CC BY
192
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
49
выполнялась подкожная поперечная ахил-лотомия у 204 (87,5%) детей. 6 пациентам в возрасте от 4 до 6 лет (6 стоп) проведена пересадка передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость в связи с наличием динамической супинации стопы (супинация при активном тыльном сгибании) с последующей фиксацией гипсовой повязкой 6 недель. Всем детям после окончания этапа гипсования стопы фиксировали брейсами. Первые 3 месяца фиксация брейсами продолжалась 23 часа в сутки, затем постепенно уменьшалась в период за 3 месяца до 12-14 часов в сутки до 4 лет. В настоящее время фиксация брейсами прекращена 4 детям.
Рецидив отмечен у 9 детей (8 стоп) в сроки до 3 до 8 месяцев после прекращения гипсования. Во всех случаях родителями не выполнялись рекомендации по фиксации стоп брейсами. У двух детей после 3-этап-ных гипсовых повязок деформация устранена. Четверым детям проведено 2 гипсования и повторная ахиллотомия (4 стопы). Деформация также полностью устранена. Одному пациенту с артрогрипотической косолапостью выполнен задний релиз. Двум пациентам выполнена операция ЧКДО голени и стопы с постепенным устранением деформации стоп.
Необходимо отметить, что у 8 пациентов (11 стоп) в сроки от 5 до 8 месяцев после прекращения гипсования выявлена избыточная вальгусная установка пяточных костей. У одного их этих детей имелась атипичная косолапость. Всем детям была проведена коррекция положения стоп в
брейсах. Уменьшен угол отведения от 50 до 30 градусов. Одному ребенку проведено 2 этапа гипсовых повязок. У всех пациентов через 2-3 месяца фиксации стоп положение пяточных костей корригировалось.
Таким образом, метод Понсети прост в исполнении и эффективен в лечении косолапости любой степени сложности. Однако и данный метод не дает 100%-ного излечения, требует тщательности в выполнении методики и индивидуального подхода.
Список литературы:
1. Бландинский, В.Ф., Вавилов, М.А., Торно, Т.Э., Складнева, А.Л. Лечение детей с врожденной косолапостью методом I. Ponseti. - Материалы IV международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей и подростков». 2930 мая, 2010, Санкт-Петербург. - С. 1-6.
2. Клычкова, И.Ю. Клиника, диагностика и лечение врожденной косолапости. - Материалы IV международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей и подростков». 29-30 мая, 2010, Санкт-Петербург. - С. 26-31.
3. Ponseti I.V. "Correction of the Talar Neck Angle in Congenital Clubfoot with Sequential Manipulation and Casting.” Iowa, Orthopaedic Journal 18: 74-75, 1998.
4. Ponseti I.V. "Clubfoot Management.” [Editorial] Journal of Pediatric Orthopedics 20(6): 699-700, 2000.
5. Pirani S, Zeznik L, Hodges D. "Magnetic Resonance Imaging Study of the Congenital Clubfoot Treated with the Ponseti Method.” Journal of Pediatric Orthopedics 21 (6): 719726, 2001.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОМОСИНТЕЗА В ДЕТСКОМ ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Боголепова Н.Н., Ростовцев М.В.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
В современном диагностическом процессе рентгенология занимает одно из ведущих мест. Причем в основу диагностики положены следующие принципы: высокое качество и информативность рентгеновского
изображения, наименьший радиационный риск и минимальная стоимость исследования. В практической деятельности диагностических служб широкое распространение получает использование эффективных
50
Информационно-аналитический журнал № 2
цифровых вычислительных устройств. На смену общепринятой проекционной рентгенографии и рентгеноскопии приходят соответствующие цифровые методы.
Во всех случаях основной задачей рентгенологического исследования является получение максимального количества диагностической информации при минимальной лучевой нагрузке. Высокое же качество диагностики обеспечивается многими факторами, а именно:
1) современной рентгенодиагностической установкой, обеспечивающей съемку при напряжении на трубке до 150 кВ и более с выдержкой до 0,01 сек и менее;
2) хорошей геометрической разрешающей способностью, которая обеспечивается малыми размерами фокусного пятна источника излучения;
3) отсутствием динамической нерезкости (минимальное время экспозиции при получении снимков движущихся органов) Это возможно лишь при достаточно большом радиационном выходе рентгеновского аппарата (отношении экспозиционной дозы к экспозиции - мР/мАс).
