CC BY
48
Случай из практики
Генерализованная Эпштейна-Барр вирусная инфекция у ребенка с менингококковой инфекцией
Р. А. Насыров, М. В. Маньков
Лаборатория патоморфологии ФГУ НИИ детских инфекций Росзарава, Санкт-Петербург
Выраженный полиморфизм клинических проявлений, полиорганность поражений, склонность к затяжному течению часто вызывает трудности в диагностике инфекционного мононуклеоза. Нами представлены результаты патоморфологиче-ского исследования случая генерализованной Эпштейна-Барр вирусной инфекции у ребенка с ДВС-синдромом. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, менингококковая инфекция, ДВС-синдром
Эпштейна-Барр вирусная инфекция (инфекционный мононуклеоз) в настоящее время является серьезной эпидемиологической и клинической проблемой. Инфекционный мононуклеоз особенно часто регистрируется среди детей и лиц молодого возраста. Наличие выраженного полиморфизма клинических симптомов, полиорганность поражений, склонность к затяжному течению, определяет необходимость дифференциальной диагностики со многими заболеваниями бактериальной и вирусной этиологии [1—3]. Общепринято, что течение инфекционного мононуклеоза (ИМ) в подавляющем большинстве благоприятное. Вместе с этим в литературе описано большое число наблюдений тяжелого течения ИМ [4, 5], вплоть до летальных исходов [6]. Нередко подобные случаи остаются этиологически нерасшифрованными [7], что значительно затрудняет проведение объективных клинико-морфологических сопоставлений.
Исходя из вышесказанного, для расширения понимания патоморфогенеза инфекционного мононуклеоза, в данной работе, наряду с описанием известной картины патоморфологических изменений, приводим наше наблюдение редкой формы данного заболевания.
Патоморфология инфекционного мононуклеза у детей описана в небольшом числе работ [8]. Отмечается геморрагическая экзантема, генерализованное увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, наличие ангины, порой носящей геморрагический, фибринозный или некротический характер, полнокровие внутренних органов и мягкой мозговой оболочки. При гистологическом исследовании в большинстве органов определяется пролиферация мононуклеарных клеток, наиболее выраженная в органах иммуногенеза. Так, в лимфатических узлах происходит нарушение цитоархитектоники, фолликулы, мозговые тяжи и синусы заполняются мононуклеарными клеточными элементами с широким ободком цитоплазмы (атипичные мононуклеары). Определяется гиперплазия фолликулов селезенки, содержащих гипертрофированные мононуклеары. В центрах размножения заметная пролиферация ретикулярных клеток, периваскулярно-лим-фоцитарные муфты. Массивная инфильтрация и отек капсулы иногда приводит к разрыву селезенки даже при незначительном механическом давлении. Гистологическая картина в небных миндалинах схожа с картиной в других лимфоидных органах. В печени наблюдается значительная перипортальная и внутридольковая
инфильтрация атипичными мононуклеарами. При тяжелом и длительном течении заболевания в гепатоцитах наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения. В легких распространенные инфильтраты из атипичных мононуклеаров обнаруживаются вокруг сосудов и в межальвеолярных перегородках. При распространенности процесса, гистологическая картина в легких может напоминать картину милиарной пневмонии. Происходит выраженная гиперплазия перибронхиальной лим-фоидной ткани с формированием крупных узлов. Определяется массивная интерстициальная и периваску-лярная инфильтрация почек. Морфологические изменения в нервной системе характеризуются мононуклеарной инфильтрацией мягкой мозговой оболочки, пролиферацией эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, резким полнокровием (до кровоизлияний) и отеком ткани головного мозга. Нервные клетки коры и моторных ядер ствола головного мозга с признаками тяжелых ишемических изменений. При развитии полирадикулоневрита отмечается отек и набухание нервных корешков и мононукле-арная инфильтрация спиномозговых ганглиев.
Приводим наше наблюдение. Ребенок, 9 лет, поступил в клинику НИИДИ 16.06.02 в 13:30 из лагеря отдыха с диагнозом менингококцемия. При поступлении состояние крайне тяжелое. По всему телу незначительная геморрагическая сыпь, гипостазы, выраженный акроцианоз. Отмечалось нарушение гемодинамических показателей. С момента поступления находился на ИВЛ, проводилась инфузионная терапия с применением вазоконстрикторов и стероидных гормонов. Антибиотики не получал. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось и в 16:30 того же дня наступил летальный исход.
Заключительный клинический диагноз: Менингокок-ковая инфекция, гипертоксическая форма. Менинго-кокцемия. Менингит. С этим же диагнозом был направлен на патологоанатомическое вскрытие.
Из анамнеза заболевания известно, что заболел остро во второй половине дня 15.06.02 с повышения температуры тела до 38 "С. Утром 16.06.02 состояние резко ухудшилось, появились единичные геморрагические элементы на теле. С диагнозом менингокок-ковая инфекции, менингококцемия врачом лагеря отдыха доставлен в НИИДИ.
Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, 1 родов у 36 летней матери. Беременность протекала
■ Р. А. Насыров, M. В. Маньков. Генерализованная Эпштейна-Барр вирусная инфекция v ребенка с менингококковой инфекцией
на фоне фибромиомы матки и варикозной болезни вен нижних конечностей. Роды срочные, путем кесарева сечения. При рождении оценен по шкале Апгар 8/8 баллов. Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 8 месяцев. В 3 месяца отмечалась анемия легкой степени, рахит 1 степени. Профилактические прививки проводились по возрасту, патологические реакции не отмечались. В 3 года перенес скарлатину без осложнений. С 4 лет 1—2 раза в год переносил респираторные инфекции. В 7 лет перенес ОРВИ с тяжелым бронхитом, сопровождавшимся кишечной коликой.
При патологоанатомическом вскрытии:
Труп ребенка мужского пола, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы розового цвета, с мелкими, единичными кровоизлияниями на лице, туловище и выраженным акроциано-зом. Обратило внимание наличие в брюшной полости 120 мл и в плевральных полостях по 100 мл жидкой, «лаковой» крови. Слизистая пищевода бледно-серого цвета с точечными кровоизлияниями. Слизистые трахеи и главных бронхов красного цвета, блестящие, с точечными кровоизлияниями. Легкие слегка воздушны, розового цвета. На разрезе красно-розовые. Надпочечники листовидной формы, на разрезе с четким рисунком мозгового и коркового слоев, с точечными кровоизлияниями. В полостях сердца жидкая «лаковая» кровь. Селезенка увеличена, уплотнена, темно-вишневая, с небольшим соскобом пульпы. Тимус 30,0, розовой, неоднородной ткани, с очагами уплотнения. Печень также увеличена, поверхность темно-коричневая, гладкая. На разрезе темно-коричневой ткани с едва заметными серовато-желтыми, мелкими очажками в подкапсульной зоне верхней поверхности правой доли. Слизистая кишечника светло-красная, складчатая с кровоизлияниями. В брыжейке тонкой кишки мягкие, серые на разрезе, увеличенные лимфоузлы. Мягкие мозговые оболочки отечны, прозрачны. На конвекси-тальной поверхности левого полушария определялось субарахноидальное кровоизлияние. Извилины больших полушарий уплощены, борозды сглажены. На миндалинах мозжечка неглубокие странгуляционные борозды. Сосудистые сплетения темно-вишневого цвета. Ликвор в спинномозговом канале окрашен кровью.
Было отмечено, что данные макроскопического исследования не соответствовали проявлениям гипертоксической формы генерализованной менингококковой инфекции. Дальнейшее патогистологическое и имму-ногистохимическое исследование позволило уточнить окончательный патологоанатомический диагноз.
Так, лимфатические узлы шеи и брыжейки тонкой кишки были заполнены мононуклеарными клеточными элементами с широким ободком цитоплазмы, выявлялись и единичные многоядерные клетки. Капсула и подлежащая клетчатка были инфильтрированы такими же атипичными мононуклеарами. В селезенке выраженная гиперплазия фолликулов, содержащих атипичные мононуклеары (рис. 1 а). В центрах размножения заметная пролиферация ретикулярных клеток, пери-васкулярно-лимфоцитарные муфты. В небных миндалинах признаки некротической ангины с выраженной инфильтрацией стромы моноцитоподобными элементами. При патогистологическом исследовании печени выявлена значительная перипортальная и внутридоль-ковая инфильтрация атипичными мононуклеарами, ге-патоциты с тяжелыми дистрофическими и некробиоти-ческими изменениями (рис. 1 б). Отмечалась пролиферация купферовских клеток. В микрососудах печени сладжирование эритроцитов. В легких обнаруживались распространенные лимфомоноцитарные инфильтраты периваскулярных пространств и межальвеолярных перегородок (рис. 1 в). В почках определялась массивная интерстициальная и периваскулярная инфильтрация атипичными мононуклеарами. Некроз эпителия извитых канальцев (рис. 1 г). Мягкие мозговые оболочки отечны, полнокровны, отмечена рассеянная инфильтрация атипичными мононуклеарами, очаги кровоизлияний. В коре головного мозга определялся выраженный периваскулярный и перицелюлярный отек. В отдельных микрососудах определялось сладжирова-ние эритроцитов и смешанные тромбы. Очаги некроза в стволе головного мозга.
При иммуногистохимическом исследовании выявлена выраженная экспрессия антигена вируса Эпштей-на-Барр в клетках почек, печени и небных миндалин. При посмертном вирусологическом исследовании крови выявлен антиген вируса Эпштейна-Барр.
При бактериологическом исследовании — высев из крови и ликвора N. meningitidis С.
Рисунок 1. Морфологические изменения в различных органах у ребенка, умершего от инфекционного мононуклеоза. Окраска гематоксилином и эозином.
