CC BY
13
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ И КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ, А ТАКЖЕ ДЕПРЕССИЯ У
О U
ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОИ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Галяутдинов Геншат Саляхутдинович
Д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, г. Казань
Лонкин Марат Александрович
Аспирант -2го года обучения кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Казань
АННОТАЦИЯ
Цель работы: определить влияние депрессии, тендерные различия в качестве жизни и когнитивных нарушениях у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
Материал и методы: Обследовано 64 больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-IV функционального класса. Выявление когнитивных нарушений осуществлялось с помощью опросника MMSE, определение депрессии по шкале Цунга для самооценки депрессии, определение качества жизни по результатам Миннесотского опросника качества жизни при ХСН (MLHFQ). По результатам исследования проводился корреляционный анализ для установления взаимосвязи изучаемых показателей.
Результаты: у обследованных пациентов обнаружены когнитивные нарушения, снижение качества жизни, а также проявления депрессии, выявлены гендерные различия.
Выводы: У женщин, страдающих ХСН, при сравнении с мужчинами наблюдаются более выраженная депрессия, более тяжелые когнитивные нарушения, и более низкое качество жизни.
ABSTRACT
Objective: To determine the effect of depression, gender differences in quality of life and cognitive impairment in patients with chronic heart failure.
Material and Methods: The study involved 64 patients with chronic heart failure (CHF) I-IV functional classes. Identification of cognitive impairment was carried out using a questionnaire MMSE, the definition of depression on the scale of Zung depression self-assessment, the definition of quality of life as a result of the Minnesota Quality of Life Questionnaire in CHF (MLHFQ). The study was conducted correlation analysis to establish the relationship of the studied parameters.
Results: The patients studied were found cognitive impairment, reduced quality of life, as well as the manifestations of depression, found gender differences.
Conclusions: By women with CHF, compared with men, noticed more severe depression, more severe cognitive impairment, and lower quality of life.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, качество жизни, депрессия, гендерные различия.
Keywords: chronic heart failure, quality of life, depression, gender differences.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее частых осложнений всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во многом определяющим их течение и прогноз [4, с. 43]. По данным Фремингемского исследования, установлено, что распространённость ХСН увеличивается с возрастом. Это означает, что ХСН является частым "спутником" людей пожилого и старческого возрастов [9, с. 109-117]. По данным исследований последних 10 лет стало известно, что на территории России распространённость в популяции ХСН Г-ГУ ФК составила 7% случаев (7,9 млн. человек), клинически выраженная ХСН (ГГ-ГУ ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн. человек), распространённость терминальной ХСН (ГГГ-ГУ ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн. человек) [5, с. 112-115].
В возрастных группах до 60 лет среди мужчин распространённость ХСН выше, чем среди женщин, что ассоциируется с более ранней манифестацией АГ и ИБС у мужчин [2, с. 379-472]. За счёт большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%) [8, с. 442-463]. Именно у
пациентов с ХСН наиболее часто выявляют расстройства депрессивного характера [3, с. 86-90]. Они, являясь проявлениями нарушений когнитивных функций, наиболее часто встречаются в практике врача. Следует отметить, что у кардиологических больных депрессия ассоциируется со снижением порога желудочковых аритмий, повышением риска внезапной остановки сердца и летальности [11, с. 676-681].
В настоящее время наблюдается широкое распространение депрессивных расстройств и считается, что это является дополнительным фактором снижения физической, психической и социальной активности больных с ХСН [3, с. 86-90]. Распространённость депрессии среди всех лиц, обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи, составляет от 5 до 10%, для сравнения, в начале 60-х годов она составляла 0,4-0,8% [13, 237-247]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. депрессивные расстройства, предположительно, займут 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин инвалидности и нетрудоспособности [14, с. 211-215]. Риск депрессий наиболее высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с ишемической болезнью
сердца (ИБС), инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. У пациентов с ССЗ депрессия диагностируется более чем в половине наблюдений, причём самый высокий показатель отмечен у пациентов, страдающих ХСН - в 61% случаев [6, с. 4-11].
