CC BY
25
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
01.09.2014 г.
Бокерия JI.A., Милиевская Е.Б., Крупянко С.М., Манерова O.A.
Географическая доступность кардиологической помощи пациентам после хирургического лечения врожденных пороков сердца
ФГБНУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва
L.A. Bockeriya, E.B. Milievskaya, S.M. Krupyanko. O.A. Manerova
Geographical availability of cardiology care to patients after surgical treatment of congenital heart disorders
Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery, Moscow
Резюме. В стране актуальными являются ряд проблем и условий, оказывающих влияние на организацию доступной кардиологической помощи пациентам после хирургического лечения врождённых пороков сердца: территориальная удаленность, климатические особенности регионов, транспортные сообщения, кадровые вопросы, неравномерность географического расположения кардиохирургических стационаров.
Цель: анализ влияния географической удаленности проживания семей пациентов с врождёнными пороками сердца от кардиохирургического стационара, в котором была выполнена операция на доступность квалифицированной кардиологической помощи таким больным.
Материалы и методы исследования. Единицей наблюдения в исследовании был пациент с врождёнными пороками сердца в возрасте до 18 лет, которому была произведена операция в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с января 2005 по март 2012 года (п= 18346). В анкетировании приняли участие семьи 1346 пациентов с врождёнными пороками сердца, проживающими в Центральном федеральном округе.
Результаты. Доступность кардиологической помощи пациентам после хирургического лечения врождённых пороков сердца зависит от ряда факторов и условий, а именно: территориальных особенностей субъектов РФ; удаленности медицинской организации, оказывающей специализированную кардиологическую помощь, от места жительства пациента; транспортных проблем, нерентабельности организации кардиологической помощи в малых населённых пунктах. В регионах страны отмечается существенный недостаток детских кардиологов и специалистов функциональной диагностики, подготовленных к исследованиям с квалифицированной интерпретацией результатов и консультациям данной категории больных. Проблема эта характерна не только для сельской местности, но и для крупных городов. Отсутствие подготовленных специалистов приводит к тому, что поликлинический этап часто становится для пациента транзитным, а консультативная помощь ему оказывается в том стационаре, где пациента оперировали. При этом число кардиохирургических клиник, в которых выполняется весь спектр операций больным с врождёнными пороками сердца, в РФ в целом недостаточно, а имеющиеся распределены по территориям страны неравномерно.
Ключевые слова: врожденный порок сердца; кардиохирургическая клиника; транспортная доступность; кардиологическая помощь; опрос семей.
Abstract. Russia currently faces the following crucial problems and circumstances that affect organization and availability of cardiology care after surgical treatment of congenital heart disorders: geographical remoteness, regional climate patterns, transport connections, staffing problems, irregularity of geographical distribution of cardiology hospitals.
The aim is to analyze influence of geographical remoteness of patients with congenital heart disorders from the cardiology surgical hospitals where the surgery was performed on the availability of high-quality cardiology care to such patients.
Methods and data. The unit of observation was represented by a patient with congenital heart disorder under 18 years old treated at the Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery from January 2005 to March 2012 (n=18346). The survey covered families of 1346 patients with congenital heart disorders residing in the Central Federal District.
Results. Availability of cardiology care to patients after surgical treatment of congenital heart disorders depends upon certain number of factors and circumstances, including: territorial peculiarities of the Russian regions, remoteness of the health facility that provides specialized cardiology care from the patient's residency; transport connections; non-profitability of cardiology care delivery in small settlements.
In the country's regions there is a significant shortage of pediatric cardiologists and specialists of functional diagnostics qualified to interpret results and provide counseling to this category of patients. This problem is characteristic not only to rural areas but to big cities as well.
Lack of qualified specialists leads to the situation when out-patient stage often becomes a transitional one for the patient; counseling services are provided by the hospital where surgery was performed.
In general, the number of cardiology surgery clinics in the Russian Federation that provide the whole range of surgeries for patients with congenital heart disorders is insufficient, with existing ones being unevenly distributed along the Russian regions.
Keywords: congenital heart disorder; cardiology surgery clinic; transport connections; cardiology care; survey of families.
Введение. Частота встречаемости врожденных пороков сердца (ВПС) составляет в среднем 8 случаев на 1000 новорожденных [6]. В последние три десятилетия совершенствование методов диагностики ВПС, накопление опыта хирургического лечения и послеоперационного выхаживания таких пациентов привело к увеличению продолжительности их жизни в большинстве стран мира.
После выписки из кардиохирургического стационара пациенты, прошедшие хирургическое лечение ВПС, требуют наблюдения у кардиолога.
В нашей стране на сегодняшний день существует несколько основных, отчасти взаимосвязанных, проблем и условий, оказывающих влияние на организацию доступной кардиологической помощи пациентам после хирургического лечения ВПС:
1. Российская Федерация имеет самую большую площадь территории (17 098 246 кв. км) в мире и при этом крайне неравномерную плотность населения (в среднем, от 1 человека на 1 кв. км в Дальневосточном Федеральном округе, до 59,1 - в Центральном Федеральном округе). Расстояния от места жительства пациентов до учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную кардиологическую помощь, в ряде областей отдельных регионов исчисляются десятками и даже сотнями километров.
2. Из-за климатических особенностей в некоторых областях страны сложно создать условия для обеспечения населения бесперебойной квалифицированной медицинской помощью в целом и кардиологической помощью, в частности.
