CC BY
21
Статья поступила в редакцию 07.10.2011 г.
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
ПАЦИЕНТА С ТРАВМОЙ ТАЗА
HEMOSTASIOLOGICAL EVELUATION OF PATIENTS STATUS AFTER PELVIC INJURY
Шлыков И.Л. Кузнецова Н.Л. Трифонова Е.Б. Антропова И.П. Вараксин А.Н.
ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России,
ИПЭ УрО РАН, г. Екатеринбург, Россия
Цель - изучение особенностей функционирования системы гемостаза и определение возможностей гемокоагуляционных тестов для оценки тяжести состояния пациентов с травмой таза.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ показателей гемостаза (АЧТВ, ПТВ, ТВ, фибриноген, растворимый фибрин (РФМК), ХПа зависимый фибринолиз, количество тромбоцитов и их агрегационная активность на универсальный индуктор) проведен у 380 пациентов, проспективное исследование молекулярных маркеров (Д-д, плазминоген, ПАИ-1, антитромбин, протеин С) выполнено у 30 пациентов с травмой таза. Ретроспективно и проспективно исследовали, соответственно, 92 и 9 больных с повреждениями легкой степени тяжести (1 группа), 242 и 11 пациентов с повреждениями средней степени тяжести (2 группа), 47 и 10 больных с тяжелыми и сочетанными повреждениями (3 группа). Степень тяжести повреждения таза определялась по классификации АО.
Результаты. По мере нарастания степени тяжести повреждения обнаружили усиление коагуляционной и фибринолитической активности, снижение активности ингибитора фибринолиза. В 1, 2 и 3 группах концентрация РФМК составила 142 ± 83 мг/л, 191 ± 69 мг/л и 280 ± 72 мг/л, соответственно (р1-2, 1-3, 2-3 < 0,05); концентрация Д-д - 688 ± 506 нг/мл, 1798 ± 1226 нг/мл и 3174 ± 167 нг/мл (р1-2, 1-3, 2-3 < 0,05); активность ПАИ-1 - 13,7 ± 10,5 Ед/мл, 8,6 ± 7,5 Ед/мл и 2,2 ± 1,2 Ед/мл (р1-3 < 0,05). С помощью дис-криминантного анализа выбраны показатели и построено решающее правило для отнесения пациента к группе по степени тяжести состояния. Формула дискриминантной функции имеет вид: Z = -0,0006 х Д-д + 0,26 х ТВ - 2,0. При Z < 0 состояние пациента можно охарактеризовать как тяжелое. Выводы. В условиях отсутствия декомпенсации факторов свертывания и тромбоцитов использование показателей, характеризующих активность процессов коагуляции и фибринолиза, дает возможность более эффективно оценивать степень тяжести состояния пациента с травмой таза. Ключевые слова: травма таза; гемостаз; оценка тяжести состояния.
Shlykov I.L. Kuznetzova N.L. Trifonova E.B. Antropova I.P. Varaksin A.N.
State Federal Institution «Ural V.D. Chaklin Research Institute for Traumatology and Orthopaedics»,
Institute of Industrial Ecology, Russian Academy of Sciences, Ekaterinburg, Russia
The aim of the study - to investigate the features of hemostasis function, and to define the possibilities of clotting tests for estimation of state severity in patients with pelvic injury.
Materials and methods. The retrospective analysis of hemostasis indicators (APPT, PTT, TT, fibrinogen, soluble fibrin, Xlla dependent fibrinolysis, platelet count, aggregative activity to universal inductor) was performed in 380 patients. The prospective study of molecular markers (D-d, plasminogen, PAI-1, antithrombin, protein C) was performed in 30 patients with pelvic injury. Retrospective and prospective study was performed for 92 and 9 patients respectively with mild injuries (I group), 242 and 11 patients with injuries of medium degree (II group), 47 and 10 patients with severe and concomitant injuries (III group).
Results. With increase of degree of injury severity the authors noted enhancement of coagulative and fibrinolytic activity, decrease of fibrinolysis inhibitor activity. In the first, second and third group the concentration of soluble fibrin was 142 ± 83 mg/L, 191 ± 69 mg/L, 280 ± 72 mg/L (p1-2, 1-3, 2-3 < 0,05), the concentration of D-D - 688 ± 506 ng/ml, 1798 ± 1226 ng/ml, 3174 ± 167 ng/ml (p1-2, 1-3, 2-3 < 0,05), activity of PAI-1 - 13,7 ± 10,5 U/ml, 8,6 ± 7,5 U/ml, 2,2 ± 1,2 U/ml (p1-3 < 0,05). The discriminative analysis was used for choosing of the indicators and development of the decision rule for the assignment of patient to a group according to a degree of state severity. The formula of discriminative function looks as follows: Z = -0,0006 x D-d + 0,26 x TT - 2,0. If Z < 0, a state of a patient can be described as severe.
