CC BY
33
УДК 578.825.13:616.9-053.2(470.43)
л.н. Воронина1, е.с. гасилина2, с.м. китАЙчик1, г.в. санталова2, г.а. бучина1, н.а. володина3, о.в. Борисова2, т.с. антипова2
1Самарская городская больница №5, 443029, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 222
2Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
3Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина, 443095,1г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159
Клинико-эпидемические особенности Эпштейна — Барр вирусной инфекции у детей Самарского региона
Воронина Людмила Николаевна — врач консультативно-диагностического центра по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям у детей, тел. (846) 994-62-63, e-mail: lvoronina63@mail.ru
Гасилина Елена Станиславовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекций, тел. +7-897-958-60-94, e-mail: gasilinaes@mail.ru
Китайчик Сергей Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент, главный врач, тел. (846) 994-53-90, e-mail: mmugb5@samtel.ru Санталова Галина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии, тел. +7-960-825-32-54, e-mail: galina.santalova@mail.ru
Бучина Галина Анатольевна — заведующая II отделением детского стационара, тел. (846) 994-72-01, e-mail: gabucha65@gmail.ru Володина Наталья Анатольевна — заведующая отделением младшего возраста, тел. (846) 959-25-88, e-mail: glav@sokb.ru Борисова Ольга Вячеславовна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры детских инфекций, тел. +7-927-205-53-79, e-mail: olgaborisova74@mail.ru
Антипова Татьяна Сергеевна — клинический ординатор кафедры детских инфекций, тел. +7-987-158-76-46, e-mail: viola011@mail.ru
В статье представлены результаты наблюдения за 355 детьми, перенесшими острую Эпштейна — Барр вирусную инфекцию. Рассмотрены вопросы эпидемиологии данной инфекции у детей Самарского региона. Изучены региональные клинические особенности в зависимости от течения инфекции. В динамике наблюдается тенденция снижения числа тяжелых атипичных форм. Атипичные тяжелые формы ЭБВИ часто не имеют специфических признаков, поэтому вызывают трудности при постановке диагноза.
Ключевые слова: Эпштейна — Барр вирусная инфекция, дети, эпидемиология, клиника.
L.N. VORONINA1, E.S. GASILINA2, S.M. KITAYCHIK1, G.V. SANTALOVA2, G.A. BUCHINA1, N.A. VOLODINA3, O.V. BORISOVA2, T.S. ANTIPOVA2
1Samara City Hospital №5, 222 Novo-Sadovaya St., Samara, Russian Federation, 443029 2Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099 3Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya St., Samara, Russian Federation, 443095
Clinical and epidemic features of Epstein-Barr virus infection in children of Samara region
Voronina L.N. — physician of Advisory-diagnostic Center for persistent infections and parasitic infestations in children, tel. (846) 994-62-63, e-mail: lvoronina63@mail.ru
Gasilina E.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children's Infections, tel. +7-897-958-60-94, e-mail: gasilinaes@mail.ru
Kitaychik S.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Chief physician, tel. (846) 994-53-90, e-mail: mmugb5@samtel.ru
Santalova G.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Faculty Pediatrics, tel. +7-960-825-32-54, e-mail: galina.santalova@mail.ru
Buchina G.A. — Head of the 2nd Department of Children's Hospital, tel. (846) 994-72-01, e-mail: gabucha65@gmail.ru
Volodina N.A. — Head of the Department of Early Age Children, tel. (846) 959-25-88, e-mail: glav@sokb.ru
Borisova O.V. — D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of the Department of Children's Infections, tel. +7-927-205-53-79,
e-mail: olgaborisova74@mail.ru
Antipova T.S. — clinical intern of the Department of Children's Infections, tel. +7-987-158-76-46, e-mail: viola011@mail.ru
The article presents the results of observations of 355 children after acute Epstein — Barr virus infection. The issues of the epidemiology of this disease in children in the Samara region are discussed. The regional clinical features depending on the course of infection are studied. The dynamics shows the decline in the number of severe atypical forms. The severe atypical forms of EBVI often have no specific features, thus being hard to diagnose.