3. Транспортные проблемы. Несмотря на интенсивное развитие транспортной системы в нашей стране: строительство крупных автотрасс, улучшение авиационных и железнодорожных перевозок, - проблема доступности специализированной медицинской помощи, главным образом, для сельских жителей сохраняется. Иногда, для пациентов трудно преодолимыми становятся даже, казалось бы, незначительные расстояния, в несколько десятков километров, до ближайшего районного центра из-за отсутствия круглогодично подготовленных дорог, а также в связи с необходимостью делать несколько пересадок до пункта назначения. Такие поездки тяжело переносятся пациентами с ВПС, особенно семьями с детьми. Безусловно, организация специализированной кардиологической помощи в ФАПах и сельских больницах не представляется экономически оправданной и возможной.
4. Кадровая проблема заключается, главным образом, в недостатке в регионах страны детских кардиологов и специалистов функциональной диагностики, подготовленных к исследованиям с квалифицированной интерпретацией результатов и консультациям такой сложной категории больных, как пациенты после хирургического лечения ВПС. Данная проблема характерна не только для сельской местности, но и для крупных городов. В результате, посещение специалистов часто становится промежуточным этапом, своеобразным перевалочным пунктом на пути в стационар, где пациенту с ВПС была ранее выполнена операция.
5. Неравномерное географическое расположение и недостаточное количество кардиохирургических клиник, в которых выполняется весь спектр операций больным ВПС.
В данном исследовании мы не рассматривали вопросы материального положения и финансовых затрат семей пациентов с ВПС, на немедицинские расходы, связанные с доступностью кардиологической помощи, так как это представляется нам темой для отдельной публикации. Небезынтересно, что, к примеру, в Германии самой дорогой статьей из всех прямых немедицинских расходов, затрачиваемых семьями детей с ВПС на обеспечение медицинской помощи этим пациентам - являются расходы на транспорт [8]. Авторы подчеркивают: «.. .Мы должны рассмотреть компенсации семьям из низких социально-экономических слоев, чтобы минимизировать недоиспользование немедицинских услуг и помощи для своих детей» [8]. С учетом географических особенностей нашей страны, эту фразу было бы верно дополнить словами, о необходимости подобных компенсаций не только для малоимущих граждан, но и для семей, проживающих в отдаленных районах РФ.
Целью данной статьи стал анализ влияния географической удаленности проживания семей пациентов с ВПС от кардиохирургического стационара, в котором была выполнена операция на доступность квалифицированной кардиологической помощи таким больным.
Хирургическое лечение пациентов с врожденными пороками сердца в Российской Федерации. География кардиохирургических клиник
Количество выполняемых кардиохирургических операций на 1 млн. населения в разных странах мира отличается, что связано не только и не столько с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, но и с расходами стран на здравоохранение, особенностями организации и финансирования дорогостоящих видов помощи, демографическими показателями, различиями в критериях диагностики и показаний к тому или иному виду вмешательств [2].
По данным официальной статистики, по состоянию на 1 января 2013 года хирургическое лечение пациентов с ВПС выполнялось в 86 клиниках нашей страны [1]. При этом по числу оперированных пациентов в 2012 году, в лидеры вышли 6 клиник, в каждой из которых прооперированы более 500 пациентов (рис 1). Всего за год в данных клиниках выполнены операции 7138 больным ВПС, что составляет 48,4% от числа оперированных пациентов в РФ (рис. 1). В НЦССХ им. А.Н. Бакулева прооперированы 3372 пациента с ВПС
(47,3% - доля от шести лидирующих клиник и 22,9% от всех клиник страны, 76,7% от всех клиник Центрального Федерального округа).
Н НЦССХ Москва
ы ННИИПК Новосибирск
У ФЦССХ Астрахань
Ы ФЦССХ Пенза
ШНИИКТомск
ДГКБ № 1 Санкт-Петербург
Рис. 1. Клиники Российской Федерации с самыми высокими показателями объема хирургической помощи пациентам с ВПС (2012 год)
В РФ в настоящее время всего работает 16 кардиохирургических клиник, в каждой из которых хирургическое лечение ВПС прошли от 300 и более пациентов за 2012 год и, в общей сложности в них прооперированы 11226 из 14754 пациентов в РФ (76,1%). Общее число кардиохирургических клиник, в каждой из которых в 2012 году прооперированы более 100 больных ВПС, составило 30 учреждений, а общее количество пациентов после хирургического лечения ВПС в этих клиниках - 92,8 % (n=13691) (рис. 2).
В 48 из 86 клиник РФ за 2012 год было прооперировано менее 50 пациентов с ВПС в каждой, и в общей сложности, в них выполнены операции 499 больным, что составило всего 3,4% от объема по стране (рис. 3).
число клиник
аа
В
число
БОЛЬНЫХ 14754
I
4S
7138
3260
1323
1217
499
ОК-
10%
20%
30%.
m
50%
00%
70%
30%
90%
100%
■ Белее 5-00 пациентов Нот 200 ло ЗОО пациентов менее 50 пациентов
□ от400 ао 500 пациентов И от 100 ло 200 пациентов
■ от 3-00 до 400 пациентов от 50 но 100 пациентов
Рис. 3. Объемы операций больным ВПС в 86 клиниках РФ в 2012 году
Помимо общего числа оперированных пациентов с ВПС, важными характеристиками географической доступности кардиохирургической помощи для данной категории больных являются: плотность населения региона, транспортная удаленность от кардиохирургической клиники, возрастной состав оперированных больных, а также структура, выполняемых операций. Детальный анализ сочетания указанных характеристик позволяет получить более полноценные ответы на изучаемые вопросы.