В Челябинской областной детской клинической больнице установлены и функционируют современные цифровые рентгеновские аппараты (комплекс рентгенодиагностический медицинский серии SONIALVISION модели ZS-100I SHIMADZU). Эти аппараты обладают всеми вышеперечисленными качествами, кроме того, имеют опцию «Томосинтез».
Аппарат SONIALVISION модели ZS-100I с системой цифровой обработки изображения предназначен для проведения всего диапазона рентгенологических исследований, в том числе и проведение томосинтеза.
Анализ полученных изображений показал, что цифровые рентгенографические системы SONIALVISION модели zS-100I по сравнению с обычными рентгеновскими аппаратами имеют ряд преимуществ:
1) экономичность в эксплуатации (во время съемки сразу получаем изображение, отпадает необходимость использования рентгеновской пленки, других расходных материалов);
2) высокая производительность;
3) прямая цифровая обработка снимков обеспечивает эффективный надежный диагноз;
4) дешевое цифровое архивирование;
5) быстрый поиск рентгеновского изображения в памяти ЭВМ.
6) при использовании томосинтеза - одномоментное получение 74 срезов за один поворот трубки с возможностью реконструкции до 201 среза, и может быть проанализирована обширная анатомическая область.
При использовании метода томосинте-за мы выявили его преимущества.
Качество и информативность томосин-теза значительно выше, чем использование линейной томографии. В томосинтезе ряд малых доз воздействия производится в течение одного размаха с перемещаемым датчиком и трубкой, двигающейся в ограниченном диапазоне углов. Полученные изображения делятся на части, которые передают анатомические структуры на различных глубинах и различными углами. Глубина и форма структур может быть определена путем просмотра нескольких фрагментов в последовательности stek-режима.
Основным ограничением и пленочной и цифровой рентгенографии является принцип формирования изображения - трехмерная анатомическая информация проецируется на плоскость и проекции структур, перекрывая патологические изменения, затрудняют их точное определение и локализацию. Метод томосинтеза показал многообещающие результаты в преодолении этого ограничения путем получения нескольких проекций и реконструкции срезов различной глубины параллельно поверхности детектора. Технология томосинтеза способна повысить чувствительность метода из-за значительно меньшего наложения проекций тканей друг на друга. Томосинтез представляет из себя серию низкодозовых экспозиций, которые математически обрабатываются в серию срезов толщиной один миллиметр, что дает возможность увидеть структуру ткани. Таким образом, убирается пространственная неоднозначность и появляется возможность увидеть, является ли данная характеристика реальной или нет. Система способна ретро-
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
51
спективно реконструировать изображение в многократные срезы. В результате быстро и недорого можно получить сканирование без высоких доз излучения. Метод томосинте-за по экспозиции равноценен латеральной рентгенографии легких.
За 2009-2011 год проанализировано 232 рентгенологических исследований, выполненных методом томосинтеза. Рентгенологи нашей больницы полностью отказались от проведения линейной томографии, так как чувствительность и информатив-
ность этого метода значительно ниже, чем томосинтеза.
Томосинтез грудной клетки, костно-суставной системы выполняется после рутинного рентгенологического обследования, когда есть подозрение на патологию или аномалию развития. С помощью томосин-теза возможно диагностировать патологию, которая не видна на обычной рентгенограмме без использования КТ или МРТ, что имеет значительные экономические последствия (рис.1, 2).
Рис. 1. Кальцинаты паратрахеальных лимфоузлов справа.
Томосинтез имеет преимущества пе- может конкурировать с КТ в обнаруже-ред рентгенографией грудной клетки в нии более меньших по размеру повреж-обнаружении узлов от 4 до 15 мм, но не дений.
Рис. 2. Сужение и смещение н/3 трахеи справа.
Метод томосинтеза имеет преимуще- рот (рис. 3, 4). Травматические поврежде-ства при исследовании С1-С2 позвонков у ния позвонков выявляются значительно новорожденных детей и детей грудного воз- легче (рис. 5). раста, так как ребенку не надо открывать
52
Информационно-аналитический журнал № 2
Рис.3. С1-С2 позвонки у новорожденного ребенка
Рис. 4. Ротационный подвывих С1
Рис. 5. Перелом остистого отростка С2
При исследовании почек очень хоро- точников; отчетливо видны контуры почек шо диагностируются камни, сужение моче- (рис. 6).
