CC BY
46Е.П.Ивашкина, С.И.Ворожцова, С.В.Игнатьев, Л.Н.Тарасова
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ ПРИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ГЕМОКТИНОМ®
ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА
России»
Основным методом профилактики и лечения геморрагических проявлений и осложнений гемофилии является проведение адекватной заместительной терапии факторами свертывания крови [1]. За последние десятилетия разработаны и созданы безопасные и высокоочищенные концентраты антигемофильного глобулина, как плазматические, так и рекомбинантные, выпускаемые различными фирмами [3]. Следует отметить, что среди плазматических препаратов фактора VIII (ф.УШ) используются концентраты, содержащие и не содержащие фактор Виллебранда (vWF).
Г емоктин® (BIOTEST Pharma GmbH, Г ермания) - концентрат факторов свертывания крови высокой степени очистки, состоящий из двух субъединиц: ф.VIII и vWF (в соотношении 1/0,4), выполняющих различные физиологические функции. Как известно, ф. VIII совместно с фЗХ активируют ф.Х, который участвует в превращении протромбина в тромбин, необходимый для преобразования фибриногена в фибрин. Фактор Виллебранда является белком-носителем ф. VIII, защищает его от протеолитического разрушения. Кроме того, он вызывает адгезию тромбоцитов в месте повреждения сосуда и принимает участие в агрегации кровяных пластинок [2].
Согласно инструкции по применению, гемоктин предназначен для профилактики и лечения кровотечений при врожденном и приобретенном дефиците ф. VIII, а также при ингибиторной форме гемофилии А. Количество вводимого препарата и продолжительность заместительной терапии зависят от тяжести и степени дефицита ф. VIII. Доза рассчитывается по формуле: доза (МЕ) = масса тела (кг) х необходимый уровень повышения фактора (%) х 0,5
Цель работы - изучение показателей первичного и вторичного звеньев гемостаза у больных гемофилией А при заместительной терапии гемоктином.
Для проведения исследований использовали венозную кровь, стабилизированную 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1, взятую самотеком из иглы в пластиковые пробирки. Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) кровь центрифугировали при малых оборотах (1000 об/мин) в течение 5-7 минут. Затем центрифугирование проводили повторно при 3000 об/мин в течение 20 - 30 мин и получали бедную тромбоцитами плазму (БТП).
Коагуляционное звено гемостаза оценивали по следующим тестам: индексам протромбиновому (ПТИ) и АПТВ, активности фактора VIII (ф. VIII), тромбиновому времени (ТВ), фибриногену (Ф), фибринолитической активности (ФА), плазминогену (Пл), уровню растворимых фибрин-
мономерных комплексов (РФМК), антитромбину III (АТ-III), протеину С (ПрС). Наличие ингибиторов к ф.УШ определяли модифицированным методом Бетезда (ВЕ/мл). Все исследования вторичного звена гемостаза выполняли с помощью анализатора свёртывания крови АСКа 2-01- «АСТРА» (г. Уфа).
Агрегационную активность тромбоцитов с АДФ, адреналином, коллагеном, ристомицином и уровень фактора Виллебранда (vWF) изучали с помощью анализатора агрегации «АЛАТ-2» фирмы ”Биола”. Индуктор вносили в исследуемую богатую тромбоцитами плазму и измеряли коэффициент светопропускания суспензии клеток. Показатели агрегатограмм анализировали по максимальной величине снижения светопропускания и среднему радиусу образовавшихся агрегатов, а также по характеру кривой -обратимая, необратимая, однофазная, двухфазная, полная, неполная. При выполнении исследований использовали реагенты и тест-системы производства фирм ООО «Технология- Стандарт» (г. Барнаул) и НПО «РЕНАМ» (г. Москва).
Обследовано 20 больных гемофилией А в возрасте от 21 до 59 лет (медиана - 34 года). Среди них тяжёлое течение заболевания (ф.УШ < 1%) установлено у 11 (55%) пациентов и средней тяжести (ф.УШ - 1-5 %) - у 9 (45%). Ингибиторная форма гемофилии А установлена у 11 больных: 1 пациент - с высоким титром антител (> 10 ВЕ/мл) и 10 - с низким титром (от 0,6 до 4,8 ВЕ/мл). Показатели гемостаза исследовали до и через час после введения препарата. Полученные результаты коагулограмм представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Показатели коагуляционного звена гемостаза у больных гемофилией А до и после введения гемоктина (M+m)
Показатели коагулограммы Больные гемофилией (n = 20)
До введения После введения
Инд. АПТВ 2,02+0,15 1,52+0,13 **
ПТИ, % 95,85+1,23 93,92+1,38
ТВ, с 17,0+0,22 16,8+0,23
Ф, г/л 3,16+0,24 2,98+0,27
АТ III,% 104,5+4,01 103,83+4,33
Пр С, % 84,88+13,04 95,28+4,80
Пл, % 107,1+3,29 104,66+3,72
РФМК, мкг/мл 38,13+2,39 46,25+5,08
ФА, мин 24,66+5,68 33,86+4,24
Ф.УШ,% 3,25+0,55 102,16+10,75 ***
vWF, % 92,6±3,17 102,3±3,68 *
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность между показателями до и после применения гемоктина.
