CC BY
32
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.37-002.1-07:616.151.5-055
Самигулина Г.Р.1, Спиридонова Е.А.2, 3, Ройтман Е.В.3, 4, Самсонова Н.Н.5, Климович Л.Г.5, Варнавин О.А.1,
Пасько В.Г.6' 7, Макаров Р.В.6 7, Лагутин М.Б.8
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ РАННЕГО ПОСТАГРЕССИВНОГО ОТВЕТА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
'Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения города Москвы, 105187, Москва; 2ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 127473, Москва; 3ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Министерства здравоохранения Российской Федерации; 4ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва; 5ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 121552, Москва; 6ФГБУ Учебно-научный медицинский центр
Управления делами Президента РФ, 121359, Москва; 7ФГБУ клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ, 121352, Москва; 8ФГБОУ ВПО Московский государственный университет им.
М.В. Ломоносова, 117997, Москва
Исследование выполнено в группе из 25 больных острым деструктивным панкреатитом (средний возраст 46,2 ± 6,74 года). Гендерные различия раннего постагрессивного ответа системы гемостаза на ранних стадиях течения заболевания были определены сравнением про-, антикоагулянтной и фибринолитической активности крови у мужчин и женщин, больных деструктивным панкреатитом. По сравнению с мужчинами у женщин выявлены более высокие концентрации фибриногена, D-димера и VWF и отмечены меньшие значения тромбо-крита, антитромбина III, ингибитора плазмина и протеина С (p < 0,05). Полученные результаты позволяют предположить большую склонность к тромбообразовнанию женщин с острым деструктивным панкреатитом; по нашему мнению, гендерные различия системы должны стать предметом дальнейших исследований. Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит; гемостаз; гендерные различия при панкреатите; ранняя стадия панкреонекроза; коагуляция; тромбообразование. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 33-35.
GENDER DIFFERENCES OF THE HEMOSTASIS POSTAGRESSIVE EARLY RESPONSE IN ACUTE NECROTIZING
PANCREATITIS
Samigulina G.R.1, Spiridonova E.A.2 3, Roitman E.V3 4, Samsonova N.N.5, Klimovich L.G.5, Vamavin O.A.1, Pasko V.G.6
7, Makarov R.V.6 7, Lagutin M.B8
Municipal Clinical Hospital № 36Moscow Health Department, 105187, Moscow; 2SBEIHPEMedical University "Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov" the Ministry of Health of Russia, 127473, Moscow; 3Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, Health Ministry of Russian Federation; 4Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Health Ministry of Russian Federation; Moscow, Russia; 5FSBI "SSCVC named after A.N. Bakulev" RAMS, 121552, Moscow; 6FSBI "Teaching and Research Medical Center" Office of the President of the Russian Federation, 121359, Moscow; 7FSBI "Clinical Hospital № 1" Office of the President of the Russian Federation, 121352, Moscow; 8Federal State Educational Institution of Higher Professional Education M.V. Lomonosov Moscow State University, 117997, Moscow
The study was performed in a group of 25 patients with acute necrotizing pancreatitis (mean age 46,2 ± 6,74 years). Gender differences of the hemostasis postagressive early response in the early stages of the disease were identified by comparing the procoagulant, anticoagulant andfibrinolytic blood activity of men and women suffering from pancreatitis. Compared to men, women showed higher concentrations of fibrinogen, D-dimer and VWF and smaller values marked trombokrit, an-tithrombin III, inhibitor ofplasmin and protein C (p <0,05). These results suggest a greater tendency to thrombi formation in women with acute pancreatitis; We believe that gender differences should be the subject of further research.
Key words: acute necrotizing pancreatitis; hemostasis; gender differences in pancreatitis; pancreatic necrosis early stage; coagulation; thrombosis. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 33-35. (in Russ.)
Общеизвестно, что поджелудочная железа является стеро-идогенным органом, поскольку она способна конвертировать половые гормоны через специфические энзимные реакции [1]. В тканях поджелудочной железы найдены специфические рецепторы, которые обладают сродством к половым гормонам, а также клетки, способные трансформировать эти гормоны: 3-Р-гидроксистероидная дегидрогеназа конвертирует прегне-нолол в прогестерон, 17-Р-гидроксистероидная дегидрогеназа ответственна за превращения эстрона и эстрадиола, андро-стенодиона и тестостерона, ароматаза трансформирует тестостерон в эстрадиол. Исследования на животных показали, что
Информация для контакта:
Самигулина Гульнара Ринадовна Correspondence to:
Samigulina Gulnara Rinadovna; e-mail: samigulinaguly@mail.ru
панкреатические митохондрии способны преобразовывать хо-лестерол в прегненолол [2, 3]. Ранее опубликованы свидетельства влияния плазменной концентрации стероидных гормонов (эстрогенов, прогестагенов и андрогенов) на течение острого панкреатита. В частности, установлено снижение панкреатической секреции у женщин в постклимактерическом периоде: исследования в указанной группе больных показали, что кратковременное назначение эстрогенов увеличивало панкреатическую секрецию, а длительное применение эстрогенов полностью отменяло этот эффект [4].
