CC BY
23
УДК 616.831-005.8:616.12-008.1
ВЛИЯНИЕ АФФЕКТИВНЫХ И КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1 2 Е.Г. Порошина , И.В. Вологдина , Б.А. Минько, А.В. Петров
1 Порошина Елена Григорьевна, канд. мед. наук, доцент кафедры терапии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тел.: тел./факс +7 (812)374-21-78. E-mail: elporoshina@mail.ru.
Вологдина Ирина Владиславовна, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики Федерального Государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тел. 8 (812)596-84-62. E-mail: volirinav@yandex.ru.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Обследованы 106 больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью II ФК ^УНА), из них у 34 пациентов диагностирован умеренный когнитивный дефицит, у 37 пациентов — сосудистая деменция и у 35 — тревожно-депрессивные расстройства. По данным исследования, наиболее низкие показатели приверженности лечению и качества жизни по опроснику SF-36 и Миннесотскому опроснику отмечены у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, тревожно-депрессивные расстройства, пожилой и старческий возраст, хроническая сердечная недостаточность, опросник SF-36, Миннесотский опросник качества жизни
COGNITIVE IMPAIRMENT AND AFFECTIVE PATHOLOGY IMPACT ON MEDICATION ADHERENCE AND QUALITY OF LIFE IN ELDERLY PATIENTS WITH HEART FAILURE
E.G. Poroshina1, I.V. Vologdina2, B.A. Minko, A.V. Petrov
1 Poroshina Elena Grigorevna — PhD, assistant professor, Department of Therapy and Clinical Pharmacology in Public budgetary educational institution of higher education «Severo Western state Medical University of a name of I.I. Mechnikov» Ministries of health and social development of the Russian Federation. Tel./fax 8(812)-374-21-78. E-mail: elporoshina@mail.ru.
Vologdina Irina Vladislavovna — MD, PhD, Leading scientific researcher of the Laboratory for Functional and Ultrasound Diagnostics Russian research centre for radiology and surgical technologies Ministry of Health of the Russian Federation. Tel.: 8 (812) 596-84-62. E-mail: volirinav@yandex.ru.
Public budgetary educational institution of higher education
«Severo Western state Medical University of a name of I.I. Mechnikov»
Ministries of health and social development of the Russian Federation,
Federal State Institution Russian research centre for radiology and surgical technologies
Ministry of Health of the Russian Federation
The study included 106 elderly patients with HF NYHA classes II, 34 of them had mild cognitive impairment, 37 mild vascular dementia, 35 depressive symptoms. The worst medication adherence and quality of life with SF-36 and Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) identified in patients with depressive symptoms
Keywords: cognitive impairment, depression, elderly, heart failure, SF-36, MLHFQ
Существующая и прогнозируемая ситуация с увеличением численности лиц пожилого и старческого возраста предъявляет новые требования к оказанию им медицинской помощи. С возрастом распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) среди популяции на территории Российской Федерации значительно увеличивается. Более 65% больных с ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет [4]. Для пациентов данной возрастной категории характерна полиморбидность с синдромом взаимного отягощения. Проблема сочетания патогенетических и клинических взаимосвязей между соматическими заболеваниями с психическими расстройствами становится все более актуальной [1,2]. Для пациентов старших возрастных групп характерен гетерогенный генез депрессии, при этом биологические факторы развития тревожно-депрессивных расстройств с возрастом уступают психосоциальным [14]. Большую роль в формировании тревожно-депрессивных расстройств играет сердечно-сосудистая патология, в частности хроническая сердечная недостаточность. Результаты проведенного на территории Российской Федерации крупномасштабного исследования КОМПАС показали, что среди пациентов общемедицинской сети расстройства депрессивного спектра и депрессивные расстройства встречаются более чем в 30 и 60% соответственно. У пациентов старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью распространенность этих нарушений намного выше [5]. Аффективные нарушения, прежде всего тревожно-депрессивные расстройства, оказывают негативное влияние на клиническое состояние этих больных. При наличии выраженных депрессивных нарушений значительно по-
вышается риск повторных госпитализаций и смертельного исхода [11]. В проспективном исследовании J. Junger и соавт. в процессе 2-летнего наблюдения 209 пациентов с ХСН было обнаружено, что депрессия является фактором риска смерти независимо от функционального класса ХСН, фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) и пикового потребления кислорода [12].