Таблица 1
Хирургическое лечение ВПС в расчете на 100 000 жителей Федеральных округов
РФ в 2012 году [1, 4, 5]
Федеральный округ Число жителей (чел.) Площадь территории (кв. км) Плотность населения (чел. на кв. км) Первичная заболеваемость ВПС в округах на 100 000 населения Число оперирован-ных больных ВПС на территории округа за год (чел.) Число оперированных на территории округа за год на 100 000 населения округа
Центральный 38427539 650 205 59,1 48,3 4399 11,4
Северо-Западный 13616057 1 686 968 8,1 62,2 1204 8,8
Приволжский 29899699 1 036 975 28,8 91,9 2405 8,0
Южный 13854334 420 920 32,9 51,5 1559 11,3
Северо-Кавказский 9428826 170 439 55,3 42,8 27 0,3
Уральский 12080526 1 818 497 6,6 63,7 1746 14,5
Сибирский 19256426 5 144 953 3,7 79,7 2949 15,3
Дальне-Восточный 6293129 6 169 329 1,0 76,1 465 7,4
РФ 142856536 17 098 246 8,4 65,5 14754 10,3
На 100 000 жителей РФ в 2012 году в среднем пришлось 10,3 пациентов всех возрастных групп, которым была проведена хирургическая коррекция ВПС (табл. 1).
На первом месте по площади территории (6 169 329 км2) и последнем - по плотности населения (1,0 чел. на 1 км2), стоит Дальневосточный Федеральный округ, где на 100 000 жителей приходится всего 7,4 оперированных за отчетный год пациентов с ВПС, при высокой первичной заболеваемости ВПС 76,1 человека. На весь округ имеется
единственный, расположенный в городе Хабаровске, федеральный центр, специализирующийся на хирургическом лечении ВПС, где в 2012 году выполнены операции более чем 300 пациентам с ВПС. Также операции пациентам с ВПС проводятся в городе Якутске: число оперированных за год больных ВПС менее 100, из них детей первого года жизни - 8.
На 100 000 жителей Сибирского Федерального округа (СФО), (средняя плотность населения 3,7 человека на 1 км2, площадь - 5 144 953 км2), приходится 15,3 пациентов, которым в 2012 г. выполнены операции по поводу ВПС. Это самый высокий показатель среди всех федеральных округов России. В СФО находятся 2 из 6 российских кардиохирургических клиник, в которых больным ВПС в 2012 г. выполнены более 500 операций (в Новосибирске и Томске), один федеральный центр, с числом оперированных пациентов с ВПС более 300 за тот же период (в Красноярске), 2 клиники в Кемерово и Иркутске, где проведены такие вмешательства более чем 200 больным и одна клиника, распложенная в Омске представила результаты об операциях, выполненных более чем у 100 пациентов с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы.
В Уральском Федеральном округе (средняя плотность населения 6,6 человека на 1 км2, площадь - 1 818 497 км2) количество пациентов, которым в 2012 г. проведено хирургическое лечение ВПС на 100 000 жителей составило в среднем 14,5 человек. По данному показателю округ занял второе место в РФ. На территории округа хирургическое лечение больных ВПС выполняется в двух клиниках с общим числом оперированных пациентов более 400 за 2012 год в каждой (в Челябинске и Екатеринбурге), а также в ОКБ Тюмени, где оперированы свыше 300 больных ВПС. Кроме того, в городе Сургуте проведены операции более чем у 100 пациентов.
Северо-Западный федеральный округ (СЗФО) со средней плотностью населения 8,1 человека на 1 км2 и площадью 1 686 968 располагает возможностью проведения операций пациентам с ВПС в двух крупных клиниках Санкт-Петербурга, одна из которых специализирована только на лечении детей с данной патологией (Д1 КБ № 1 - свыше 500 случаев за год), в другой клинике (ФЦСКЭ) выполняются операции пациентам с ВПС всех возрастных групп (свыше 300 случаев за год). Помимо этих двух клиник с 2012 года к проблеме хирургического лечения больных ВПС подключилось учреждение города Калининграда - федеральный центр, где выполнены операции 121 пациенту с данной патологией в возрасте старше одного года. В среднем по СЗФО на 100 000 жителей пришлось 8,8 больных ВПС, которым были выполнены операции.
Средняя плотность населения Приволжского Федерального округа (ПФО) составляет 28,8 человек на 1 км2; занимаемая площадь - 1 036 975 км2. В округе отмечается самая высокая первичная заболеваемость ВПС в РФ - 91,9 человек на 100 000 жителей при низком показателе числа оперированных больных с данной патологией на его территории (8,0 человек на 100 000 населения), что может свидетельствовать об обращении пациентов-жителей ПФО в кардиохирургические клиники других федеральных округов. В ПФО расположена крупная клиника в городе Пензе с объем хирургического лечения пациентов с ВПС более 500 случаев за год. Кроме того, 8 клиник, оказывающих кардиохирургическую помощь таким больным, расположены в Уфе (свыше 400 случаев в год), в Казани (свыше 300
случаев в год), Нижнем Новгороде и Самаре (свыше 200 случаев в год), в Перми (2), Саратове и Волгограде (более 100 случаев в год в каждой клинике).
В Южном Федеральном округе (средняя плотность населения 32,9 человека на 1 км2, площадь - 420 920 км2) первичная заболеваемость ВПС в 2012 году была ниже, чем в целом по стране и составила 51,5 человек на 100 000 жителей округа, а число оперированных пациентов с данной патологией на 100 населения выше среднероссийской - 11,3 человека. На территории Южного Федерального округа (ЮФО) в городе Астрахани находится федеральный центр, занимающий третье место в РФ по числу оперированных в год пациентов с ВПС (721 случай - 46,4% от общего числа больных, оперированных в округе). Крупная клиника расположена в Краснодаре (свыше 400 случаев в год), а также в Ростове-на-Дону операции выполнены более чем 200 пациентам с ВПС за 2012 год.