Conclusions. In the absence of platelets and coagulation factors decompensation the use of the indicators characterizing coagulation and fibrinolysis activity enabled the more effective assessment of the severity level in patients with pelvic injuries.
Key words: pelvic injury; hemostasis; severity level assessment.
Вопросы диагностики и лечения повреждений костей таза и вертлужной впадины являются актуальной проблемой травматологии [1]. Специфика повреждений таза определяет сложность разработки методов диагностики и лечения, необходимость привлечения специалистов различного профиля [2]. Диагностику нарушений переломов костей таза затрудняет тот
факт, что пациенты после таких повреждений находятся в крайне тяжелом состоянии, как правило, без сознания. Основное внимание врачей-специалистов обращено на видимую локальную проблему, а именно, на переломы таза [3]. Общее состояние пострадавшего не всегда оценивается объективно, не в полной мере устанавливается характер нарушений костей таза,
сроки выполнения оперативного вмешательства определяются эмпирически [4]. Перспектива полноценной реабилитации пациентов с повреждениями костей таза связана с ранней диагностикой и адекватной коррекцией нарушений.
Важность установления коагу-лологического статуса для оценки тяжести клинического состояния у пациентов с травмой таза обуслов-
лена наличием коагулопатии у 25 % пациентов с тяжелой травмой, что приводит к 5-кратному увеличению смертности [5]. Для минимизации риска ухудшения состояния больных при проведении травматологического хирургического пособия — «второго удара», необходима стабилизация состояния пациента, одним из индикаторов которой служит состояние системы гемостаза [6].
Цель работы — изучение особенностей состояния системы гемостаза и определение возможности использования гемокоагуляционных тестов для оценки тяжести состояния пациентов с травмой таза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализ состояния системы гемо-коагуляции был проведен ретроспективно у 380 пациентов. Проспективное исследование с использованием молекулярных маркеров гемостаза проведено у 30 пациентов, поступивших в стационар с травмой таза. Распределение пациентов на группы в соответствии со степенью тяжести повреждений таза, основанной на классификации АО [7], представлено в таблице 1.
Повреждения легкой степени тяжести имели 92 пациента в ретроспективной группе и 9 больных в проспективной группе, травматические повреждения средней степени тяжести имели 242 и 11 пациентов, тяжелые и сочетанные повреждения — 47 и 10 пациентов, соответственно.
Для исследования показателей системы гемостаза кровь из вены отбиралась в пробирку с 3,8 %-ным раствором цитрата натрия в соотношении 9 : 1. Агрегационную функцию тромбоцитов исследовали с помощью набора «Агрескрин» в богатой тромбоцитами плазме, полученной при центрифугировании крови в течение 5 минут со скоростью 1000 об/мин. Показатели плазменного гемостаза исследовали в бедной тромбоцитами плазме, которую получали центрифугированием крови в течение 15 минут со скоростью 3000 об/мин. Подсчет тромбоцитов осуществляли на гематологическом анализаторе Се11-Dyn-1700.
Для оценки системы свертывания определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена (Фг) клоттинговым методом (по Clauss) на коагулометре СА-50 (Sysmex). Образование растворимого фибрина (РФМК) оценивали ортофенантро-линовым методом, Д-димер (Д-д) в качестве маркера фибринообразо-вания и фибринолиза определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) реактивом Asserachr-от D-dimer. Систему фибринолиза оценивали с помощью определения плазминогена (Пг) амидолитиче-ским методом, времени ХПа-за-висимого эуглобулинового лизиса (Фз), а также ингибитора активато-
ра плазминогена (ПАИ-1) методом ИФА. Исследование физиологического антикоагулянта антитромбина III (Ат) проводили амидолити-ческим методом, другой физиологический антикоагулянт — протеин С (ПрС) — определяли методом ИФА реактивом Asserachrom Protein C. Полученные значения показателей, характеризующих функционирование системы гемостаза, сравнивали со значениями референсной нормы [8].
