CC BY
31
УДК 616.151.5 - 038 : 616.37 - 002(048.8)
Ю.А. Сапожников1, А.А. Рудик 1, М.В. Воробьев1, A.M. Адаев
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-30-53-11; Городская клиническая больница№102, ул. Тихоокеанская, 213, тел.: 8-(4212)-42-97-52, г. Хабаровск
Нарушения в системе гемостаза у больных с острым панкреатитом (ОП) заслуженно вызывают интерес исследователей и практических врачей. Этой теме посвящено немалое количество публикаций как в отечественных, так и в зарубежных источниках. Тем не менее, детальный анализ доступной нам литературы [6] показал, что количество исследований, узконаправленно посвященных нарушениям системы гемостаза у больных ОП, невелико. Большинство имеющихся публикаций касаются нарушений гемостаза при осложненном ОП, когда наступают различные вторичные системные нарушения, в том числе и гемостазиологические, с развитием ДВС-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности [7, 11]. Некоторыми авторами делаются указания на возможное наличие причинно-следственной связи между нарушениями гемостаза и развитием ОП [5], однако направленность этой связи до сих пор не может считаться однозначно определенной.
Целью настоящего исследования стало изучение особенностей состояния системы гемостаза у больных острым панкреатитом на ранних стадиях и в процессе динамического наблюдения.
Материалы и методы
Обследовано 38 больных, поступивших в хирургическое отделение Городской клинической больницы №10 в 2008-2009 гг. с направительным диагнозом «острый панкреатит». При этом у 21 больного клинически, лабора-торно и в дальнейшем соноскопически был подтвержден диагноз «острый панкреатит» среднетяжелого течения, и эти больные составили основную группу. У 17 больных после обследования диагноз «острый панкреатит» был исключен, эти больные вошли в группу сравнения. Основная группа представлена 15 мужчинами (71,4%) в возрасте от 24 до 54 лет (средний возраст 37,8 г.) и 6 женщинами (28,6%) в возрасте от 28 до 63 лет (средний возраст 46,8 г.). В группу сравнения вошли 11 мужчин (64,7%) в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст 29,9 г.) и 6 женщин (35,3%) в возрасте от 43 до 76 лет (средний возраст 54,5 г.).
Всем больным при поступлении и на 7-10 сут госпитализации выполнялась стандартная коагулограмма, включавшая определение времени свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК), тромбинового времени, фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), коалинового времени тромбоцитарной и бестромбоцитарной плазмы, индекса освобождения тромбоцитарных активаторов (ИОТА), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), этанолового теста, агрескрин-теста, количества тромбоцитов и РФМК-теста. Дополнительно вместе с коагулограммой определялось международное
Резюме
У 38 пациентов, поступивших в хирургическое отделение в экстренном порядке с подозрением на острый панкреатит, исследована система гемостаза. В процессе обследования пациентов у 21 диагноз был подтвержден (основная группа), из них 15 мужчин (71,4%) в возрасте от 24 до 54 лет (средний возраст 37,8 г.) и 6 женщин (28,6%) в возрасте от 28 до 63 лет (средний возраст 46,8 г.). У 17 больных диагноз «острый панкреатит» был исключен (группа сравнения), из них 11 мужчин (64,7%) в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст 29,9 г.) и 6 женщин (35,3%) в возрасте от 43 до 76 лет (средний возраст 54,5 г.). Выявлены статистически достоверные межгрупповые различия. Разработан «индекс динамики показателя», применимый при обработке данных практически любого клинического исследования.
Ключевые слова: острый панкреатит, гемостаз.
Y.A. Sapozhnikov, A.A. Rudik, M.V. Vorobyov, A.M. Adaev
SOME FEATURES OF A HOMEOSTASIS IN ACUTE PANCREATITIS
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk municipal hospital N10, Khabarovsk
Summary
38 patients admitted to the surgical department as emergency with suspicion on acute pancreatitis, underwent homeostasis examination. During examination of the patients 21 diagnoses were confirmed — basic group 15 (71,4%) male age 24-54 years (mean age 37,8) and 6 female (28,6%) age 28-63 years (mean age 46,8). For 17 patients diagnosis «acute pancreatitis» was eliminated — comparison group (11 male (64,7%) in the age from 19 to 53 years (mean age 29,9) and 6 female (35,3%) in the age from 43-76 years (mean age 54,5). The differences between groups are confirmed statistically. The index of dynamics of a parameter was designed, applicable for data processing of any clinical research.