а) Выраженная гиперплазия фолликула селезенки, содержащего атипичные мононуклеары. X 450
б) Гепатоциты с тяжелыми дистрофическими и некробиотическими изменениями. Перипортальная инфильтрация атипичными мононуклеарами. X 450
в) Массивные очаги лимфо-моноцитарной (атипичные мононуклеары) инфильтрации в легких. X 200
г) Диффузная инфильтрация атипичными мононуклеарами паренхимы почек; некроз эпителия извитых канальцев почек. X 250
■ Р. А. Насыров, M. В. Маньков. Генерализованная Эпштейна-Барр вирусная инфекция у ребенка с менингококковой инфекцией
Заключение
Данное наблюдение представляет интерес в связи с редкостью подобных форм инфекционного мо-нонуклеоза, своеобразием клинических проявлений, что определило некоторые трудности как в диагностике, так и в трактовке выявленных изменений. Быстрое наступление летального исхода от начала клинических проявлений, а также результаты бактериологического исследования, давали основание для постановки диагноза: гипертоксическая форма менингококковой инфекции. Тем не менее, при патологоанатомическом исследовании, мы не обнаружили тяжелых проявлений геморрагического синдрома, что является наиболее характерным для молниеносной формы менингококковой инфекции. Так, геморрагические элементы на коже и слизистых были мелкими, единичными, структура надпочечников была сохранена (отсутствие синдрома Уотерхауса-Фридерексена). Менингококковая инфекция в качестве основного заболевания была исключена.
Типичная картина патоморфологических изменений, а также данные иммуногистохимического и вирусологического исследований указывали на Эпштейна-Барр вирусную этиологию заболевания (инфекционный мононуклеоз). Наличие инфильтратов из атипичных мононуклеаров фактически во всех органах свидетельствовало о значительной давности развития ИМ. В этих условиях активация в организме N. meningitidis С могла явиться одним из провоцирующих факторов острой генерализации ДВС-синд-рома. Подобная трактовка течения инфекционного мо-нонуклеоза согласуется с данными литературы. Так, возможность развития геморрагического синдрома при тяжелом течении инфекционного мононуклеоза описано в работе А. Л. Бондаренко и соавт. [9]. В другом случае смерть мальчика последовала от развития ДВС-синдрома в результате аллергической ре-
акции на 7-й день после коревой вакцинации, произведенной на фоне атипично протекавшего нераспознанного висцерального инфекционного мононуклеоза [8].
В нашем наблюдении, у ребенка с инфекционным мононуклеозом, непосредственной причиной смерти явилось развитие ДВС-синдрома при явлениях отека и вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие черепа.
Литература:
1. Александрова Н. В. Иммунопатологические аспекты ВЭБ инфекции у детей: Автореф: дисс. ... к.м.н. — СПб., 2002.
2. Перадзе X. Д. Клинико-лабораторные особенности острых и хронических форм Эпштейна-Барр вирусной инфекции (инфекционного мононуклеоза) у подростков и лиц молодого возраста: Автореф: дисс. ... к.м.н. — СПб., 2003.
3. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии / В. В. Иванов и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — № 2 (4). — С. 5—12.
4. Инфекционный мононуклеоз (Болезнь Филатова) у детей и подростков / В. Е. Поляков и др. // Эпидемология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 50—55.
5. Шейнкман Е. В. Об атипичном течении инфекционного мононуклеоза / Е. В. Шейнкман, Ю. В. Кирсанов // Клиническая медицина. — 1989. — № 67 (8). — С. 108.
6. Тер-Григорова Е. Н. Инфекционный мононуклеоз: В кн. Многотомное руководство по патологической анатомии. — М.: Медгиз, 1960. — Т. 3. — С. 285—304.
7. Hung К. L. Epstein-Barr virus encephalitis in cildren / К. L. Hung, H. T. Liao, M. L. Tsai // Acta Paediatr. Taiwan. — 2000. — May-Jun. 1 (3). — P. 140—146.
8. Ивановская Т. Е. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: Руководство в 2 томах / Т. Е. Ивановская, Л. В. Леонова. — М.: «Мед», 1989. — 789 с.
9. Бондаренко А. Л. Случай тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с тромбоцитопеническим синдромом / А. Л. Бондаренко, С. В. Барамзина, Е. Г. Тихомолова // Инфекционные болезни. — 2004. — № 2 (4) — С. 95—96.
Уважаемые коллеги! Провоаится полписка
на журнал «ЛЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ» на 2007 г. Внимание! Открыта полписка в странах СНГ и Балтии.
Подписку можно оформить в почтовых отделениях связи
Индексы на I и II полугодия 2007 г. в каталоге «Роспечать»:
82163 — для индивидуальных подписчиков,
^ 82164 — для организаций.
< U
О
Индексы годовой подписки в каталоге «Роспечать» на 2007 г.:
20002 — для индивидуальных подписчиков,
20003 — для организаций.
Телефон для справок: (495) 148-23-29