Северо-Кавказский Федеральный округ занимает территорию площадью 170 439 км2 с относительно высокой плотностью населения - 55,3 человека на 1 км2. Первичная заболеваемость ВПС в округе, самая низкая в РФ - 42,8 на 100 000 жителей, что обусловлено недостаточной диагностикой пороков. За 2012 год на территории округа всего 27 пациентов с ВПС получили кардиохирургическую помощь, что составило 0,3 человека на 100 000 населения.
Центральный Федеральный округ (ЦФО) - наиболее плотно заселенный округ страны (плотность населения - 59,1 человек на 1 км2), имеет территорию 650 205 км2, на которой проживает 38 427 539 человек. Первичная заболеваемость ВПС в округе относительно невысока 48,3 человек на 100 000 жителей ЦФО. Число оперированных пациентов с ВПС в 2012 году на 100 000 жителей составило 11,4 человек. Доля пациентов оперированных по поводу ВПС в 2012 году в ЦФО составила 30,2% (n=4399) от данного показателя в целом по стране (n=14574). Такой высокий процент больных ВПС оперированных в ЦФО объясняется, с одной стороны, большим количеством жителей в регионе, а с другой - наличием самой крупной в стране кардиохирургической клиники, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь данному контингенту пациентов, - НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
Самый сложный контингент пациентов с ВПС - это дети первого года жизни. В 2012 году в России всего выполнены операции при ВПС 5547 пациентам до 12 месяцев, включая новорожденных, (до 29 суток); 1542 ребенка этой возрастной группы прооперированы в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (табл. 2), что составило 26,1 % от общего числа больных в возрасте до года, оперированных во всех клиниках страны и 87,8% от общего числа оперированных в клиниках ЦФО. Кроме того, девяти из десяти младенцев с ВПС (90,1%), оперированных с применением ИК в ЦФО, данные операции выполнены в НЦССХ.
В 2003 году Комитетом по хирургии ВПС (Congenital Heart Surgery Committee) Европейской Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (EACTS) был подготовлен документ, в котором представлены стандартные обоснования оптимальной хирургической активности при лечении больных с данной патологией для типовой европейской кардиохирургической клиники. Согласно документу, на территории с населением от 4 до 6 миллионов жителей определена необходимость выполнения операций по поводу ВПС 250 пациентам в год силами одной клиники [7]. При этом в год в такой клинике, должны быть прооперированы не менее 100 детей первого года, включая новорожденных с ВПС.
Экстраполируя выводы, сделанные в указанном документе на данные, представленные кардиохирургическими клиниками нашей страны, можно выделить 18 учреждений, в которых ежегодно операции проводятся более чем 100 детям с ВПС на первом году жизни (табл. 2). В 2012 году доля оперированных младенцев с ВПС в этих клиниках составила 87,7% от данного показателя в стране. Три лидирующие, по числу оперированных грудных детей с ВПС клиники в РФ, находятся в Центральном, Сибирском и Северо-Западном федеральных округах: в трех самых крупных городах страны: Москве, Новосибирске и Санкт-Петербурге. Полностью отсутствуют клиники с указанными объемами кардиохирургической помощи младенцам в Дальневосточном и Северо-Кавказском Федеральных округах. Кардиохирургическую помощь детям с ВПС до года, проживающим в этих двух округах, оказывают специалисты в клиниках, расположенных в других регионах страны.
Таблица 2
Распределение по возрасту пациентов с ВПС, оперированных в 18 клиниках Российской Федерации, с годовыми объемами операций, выполненных более чем 100
детям первого года жизни в каждой клинике
Число оперированных пациентов в 2011 и 2012 гг.
Клиники* Всего До 1 года От 1 года до 3-х лет От 3-х до 17 лет Взрослые
2011 2012 2011| 2012| 2011 2012 2011 2012 2011 2012
НЦССХ Москва 3531 3372 1542| 1452| 770 724 904 838 315 358
НИИИПК Новосибирск 1302 1214 45«!| 468| 182 176 369 359 301 211
ДГКБ №1 Санкт-Петербург 612 572 365| |387| 105 109 142 76 0 0
ФЦССХ Пенза 632 650 |270| 280| 129 114 196 198 37 58
НИИК Томск 545 609 170| 252| 153 140 201 197 21 20
ККБ Краснодар 419 452 |221| 211| 55 74 99 101 44 66
ДГКБ № 13 Москва 311 433 201| 201| 87 93 23 139 0 0
ФЦССХ Астрахань 665 721 |147| 193| 264 169 139 172 117 187
ОКБ Екатеринбург 450 435 185| 188| 86 78 128 117 51 52
ДРКБ Казань 348 358 |179| 177| 73 80 96 101 71 59
ОКБ Тюмень 336 367 |147| |173| 112 89 51 80 28 25
ФЦССХ Красноярск 370 396 |107| 153| 108 49 101 134 54 60
НИИКПССЗ Кемерово 300 296 147| 132| 59 74 52 56 43 34
ФЦССХ Челябинск 309 460 105| 130| 105 103 63 167 36 60
ФЦСКЭ Санкт-Петербург 231 383 39 123| 91 91 90 155 11 14
РККД Уфа 470 480 118| 121| 79 80 201 215 72 64
ОКД Самара 364 273 |174| 120| 60 54 96 64 34 35
ОКБ Ростов-на-Дону 235 202 108| 101| 48 47 57 51 22 3
Всего в 18 11430| 11673| 4675 4862 2566| 2344| 3008 3220В 1257 1306^Н
В ЦФО (2 3842 3805 1743| 1653| 857 817 927 977 315 358
Всего в РФ (86 1 ними 14716 14754 5334| 5547| 3244 2883 4108 4202 2030 2122
Доля оперированных пациентов с ВПС в 18 клиниках от числа оперированных больных ВПС в 86 клиниках РФ (%) 77,7 79,1 К 87,7 79,1 81,3 73,2 76,6 61,9 61,5
* Клиники расположены в порядке убывания числа оперированных в них младенцев с ВПС в 2012 году.