Таким образом, пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, ГБ, ХСН и др.) и, наоборот, у больных с сердечно-сосудистой патологией более высок риск развития аффективных расстройств [10, с. 511518]. По результатам исследования КОМПАС, распространённость депрессий увеличивается с возрастом. Вероятность наличия депрессии возрастает на 20% каждые 10 лет; таким образом, депрессивные расстройства у пациентов 6170 лет выявлены в 54% случаев, причём у трети они носили выраженный характер. У пациентов старше 70 лет депрессивные явления наблюдались в 61,7% случаев [1, с. 85]. В совокупности, всё вышеописанное требует более глубокого и тщательного анализа для выявления созависимости между этими факторами.
Цель работы
Определить влияние депрессии, гендерные различия в качестве жизни и когнитивных нарушениях у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
Материал и методы
В исследование включены пациенты терапевтического отделения ГАУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Казани. Срок проведения наблюдения составил 7 месяцев. Критериями включения являлись наличие у пациента хронической сердечной недостаточности, диагностированной на основании комплекса клинико-анамнестических (жалобы пациента, данные физикального осмотра), лабораторно-ин-струментальных данных (результаты общего анализа крови, биохимического анализа крови методом иммунно-фермент-ного анализа, рентгенографии органов грудной клетки, ре-
Результаты исследуе
зультатов электрокардиографии, эхокардиографии), а также данных дополнительных методов исследования (тест шестиминутной ходьбы, шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), а также информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлось тяжёлое и нестабильное состояние пациента, затрудняющее проведение анкетирования (по этическим соображениям), острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака, а также острый или хронический психоз в анамнезе, наличие сопутствующих острых заболеваний или хронических заболеваний в фазу обострения.
Обследовано 64 больных хронической сердечной недостаточностью 1-ГУ функционального класса (ФК). Из общего количества пациентов были сформированы 2 группы больных по 32 мужчин и женщин, страдающих ХСН 1-ГУ ФК. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц. Выявление когнитивных нарушений проводилось с помощью опросника MMSE [12, с. 189-198] . Выраженность депрессии определялась на основании результатов по шкале Цунга для самооценки депрессии [15, с. 63-70]. Определение качества жизни проводилось по результатам Мин-несотского опросника качества жизни при ХСН (MLHFQ). Достоверность различий по возрасту пациентов, тяжести ХСН, шкале ШОКС, тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ), а также по показателям опросника MMSE, MLHFQ и шкалы Цунга для самооценки депрессии в сравниваемых группах оценивалась по и-критерию Манна-Уитни. Для определения силы и направления корреляционной связи между изучаемыми признаками использовался метод ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
После проведённого обследования пациентов, анализа и статистической обработки полученных данных были получены следующие результаты (таблица 1).
Таблица 1.
х величин у пациентов
Возраст, лет ШОКС баллы ТШХ, метры МЬИБО, баллы Шкала Цунга, баллы ММ8Б, баллы
Мужчины 52,2±1,49 2,7±0,63 306,4±42,52 32,7±5,01 34,5±2,57 26,3±0,65
Женщины 55,7±1,28 2,3±0,79 295,8±42,20 43,1±6,55 42,5±2,79 24,7±0,51
Уровень значимости >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01 <0,05
Средний возраст мужчин составил 52,2±1,49 года, женщин -55,7±1,28 лет (р>0,05), что говорит об однородности по возрасту в сравниваемых группах. Средний результат по шкале ШОКС у мужчин равнялся 2,7±0,63 балла, у женщин 2,3±0,79 балла (р>0,05), тест шестиминутной ходьбы, в среднем, у мужчин был равен 306,4±42,52 метра, у женщин 295,8±42,2 метра (р>0,05), что свидетельствует о том, что обе сравниваемые группы были сходны по клинической выраженности ХСН. У мужчин показатель по опроснику MLHFQ составил 32,7±5,01 балла, у женщин - 43,1±6,55
балла (р<0,05), что демонстрирует достоверно более низкое качество жизни у пациентов с ХСН женского пола. Результаты по шкале Цунга для самооценки депрессии и мужчин были равны 34,5±2,57 балла, у женщин - 42,5±2,79 балла (р<0,01), что показывает более высокий уровень депрессивных явлений у женщин. Среди мужчин средний балл по опроснику MMSE составил 26,3±0,65 балла, у женщин 24,7±0,51 балла (р<0,05), что доказывает наличие у всех обследованных пациентов когнитивных нарушений различной степени выраженности (рисунок 1).