В рамках статистического анализа исследуемых параметров применялись методы описательной статистики. Результаты исследования представлены в виде М ± SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Определение типа распределения изучаемых показателей осуществляли при помощи X —С. Для выявления различий между анализируемыми группами использовали tkr: Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. В рамках построения диагностического алгоритма оценки степени тяжести пациента с травмой таза по лабораторным показателям применялся метод дискриминантного анализа [9]. Расчеты осуществлялись в пакете прикладных программ Statis-tica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования системы гемостаза у пациентов с трав-
Таблица 1
Распределение обследованных больных в соответствии со степенью тяжести повреждений таза
Группа Степень тяжести АО Классификационный признак Степень смещения
А1 Стабильные Нет
А2 Стабильные Нет
A3 Стабильные Нет
I Легкая Условно стабильные
В1 Наружно-ротационные I
В2 Внутренне ротационные I
Нестабильные
В1 Наружно-ротационные II, III
В2 Внутренне ротационные II, III
II Средняя В3 Билатеральные ротационные I, II
С1 Вертикальные I
Нестабильные
В3 Билатерально-ротационные III
III Тяжелая С1 Вертикальные II, III
С2 Билатерально-комбинированные I, II, III
С3 Билатерально-вертикальные I, II, III
№ 1[март]2012
55
мой таза различной степени тяжести представлены в таблицах 2 и 3.
У пациентов с легким повреждением количество тромбоцитов было в пределах нормы, однако они имели повышенную активность по сравнению с нормальными рефе-ренсными значениями (р < 0,05). Усиление агрегационной активности тромбоцитарного звена гемостаза при травме может быть связано с повреждением эндотелия и экспозицией коллагена, а также с повышенным образованием тромбина [10], что обуславливает протромбо-тическую направленность коагуля-ционных изменений.
В глобальных коагуляционных тестах (АЧТВ, ПТВ, ТВ) была обнаружена нормальная активность внешнего и внутреннего пути свертывания, что подтверждало достаточный уровень и функциональную состоятельность факторов свертывания. Активность процесса коагуляции была повышена у пациентов I группы, об этом свидетельствовало существенное увеличение концентрации растворимого фибрина, а также увеличение относительно
референсной нормы концентрации продуктов деградации нерастворимого фибрина. Активация свертывания индуцировалась выделением в кровь тромбопластина из травмированных тканей, который активирует внешний путь коагуляции после сосудистого повреждения и играет существенную гемостатиче-скую роль в репарации данного повреждения [11]. Однако такое выделение тромбопластина является одним из основных факторов риска развития венозных тромбоэмболи-ческих осложнений у пациентов с травмой [12].
Существенное уменьшение фи-бринолитической активности также является значимым фактором риска развития ТГВ и ТЭЛА, так как усиливает протромботические сдвиги в системе гемостаза. О заторможенности фибринолиза свидетельствовало выявленное в I группе достоверное удлинение времени Х11а калликреин-зависимого лизиса, а также превышение нормальных значений активности ингибитора активатора плазминогена у 44 % пациентов данной группы.
Значительное повышение концентрации фибриногена (субстрата фи-бринообразования и белка острой фазы воспаления) свидетельствовало о наличии генерализованной воспалительной реакции, создающей условия для персистирования гиперкоагуляционного состояния.
У пациентов I группы наблюдались гемокоагуляционные сдвиги, соответствующие гиперкоагуляци-онному синдрому умеренной степени выраженности с наличием признаков тромбофилии, что свидетельствует о необходимости проведения антитромботической профилактики. Выраженное торможение литических процессов подтверждало низкий риск геморрагических осложнений в данной группе.
