CC BY
45
Опыт применения Октаната® в периоперацинный период у пациентки ... 221
М. А. Тимофеева, С. В. Игнатьев, Е. П. Ивашкина, С. И. Ворожцова
Опыт применения Октаната® в периоперацинный период у пациентки с болезнью Виллебранда
ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России»
Болезнь Виллебранда (БВ) - наследственное заболевание системы гемостаза, обусловленное качественными или количественными нарушениями синтеза фактора Виллебранда (vWF); встречается она в равной степени, как у мужчин, так и у женщин. Основными клиническими проявлениями заболевания являются кровотечения различных локализаций (носовые, десневые, маточные и др.). Кроме того, для этой патологии весьма характерны кровотечения после травм и хирургических вмешательств; опасны также и отсроченные кровотечения, которые наблюдаются обычно через 2-3 дня. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых. Однако у женщин детородного возраста это заболевание протекает более тяжело, вследствие возможного его сочетания с глубокой анемиза-цией, обусловленной обильными и длительными меноррагиями.
Основным способом лечения и профилактики геморрагических осложнений при БВ является восполнение vWF в циркулирующей крови: за счет лекарственных средств синтетических аналогов вазопрессина (антидиуретического гормона) - десмо-прессина ацетата (DDAVP), высвобождающих его из депо в эндотелиальных клетках и концентратов факторов свертывания крови FVIII/vWF, полученных из плазмы доноров [1, 2]. Применение DDAVP имеет ряд ограничений: его нельзя использовать у людей с почечной недостаточностью, курс не должен превышать более 3 дней, так как происходит истощение запасов vWF, а также он неэффективен при тяжелом геморрагическом синдроме и структурных дефектах vWF. Поэтому DDAVP нецелесообразно применять для профилактики и лечения геморрагического синдрома у больных данной категории во время операции. Таким
222
Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза
образом, основой лечения возможных геморрагических осложнений в периоперационный период при БВ являются только концентраты факторов свертывания крови, содержащие vWF.
На данный момент в Российской Федерации зарегистрировано достаточно большое количество лекарственных средств, которые содержат vWF, но соотношение концентраций FVIII/vWF в них значительно различается: гемоктин® - 1/0,4, ок-танат® - 1/0,4, иммуннат® - 1/0,6, коэйт ДВИ® - 1/0,8, вилате® -1/1, гемате®-П 1/2,4. Уже более 20 лет последний из перечисленных препаратов включен в стандарты терапии геморрагических осложнений при БВ в странах Европы, так как соотношение концентрации названных белков в нем оптимально по сравнению с другими препаратами. Однако на территории РФ это лекарственное средство зарегистрировано сравнительно недавно [3], что не позволяло использовать его в клинической практике; кроме того, лечащие врачи были ограничены и в выборе остальных препаратов. Нам показался интересным случай применения октаната® для профилактики и лечения геморрагического синдрома в периоперационный период у пациентки с БВ и диффузным узловым зобом.
В клинике института под нашим наблюдением находилась больная Л. 45 лет с болезнью Виллебранда I типа. Диагноз был верифицирован на основании исследований: ристоцитин кофак-торной активности (vWF:RCo) - 4%, антигена фактора Виллебранда (vWF:Ag) - 4%, их соотношения vWF:RCo/vWF:Ag - 1, уровня активности фактора VIII (FVIII) - 15% и снижения ристоцетин индуцированной агрегации тромбоцитов (RIPA) до 1% [4]. Из анамнеза установлено, что в течение 5 лет женщина страдает диффузным многоузловым зобом II степени. В оперативном лечении в учреждениях Кировской области ей было отказано ввиду наследственного заболевания системы гемостаза, поэтому она была направлена в клинику института. 01.09.2011 г. под прикрытием заместительной терапией октанатом® выполнена субтотальная струмэктомия. Начальную дозу препарата высчитывали по формуле: масса тела (кг) * (желаемый уровень - исходный уровень FVIII (%)) * 0,5 (56 кг * (от 90% до 100% - 15%) * 0,5 = от 2100 МЕ до 2380 МЕ) [5]. Таким образом, перед операцией было введено 2000 МЕ октаната®. Надо отметить, что щитовидная железа обильно кровоснабжается, поэтому даже у пациентов без нарушения гемостаза кровопотери во время операции могут быть значительными. В данном случае общая кровопотеря была приемлема и составила 700 мл. В течение суток больной переливалась свежезамороженная плазма (СЗП) в объеме 1200 мл. В по-
Опыт применения Октаната® в периоперацинный период у пациентки ... 223
следующие 4 дня заместительная терапия продолжалась октанатом® в дозе 1000 МЕ через каждые 12 часов, затем доза препарата была снижена до 500 МЕ 2 раза в день. Кроме того, со дня операции пациентка получала этамзилат натрия. Динамика показателей гемостаза отражена в таблице.