Таким образом, учитывая выше изложенное, важно подчеркнуть наличие географического неравенства пациентов с ВПС из различных регионов нашей страны в получении кардиохирургической и квалифицированной кардиологической помощи, необходимой этим больным в послеоперационном периоде. Очевидно, для поиска конкретных, реализуемых предложений по улучшению организации оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациентам с ВПС в каждом конкретном регионе и районе РФ требуется детальный индивидуальный ситуационный анализ, при выполнении которого необходимо учитывать развитость медицинской и транспортной инфраструктуры, погодные и климатические условия и иные особенности изучаемого региона.
В данной статье мы приводим результаты анализа географической доступности и возможностей улучшения организации оказания кардиологической помощи больным ВПС после операций, на примере региона с наибольшей плотностью населения и с самой большой численностью населения в РФ - ЦФО, где расположена крупнейшая российская академическая кардиохирургическая клиника - Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева. В Центре работает семь хирургических отделений для больных ВПС всех возрастных групп, принимающих пациентов из различных регионов страны. По числу оперированных детей с ВПС в год данное федеральное учреждение занимает первое место среди клиник, расположенных не только в Европе, но и в мире.
География проживания пациентов, прошедших хирургическое лечение врожденных пороков сердца в НЦ ССХим. А.Н. Бакулева
Материалы и методы исследования
В данном разделе нашего исследования анализ проведен по следующим характеристикам:
1. Возраст пациентов с ВПС на момент последней операции.
2. Регион проживания пациентов с ВПС
3. Удаленность места жительства пациентов с ВПС ЦФО от кардиохирургического стационара.
4. Удаленность места жительства пациентов с ВПС ЦФО от ближайшего учреждения здравоохранения, где возможно проведение обследования и консультации детского кардиолога.
5. Доступность кардиологической помощи, по мнению респондентов - родителей детей с ВПС.
Результаты
Возраст пациентов на дату операции находился в диапазоне от нескольких часов жизни до 17 лет 11 месяцев и 30 дней и составил в среднем 3,32 (± 3,28) года. Детей в возрасте до одного года было 7803; их средний возраст составил - 0,43 года (±0,24).
7803;
42,5% 4802; До 1 года
26,2%
от 1 года до 3-х лет
от 3-х до 18 лет
5741;
31,3%
Рис. 4. Возраст 18346 пациентов прооперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева на
дату операции
От 1 года до 3-х лет - 4802, средний возраст - 1,75 год (±0,5). От 3-х до 18 лет - 5741, средний возраст - 8,54 лет (±3,73).
9841
(53,6%)
3088
(17,6%)
2298
(12,5%)
1776
(3,7%)
ьэз
(3,34
144 214 242
о%
10%
20%
20%
40%
50%
00%
70%
00%
30%
100%
■ Центральный ФО
Северо-Западный ФО □ Сибирский ФО
Приволжский ФО Южный ФО ■ Дальневосточный ФО
Северо-Кавказский ФО I Уральский ФО
Рис. 5. Распределение 18346 оперированных в НЦССХ больных ВПС по федеральным
округам их проживания
Регионы. Более половины детей с ВПС (п=9841; 53,6%), которым выполнены операции, - это жители ЦФО (рис. 5). Доли оперированных пациентов из Приволжского, Северо-Кавказского, Северо-Западного и Южного федеральных округов составили 17,6%, 12,5%, 9,7%, 3,3% соответственно. Сравнительно незначительными был удельный вес пациентов проживающих в Уральском (1,3%), Сибирском (1,2%) и Дальневосточном (0,8%) федеральных округах, что объясняется наличием более удобно расположенных территориально клиник, главным образом, в Новосибирске и Томске. Однако необходимо отметить более тяжелое состояние пациентов и более высокую сложность ВПС у детей из этих трех регионов в сравнении с другими федеральными округами.
Центральный ФО. Из 9841 оперированных больных, 4399 - были в возрасте до 1 года (44,7%), от 1 года до 3-х лет - 2499 (25,4%), от 3-х до 18 лет - 2943 (29,9%).
Доля жителей Москвы в изучаемой группе больных ВПС из ЦФО составила 23,2% (п=2285), а жителей Московской области - 20,2% (п=1990), (рис. 6). Данные два субъекта Федерации, в особенности Москва, имеют наиболее благоприятное географическое расположение по отношению к кардиохирургической клинике. Более половины всех пациентов с ВПС (п=5566; 56,6%) проживали в остальных 16 областях ЦФО (кроме Московской области).
□ Москва
Московская область
IЛ 6 субъектов РФ в ЦФО, кроме Москвы и Московской области
Рис. 6. Распределение пациентов с ВПС по субъектам РФ в ЦФО
В изучаемой группе больных, пациентов с ВПС, проживающих в Белгородской области, было 343 человека, в Брянской области - 432, во Владимирской области - 398, в Воронежской области - 393, в Ивановской области - 353, в Калужской области - 345, в Костромской области - 255, в Курской области - 205, в Липецкой области - 295, в Орловской области - 225, в Рязанской области - 457, в Смоленской области - 325, в Тамбовской области - 207, в Тверской области - 483, в Тульской области - 399, в Ярославской области - 451 (табл. 3).