У пациентов II группы с повреждениями средней тяжести, по сравнению с пациентами I группы, было выявлено достоверно большее количество тромбоцитов, которые демонстрировали повышенную, относительно нормы, агрегационную активность на универсальный индуктор. Повышение тромбоцитарно-го уровня мы объясняем наличием
Таблица 2
Показатели гемостаза в ретроспективных группах пациентов с повреждениями таза различной степени тяжести (М ± SD)
Показатели Норма Группы
I II III
Тромбоциты 180-360 х 109/л 272 ± 1202'3 336±109! 348±1321
Агрескрин, сек. 12-16 12,1 ± 1,7* 11,8 ± 2,4* 12,1 ± 2,0*
АЧТВ, сек. 28-38 34,9 ± 4,8 34,7 ± 4,2 34,9 ± 4,5
ПТВ, сек. 12-15 13,3 ± 1,3 13,6 ± 1,3 13,6 ± 1,1
ТВ, сек. 12-16 14,1 ± 1,8 13,9 ± 1,3 14,1 ± 1,6
Фибриноген, г/л 2-4 4,8 ± 1,9*2,3 5,5 ± 1,7* 5,5 ± 1,9*
Фибринолиз, сек 240-600 828 ± 348*2 1026 ± 366*1,3 906 ± 324*2
РФМК, мг/л 30- 40 142 ± 83*2,3 191 ± 69*1,3 280 ± 72*1,2
Примечание: * статистически значимые различия с референсными интервалами (р < 0,05); 1 - группа, по отношению к которой имеется достоверное отличие (р < 0,05). Статистически значимые различия между исследуемыми группами.
Таблица 3
Показатели гемостаза в группах пациентов с повреждениями таза различной степени тяжести (М ± SD)
Показатели Норма Группы
I II III
Антитромбин III, % 75-125 106,1 ± 9,2 104,6 ± 10,0 99,8 ± 10,3
Протеин С, % 70-140 108,7 ± 26,7 104,3 ± 25,9 103,5 ± 16,5
Д-димер, нг/мл 0-250 687,6 ± 506,32,3 1798 ± 12261,3 3174 ± 16751,2
Плазминоген, % 75-140 99,4 ± 12,4 100,8 ± 11,5 106,5 ± 10,5
ПАИ-1, ед/мл 1-7 13,7 ± 10,53 8,6 ± 7,5 2,2 ± 1,21
Примечание: 1 - статистически значимые различия между соответствующими группами; ПАИ-1 - ин-р активатора плазминогена.
умеренной острофазной воспалительной реакции. Травматическое повреждение сопровождается выделением провоспалительных цито-кинов, в частности, IL-6 [13]. Этот провоспалительный цитокин стимулирует также полиплоидизацию ме-гакариоцитов и образование тромбоцитов [14]. Свидетельством усиления острофазной воспалительной реакции в данной группе служило повышение уровня фибриногена по сравнению с группой пациентов, имевших легкие повреждения.
Синдром системного воспалительного ответа в ассоциации с массивным поступлением в кровь тканевого фактора при травме и индуцированная экспрессия тканевого фактора на моноцитах и других клетках могут демонстрировать синергизм и существенно усиливать активность коагуляции в ранних стадиях после травмы [15].
О значительном усилении гемо-коагуляции в группе II свидетельствовало более высокое содержание в крови РФМК и продуктов деградации нерастворимого фибрина, по сравнению с группой I.
По данным хронометрических тестов АЧТВ и ПТВ отмечалось сохранение нормального уровня факторов свертывания внутреннего и внешнего пути. Активность физиологических антикоагулянтов также была в норме. Это подтверждало функциональную достаточность антикоагулянтного звена гемостаза, что предотвращает развитие у пациентов коагулопатии потребления.
Активность ингибитора активатора плазминогена демонстрировала тенденцию к достижению нормального уровня и восстановлению активности фибринолиза. Это подтверждало значительное усиление плазминовой деградации фибрина.
В группе с умеренным повреждением значительная активация свертывания сбалансирована активностью фибринолитической системы. Однако снижение уровня антикоагулянтов и плазминогена может привести к развитию тромбоэмболи-ческих осложнений и диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания (ДВС), что учитывалось при профилактике этих осложнений.
В III группе пациентов было выявлено усиление гиперкоагуляци-
онного синдрома, об этом свидетельствовало более значительное повышение уровня РФМК и Д-Д относительно I и II групп. Повышенная активация свертывания и генерация тромбина тесно связаны с тяжестью травматического повреждения [5]. Массивное выделение тромбопластина у пациентов с тяжелой травмой вносит существенный вклад в дисфункцию органов и вызывает ДВС [15].
Наличие выраженной генерализованной воспалительной реакции подтверждало значительное повышение уровня острофазного фибриногена. У женщин концентрация Фг была существенно выше, чем у мужчин — 6,2 ± 2,3 г/л и 5,4 ± 1,95 г/л, соответственно, р < 0,05. Величина стандартного отклонения может свидетельствовать о том, что у части пациентов происходило активное потребление фибриногена в процессе фибринообразования. Высокая концентрация Д-димера подтверждала это предположение.