У больных данной возрастной категории имеется отрицательная взаимосвязь между хронической сердечной недостаточностью и когнитивными нарушениями [10,13]. Легкие когнитивные расстройства могут быть обусловлены как инволюционными изменениями вследствие естественного процесса старения, так и следствием ассоциированных с возрастом заболеваний. Имеющиеся когнитивные и аффективные нарушения могут формировать отрицательное отношение к проводимой терапии [6]. В геронтологи-ческой практике необходимо учитывать специфику пациента, его личностные и возрастные особенности, стремиться помочь ему в поддержании и, если возможно, развить сохранившиеся способности к самостоятельной жизнедеятельности. Именно улучшение и поддержание качества жизни следует считать основной стратегической задачей ведения пожилых больных [3,8]. Задача улучшения качества жизни у этих больных имеет не меньшее значение, чем увеличение продолжительности жизни, а в ряде случаев является приоритетной [3,9].
Цель настоящего исследования — изучить приверженность к проводимой терапии и качество жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, коморбидными аффективными и когнитивными нарушениями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 106 пациентов от 65 до 85 лет (средний возраст 74,5 ± 6,1 года), 46 мужчин (средний возраст 72,9 ± 7,4 года), 60 женщин (средний возраст 76,9 ± 5,8) с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью II—III функционального класса, когнитивными нарушениями и тревожно-депрессивными расстройствами, отобранных методом случайной выборки из общего числа больных с данными синдромами. Среди обследованных больных были 60 женщин и 46 мужчин. Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт в течение последних 2 мес, неконтролируемая артериальная гипертензия, опухоли головного мозга, тяжелая сопутствующая патология.
После первичного обследования пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа включала 34 пациента (18 женщин и 16 мужчин) с ХСН и умеренным когнитивным дефицитом (УКД); 2-я — 37 пациентов (21 женщина и 16 мужчин) с ХСН и демен-цией (Д). В 3-ю группу были включены 35 человек (21 женщина и 14 мужчин) с ХСН и тревожно-депрессивными расстройствами (ТДР).
Обследование пациентов с установленным диагнозом ХСН включало: оценку клинического состояния по шкале R. Cody в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС, 2000), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), ЭХО-КГ (Vivid 7 Dimension Pro, Германия). Оценку когнитивных функций проводили с помощью краткого теста оценки психического состояния (MMSE). Диагноз депрессии установлен психотерапевтом методом клинической беседы и клинического наблюдения и соответствовал критериям депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства по МКБ-10. Все пациенты с деменцией были осмотрены неврологом. В настоящем исследовании использовались шкалы Бека, Гамильтона и Спилбергера—Ха-нина. Использован укороченный адаптированный опросник Миннесотской методики многостороннего исследования личности (MMPI), тест СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности). Приверженность лечению изучалась с помощью опросника для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля (Ni H. и соавт., 1999) и индекса приверженности: процентное отношение числа принятых доз к числу назначенных (Mounier—Vehier 1998).
Оценку качества жизни проводили с помощью Миннесотского опросника качества жизни (MLHFQ), рекомендованного для обследования пациентов с данной патологией [4]. В связи с тем, что MLHFQ не
позволяет оценить все компоненты качества жизни, в настоящем исследовании использован также общепринятый в международной практике опросник SF-36.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Критерием статистической достоверности выводов мы считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все обследованные пациенты в течение многих лет страдали ишемической болезнью сердца (ИБС). Давность ХСН у них составила 5,2 ± 2,6 года (95% ДИ 4,7-5,7): у пациентов 1-й группы - 5,1 ± 2,4 (95% ДИ 4,4-6,1), у пациентов 2-й группы — 5,3 ± 3,1 года (95% ДИ 4,3—6,4), у пациентов 3-й группы — 4,9 ± 2,1 года (95% ДИ 4,2—5,6). Достоверного различия между группами не было (p > 0,05). У всех обследованных пациентов количество баллов по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) соответствовало II—III функциональному классу ХСН. Дистанция пройденной ходьбы по результатам ТШХ у всех обследованных больных была ниже общепринятой для данного функционального класса величины, что обусловлено присущей данной возрастной категории пациентов сопутствующей патологией [7]. У всех обследованных больных при ультразвуковом исследовании сердца выявлено нарушение систолической функции (фракция выброса ЛЖ <45%) и диастолическая дисфункция.