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
53
Рис. 6. Гидронефротическая трансформация левой почки
При остеоартритах кистей четко нения костей, трабекулярная структура определяются узуры в местах соеди- костей (рис. 7).
Рис.7. Томосинтез костей кисти
Томосинтез превосходит общую рентгенографию и КТ в выявлении небольших трещин при травматических повреждениях костей (рис. 9).
Наиболее точно метод томосинтеза позволяет определить локализацию процесса, его протяженность, контуры, реакцию окружающих тканей.
При злокачественных поражениях ко-
стей видны мягкотканый компонент, наличие периостальных реакций (рис. 8, 10, 11).
При исследовании височной кости по Стенверсу очень четко определяется размеры и контуры внутреннего слухового прохода (рис. 14). Этот метод помогает определить, какое исследование необходимо провести, и выделить поток больных, которым необходимо КТ-исследование.
54
Информационно-аналитический журнал № 2
Рис. 8. Фиброзная дисплазия большеберцовой кости
Рис. 9. Перелом таранной кости
Рис. 10. Киста верхней трети правой плечевой кости
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
55
Рис. 11. Остеогенная саркома большеберцовой кости (в прямой и боковой проекции).
Рис. 12. Болезнь Осгуд-Шлаттера
Рис. 13. Височная кость по Стенверсу (внутренний слуховой проход)
56
Информационно-аналитический журнал № 2
Выводы:
1. Цифровые рентгеновские аппараты целесообразно использовать при длительных и часто повторяемых исследованиях, особенно в педиатрии, так как они удобны, предпочтительны из-за низкой дозы облучения.
2. Технология томосинтеза рекомендована для проведения уточняющей диагностики в трудных случаях.
3. Томосинтез не является заменой КТ, он предназначен для улучшения рутинных рентгенологических исследований, позволяя рентгенологам определить до 30% более тонкой коррекции.
ГЕРМИНОГЕННОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Волкова К.Б., Башарова Е.В., Жуковская Е.В., Спичак И.И.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Герминогенноклеточные опухоли (ГКО) составляют 3% от числа злокачественных новообразований детского возраста. Частота их в популяции - 4-6 на 1 млн детского населения.
Герминогенные опухоли - большая группа опухолей, имеющая один источник развития: первичную половую клетку, которая является производным желточного мешка. Первичные половые клетки происходят из энтодермы желточного мешка и мигрируют вдоль задней кишки к урогенитальному гребню на задней брюшной стенке, где становятся частью развивающихся гонад. При нарушении процесса миграции по каким-то причинам зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте на пути следования и вызывать опухолевый рост. Основная масса опухолей поражает гонады, однако имеются и экстрагонадные поражения: опухоли крестцово-копчиковой области, забрюшинного пространства, средостения, влагалища, почек, печени, экстракраниальные, интракраниальные.
Биологические особенности ГКО определяют разнообразие гистологических вариантов и локализации опухоли в зависимости от возраста.
В задачи исследования входили изучение гендерных характеристик ГКО в детской популяции Челябинской области и анализ результатов их лечения по современным международным протоколам..
Материалы и методы: Ретроспектино
и проспективно был проведен анализ всех случаев ГКО у детей и подростков в Челябинской области за 1999-2011 годы.
Результаты и обсуждение: За 12-летний период. в онкогематологическом центре на лечении находились 32 ребенка с морфологически подтвержденным диагнозом ГКО, из них: детей до 1 года - 38%, в возрасте 3-17 лет - 78%. Соотношение мальчиков и девочек 1:4, соответственно. По локализации опухолей преобладали частота опухолей забрюшинной локализации (78%), средостения (15%), крестцово-копчиковой области (7%).
Возраст больных в младшей группе составил от 1 суток до 11 мес. (медиана -3 мес.). У 1 ребенка опухоль была выявлена в роддоме. Опухоль локализовалась в крестцово-копчиковой области у 1 больной, в средостении - у 2. Концентрация а-фетопротеина (АФП) и р-хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) в сыворотке крови до операции определена только у 2 больных. Гистологические варианты распределились следующим образом: тератома (n = 1), смешанная ГКО, содержащая элементы тератомы и эмбрионального рака, (n = 1) и ОЖМ (n = 1). Всем больным первым этапом проведено хирургическое лечение, из них 1 пациенту - тотальное удаление опухоли (R0); с крестцово-копчиковой тератомой, средостения - частичная резекция (R1) у 2 пациентов. Химиотерапию эти пациенты получили по протоколу