Количество тромбоцитов в группе с тяжелым повреждением было существенно выше, чем в группе с легкой травмой, что свидетельствовало о большей выраженности реактивного ответа тромбоцитарного звена гемостаза. Обращала на себя внимание значительная вариабельность количества клеток, что отражалось в величине стандартного отклонения. Уменьшение количества тромбоцитов у пациентов с тяжелой и сочетанной травмой может служить признаком их повышенного потребления в микросгустки и служить предиктором развития ДВС.
Достоверное снижение уровня ингибитора активатора плазминоге-на по отношению к его активности в I группе и уменьшение времени Х11а зависимого лизиса по сравнению со II группой свидетельствуют об усилении профибринолитиче-ских сдвигов в системе гемостаза у пациентов III группы, что связано с большим риском развития геморрагических осложнений.
Таким образом, тяжелые и множественные повреждения вызывают комплекс гемокоагуляционных изменений, характеризующихся высокой степенью активности свертывания и фибринолиза, что чревато риском дисбаланса и потери
саморегуляции системы гемостаза. В связи с этим, особую важность имеет установление информативных маркеров для выявления пациентов, состояние которых сопряжено с опасностью развития тяжелых гемостазиологических осложнений. Для решения данной задачи в одну группу были объединены пациенты, имевшие повреждения легкой и средней степени тяжести, в другую группу были выделены пациенты, имевшие тяжелые повреждения.
Используя данные, полученные в результате исследования системы гемостаза, методом пошагового дискриминантного анализа вперед, были отобраны показатели, наиболее информативные для правильной классификации пациентов в группы по тяжести состояния. Пошаговая процедура выбрала две переменные: Д-димер и ТВ.
Д-димер является маркером, характеризующим интенсивность формирования и лизиса фибринового сгустка, что позволяет оценить активность коагуляционного и фибри-нолитического процессов. Определяемое в тромбиновом тесте ТВ характеризует скорость превращения фибриногена в фибрин, процессы полимеризации фибрина. Показано, что индуцированные травмой нарушения в системе гемостаза непосредственно влияют на метаболизм фибриногена и полимеризацию фибрина [16]. Нарушение полимеризации фибрина, в свою очередь, является триггером дилюционной коагулопатии при крупных ортопедических операциях [17].
Решающее правило для отнесения пациента к группе с состоянием средней тяжести либо с тяжелым состоянием было построено методом линейной дискриминант-ной функции Фишера.
Формула дискриминантной функции имеет вид:
7 = -0,0006 * Д-д + 0,26 * ТВ - 2,0,
где:
Д-д — концентрация Д-димера в нг/мл, ТВ —тромбиновое время в секундах.
Отсюда, согласно стандартной интерпретации результатов дискри-минантного анализа, получается решающее правило: если при подстановке в формулу данных пациента
№ 1[март]2012
Z > 0, то пациент оценивается как имеющий состояние средней тяжести, если Z < 0, то состояние пациента можно охарактеризовать как тяжелое. В этом случае наблюдается существенное повышение концентрации продуктов деградации фибрина и снижение скорости превращения фибриногена в фибрин.
Литература:
Решающее правило обладает следующими характеристиками: специфичность — 89,3 %, чувствительность — 88,9 %, положительный прогностический уровень — 72,7 %, отрицательный прогностический уровень — 96,2 %. В условиях отсутствия декомпенсации факторов свертывания и тромбоцитов исполь-
зование показателей, характеризующих активность процессов коагуляции и фибринолиза, дает возможность более эффективно оценивать степень тяжести состояния пациента с травмой таза. Такой подход позволяет объективизировать сроки проведения этапного хирургического лечения и выбор тактики.
1. Бабоша, В.А. Травма таза. Клиника диагностика и лечение /В.А. Ба-боша, В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак. - Донецк, 2001. - 176 с.
2. Валиев, Э.Ю. Совершенствование лечебно-диагностических аспектов повреждений вертлужной впадины у больных с политравмой /Э.Ю. Валиев, А.Б. Тиляков //Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сентября 2005 г. /СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Новосибирск: Издатель, 2005. - С. 74-75.
3. Вершинин, А.В. Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы: автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.В. Вершинин. - М., 2005. - 21 с.