У всех обследованных пациентов выявлялись возрастные изменения когнитивных функций вследствие инволюционных процессов: снижение уровня внимания, замедление быстроты реакции, забывчивость, связанная преимущественно со снижением активности запоминания и воспроизведения, в то время как события прошлых лет прожитой жизни пациенты помнили хорошо. Количество баллов по шкале MMSE составило у пациентов 1-й группы 26,1 ± 1,1 (95% ДИ 25,8—26,5). У пациентов 2-й группы выявлена деменция легкой и умеренной степени, количество баллов составило 17,2 ± 3,1 (95% ДИ 16,2—22,8). Снижение количества баллов по сравнению с 1-й группой достигло уровня достоверной значимости (p < 0,01). У пациентов 3-й группы также было возрастное снижение па-
мяти. Количество баллов по шкале MMSE составило 28,4 ± 0,7 (95% ДИ 26,2-28,6). Выявлено достоверное различие между 2-й и 3-й группами (р < 0,001).
У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами отмечено достоверное различие результатов по шкале Гамильтона по сравнению с двумя другими группами (р < 0,001). Количество баллов у пациентов этой группы соответствовало депрессии легкой и умеренной степени и составило 19,7 ± 4,1 (95% ДИ 16,2-21,1). Сходные изменения получены по тесту Бека. Выявлены достоверные различия между группами по тесту ММР1/СМОЛ. По шкале депрессии количество баллов у пациентов 3-й группы было достоверно выше по сравнению с двумя другими группами и составило 82,6 ± 6,7 (95% ДИ 78-87). У пациентов этой группы отмечалось повышение по шкалам невротической триады (шкалы ипохондрии, депрессии и конверсионной истерии), свидетельствующее о блокаде мотивированного поведения в определенной ситуации.
Приверженность к проводимой терапии была средней у пациентов с умеренным когнитивным дефицитом и низкой — у пациентов двух остальных групп, тогда как необходимость постоянной терапии очевидна и продиктована профилактикой фатальных осложнений. У пациентов 1-й группы количество баллов по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля составило 17,6 ± 1,8 (95% ДИ 16,9-19,3). У пациентов 2-й группы 13,1 ± 2,1 (95% ДИ 12,4-13,8), у пациентов 3-й группы - 12,1 ± 3,2 (95% ДИ 11,1-13,2). Выявлено значимое различие между пациентами 1 —2-й групп (р < 0,001) и 1-3-й группами (р < 0,001). Достоверного различия между 2-3-й группами не выявлено (р = 0,25).
При оценке качества жизни количество баллов по MLHFQ у пациентов всех изучаемых групп превышало общепринятое для данных функциональных классов значение, что свидетельствовало о худшем качестве жизни по сравнению с общей популяцией. Структура этого опросника такова, что чем выше балл по шкале, тем хуже качество жизни. У пациентов 1-й группы количество баллов по MLHFQ составило 53,8 ± 4,5 (95% ДИ 51-57), у пациентов 2-й -65,3 ± 1,8 (95% ДИ 58,4-67,3), с достоверным
Баллы
□ 1-я группа (п = со
□ 2-я группа (п □ 3-я группа (п = 37) 35)
п
-
— —
-1 1 1
РР ЯР ВР вН УТ БР ЯЕ МН
Показатели качества жизни больных: 1-я группа -ХСН; 2-я группа - ХСН + деменция; 3-я группа -ХСН + депрессия
различием между группами (р < 0,05). У пациентов 3-й группы с тревожно-депрессивным расстройством количество баллов составило 71,2 ± 2,6 (95% ДИ 67,2-72,5) - достоверное различие по сравнению с 1-й группой (р < 0,01), свидетельствующее о худшем качестве жизни пациентов с аффективными нарушениями. По сравнению с пациентами 2-й группы количество баллов было больше, однако без статистически значимого различия (р > 0,05).