Key words: acute pancreatitis, homeostasis.
нормализованное отношение (MHO). Кроме того, рассчитывался специально разработанный нами в ходе данного исследования индекс динамики (ИД) для каждого из перечисленных показателей. Указанный ИД представляет собой среднесуточное изменение изучаемого показателя, приведенное к процентам, что позволяет сравнивать динамику показателей, измеряемых в различных единицах.
Индекс динамики каждого показателя определялся по формуле:
ИД=
Р -Р
2 1
max (P2,P1)Al
■х100%,
где Р Р2 — значения показателя при первом и втором заборах крови соответственно, At — кол-во сут между первым и вторым заборами крови.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и состояла в проведении сравнительного (межгрупповые различия) и корреляционного анализа методами параметрической и непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение
Параметрический корреляционный анализ показателей гемостаза в момент поступления показал тесную прямую статистическую связь между коалиновым временем тромбоцитарной плазмы и коалиновым временем бестромбоцитарной плазмы как в основной группе (коэффициент корреляции 0,98; р<0,05), так и в группе сравнения (коэффициент корреляции 0,97; р<0,05). Эти же результаты подтверждены непараметрическими методами: в основной группе коэффициенты корреляции Спирмена, Гамма и Кендалла составили 0,79; 0,66 и 0,63 соответственно при р<0,00064; в группе сравнения эти же коэффициенты были равны 0,88; 0,75 и 0,73 соответственно при р<0,000082. Тот же анализ выявил сильную положительную статистическую связь между тромбиновым временем и фибриногеном в группе больных ОП (коэффициент корреляции 0,82; р<0,05), в то время как в группе сравнения такая связь выявлена не была. Напротив, в группе сравнения имеются сильные положительные связи между ВСК, MHO и количеством тромбоцитов (коэффициенты корреляции 0,69 и 0,75 соответственно при р<0,05), тогда как в основной группе только зависимость между MHO и количеством тромбоцитов выявляется непараметрическими методами (коэффициенты корреляции Спирмена, Гамма и Кендалла составили 0,64; 0,57 и 0,55 соответственно при р<0,035). Дополнительно непараметрическими методами корреляционного анализа выявлено большое количество статистически значимых связей между показателями гемостаза в группе сравнения. Сильными из них можно считать отрицательные связи (коэффициенты корреляции Спирмена, Гамма или Кендалла < -0,60) между ПТИ и коалиновым временем тромбоцитарной и бестромбоцитарной плазмы (р<0,0028), между ИО-ТА и коалиновым временем тромбоцитарной плазмы (р<0,0036), а также положительные связи между ПТИ и ИОТА (р<0,012) и между АПТВ и коалиновым временем тромбоцитарной и бестромбоцитарной плазмы (р<0,0056). Последние (положительные) связи имеют коэффициент Спирмена > 0,60 и коэффициенты Гамма и Кендалла > 0,50.
Достоверные статистические межгрупповые различия в показателях гемостаза в момент поступления выявлены лишь непараметрическим тестом Манна-Уитни для коа-линового времени бестромбоцитарной плазмы (р<0,031). Однако при изучении индекса динамики этих же показателей достоверные различия между основной группой и группой сравнения выявлены по ИД тромбинового вре-
мени (р=0,000011 для Т-теста и р=0,019017 для run-теста Вальда-Вольфовица) и по ИД фибриногена (р=0,014087 для Т-теста и р=0,019017 для run-теста Вальда-Вольфо-вица).
Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить различия в состоянии системы гемостаза у больных острым панкреатитом среднетяжелого течения и больных с иной острой хирургической патологией, клиническая картина которой не позволила сразу дифференцировать эти заболевания с острым панкреатитом. Несмотря на то, что прямое сравнение гемостазиоло-гических показателей в различных группах практически не позволяет выявить достоверные статистические различия, были разработаны способы решения этой задачи: 1) использовалось сравнение корреляционных зависимостей между показателями в различных группах; 2) рассматривались различия в динамике гемостазиоло-гических показателей.