Таблица 3
Области проживания 5566 больных ВПС из 16 субъектов РФ в ЦФО
Области ЦФО Число больных % Области ЦФО Число больных %
Белгородская 343 6,2 Липецкая 295 5,3
Брянская 432 7,8 Орловская 225 4,0
Владимирская 398 7,2 Рязанская 457 8,2
Воронежская 393 7,1 Смоленская 325 5,8
Ивановская 353 6,3 Тамбовская 207 3,7
Калужская 345 6,2 Тверская 483 8,7
Костромская 255 4,6 Тульская 399 7,2
Курская 205 3,6 Ярославская 451 8,1
Нами проанализирован состав населенных пунктов, - мест проживания пациентов с ВПС в 16 субъектах РФ ЦФО: областных и районных центров, городов, городских образований, поселков, сел, деревень и др.
В целом в 16 областях ЦФО (за исключением Московской области), в изучаемой группе из 5566 детей после хирургического лечения ВПС, жителями областных центров были 2041 пациент; жителями районных центров, закрытых административных образований, городских образований - 1904 ребенка; жителями городов, - 74 пациента; жителями поселков городского и сельского типа - 235 человек; поселков, сел и деревень - 1312 больных. Таким образом, даже при поверхностном взгляде на представленные данные, видно, что около четверти детей после хирургического лечения ВПС (п=1312; 23,6%) проживали в населенных пунктах, где организация постоянного приема детских кардиологов не представляется возможной из-за небольшой численности жителей каждого из этих поселений.
Важно отметить, что Приказом МЗ РФ № 440н от 25.10.2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская кардиология», определены рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-детского кардиолога, согласно которым 1 врач должен вести прием на участке с численностью 20000 прикрепленного детского населения [3]. В Приказе сделано дополнение о том, что «.. .для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций количество штатных единиц кабинета врача-детского кардиолога устанавливается исходя из меньшей численности детского населения» [3]. В документе не уточняется, какими именно должны быть минимальная численность детей и плотность населения района для закрепления ставки детского кардиолога.
Однако не только села и поселки ЦФО попадают для жителей в разряд малодоступных по получению кардиологической помощи, но и большинство районных центров, где проживали пациенты с ВПС из исследуемой группы, имеют недостаточную численность населения, для того чтобы, в соответствии с Приказом, организовать в них прием детских кардиологов. Ряд районных центров ЦФО имеют статусы поселка городского типа или села и соответственно низкую численность населения.
Доступность кардиологической помощи по ответам респондентов.
В анкетировании приняли участие семьи 1346 пациентов с ВПС, проживающих в ЦФО. На дату операции все больные были в возрасте до 18 лет. Ответы родителей пациентов с ВПС о доступности кардиологической помощи отличались в зависимости от района проживания. Условно, в нашем исследовании, мы разделили ЦФО на 4 территориальные зоны: 1) Москва; 2) Московская область; 3) области ЦФО, имеющие границу с Московской областью; 4) области ЦФО, не имеющие границы с Московской областью.
1. Москва. Из 205 респондентов - семей пациентов, проживающих в Москве большинство (п=121; 59,0%) указали на сложности, связанные с необходимостью заблаговременной предварительной записи на прием к детскому кардиологу по месту жительства. Полностью удовлетворены доступностью кардиологической помощи семьи 46 детей с ВПС (22,4%). В районах проживания 18 семей районные кардиологи по различным причинам отсутствовали (8,8%), а родители 20 пациентов с ВПС из-за недоверия не хотели обращаться за помощью к своему районному кардиологу (9,8%). Таким образом, основная проблема доступности кардиологической помощи, по ответам семей пациентов-москвичей после хирургического лечения ВПС, заключается в длительном ожидании очереди по записи к врачу-специалисту, но проблемы территориальной доступности кардиологической помощи таким больным в столице минимальны.
2. Московская область. Ответили родители 255 пациентов с ВПС, из них 127 (49,8%) считают проблемой необходимость предварительной записи к кардиологу, при этом консультациям районных кардиологов доверяют. Районные кардиологи отсутствуют в учреждениях по месту жительства 55 пациентов (21,6%). Только 38 семей детей с ВПС
(14,9%) полностью удовлетворены территориальной доступностью кардиологической помощи по месту жительства. Имеют возможность связаться с кардиологом по телефону родители 35 пациентов с ВПС (13,7%). Территориальная близость Москвы позволяет 191 семьям (74,9%) приезжать на консультации в НЦССХ. Таким образом, кардиологическую помощь большинство семей пациентов с ВПС из Московской области расценили, как доступную. Однако следует обратить внимание на отдаленные районы на границе области, особенно на западе, севере, востоке и юго-востоке, для жителей которых, отсутствие районного детского кардиолога, может существенно снижать территориальную доступность кардиологической помощи больным ВПС.
3. Области ЦФО, граничащие с Московской областью: Смоленская, Тверская, Ярославская, Владимирская, Рязанская, Тульская, Калужская области. Из 457 семей детей после хирургического лечения ВПС на отсутствие кардиолога по месту жительства указали 145 респондентов (31,7%). Рассмотрев данные ответы по семи областям ЦФО, нами получены следующие процентные отношения: доля семей-жителей Владимирской области, указавших на отсутствие кардиолога в районном учреждении, по отношению ко всем ответившим респондентам, проживающим в этой области, составила - 23,7%; Калужской области - 28,1%; Рязанской области - 41,5%; Смоленской области - 33,9%; Тверской области - 53,2%; Тульской области - 23,4%; Ярославской области - 18,4%. Получить кардиологическую консультацию в любой рабочий день имеют возможность 63 семьи (13,8%). Жалуются на потери времени из-за необходимости предварительной записи ребенка к кардиологу и ожидания своей очереди 170 респондентов (37,2%). Кроме того, 53 семьи (11,6%) имеют возможность позвонить кардиологу по телефону.