Все параметры качества жизни, изученные с помощью опросника SF-36, были наиболее низкими у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами (рисунок). У этих пациентов в большей степени, чем у пациентов двух других групп, страдали все 3 составляющие: физическое, психологическое и социальное функционирование. В наибольшей степени было снижение по шкалам ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья. Были низкие показатели по шкале социального функционирования - 18,3 ± 2,3 (95% ДИ 16,1-19,2). Различие по сравнению с 1-й и 2-й группами было достоверным (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно).
У пациентов с деменцией было наиболее выраженное снижение по сравнению с 1-й группой по шкалам ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья. Количество баллов по шкале социального функционирования также было достоверно ниже и составило 36,4 ± 4,5 (95% ДИ 35,6-37,9). Достоверного
различия по остальным шкалам у пациентов с когнитивными нарушениями и 1-й группой не отмечено.
ВЫВОДЫ
Таким образом, когнитивные и аффективные нарушения оказывают выраженное отрицательное влияние на приверженность проводимой терапии и качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, что в свою очередь ведет к ухудшению их клинического состояния. Наиболее значимо снижается приверженность у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Особое значение имеет нарушение социального функционирования в связи с нарушением интеграции пациентов в общество.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васюк Ю.А., Довженко Т.А., Семиглазова М.В. и др. Тревожно-депрессивные расстройства и ССЗ: клинические взаимосвязи и современные подходы к терапии // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2012. Т. 11. № 3. С. 155-164.
2. Вологдина И., Порошина Е., Петров А. и соавт. Совместное применение бисопролола и антидепрессанта парок-сетина у пациентов старческого возраста с ИБС // ВРАЧ. 2009. № 12. С. 54-57.
3. Вологдина И.В., Федорец В.Н., Порошина Е.Г. Оценка психосоматических особенностей и качества жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Клиническая больница.
2012. № 2-3 (02). С. 45-48.
4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.Н. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и ВНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на правлении ОССН 31 марта 2013 и конгрессе РКО 25 сентября 2013 года // Сердечная недостаточность.
2013. Т. 14. № 7. С. 379-472.
5. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. 2004. № 1. С. 48-55.
6. Порошина Е.Г., Вологдина И.В. Приверженность к проводимой терапии у больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами // Клиническая больница. 2013. № 1 (4). С. 119-120.
7. Ситникова М.Ю., Лелявина Т.А., Шляхто Е.В. и др. Особенности клиники, диагностики и прогноза хронической сердечной недостаточности у госпитализированных пациентов старческого возраста // Сердечная недостаточность. 2005. Т. 7. № 2 (36). С. 85-88.
8. Федорец В.Н., Вологдина И.В., Порошина Е.Г. и др. Психосоматические особенности пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова 2008. Т. 29. № 4. С. 92-97.
9. Федорец В.Н., Вологдина И.В., Минько Б.А. и др. Клинико-функциональные особенности и качество жизни больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Клиническая больница. 2013. № 1 (4). С. 157-158.
10. Harkness K., Heckman G.A., McKelvie R.S. The older patient with heart failure: high risk for frailty and cognitive impairment // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. — 2012. Jun. Vol. 10. № 6. P. 779-795.
11. Johnson T.J., Basu S., Risani B.A. et al. Depression predicts repeated heart failure hospitalizations // J. Card. Failure. 2012. Mar; 18 (3). P. 246-52.
12. Jünger J. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: Comparison with other chronic disease and relation to functional variables // Heart. 2002. Vol. 87. P. 235-241.
13. Kindermann I., Fischer D., Karbach J. et al. Cognitive function in patients with decompensated heart failure: the Cognitive Impairment in Heart Failure (CogImpair-HF) study // Eur. J. Heart Fail. 2012. Apr. Vol. 14. № 4. P. 404-413.
14. Shreyaswi Sathyanath M., Rashmi Kundapur, Shrinivasa Bhat U., N. Udaya Kiran. Proportion of Depression Among the Elderly Population in A Rural Health Care Setting // J. Clin. Diagn. Res. 2014. Jan. Vol. 8. № 1. P. 137-139.
Поступила 24.12.2014