Key words: Epstein — Barr virus infection, children, epidemiology, clinical features.
Актуальность изучения Эпштейна — Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) обусловлена широкой циркуляцией данного возбудителя среди населения, возрастанием заболеваемости среди детей, специфической тропностью вируса к иммунокомпетент-ным клеткам, отсутствием средств специфической профилактики, ограниченностью этиотропной терапии [1]. ЭБВИ повсеместно распространена в человеческой популяции (до 90% населения земного шара) и проявляется у детей преимущественно в виде синдрома инфекционного мононуклеоза (ИМ) [1-3].
По данным Управления Роспотребнадзора г. Самары, в последнее пятилетие сохраняются высокие показатели заболеваемости ИМ: 57,67 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость среди детей значимо выше: 315,34 случаев на 100 тыс. детского населения.
Цель работы — изучение клинико-эпидемиче-ских особенностей Эпштейна — Барр вирусной инфекции у детей Самарского региона.
Исследование, проведенное на базе консультативно-диагностического центра по персистирую-щим инфекциям и паразитарным инвазиям у детей ГБУЗ СО «Самарская городская больница №5» в период с 2010 по 2014 г., включало:
1. Ретроспективный анализ данных ежегодных отчетов о работе консультативно-диагностического центра по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям у детей.
2. Наблюдение за 355 детьми в возрасте от 1 года до 18 лет, обратившимися с острой Эпштейна — Барр вирусной инфекцией в консультативно-диагностический центр.
У всех пациентов была диагностирована острая Эпштейна — Барр вирусная инфекция. При верификации диагноза руководствовались серологической диагностикой: ИФА с определением в крови маркеров Эпштейна — Барр вирусной инфекции (1дМ к капсидному, IgG к раннему, ядерному антигенам Эпштейна — Барр вируса), ПЦР (обнаружение ДНК ВЭБ в крови). Проводились лабораторные и инструментальные исследования согласно «Стандартам первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе», утвержденными 09.11.2012 г. приказами МЗ РФ №796н, 801н, 802н.
В исследование не включались дети с инфекционным мононуклеозом другой этиологии, хронически-
ми и рецидивирующими формами мононуклеоза, с наличием микст-инфекций, тяжелых соматических заболеваний и пороков развития.
В зависимости от формы заболевания пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа — больные с типичной формой ЭБВ инфекционного мононуклеоза (171 пациент), 2-я группа — больные с атипичной формой ЭБВИ (184 пациента). В каждой группе выделены 4 подгруппы: 1-я подгруппа — дети с 1 года до 3 лет, 2-я подгруппа — с 3 до 7 лет, 3-я подгруппа — с 7 до 15 лет, 4-я подгруппа — подростки с 15 до 18 лет (табл. 1).
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office XP и пакетов статистического анализа Statistica 7.0 (Stat SoftInc, USA). Использованы методы непараметрической статистики с критерием х2 (р<0,05).
Результаты исследования
С 2010 г. прослеживается тенденция увеличения числа детей с острой ЭБВИ, обратившихся в консультативно-диагностический центр (рис. 1), носящее неравномерный характер. В течение первых четырех лет с 2010 по 2013 г. количество детей увеличилось в 2,1 раза; в 2014 г. отмечается выраженное увеличение числа обратившихся детей (в 3,5 раза по сравнению с 2010 г.).
Наши наблюдения соответствуют общероссийским тенденциям динамики заболеваемости ЭБВИ, опубликованной официальной медицинской статистикой. Обращает внимание увеличение числа детей старших возрастных групп (рис. 2).
Динамическое наблюдение показало изменение соотношения типичных и атипичных форм ЭБВИ. С
2010 по 2011 г. в Самаре выявлялись преимущественно типичные формы инфекционного монону-клеоза (71,4 и 68,5% соответственно). С 2012 г. наметилась тенденция к подъему заболеваемости атипичными формами, а в 2014 г. наблюдалось значительное их преобладание (62,5%).