Таблица - Динамика показателей гемостаза
Показатель До введения фактора Через 1 ч. после введения октаната После операции
через 3 ч после октаната через сутки через 5 суток
vWF:RCo 4% 19% 46% 37% 10%
vWF:Ag 6% 15% 61% 59% 15%
Ф/УШ 15% 37% 65% 85% 85%
Инд. АПТВ 0,87 0,85 1,14
ПТИ 100% 100% 96%
Фибриноген 2,71 г/л 2,37 г/л 5,42 г/л
ФА 16 мин 16 мин 45 мин
РФМК 35 мкг/мл 35 мкг/мл 50 мкг/мл
RIPA 1,3% 1,48% 0,58% 6,2%
В декретированных сроках (2-3 сутки) большого риска геморрагических осложнений кровотечений не наблюдалось, однако на 5 сутки в области операционной раны выявлена подкожная гематома мягких тканей. Ввиду возможного превышения концентрации FVIII более 150% и высокого риска развития тромбозов, дополнительно октанат® не вводился, а был назначен минирин® (DDAVP) курсом на 3 дня и местная рассасывающая терапия - физиолечение и полуспиртовые компрессы. Рана зажила первично, швы сняты на 7 сутки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Выводы:
1. должного клинического эффекта одной лишь заместительной терапии FVIII с низким содержанием vWF (октанат®) у пациентки с БВ достигнуто не было, что потребовало дополнительного назначения этамзилата натрия, СЗП и отсроченного приема DDAVP;
2. профилактическое применение октаната® после операции у пациентки с БВ на 5 сутки сопровождалось геморрагическим осложнением в виде местной гематомы в результате низких уровеней vWF:RCo (10%) и vWF:Ag (15%);
224
Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза
3. геморрагических осложнений БВ в данном случае можно было бы избежать при своевременной заместительной терапии концентратами факторов свертывания крови с повышенным содержанием vWF.
Список литературы
1. Лихачева, Е. А. Научно-практические рекомендации по лечению болезни Виллебранда [Текст] : пособие для врачей / Е. А. Лихачева, Т. Ю. Полянская, В. Ю. Зоренко - М.: ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 2013. - 44 с.
2. Лихачева, Е. А. Международный опыт диагностики и лечения болезни Виллебранда [Текст] / Е. А. Лихачева, Т. Ю. Полянская, В. Ю. Зоренко // Гематология и трансфузиология. - 2013. -Т. 58. - № 4. - С. 45-49.
3. Игнатьев, С. В. Опыт применения ГЕМАТЕ® П у пациентов с болезнью Виллебранда в клинике ФГБУН»КНИИГ ПК ФМБА России» [Текст] / С. В. Игнатьев, Т. А. Чернова, Е. П. Ивашкина,
С. И. Ворожцова, Л. Н. Тарасова // Мат-лы тезисов научно-практич. конференции с международным участием «Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии» (7-8 октября 2014 г., г. Киров). - Киров. - 2014. - С. 90-95.
4. Владимирова, С. Г. Оценка результатов определения антигена фактора Виллебранда методом иммуноферментного анализа [Текст] / С. Г. Владимирова, Л. Н. Тарасова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 1. - С. 39-43.
5. Протокол ведения больных: Болезнь Виллебранда (ГОСТ Р 52600.1 - 2008). Гемофилия (ГОСТ Р 52600.3 - 2008) [ Текст ] / М.: НЬЮДИАМЕД, 2009. - 197 с.
