CC BY
76
Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим ...
189
Е. П. Ивашкина, С. И. Ворожцова, С. В. Игнатьев, Л. И Тарасова, М. А. Тимофеева
Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим синдромом
ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России»
Геморрагические диатезы представляют собой группу наследственных или приобретенных заболеваний, для которых характерна склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям различной длительности и интенсивности [1, 2, 3]. Геморрагические проявления могут быть вызваны нарушениями как в тромбоцитарном, так и в плазменном звеньях гемостаза, диагностика которых до сих пор остается одной из важнейших задач современной гемостазиологии [2, 4, 5].
В клинике Кировского НИИ гематологии и переливания крови за 2009-2014 г.г. было обследовано 258 больных с проявлениями геморрагического синдрома различной степени тяжести. Диагноз устанавливали на основании результатов исследования плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и клинического течения болезни.
Агрегационную способность тромбоцитов изучали фотометрическим способом с помощью анализатора агрегации АЛАТ2 фирмы «БИОЛА» (Россия). В качестве агрегантов использовали 4 основных индуктора: АДФ, адреналин, коллаген и ристомицин (реагенты ООО"Технология-Стандарт") [4]. Содержание фактора Виллебранда (vWF RCo) в плазме больного определяли по ристо-цетин-кофакторной активности с помощью анализатора агрегации АЛАТ2 с наборами реагентов НПО «РЕНАМ» (Россия). Антиген фактора Виллебранда (vWF:Ag) исследовали методом ИФА, используя набор «TECHNOZYM®vWF:AgELISA» фирмы «Techno-clone», (Австрия) [6].
Коагуляционное звено гемостаза оценивали по следующим показателям: протромбиновому индексу, активированному частичному тромбопластиновому времени, уровню ф.ф. I, II, V, VII,
190
Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза
VIII, IX, X, антитромбина-III, протеина С, плазминогена, фибринолитической активности [1, 4]. Уровень ингибитора к ф. VIII определяли по Kasper и выражали в Бетесда единицах (ВЕ) [7].
При анализе результатов исследования показателей гемостаза наследственные коагулопатии выявлены у 164 (63,6%) пациентов. Гемофилия А была диагностирована у 146 (56,7%) лиц мужского пола в возрасте от 10 месяцев до 54 лет (Ме - 21), гемофилия В - у 18 (7%) от 4,5 до 53 лет (Ме - 19). Степень тяжести течения заболевания определяли по уровню дефицитного фактора в соответствии с международной классификацией болезней: тяжелое течение - уровень ф. VIII < 1%, средней степени тяжести - ф^Ш от 1 до 5%, легкое течение - ф^Ш > 5% [8]. Распределение больных по форме и тяжести заболевания представлено в таблице 1.
Таблица 1 - Характеристика больных гемофилией
Форма коагулопатии Тяжесть заболевания
тяжелая средне- тяжелая легкая всего
Гемофилия А 58 (39,8%) 76 (50%) 12 (8,2%) 146 (100%)
Гемофилия В 6 (33,3) 10 (55,6%) 2 (11,1%) 18 (100%)
Тяжелое течение гемофилии имели 64 пациента, средней степени тяжести - 86 и легкое - 14. Антитела к антигемофиль-ным глобулинам А и В выявлены у 74 (50%) и 5 (27%) больных соответственно.
Болезнь Виллебранда (БВ) диагностирована у 40 человек в возрасте от 10 мес. до 50 лет (Ме - 13), из них у 29 (72,5%) женщин и 11 (27,5%) мужчин. Среди обследованных было 28 (70%) детей (Ме - 7,5) и 12 (30%) - взрослых (Ме - 26). В настоящее время установлено 3 основных типа и более 20 подтипов БВ [1, 8]. Заболевание может носить тяжелое, срежнетяжелое и легкое течение, которое зависит от уровней vWF:RCo, FVIII:C, типа БВ (табл. 2).
Таблица 2 - Характеристика тяжести болезни Виллебранда
Тяжесть Типы БВ Уровень vWF:RCo Уровень FVIII:C
Тяжелая 1, 2А, 2М, 3 < 10% < 20%
Среднетяжелая 1, 2В, 2М, 2N 10-30% 20-40%
Легкая 1 30-50% 40-60%
Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим ...
191
Согласно данным литературы, около 70% пациентов БВ имеет легкую, 30% - среднетяжелую и тяжелую форму [9].