Согласно данным таблицы 1, после введения гемоктина отмечено достоверное повышение активности ф.УШ до необходимого гемостатического уровня (с 3,25% до 102,16%; р<0,001) и снижение индекса АПТВ (с 2,02 до 1,52; р<0,01). У всех больных оценивали уровень vWF. Через час после инфузии концентрата установлено увеличение его активности с 92,6% до 102,3% (р<0,05), что является благоприятным признаком, свидетельствующим о повышении гемостатического потенциала крови. Отмечены изменения и других показателей коагулограммы (ПТИ, Ф, Пр.С, Пл, РФМК, ФА), однако они были незначительны.
В группе больных с ингибиторной формой гемофилии А после введения гемоктина у 10 пациентов с низким титром ингибиторов к ф. VIII была достигнута полная нейтрализация специфических антител. У одного пациента с высоким уровнем активности ингибиторов к антигемофильному глобулину отмечено значимое снижение его с 16,7 ВЕ/мл до 10,4 ВЕ/мл.
Результаты исследования функциональных свойств тромбоцитов до и после заместительной терапии гемоктином отражены в таблице 2.
Таблица 2 - Показатели тромбоцитарного звена гемостаза до и после введения гемоктина (М±т)
Показатели агрегатограммы Больные гемофилией А (n=20)
До введения После введения
АДФ 2,5 мкг/мл степень,% радиус агрегатов,у.е. 43,1 ± 2,43 7,8 ± 0,17 52,6 ± 2,52** 8,1 ± 0,18
Адреналин 2,5 мкг/мл степень,% радиус агрегатов,у.е. 37,5 ± 2,62 5,9 ± 0,16 44,3 ± 2,22* 6,3 ± 0,19
Коллаген 2,0 мг/мл степень,% радиус агрегатов,у.е. 61,9 ± 1,70 8,4 ± 0,12 67,5 ± 2,14* 8,1 ± 0,19
Ристомицин 1,5 мг/мл степень,% радиус агрегатов,у.е. 66,4 ± 1,54 7,6 ± 0,11 76,6 ± 2,33*** 7,5 ±0,14
Примечание: *- р< 0,05; **- р< 0,01; ***- р< 0,001 - достоверность различий между показателями до и после применения гемоктина.
Согласно данным таблицы 2, у больных гемофилией после введения гемоктина выявлено достоверное увеличение агрегационной способности тромбоцитов, что проявлялось повышением степени светопропускания с АДФ, адреналином, коллагеном и ристомицином; при этом образовавшиеся агрегаты значимо не отличались по размеру. При анализе отдельных агрегатограмм у 13 (65%) больных было отмечено увеличение
агрегационных свойств кровяных пластинок. В основном это были пациенты, имеющие незначительное снижение индуцированной агрегации до
проведения заместительной терапии. У 7 (35%) обследованных после введения гемоктина показатели агрегатограмм оставались без изменений; у 5 из них исходные данные индуцированной агрегации соответствовали верхней границе нормальных значений еще до введения препарата, у 2 человек -были резко снижены. Повышение функциональной активности тромбоцитов может быть обусловлено значительным увеличением концентрации и коагуляционных белков, вводимых с препаратом, на мембране тромбоцитов и их активацией.
Таким образом, гемоктин, применяемый больным гемофилией А, оказывает высокий заместительный эффект, повышая уровень дефицитного фактора и уменьшая количество антител к нему, а также влияет на показатели тромбоцитарного звена гемостаза, увеличивая содержание vWF и способность тромбоцитов к образованию агрегатов.
Список литературы
1. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия [Текст] / - М.: НЬЮДИАМЕД, 2006.- 232с.
2. Воробьев П.А. Диагностика и лечение патологии гемостаза. Изд. Второе, переработанное, дополнительное [Текст] / - М.: НЬЮДИАМЕД, 2011.- 410с.
3. Протокол ведения больных: Болезнь Виллебранда (ГОСТ Р 52600.1 -2008). Гемофилия (ГОСТ Р 52600. 3 - 2008) [Текст] / - М.: НЬЮДИАМЕД, 2009. - 197с.