В настоящее время доказано, что гендерные особенности оказывают существенное влияние на развитие, течение и исход большого числа заболеваний [5-12]. Однако, принимая во внимание степень тяжести полиорганной недостаточности при поражении поджелудочной железы, до настоящего времени в профильной литературе доминирует точка зрения об
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
33 |
Таблица 1
Тендерные различия на основании результатов исследования эритроцитарного и тромбоцитарного звеньев гемостаза (М ± ж)
Показатель
Норма
Мужчины (n = 16)
Женщины (n = 9)
Количество эри- 4,3-5,74012/л 4,16 ± 1,26 4,22 ± 0,72 0,629 троцитов (RBC)
Гемоглобин (Hb) 120-160 г/л 130,0 ± 3,54 127,4 ± 1,82 0,353
Гематокрит (Ht) 35-54% 38,25 ± 10,40 37,11 ± 6,40 0,342
Количество 180-360-107л 201 ± 101,83 231,73± 79,25 0,077
тромбоцитов
(PLT)
Тромбокрит (PCT)
0,108-0,282% 0,16 ± 0,09 0,19 ± 0,07 0,040
отсутствии существенного влияния тендерных характеристик на прогноз течения деструктивного панкреатита [13-15].
Вместе с тем опубликованные в 2013 г. исследования показали, что у мужчин при деструктивном поражении поджелудочной железы риск развития желудочно-кишечных кровотечений выше по сравнению с женщинами; существенным являлся и тот факт, что в группе мужчин показатель госпитальной летальности имеет большее значение по сравнению с группой женщин (соответственно 11 и 7,5%) [15, 16].
Таким образом, с учетом изложенного выше целью нашего исследования явилось изучение гендерных различий гемостаза при остром деструктивном панкреатите.
Материал и методы. Обследовано 25 пациентов (средний возраст 46,2 ± 6,74 года, оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕ 13,87±5,08 балла). Исследования выполнены в двух подгруппах: 16 мужчин и 9 женщин.
Больные находились на лечении в отделении анестезиологии и реанимации хирургического профиля ГКБ № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2012 г. Диагноз острого деструктивного панкреатита был определен согласно классификации, принятой на IX Всероссийском съезде хирургов в 2000 г. [17]. Заключение о тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом формулировалось на основании клинических проявлений, лабораторных данных, а также результатов оценки острых и хронических изменений состояния здоровья (шкала APACHE - Acute Physiology and Chrome Health Evaluation).
Исследования системы свертывания крови проводили в течение первых 7 сут пребывания пациента в отделении реанимации. Материалом исследования служила цельная венозная кровь, по-
Таблица 2
Гендерные различия на основании результатов исследования свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза (M ± m)
Показатель Норма
АЧТВ 24-35 с
МНО 1,0-1,4
Фибриноген 1,8-3,5 г/л
Тромбиновое 14-18 с
время
Антитромбин III 80,0-120%
D-димер 0-500 нг/л
Ингибитор 80-120%
плазмина
Плазминоген 86-113%
Протеин S 80-120%
Протеин С 80-120%
Фактор Вилле- 70-140%
бранда (VWF)
Мужчины (n = 16)
Женщины (n = 9)
32,18 ± 13,43 32,24 ± 10,13 0,781
1,08 ± 0,15
14,86 ± 2,16
1,13 ± 0,22* 0,656 5,06 ± 1,23 0,279 14,36 ± 2,57 0,767
78,70 ± 32,40 77,07 ± 21,79 0,732
59,05±29,32 62,46 ± 35,65 0,670
лученная из кубитальной вены и стабилизированная 3,2% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Обедненную тромбоцитами плазму получали методом центрифугирования (4000 об/мин, 15 мин). Клоттинговые, хромогенные и иммунологические исследования выполнены на автоматических коагулометрах ACL-7000 и ACL-9000 (Insrumentation Laboratory, США) с использованием оригинальных тест-наборов того же производителя. В каждом обследовании оценивали АЧТВ, протромбиновое время (результаты выражались как МНО), тромбиновое время, концентрация фибриногена, концентрация D-димера, активности антитромбина III, протеина С, протеина S, ингибитора плазмина, плазминогена и фактора Виллебранда.
Одновременно анализировали концентрацию гемоглобина (Hb), величину гематокрита (Ht), количество эритроцитов (RBC), количество тромбоцитов (PLT), величину тромбокрита (PCT).