Рисунок 1, Результаты опросника > самооценки депрессии
Исследуя корреляционные связи между изучаемыми признаками, удалось выявить как общие тенденции, так и тендерные особенности течения ХСН. Среди всех исследованных пациентов обоих полов при увеличении возраста статистически выявлялась более высокая продолжительность ХСН г =0,525 (р<0,01), ухудшение когнитивных функций по опроснику MMSE г= -0,477 (р<0,01), а так же повышение уровня депрессии по шкале Цунга г=0,295, (р<0,05) и снижение качества жизни по опроснику MLHFQ г= 0,289 (р<0,05).
У всех пациентов при увеличении длительности ХСН происходит усиление тяжести ХСН по стадии течения г= 0,461 (р<0,01), по ФК г=0,437 (р<0,01), а также по результатам шкалы ШОКС г=0,411 (р<0,01) и ТШХ г=-0,397 (р<0,01). При большем «стаже» ХСН усугубляются когнитивные нарушения г=-0,491 (р<0,01), усиливается депрессия г =0,375 (р<0,01), а так же снижается качество жизни пациентов г=0,336 (р<0,01). Была так же выявлена обратная корреляционная связь между уровнем гемоглобина в крови пациентов и уровнем качества жизни по опроснику MLHFQ г=-0,428 (р<0,01), а так же уровнем депрессии г=-0,408 (р<0,01).
Проведённое исследование показало, что при ХСН, со временем, у пациентов женского пола увеличивается систолическое артериальное давление (сАД) г=0,537 (р<0,01) и диастолическое артериальное давление г=0,681 (р<0,01), что при увеличении возраста пациентов приводит к стабильному снижению фракции выброса сердца г=-0,992 (р<0,01), а при сопутствующем снижении уровня гемоглобина в крови вызывает снижение качества жизни по опроснику MLHFQ г=0,438 (р<0,05).
У мужчин были получены сходные результаты, что и в общей популяции в целом: зависимость длительности ХСН г=0,609 (р<0,01), фракции выброса сердца г=-0,834 (р<0,01), выраженности когнитивных нарушений по опроснику MMSE г = -0.571 (р<0.01) и депрессии по шкале Цунга г = 0,361 (р<0,05) от возраста пациентов, а так же связь длительности заболевания ХСН с тяжестью и клиническими проявлениями самой ХСН, как по стадиям г=0,492 (р<0,01) или ФК г=0,479 (р<0,01), так и по результатам шкалы ШОКС г= 0,557 (р<0,01), а также по результатам ТШХ г=-0,513 (р<0,01). Выявлена зависимость между длительностью ХСН и снижением фракции выброса сердца г=-0,711 (р<0,01), снижением качества жизни по результатам опросника MLHFQ г=0,419 (р<0,05), повышением уровня депрессии по результатам шкалы Цунга г=0,399 (р<0,05) и ухудшением
ЛЭЕ. MLHFQ и шкалы Цунга для
когнитивных функций по результатам опросника ММЕЕ г=-0,52 (р<0,01). Однако, была зафиксирована обратная связь между уровнем гемоглобина в крови г =-0,427 (р<0,01), а так же уровнем сАД г=-0,339 (р<0,05) и выраженностью депрессии по результатам шкалы Цунга.
В совокупности, учитывая тот факт, что ввиду большей продолжительности жизни по сравнению с мужчинами, наибольшая распространённость ХСН в целом имеется среди женщин, можно сделать вывод о том, что ХСН, скорее, носит «женское лицо», нежели мужское.
Обсуждение
По результатам проведённого исследования становится неоспоримым тот факт, что у женщин клиническое течение хронической сердечной недостаточности сопряжено с более низким качеством жизни, более выраженными явлениями депрессии, чем у мужчин, страдающих сопоставимой по тяжести и функциональному классу ХСН. Следует отметить, что все обследованные пациенты, учитывая их возрастную группу, как правило, ещё являются социально и экономически активными, что немаловажно для понятия ХСН как социальной проблемы. Более длительная заболеваемость ХСН при увеличении возраста пациентов обоих полов г=0,525 (р<0,01), является, по всей видимости, следствием снижающейся фракции выброса сердца г=-0,886 (р<0,01). Роль снижения фракции выброса сердца неоспорима так же в усилении тяжести ХСН при увеличении заболевания ХСН г=0,289 (р<0,05).