Анализ распределения больных по формам тяжести показал, что при типичной острой ЭБВИ преобладала среднетяжелая форма, причем с 2010 по
2011 г. данная форма регистрировалась в максимальном проценте случаев, а в последующие три года наблюдения снизилась в 2 раза и не имела достоверных различий (табл. 2). Тяжелая форма встречалась в 19,9% случаев, легкая реже — в 16,9%. Соотношение легких и тяжелых форм но-
Таблица 1.
Распределение детей (абс.) по подгруппам в зависимости от течения ЭБВИ
Рисунок 1.
Динамика количества детей (абс.), обратившихся с острой ЭБВИ в консультативно-диагностический центр
20
О
2010г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г
Рисунок 2.
Динамика соотношения (%) детей разных возрастных групп с острой ЭБВИ
♦ 1-Згодд 4-7/1СТ —А—7-15 лет —-—16-18 лет
2005-2009 2010-2014
Рисунок 3.
Динамика соотношения типичных и атипичных форм острой ЭБВИ у детей
сило стабильный характер, с преобладанием тяжелых, до 2014 г., когда произошла инверсия показателя (8% — легкие формы и 4,4% — тяжелые). Атипичная острая ЭБВИ характеризовалась преобладанием легких форм (до 60% случаев в 2014 г). В динамике наблюдается тенденция снижения процента тяжелых форм с 3,7% в 2011 г. до 2,6% в 2014 году.
При типичной форме случаи тяжелого ИМ регистрировались у детей старше 7 лет, тяжесть состояния была обусловлена чаще всего проявлением токсикодермии и гепатита (табл. 3).
У всех детей с типичным ИМ было выявлено: увеличение лимфоузлов шейной группы, повышение температуры, налеты на миндалинах, гепатоспле-номегалия, атипичные мононуклеары в перифери-
д
[ГТТТТТП
Таблица 2.
Распределение больных острой ЭБВИ по степени тяжести (%)
Год Типичная форма (171) Атипичная с юрма (184)
Легкая (п=29) Среднетяжелая (п=108) Тяжелая (п=34) Легкая (п = 172) Тяжелая (п=12)
2010 14.3 42.9 14.3 28.6 -
2011 7.4 48.1 13 27.8 3.7
2012 7.2 23.2 13 49.3 7.2
2013 6.4 25.6 9 56.4 2.6
2014 8 25 4.4 60 2.6
Таблица 3.
Распределение детей с типичной острой ЭБВИ по формам тяжести в зависимости от возраста (%)
Возраст Форма 1-3 3-7 7-15 15-18
Легкая 1.2 5.8 7 2.9
Среднетяжелая 4.7 21 24 13.5
Тяжелая - 5.3 10.5 4.9
ческой крови. Лихорадка отмечалась в 70% случаев: до трех дней у 34% детей, до пяти дней у 23% больных, свыше пяти дней у 13% пациентов. Проявления ангины отмечались у 77% детей, экзантема наблюдалась в 18% случаев (в основном у детей, принимавших на ранних стадиях болезни препараты ампициллинового ряда). Увеличение размеров печени отмечалось у 96% детей, селезенки — 77% случаев. В основном наблюдалось увеличение от 1 до 3 см (шейные лимфоузлы — 55,6%, печень — 46%, селезенка — 36%). У 46% больных отмечался реактивный гепатит.
В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз у 41% детей, лимфоцитоз у — 53% больных, моноци-тоз — у 38% детей, атипичные мононуклеары были обнаружены у 95,5% пациентов, преимущественно от 5 до 15% (42%) и от 15 до 25% (31%). Изменения в биохимическом анализе крови проявились в виде увеличения показателей АЛАТ — 46%, АСАТ — 62%, щелочной фосфатазы — 61%, тимоловой пробы — 60%.
Среди осложнений преобладали заболевания со стороны ЛОР-органов — 14% (отит, аденоидит, гайморит, паратонзиллит); инфекционно-токсическая почка встречалась редко (0,2%); парез мягкого неба и миокардиопатия — в единичных случаях.
