентов не была выполнена полная резекция тумора, более чем 5-летняя выживаемость составила 88 % у пациентов, лечившихся в 19992005 гг. Что же касается пациентов, лечившихся в более позднем периоде, то без признаков прогрессии находится 88 % пациентов. Таким образом, из группы в 42 пациента в конце концов неэффективным лечение оказалось для 5
пациентов (12 % случаев). Последние имели неоперабельный объем распространения опухоли и резистентность к химиотерапии. При сравнении результатов по неполностью резецированным и поврежденным опухолям с литературными данными (выживаемость 33 %) можно отметить, что из 21 пациента в нашей клинике погибли 5, следовательно, выживаемость среди этих пациентов составила 76 %.
Выводы. Проведенный анализ клинико-диагностических данных показал, что полноценный учет ГКО детского возраста стал реальным для детского канцер-регистра Челябинской области только начиная с 2005 г. ГКО составили 3,6 % от всех онкологических заболеваний в популяции детей и подростков Челябинской области. Среди пациентов областного онкоге-матологического центра для детей и подростков им. В. И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» за период 1999-2015 гг. было зарегистрировано 42 пациента с ГКО, среди которых девочек было в полтора раза больше, чем мальчиков.
Использование современных схем и комбинаций химиопрепаратов с соблюдением доз и временных промежутков в региональном центре позволило получить у пациентов с ГКО стойкий положительный результат в 88 %, и это несмотря на то, что у почти половины пациентов (20 из 42) на момент диагностики были зарегистрированы продвинутые стадии заболевания.
Ранняя диагностика ГКО по-прежнему остается проблемой. Хирурги часто оперируют новообразования без онконастороженности, не проводя анализ сывороточных онкомаркеров при образованиях, подозрительных на злокачественность. По-прежнему в недостаточном объеме исследуется гистологический материал тератом, которые бывают неоднородны, имеют очаги незрелых тканей, в последующем до трети из них дают рецидивы опухоли в виде ГКО. Наиболее верная диагностическая и лечебная тактика не только позволяет своевременно выставить правильный диагноз, но и обеспечить максимально благоприятный прогноз [1].
Литература
1. Вишневская Е. Е. Детская онкогинекология. — Минск: Вышэйная школа, 1997. — 396 с.
2. Вишневский А. С., Скрябин О. Н. Опухоли яичников // Журн. акушерства и женских болезней. — 1999. — № 4. — С. 54-55.
3. Волкова К. Б., Башарова Е. В., Жуковская Е. В., СпичакИ. И. Герминогенноклеточные опухоли у детей и подростков Челябинской области // Педиатрический вестн. Южного Урала. — 2013. — № 2. — С. 56-58.
4. Мушинская М. В., Рыскаль О. В. и др. Случай рецидива врожденной тератомы крест-цово-копчиковой области в виде опухоли желточного мешка // Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2012. — Т. 11, № 4. — С. 34-40.
5. Нечушкина И. В., Лебедев В. И., Кошечки-
на Н. А. Диагностика и тактика лечения детей с опухолями половых органов: метод. рекомендации. — Москва, 2002. — 20 с.
6. Нечушкина И. В., Карселадзе А. И. Герми-ногенные опухоли яичников у девочек //Вопр. онкологии. — 2015. — № 2. — С. 239-243.
7. Желудкова О. Г., Шишкина Л. В., Коновалов А. Н. и др. Синдром растущей тератомы у пациента с интракраниальной герминатив-но-клеточной опухолью // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. — 2015. — № 3. — С. 69-74.
8. Борисюк Б. О., Ганул А. В., Семиволос А. В. и др. Диагностика герминогенных опухолей средостения // Онкология. — 2005. — № 2. — С. 139-143.
УДК 616.34-0002-036.2-053.2
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Д. К. Волосников, А. В. Сабирова, Ю. Е. Калатина, Д. В. Сорокин ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, болезнь Крона
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE IN CHILDREN OF CHELYABINSK REGION
D. K. Volosnikov, A. V. Sabirovа, Y. E. Kalatina, D. V. Sorokin SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease
Актуальность. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включающие язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют на современном этапе развития гастроэнтерологии серьезную проблему. По уровню распространенности ВЗК уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности они занимают во всем мире одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта [4]. БК и ЯК в силу вышеперечисленных особенностей имеют не только медицинское, но и важное социальное значение [7]. ЯК — хроническое ре-
цидивирующее воспалительное заболевание, характеризующееся наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстого кишечника. БК — хроническое рецидивирующее заболевание с трансмуральным, гра-нулематозным воспалением и деструктивными изменениями слизистой оболочки, для которого характерны сегментарность поражения желудочно-кишечного тракта и наличие системных проявлений [2].
Ежегодная заболеваемость ВЗК в разных регионах мира имеет широкие колебания: частота ЯК колеблется от 30 до 240 на 100 тыс. населе-