4. Области ЦФО, не имеющие границы с Московской областью: Костромская, Ивановская, Тамбовская, Липецкая, Воронежская, Белгородская, Курская, Орловская, Брянская области.
Прислали ответы 447 респондентов. Для 158 детей помощь кардиолога по месту жительства не доступна (35,3%). При этом можно выделить районы, где, по ответам респондентов, ситуация с наличием кардиологов наиболее сложна: Брянская, Курская и Воронежская области. Доли респондентов, проживающих в этих областях, указавших на отсутствие кардиолога по месту жительства, составили 45,1%, 44,7%, 42,2% соответственно.
Для 109 семей детей с ВПС (24,4%) доступность помощи детского кардиолога ограничена необходимостью записи к врачу и ожидания очереди по этой записи.
Таким образом, опрос родителей пациентов с ВПС показал, что помимо географической удаленности кабинетов детских кардиологов от мест проживания таких семей, существует еще одно серьезное неравенство в доступности кардиологической помощи, связанное с необходимостью заблаговременной записи (в ряде случаев, по ответам респондентов, срок ожидания консультации кардиолога достигал одного месяца).
Вместе с тем, именно проблема географической доступности детской кардиологической помощи для жителей ЦФО, выдвигалась родителями пациентов с ВПС на первый план, даже в тех случаях, когда запись на прием к врачу не требовалась. Так, в качестве одного из многочисленных ответов схожего содержания, можно привести выдержку из анкеты жительницы Бутурлиновского района Воронежской области, - мамы ребенка после операции Фонтена, - для которого кардиологическая помощь доступна «в любой день в городе Воронеже». Расстояние от центра Бутурлиновского района до места приема детского кардиолога в Воронеже составляет около 180 км, а время в пути, - более 3 часов на автомобиле в одном направлении; прямое железнодорожное сообщение между указанными пунктами отсутствует.
Важно подчеркнуть, что в пункт 7 статьи 10 Федерального закона РФ № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» гарантирует транспортную доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения.
Безусловно «медицинская помощь детям» с ВПС «оказывается на основе взаимодействия врачей - детских кардиологов, врачей - сердечно-сосудистых хирургов, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей)» [3]. Со временем, по мере развития и роста опыта кардиохирургических стационаров в других городах РФ в целом и ЦФО, в частности, количество пациентов с ВПС, соотношение их возрастного состава и территориальной принадлежности, оперированных в этих клиниках будет постепенно меняться. В результате географическая доступность консультаций детских кардиологов улучшится, как для вновь оперированных больных, так и для пациентов, прошедших хирургическое лечение ВПС в Москве, в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Однако данная перспектива не решает коренным образом проблему доступности кардиологической помощи для пациентов с ВПС, проживающих в деревнях, селах и других населенных пунктах с низкой транспортной доступностью к областным центрам.
Необходимо сказать, что по данным Федеральной службы государственной статистики, в 2012 году в стационарах РФ с применением высокотехнологичных методов лечения выполнены 55165 операций детям до 17 лет, включительно [4]. Таким образом, доля хирургических вмешательств у детей с ВПС составила 22,3% (п=12632 [1]) от всех операций с применением высокотехнологичных методов (при всех патологиях), выполненных пациентам данной возрастной группы в стране. Мы понимаем как важно, чтобы финансовые средства, выделяемые государством на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, были ему возвращены в будущем. При максимально возможном повышении доступности кардиологической помощи после хирургического лечения больных ВПС, такой возврат государство может получить от трудоспособных граждан, перенесших в прошлом операции на сердце.
Выводы
1. Доступность кардиологической помощи пациентам после хирургического лечения ВПС зависит от ряда факторов и условий, а именно: территориальных особенностей субъектов РФ; удаленности медицинской организации, оказывающей специализированную кардиологическую помощь, от места жительства пациента; транспортных проблем, нерентабельности организации кардиологической помощи в малонаселённых пунктах.
2. Чрезвычайно важной в оказании специализированной помощи пациентам после хирургического лечения ВПС является кадровая проблема. В регионах страны отмечается существенный недостаток детских кардиологов и специалистов функциональной диагностики, подготовленных к исследованиям с квалифицированной интерпретацией результатов и консультациям данной категории больных. Проблема эта характерна не только для сельской местности, но и для крупных городов.
3. Отсутствие подготовленных специалистов приводит к тому, что поликлинический этап часто становится для пациента транзитным, а консультативная помощь ему оказывается в том стационаре, где пациента оперировали. При этом число кардиохирургических клиник, в которых выполняется весь спектр операций больным ВПС, в РФ в целом недостаточно, а имеющиеся распределены по территориям страны неравномерно.
4. Самый сложный контингент пациентов с ВПС - это дети первого года жизни. Значительное число этих больных приезжает в Москву. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева в
2012 году было прооперировано 87,8% от общего числа оперированных в клиниках Центрального федерального округа России и 26,1% от общего числа больных в возрасте до года, оперированных во всех клиниках страны. Кроме того, 90,1% младенцев с ВПС, оперированных с применением искусственного кровообращения в ЦФО, получили кардиохирургическую помощь в НЦССХ им. А.Н Бакулева.