Нами были установлены множественные сочетания изменений лабораторных показателей (vWF RCo, vWF:Ag, FVIII:C, агрегации тромбоцитов с ристомицином), характерные для разных типов и тяжести заболевания. Результаты распределения больных по типу и тяжести течения БВ представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Распределение больных по типу и тяжести заболевания
Тип заболевания
I II III
17 (42,5%) 20 (50%) 3 (7,5%)
Тяжесть заболевания
тяжелая среднетяжелая легкая
16 (40%) 4 (10%) 20 (50%)
Тип заболевания устанавливали в соответствие с диагностическими критериями, принятыми на заседании Совета экспертов в области лечения БВ от 27 января 2011г [10]. При анализе лабораторных показателей I тип БВ был установлен у 17 (42,5%) человек. В данной группе больных уровень vWF:RCo < 40%, а отношение vWF:RCo / vWF:Ag было больше 0,7. Тип II диагностирован у 20 (50%) пациентов. Активность vWF:RCo была ниже 40%, а отношение vWF:RCo / vWF:Ag больше 0,7. Кроме того, у некоторых пациентов было зарегистрировано снижение степени агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомици-ном. III тип болезни установлен у 3 (7,5%) больных (одного мужчины и двух женщин); выявлен полный дефицит vWF:RCo и значительное снижение vWF:Ag и FVIII:C. По тяжести течения заболевания у 20 (50%) пациентов отмечено легкое течение БВ, у 4 (10%) - среднетяжелое и у 16 (40%) - тяжелое.
Другие виды редких коагулопатий диагносцированы у 16 (6,2%) человек. Среди них было 6 детей в возрасте от 2 недель до 2 месяцев с геморрагическими проявлениями. После проведенного обследования у всех детей установлено снижение К-витаминзависимых факторов. У остальных 10 пациентов в возрасте от 7 до 43 лет обнаружено изолированное снижение активности отдельных факторов свертываемости крови (ф. I, II, V, VII, X).
Патология тромбоцитарного звена гемостаза была выявлена у 38 (14,7%) человек. При исследовании агрегационной ак-
192
Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза
тивности кровяных пластинок отмечено снижение АДФ-индуцированной агрегации у 30 (79%) из 38 обследованных. Известно, что агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ отражает секреторные процессы в тромбоцитарных гранулах и реакцию освобождения содержащихся в них биологически активных субстанций. Отсутствие на агрегатограммах вторичной агрегации, когда вслед за первой волной возникает дезагрегация, свидетельствует о нарушении реакции освобождения.
Снижение адреналин - индуцированной агрегации было отмечено у 35 (92%) пациентов. Реакция тромбоцитов на адреналин характеризовалась отсутствием на агрегатограммах второй волны, связанной с образованием тромбоксана А2 и освобождением из кровяных пластинок собственных агрегирующих агентов. Полученные агрегатограммы также подтверждают нарушения в секреторной функции тромбоцитов. При оценке агрегации с коллагеном дисфункция тромбоцитов была установлена у 10 (25%) больных.
Таким образом, за последние 5 лет в гематологической клинике обследовано и пролечено 258 пациентов с геморрагическими диатезами, из них гемофилия А и В выявлена у 164 (63,6%), болезнь Виллебранда - у 40 (15,5%,), тромбоцитопатии - у 38 (14,7%) и другие виды нарушений гемостаза - у 16 (6,2%).
Список литературы
1. Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза [Текст] / З. С. Баркаган, А. П. Момот. -Москва. - 2002. - 296 с.
2. Мамаев, А. Н. Коагулопатии: Руководство для врачей [Текст] / А. Н. Мамаев - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012.
3. Шитикова, А. С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные [Текст] / А. С. Шитикова - под ред. Л. П. Папаян, О. Г. Головиной - СПб.: ИИЦ ВМА, 2008. - 320 с.
4. Момот, А. П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики [Текст] / А. П. Момот. -СП.б.: Формат Т, 2006.
5. Ивашкина, Е. П. Частота врожденных заболеваний системы гемостаза [Текст] / Е. П. Ивашкина, С. И. Ворожцова, С. В. Игнатьев, Л. Н. Тарасова, М. А. Тимофеева // Гематология и трансфузиология. Мат-лы конгресса гематологов России, 2-4 июля 2012 г. Москва, 2012. - № 3. Приложение. - С. 49.
6. Владимирова, С. Г. Оценка результатов определения антигена фактора Виллебранда методом иммуноферментного ана-
Структура нарушений гемостаза у больных с геморрагическим ...
193
лиза [Текст] / С. Г. Владимирова, Л. Н. Тарасова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 1. - С. 39-43.
7. Баркманн, Х. Антитела к фактору VIII у пациентов с гемофилией А [Текст] / Х. Баркманн // Сборник статей по результатам XXIV конгресса Всемирной федерации гемофилии. Монреаль, 2000. - С. 26-28.
8. Протокол ведения больных: Болезнь Виллебранда (ГОСТ Р 52600.1 - 2008). Гемофилия (ГОСТ Р 52600. 3 - 2008). [Текст] / М.: НЬЮДИАМЕД, 2009. - 197 с.
9. Federici, A. B. Diagnosis of inherited von Willebrand disease: a clinical perspective [Text] / А. В. Federici // Semin Thromb Hemost. - 2006; 32:555-565.
10. Лихачева, Е. А. Научно-практические рекомендации по лечению болезни Виллебранда (пособие для врачей) [Текст] / Е. А. Лихачева, Т. Ю. Полянская, В. Ю. Зоренко - М. - 2013. - 44 с.