Полученные результаты представлены в виде средних значений параметров и значений стандартной ошибки, вычисленные методом описательной статистики. Сравнительные данные статистически обработаны при помощи критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (p). Выявленные закономерности изучаемых параметров между группами считались значимыми при вероятности безошибочного прогнозаp 95% и более (p <0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Представленные в табл. 1 и 2 результаты исследований показали наличие гендерных различий раннего постагрессивного ответа системы гемостаза при деструктивном панкреатите: в группе мужчин отмечена достоверно более высокая активность протеина S (p < 0,05), в группе женщин - более высокие показатели уровня тромбокрита (p < 0,05) и VWF (p < 0,05). Другие показатели гемостаза - антитромбин III, D-димер, ингибитор плазмина, протеин С, фибриноген, несмотря на их превалирование у женщин, не показали отличительной достоверности по сравнению с группой мужчин. Тем не менее нами выявлена тенденция к гиперкоагуляции в группе женщин. Изложенное нашло свое подтверждение в литературе: доказано, что физиологический уровень фибриногена, фактора Виллебранда, PAI-1, антитромбина III, протеина С и плазминогена выше у женщин, чем у мужчин. Существенно, что у женщин детородного периода, по данным литературы, существует цикличная вариабельность плазменной концентрации эстрогенов и прогестерона, а также факторов гемостаза: активатора ингибитора плазминогена 1 (plasminogen activator inhibitor-1 - PAI-1), фибрина и D-димера, а у пожилых женщин - ассоциированность низкого уровня эстрадиола с высоким уровнем PAI-1 и tPA [4].
Считаем необходимым особо отметить, что патофизиологическое значение фактора Виллебранда, усиленное высвобождение которого происходит из эндотелиоцитов поврежденных тканей поджелудочной железы, связано с прокоагу-лянтным и провоспалительным эффектом [18].
Выявленное нами достоверное повышение активности VWF, а также тромбокрита у женщин отчетливо отражает большую интенсивность гиперкоагуляции.
Таким образом, гендерные физиологические особенности системы гемостаза сохраняют свое клиническое значение при развитии критических ситуаций, обусловленных деструктивными патологическими процессами в поджелудочной железе. Выявленное нами повышенное содержание фибриногена как у женщин, так и у мужчин объясняется тем, что фибриноген является белком острой фазы, а также неспецифическим маркером воспалительной реакции и соответственно реагирует на повреждение поджелудочной железы независимо от ген-дерной принадлежности. Одновременное и существенное повышение D-димера у мужчин и женщин свидетельствует об интенсификации процессов лизиса фибринового сгустка на фоне тромбинемии [19]. Низкая активность антитромбина III и протеина С в обеих группах предполагает активное потребление указанных антикоагулянтов у больных панкреонекро-зом на ранней стадии заболевания независимо от гендерной принадлежности.
ВЫВОД
Полученные результаты позволяют предположить большую склонность к тромбообразованию женщин с острым деструктивным панкреатитом; по нашему мнению, гендерные
34
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 6, 2015
различия системы должны стать предметом дальнейших исследований.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТ У РА
1. O'Loughlin C.J., Karnam U.S., Barkin J.S. Effect of gender on pancreatic disease. In: Principles of Gender-Specific Medicine Marianne. San Diego. Elsevier Academic Press; 2004: 454-62.
2. Singh S., Baker P.R., Poulsom R. et al. Expression of oestrogen receptor and oestrogen-inducible genes in pancreatic cancer. Br. J. Surg. 1997; 84 (8): 1085-9.
3. Diaz-Sanchez V., Morimoto S., Morales A. et al. Androgen receptor in the rat pancreas: Genetic expression and steroid regulation. Pancreas. 1995; 11(24): 241-5.
4. Eskes T., Haanen C. Why do women live longer than men? Eur. J. Ob-stetr. Gynecol. Reprod. Biol. 2007; 133: 126-33.
5. Friedrich V., Bederson J.B., Sehba F.A. Gender influences the initial impact of subarachnoid hemorrhage: An experimental investigation. PLoS One. 2013; 8(11): e80101. Available at: http://www.plosone.org/ article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0080101/ (Accessed September 29, 2013).
6. Ming-Yow Hung , Kuang-Hung Hsu, Wei-Syun Hu, Nen-Chung Chang, Chun-Yao Huang, Ming-Jui Hung. Gender-specific prognosis and risk impact of C-reactive protein, hemoglobin and platelet in the development of coronary spasm. Int. J. Med. Sci. 2013; 10(3): 255-64.
7. He Z. et al. Proestrus levels of estradiol during transient global cerebral ischemia improves the histological outcome of the hippocampal CA1 region: Perfusion-dependent and -independent mechanisms. J. Neurol. Sci. 2002; 193(2): 79-87.