5. Современная типовая кардиохирургическая клиника, соответствующая международным стандартам оперативной активности, должна выполнять не менее 100 операций младенцам с ВПС в год. В Российской Федерации в 18 медицинских организациях ежегодно операции проводятся более чем 100 детям с ВПС на первом году жизни. В 2012 году доля оперированных младенцев с ВПС в этих клиниках составила 87,7% от данного показателя в стране.
Три лидирующие по числу оперированных грудных детей с ВПС клиники в РФ находятся в трех самых крупных городах страны: Москве, Новосибирске и Санкт-Петербурге - центрах Центрального, Сибирского и Северо-Западного федеральных округов.
В то же время в Дальневосточном и Северо-Кавказском Федеральных округах клиник с указанными объемами кардиохирургической помощи младенцам нет. Кардиохирургическую помощь детям с ВПС до года, проживающим в этих двух округах, оказывают специалисты в клиниках, расположенных в других регионах страны.
1. Анализ кардиологической помощи детям после оперативного вмешательства показал, что около четверти детей после хирургического лечения ВПС (23,6%) проживали в малочисленных населенных пунктах, где отсутствует возможность организации постоянного приема детских кардиологов.
2. В субъектах РФ помимо географической удаленности кабинетов детских кардиологов от мест проживания таких семей, существует еще одно серьезное неравенство в доступности кардиологической помощи - необходимость заблаговременной записи к врачу на прием (в ряде случаев, по ответам респондентов, срок ожидания составляет около месяца). Опрос родителей пациентов с ВПС показал, что даже в Москве основной проблемой доступности кардиологической помощи после хирургического лечения ВПС является длительное ожидание очереди по записи к врачу-специалисту.
3. В соответствии с Приказом МЗ РФ № 440н от 25.10.2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская кардиология» на врача-детского кардиолога должен приходится участок с численностью 20000 прикрепленного детского населения. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций, в соответствии с этим Приказом, количество штатных единиц кабинета врача-детского кардиолога устанавливается исходя из меньшей численности детского населения. В то же время, минимальную численность детей и плотность населения района для закрепления ставки детского кардиолога документ не определяет.
4. Однако, на примере ЦФО, не только села и поселки попадают для жителей в разряд малодоступных по получению кардиологической помощи, но и большинство районных центров, где проживали пациенты с ВПС из исследуемой группы, имеют недостаточную численность населения, для того чтобы, в соответствии с Приказом, организовать в них прием детских кардиологов. Ряд районных центров ЦФО имеют статусы поселка городского типа или села и соответственно низкую численность населения.
Список литературы
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013. 210 с.
2. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Мусатов Л.И., Чичуа Д.Т., Гербер В.И. Сердечнососудистая заболеваемость и доступность хирургической помощи. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2005; (3): 53-57.
3. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская кардиология»: приказ Министерства здравоохранения РФ № 440н от 25.10.2012 года http://www.rg.ru/2012/12/21 /kardiologiya-dok.html
4. Российский статистический ежегодник. 2013. Статистический сборник. Москва: Росстат; 2013, 717 с.
5. Россия 2013: Статистический справочник. Москва: Росстат; 2013. 62 с.
6. Bernier PL, Stefanescu A, Samoukovic G, Tchervenkov CI. The challenge of congenital heart disease worldwide: epidemiologic and demographic facts. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.: Pediatr. Card. Surg. Annu 2010; 13(1):26-34.
7. Daenen W., Lacour-Gayet F., Maruszewski B., Hamilton L., Daebritz S., Lindberg H., at al. Optimal Structure of a Congenital Heart Surgery Department in Europe. URL: http://www.ctsnet.org/committee/eacts/ 183/roster
8. Gerber A.U., Torre A.H., Buscher G., Stock S.A.K., Graf C., Schickendantz S., at al. Direct non-medical and indirect costs for families with children with congenital cardiac defects in Germany: a survey from a university centre. Cardiology in the Young 2010 April; 20 (2): 178-185.
References:
1. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery-2012. Diseases and congenital anomaly of circulatory system. Мoscow: A.N. Bakulev Research center for cardiovascular surgery. RAMS; 2013. 210 p. (In Russian).
2. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Musatov L.I., Chichua D.T., Gerber V.I. Cardiovascular morbidity and accessibility of surgical care. Byulleten'NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN 2005; (3): 53-57. (In Russian).
3. On approving the order of providing medical care in the profile of "pediatric surgery": the Order of the Ministry of Health of the RF № 440n of 2012 October 25. URL: http://www.rg.ru/2012/12/21/kardiologiya-dok.html (In Russian).
4. Russian statistical yearbook. 2013. Statistical collection. Moscow: Rosstat; 2013, 717 p. (In Russian).
5. Russia 2013: Statistical Handbook. Moscow: Rosstat; 2013. 62 p. (In Russian).
6. Bernier PL, Stefanescu A, Samoukovic G, Tchervenkov CI. The challenge of congenital heart disease worldwide: epidemiologic and demographic facts. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.: Pediatr. Card. Surg. Annu 2010; 13(1):26-34.
7. Daenen W., Lacour-Gayet F., Maruszewski B., Hamilton L., Daebritz S., Lindberg H., at al. Optimal Structure of a Congenital Heart Surgery Department in Europe. Available from: URL: http://www.ctsnet.org/committee/eacts/183/roster
8. Gerber A.U., Torre A.H., Buscher G., Stock S.A.K., Graf C., Schickendantz S., at al. Direct non-medical and indirect costs for families with children with congenital cardiac defects in Germany: a survey from a university centre. Cardiology in the Young 2010 April; 20 (2): 178-185.