Разработанный нами индекс динамики показателя может быть использован при обработке данных практически любого клинического исследования. Такая универсальность указанного критерия определяется его следующими отличительными свойствами:
1) независимость от единиц измерения самого показателя, что позволяет сравнивать динамические изменения различных показателей;
2) при расчете индекса учитывается время между измерениями показателя в динамике, что позволяет не ставить точность данного индекса в зависимость от продолжительности периода наблюдения.
Литература
1. Брискин Б.С., Букатко В.Н., Родштат И.В. и др. Сравнительный анализ динамики коагулогических показателей при воздействии различных миллиметровых волн у больных острым деструктивным панкреатитом // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. - 2002. - №5-6. - С. 3-8.
2. Брискин Б.С., Панченков Н.Р., Букатко В.Н. Влияние миллиметровой волновой терапии на состояние свертывающей системы крови при острых деструктивных заболеваниях органов брюшной полости // Проблемы гематологии. - 2002. - №4. - С. 49-52.
3. Молчанова Л.В., Чернышева Г.Г., Гридчик И.Е. Нарушение показателей гемостаза у больных с панкрео-некрозом в стадии гнойных осложнений // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №6. - С. 23-26.
4. Нилова Т.В., Кондрашова З.Д. Оксидазная активность церулоплазмина и состояние гемостаза у больных острым панкреатитом // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2003. - №4. - С. 51-53.
5. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосу-дистая коагуляция [пер. с франц.]. - М., 1974. - С. 63-64.
6. Сапожников Ю.А., Рудик А.А., Воробьев М.В. Состояние системы гемостаза у больных острым панкреатитом // Дальнев. мед. журнал. - 2008. - №4. - С. 110-112.
7. Филин В.И., Краснорогов В.Б., Сувальская Л.А. и др. Тромбогеморрагические осложнения острого панкреатита // Вестник хирургии. - 1978. - №12. - С. 15-22.
8. Fujii Т., Nakao A. Severe acute pancreatitis and abnormalities in blood coagulation and fibrinolysis system // Nippon Rinsho. - 2004. - Vol. 62, №11. - P. 2005-2007.
9. Gao H.K., Zhou Z.G., Chen Y.Q. et al. Expression of platelet endothelial cell adhesion molecule-1 between pancreatic microcirculation and peripheral circulation in rats with acute edematous pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. - 2003. - Vol. 2, №3. - P. 463-466.
10. Hackert Pfeil D., Hartwig W. et al. Platelet function in acute experimental pancreatitis // J Gastrointest Surg. -2007. - Vol. 11, №4. - P. 439-444.
11. Kakafika A., Papadopoulos V., Mimidis K. Coagulation, platelets and acute pancreatitis // Pancreas. -2007. - Vol. 34, №1. - P. 15-20.
12. Kerekes L., Arkossy P., Altorjay I. et al. Evaluation of hemostatic changes and blood antioxidant capacity in acute and chronic pancreatitis // Hepatogastroenterology. - 2001.
- Vol. 48, №42. - P. 1746-1749.
13. Liu L.R., Xia S.H. Role of platelet-activating factor in the pathogenesis of acute pancreatitis // World J Gastroenterol.
- 2006. - Vol. 12, №4. - P. 539-545.
14. Mimidis K., Papadopoulos V., Kartasis Z. et al. Assessment of platelet adhesiveness and aggregation in mild acute pancreatitis using the PFA-100TM system // JOP. -2004. - Vol. 5, №3. - P. 132-137.
15. Mimidis K., Papadopoulos V., Kotsianidis J. Alterations of platelet function, number and indexes during acute pancreatitis // Pancreatology. - 2004. - Vol. 4, №1. - P. 22-27.
16. Radenkovic D., Bajec D., Karamarkovic A. et al. Disorders of hemostasis during the surgical management of severe necrotizing pancreatitis // Pancreas. - 2004. - Vol. 29, №2. - P. 152-156.
Координаты для связи с авторами: Сапожников Юрий Анатольевич — ассистент кафедры общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ, тел.: 8-924-20106-10, e-mail: youris@mail.fesmu.ru; Рудик Александр Алексеевич — доктор мед. наук, зав. кафедрой общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-42-96-36; Воробьев Максим Валентинович — канд.мед.наук, зав. кафедрой общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-42-96-33; Адаев Акиф Мамедович — врач-хирург высшей категории, и.о. зав. хирургического отделения Городской клинической больницы №10, тел.: 8-(4212)-42-96-33.
□□□