Понимание этого требует переосмысления существующих методик диагностики ХСН [7, с. 1314-1318], более глубокого анализа механизмов нарушения при ХСН когнитивной функции, как в целом, так и при депрессии, в частности, а также активного поиска возможных механизмов компенсации данных состояний. Более дифференцированно стоит также подходить и к гендерным особенностям течения ХСН, учитывая выявленные отличия, повышенный риск кардиоваскулярных катастроф в группе ХСН с сопутствующим снижением качества жизни, а также депрессивными проявлениями у женского пола.
В целом же, понимание ХСН должно сводиться не столько к сердечно-сосудистому заболеванию, сколько к серьёзной медико-социальной проблеме, которая требует повышенного внимания. Поскольку ХСН зачастую сопровождается физическими страданиями, она может повлечь за собой тяжёлые финансовые потери, а также инвалидизацию пациентов, что приводит к чувству беспомощности, вызы-
вает депрессию и ведёт к стабильному снижению качества жизни. Также, учитывая увеличение среди населения людей пожилого и старческого возрастов, стоит активно выявлять страдающих депрессивными расстройствами с целью повышения качества их жизни, а так же для продления жизни популяции в целом.
Выводы
1. У всех обследованных пациентов, страдающих ХСН, выявляются депрессивные расстройства, когнитивные нарушения различной степени выраженности, происходит снижение качества жизни.
2. Вне зависимости от стадии и функционального класса ХСН при увеличении длительности заболевания ХСН происходит прогрессирование самой ХСН, что влечёт за собой усиление депрессии, усугубление когнитивных функций, а так же снижение качества жизни.
3. При ХСН у женщин, по сравнению с мужчинами, наблюдаются более тяжелые когнитивные нарушения, более выраженная депрессия и более низкое качество жизни.
4. Дополнительное изучение качества жизни, когнитивных нарушений, а так же влияния депрессии при ХСН позволит улучшить прогноз заболевания, повысить продолжительность жизни населения, а также снизить материальные затраты на стационарное лечение пациентов.
Список литературы
1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая де-менция / И.В. Дамулин; под ред. Н.Н. Яхно. -Москва. - 2002.
- 85 с.
2. Мареев В.Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14. - № 7 (81).
- С. 379-472.
3. Погосова Г.В. Депрессия: новый фактор риска ИБС и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 86-90.
4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М., 2003. - 423 с.
5. Фомин И.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Фе-
дерации. / И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев [и др.]. // Сердечная недостаточность. 2006. - №37. - С. 112-115.
6. Чазов Е.И. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА) / Е.И. Чазов, Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова Г.В. [и др.] // Кардиология. - 2005. - № 11. - С. 4-11.
7. Шапошник И.И. Диагностика, лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности: что нового? / И.И. Шапошник // Русский медицинский журнал. - 2014. - Т. 22. - № 18. - С. 1314-1318.
8. Cleland, J.G. The Euro Heart Failure survey programe a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: Patient characteristics and diagnosis / J.G. Cleland, K. Swedberg, F. Follath [et al.] // Eur. Heart. J. - 2003.
- Vol. 24 (5). - P.442-463.
9. Crum R.M. Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one-year outcome / R.M. Crum, L. Cooper-Patrick, D.E. Ford // Psychosomatic Medicine. - 1994.
- №. 56. - Р. 109-117.
10. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.: DSMIV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. - 1994. - Р. 511-518.
11. Dunham N.C. Functional status, symptoms of depression, and the outcomes of hospitalization in community-dwelling elderly patients / N.C. Dunham, M.A. Sager // Archives of Family Medicine. - 1994. - № 3. - Р. 676-681.
12. Folstein M.F. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // Journal of Psychiatric Research. - 1975. - № 12(3). - P. 189-198.
13. Katon W. Epidemiology of depression in primary care / W. Katon, H. Schulberg // General Hospital Psychiatry. - 1992.
- № 14. - P. 237-247.
14. Ustan T.B. New classification for mental disorders with management guidelines for use in primary care / Т.В. Ustan, D. Goldberg, J. Cooper [et al.] // British Journal of General Practice.
- 1995. - № 45. - P. 211-215.
15. Zung W.W. A self-rating depression scale / W.W. Zung // Archives of General Psychiatry. - 1965. - № 12. - P. 63-70.