Атипичные легкие формы острой ЭБВИ (табл. 4) протекали со слабо выраженными основными симптомами, чаще под маской ОРВИ, или в бессимптомной форме, характеризующейся изменениями только в гематологических и серологических исследованиях. Температурная реакция отмечалась
в половине случаев, повышалась до субфебриль-ных границ и носила кратковременный характер: от 1 до 3 дней — 65,2%, от 3 до 5 дней — 34,8%. У всех детей отсутствовали гнойные налеты в зеве и экзантема. Но часто регистрировались шейный лимфаденит (86%) и пастозность лица (53%), слабо или умеренно выраженная гепатоспленомегалия (44%) без изменений в биохимических анализах крови. Регистрировались случаи ЭБВИ у подростков, единственными проявлениями которой являлись выраженная лимфоаденопатия и пастозность лица.
В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз у 35% детей, лимфоцитоз — у 68% больных, моноци-тоз — у 51% детей, атипичные мононуклеары были обнаружены у 25,5% пациентов, преимущественно от 5 до 15%.
Атипичные тяжелые (висцеральные) формы ЭБВИ регистрировались в единичных случаях у детей преимущественно младшего школьного возраста и характеризовались тяжелым течением вплоть до летальных исходов. Часто поражалась сердечнососудистая система, почки, печень, надпочечники и другие жизненно важные органы. По нашим данным, у больных с атипичным тяжелым мононуклео-зом чаще диагностировались гепатиты (86%) умеренной и высокой степени активности
Клинический пример атипичной висцеральной формы Эпштейна — Барр вирусной инфекции
Ребенок З., 5 мес. Диагноз: Врожденная апласти-ческая анемия. Эпштейна — Барр вирусная инфекция с поражением головного мозга (перинатальная
Таблица 4.
Распределение детей с атипичной острой ЭБВИ по формам тяжести в зависимости от возраста
(%)
Возраст Форма 1-3 3-7 7-15 15-18
Легкая 9.2 30.4 32.6 21.2
Тяжелая - 1.6 3.3 1.6
энцефалопатия с атрофическим процессом головного мозга, заместительной гидроцефалией, гипоплазия мозолистого тела, энцефалит, симптоматическая эпилепсия, эпилептический статус парциальных приступов с ороалиментарными автоматизмами и мио-клониями рук), печени. Осложнения: ДН, ССН, ДВС-синдром, отек мозга, отек легких, гидроперикард, гидроперитонеум, гидроторакс, анте-постнатальная гипотрофия легкой степени. Фон: иммунологическая недостаточность.
У ребенка впервые в 4 мес. после приступа апноэ развились и повторялись эпилептические приступы. В течение месяца ребенок постепенно утратил ранее приобретенные навыки — девочка перестала глотать, сосать, отмечались постоянно миоклонии рук, чмокающие звуки, тонико-клонические приступы, гиперсаливация. За два дня до госпитализации появились субфебрилитет, затрудненное носовое дыхание, кашель.
При поступлении состояние тяжелое, наблюдается статус парциальных приступов в виде чмокающих звуков, гиперсаливации, мелких подергиваний обеих рук, менингеальных симптомов нет. Черепная иннервация без видимых нарушений, диффузная гипотония мышц. Температура на субфебрильных цифрах. Выраженная бледность кожных покровов. Катаральные проявления. Тахикардия. Умеренная гепатоспленомегалия. В связи с тяжелым состоянием, обусловленным эпистатусом,ребенок вэкстренном порядке был госпитализирован в отделение реанимации. В крови анемия, тромбоцитопения: уровень гемоглобина был 86 г/л, Эр 2,36х1012/л, Тр 110х109/л. При обследовании выявлены повышенные концентрации ДО к ТОХО (24,4) и ВПГ (61,4), обнаружена ДНК Эпштейна — Барр вируса в крови. На МРТ — атро-фический процесс головного мозга с заместительной гидроцефалией, гипоплазией мозолистого тела. На фоне медикаментозной загрузки во время манипуляций сохранялись приступы в виде миоклоний кистей, стоп, тонического напряжения скелетной мускулатуры, постоянно сосательные движения, чмокающие звуки. Резкое ухудшение состояния на 8-й день лечения в виде развития ДВС-синдрома, полисерозита, на 9-е сутки констатирована смерть ребенка.
Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание. 1) Инфекционный мононуклеоз, атипичная висцеральная форма: поражение печени, селезенки, брыжеечных лимфатических узлов: макроскопически гепатоспленомегалия, микроскопически выраженная белковая дистрофия гепатоцитов, фи-брозирование портальных трактов с межуточной лимфоплазмоцитарной и моноцитарной инфильтрацией; поражение головного мозга: очаговый лим-фомоноцитарный энцефалит в зоне подкорковых узлов; поражение костного мозга: цитологически и гистологически обеднение эритроцитарного ростка, угнетение мегакариоцитарного ростка, расширение лимфоидного ростка с наличием мононуклеаров, плазматических клеток. 2) Апластическая анемия. Осложнения: Вторичное иммунодефицитное состояние. Стафилококковый сепсис. ДВС-синдром. Острая легочная недостаточность. Сопутствующее заболе-
вание: Врожденная патология развития центральной нервной системы: гипоплазия мозолистого тела.
В данном случае диагноз инфекционного моно-нуклеоза не был выставлен. Атипичные висцеральные формы мононуклеоза у детей до 1 года не имеют специфических признаков, а летальность от данной формы заболевания выше 90% [4]. Возраст ребенка, отсутствие специфических изменений в периферической крови не дали возможность поставить правильный диагноз. Представленное описание региональных клинических особенностей ЭБВИ позволит повысить настороженность врачей и облегчить клиническую диагностику данного заболевания.
Выводы
1. В последнее пятилетие в Самарском регионе прослеживается тенденция увеличения числа детей с острой ЭБВИ, носящее неравномерный характер. Увеличивается доля детей старших возрастных групп.
2. С 2010 по 2011 г. в Самаре выявлялись преимущественно типичные формы инфекционного мононуклеоза. С 2012 г. наметилась тенденция к подъему заболеваемости атипичными формами, а в 2014 г. наблюдалось значительное их преобладание.
3. При выявлении типичной острой ЭБВИ, протекавшей с основными симптомами инфекционного мононуклеоза, чаще регистрировалась среднетяже-лая форма. Наиболее высокая заболеваемость среди детей младшего школьного возраста.
4. Атипичная острая ЭБВИ характеризовалась преобладанием легких форм, протекающих чаще под маской ОРВИ или в бессимптомной форме. Самая высокая заболеваемость атипичными легкими формами у детей дошкольного возраста.
5. В динамике наблюдается тенденция к снижению процента тяжелых атипичных форм.
Атипичные тяжелые формы ЭБВИ часто не имеют специфических признаков, поэтому вызывают трудности при постановке диагноза в регионе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боковой А.Г., Егоров А.И. Герпесвирусные инфекции у детей и родителей. — М.: Центр стратегической конъюнктуры, 2014. — 256 с.
2. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и терапии у детей / Методическое пособие для врачей под редакцией О.В. Родионовой и др. — СПб, 2000. — 20 с.
3. Лобзин Ю.В., Иванова В.В., Насыров Р.А., Левина А.С., Баба-ченко И.В., Шарипова Е.В. Клинико-этиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста // Детские инфекции. — 2009. — №1. — С. 20-23.
4. Толстикова Т.В., Брегель Л.В. Атипичная форма Эпштейна — Барр вирусной инфекции у детей // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Ч. 1., №6. — С. 113-115.
5. Side A.G., Egorov A.I. Herpesvirus infections in children and parents. — M.: Center for Strategic Market, 2014. — 256 p.
6. Infectious mononucleosis: clinical, new approaches to diagnosis and therapy in children / Toolkit for doctors edited O.V. Rodionovoy etc. — St. Petersburg, 2000. — 20 p.
7. Lobzin U.V., Ivanov V.V., Nasyrov R., Levina A.S., Babachenko I.V., Sharipov E.V. Kliniko-etiological features of infectious mononucleosis in young children // Children infection. — 2009. — №1. — Р. 20-23.
8. Tolstikova T.V., Bregel L.V. Atypical form of Epstein-Barr virus infection in children // Siberian Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 1. — P. 113-115.