8. Puletti M., Sunseri L., Curione M. et al. Acute myocardial infarction: Sex-related differences in prognosis. Am. Heart J. 1984; 108: 63-6.
9. Murin S., Moores L., Bilello K.L., Matthay R.A. Venous thromboem-bolism: Gender effects and gender-specific risk factors for women. In: Marianne J. Legato. Principles of Gender-Specific Medicine San Diego J. Elsevier Academic Press; 2004: 332-46.
10. Barrow R.E., Herndon D.N. Incidence of mortality in boys and girls after severe thermal burns. Surg. Gynecol. Obstetr. 1990; 170: 295-8.
11. Leibovici L., Paul M., Weinberger M. et al. Excess mortality in women with hospital-acquired bloodstream infection. Am. J. Med. 2001; 111: 120-5.
12. Diodato M.D., Knoferl M.W., Schwacha K.I.B., Chaudry I.H. Gender differences in the inflammatory response and survival following haemorrhage and subsequent sepsis. Cytokine. 2001; 14(3): 162-9.
13. Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F., Fink S.D., Eng K. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstetr. 1974; 139: 69-81.
14. Gravante G., Garcea G., Ong S.L., Metcalfe M.S., Berry D.P. et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence. Pancreatology. 2009; 9: 601-14.
15. Shen H.-N., Wang W.-C., Lu C.-L., Li C.-Y. Effects of Gender on Severity, Management and Outcome in Acute Biliary Pancreatitis. PLoS One. 2013, 8(2): e57504. Available at: http://www.plosone.org/article/ info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0057504/ (Accessed February 28, 2013).16.
16. Samsonova N.N., Klimovitch L.G. Modern conceptions of the hemostatic system. In: Clinical Cardiology: Diagnosis and Treatment. Klin-icheskaya kardiologiya: Diagnostika i lechenie / Eds. L.A. Bokeriya, E.Z. Golukhova. Moscow: Bakoulev SCCVS press; 2011: 485-95. (in Russian)
17. Savel'ev V.S., Filimonov M.I., Gel'fand B.R., Burnevich S.Z. Destructive pancreatitis: an algorithm of diagnosis and treatment (draft), compiled from materials IX All-Russian Congress of Surgeons, held 20-22 September in Volgograd. Consilium Medicum. 2000; 3: 6. (in Russian)
18. Sapozhnikov Yu.A., Rudick A.A., Vorob'yev M.V. Comparison of the hemostatic system in the early stages of acute pancreatitis and other acute inflammatory diseases of the abdominal cavity. Mezhodunarod-nyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. 2010; 8: 95-7. (in Russian)
19. Sukhbir Singh Badhal, Subhadra Sharma Anoop Saraya, Asok Kumar Mukhopadhyay. Prognostic significance of D-dimer, natural anticoagulants and routine coagulation parameters in acute pancreatitis. Trop.
Gastroenterol. 2012; 33(3): 193-9.
* * *
*16. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. Современные представления о системе гемостаза. В кн.: Клиническая кардиология: диагностика и лечение /Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011: 485-95.
*17. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект), составленный по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября в Волгограде. Consilium medicum. 2000; 3: 6.
*18. Сапожников Ю.А., Рудик А.А., Воробьев М.В. Сравнение состояния системы гемостаза на ранних стадиях острого панкреатита и иных острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010; 8: 95-7.
Received. Поступила 28.04.15
ПРОБЛЕМЫ АНАЛЬГЕЗИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 615.212.7.03:616-009.7-02:616-006.04]:614.2
Осипова Н.А., Новиков Г.А., Вайсман М.А., Палехов А.В., Рудой С.В., Прохоров Б.М., Исакова М.Е.
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ СИСТЕМЫ ОПИОИДНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В РОССИИ: ПРОЙДЕННЫЕ И ПРЕДСТОЯЩИЕ
Российская Ассоциация паллиативной медицины; ГБОУМГМСУ им. А.И. Евдокимова; ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, филиал №1; ГБУЗ СК СККОД; ФГБНУ РНЦХим. акад. Б.В. Петровского;
ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина
История внедрения и развития в России системной и инвазивной опиоидной терапии хронической раковой боли представлена авторами - специалистами с опытом работы в этой области 30 лет и более. Самых первых исследователей уже нет среди нас, но память о них жива в публикациях начала 1980-х годов. Наряду с анализом накопленного российскими специалистами положительного клинического опыта использования всех основных опиоидных анальгетиков рассматриваются проблемы организации и доступности адекватной опиоидной терапии хронической боли в России. Обсуждаются пути дальнейшего развития паллиативной помощи и обезболивания в онкологии.
Ключевые слова: хроническая боль; онкология; опиоидные анальгетики; доступность терапии; паллиативная помощь.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 35-38.
ПРОБЛЕМЫ АНАЛЬГЕЗИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
35 I