4. Агаджанян, В.В. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Приглашение к дискуссии /В.В. Агаджанян, А.А. Прон-ских //Политравма. - 2010. - № 1. - С. 5-8.
5. Brohi, K. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis /K. Brohi, M.J. Cohen, M.T. Ganter [et al.] //J. Trauma. - 2008. - Vol. 64, N 5. - P. 1211-1217.
6. Gebhard, F. Polytrauma-pathophysiology and management principles /F. Gebhard, M. Huber-Lang //Langenbecks Arch. Surg. - 2008.
- Vol. 393, N 6. - P. 825-831.
7. Muller, M.E. Classification AO des fractures. Les os longs /M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch. - Berlin: Heidelberg; New-York: Springer-Verlag, 1987.
8. Момот, А.П. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики нарушений гемостаза /А.П. Момот. - Барнаул: АГМУ, 2004. - 104 с.
9. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ /Дж.-О. Ким, Ч.У. Мьюллер, У.Р. Клекка [и др.]; пер. с англ. под ред. И.С. Енюкова. - М.: Финансы и статистика. - 1989. - 215 с.
10. Coagulation disorders following severe trauma: surgeon's role in prevention /S. Miniello, M. Testini, M.G. Balzanelli, G. Cristallo //Ann. Ital. Chir. - 2004. - Vol. 75, N 3. - P. 293-297.
11. Шойхет, Я.Н. Дефиниция в учении о синдроме диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови /Я.Н. Шойхет, А.П. Момот //Тромбоз, гемостаз и реология. - 2009. - № 3. - С. 4-12.
12. Кириенко, А.И. Стратегия профилактики острых венозных тромбозов у хирургических больных /А.И. Кириенко, В.В. Андрияш-кин //Трудный пациент. - 2004. - Т. 2, № 5. - С. 3-7.
13. Соколов, В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 81-84.
14. Шиффман, Ф.Дж. Патофизиология крови: пер. с англ. /Ф.Дж. Шиффман. - М.: Бином, 2000. - 448 с.
15. Gando, S. Tissue factor in trauma and organ dysfunction /S. Gando //Semin. Thromb. Hemost. - 2006. - Vol. 32, N 1. - P. 48-53.
16. Fries, D. Role of fibrinogen in trauma-induced coagulopathy /D. Fries, W.Z. Martini //Br. J. Anaesth. - 2010. -Vol. 105, N 2. - P. 116-121.
17. Hemostatic changes after crystalloid or colloid fluid administration during major orthopedic surgery: the role of fibrinogen administration /M. Mittermayr, W. Streif, T. Haas [et al.] //Anesth. Analg.
- 2007. - Vol. 105, N 4. - P. 905-917.
Сведения об авторах:
Шлыков И.Л., д.м.н., директор, ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург, Россия.
Кузнецова Н.Л., д.м.н., профессор, член-корр. РАЕН, зам. директора по науке, ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург, Россия.
Трифонова Е.Б., к.б.н., заведующая клинико-биохимической лабораторией, ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург, Россия.
Антропова И.П., к.б.н., с.н.с., клинико-биохимическая лаборатория, ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург, Россия.
Вараксин А.Н., д.ф.-м.н., зав. лабораторией математического моделирования в экологии и медицине, Институт промышленной экологии Уральского отделения РАН, г. Екатеринбург, Россия.
Адрес для переписки:
Вараксин А.Н.
ул. С. Ковалевской, 20, г. Екатеринбург, 620219, Россия.
E-mail: varaksin@ecko.uran.ru
Information about authors:
Shlykov I.L., PhD, director of Chaklin Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics, Ekaterinburg, Russia.
Kuznetsova N.L., PhD, professor, corresponding member of Russian Academy of Natural Sciences, deputy director for science, Chaklin Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics, Ekaterinburg, Russia.
Trifonova E.B., candidate of biological sciences, head of clinical biochemical laboratory, Chaklin Ural scientific research institute of traumatol-ogy and orthopedics, Ekaterinburg, Russia.
Antropova I.P., candidate of biological sciences, senior staff scientist of clinical biochemical laboratory, Chaklin Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics, Ekaterinburg, Russia.
Varaksin A.N., PhD, head of laboratory of mathematic modeling in ecology and medicine, Institute of Industrial Ecology, Ekaterinburg, Russia.
Address for correspondence:
Varaksin A.N.
Kovalevskaya St., 20, Ekaterinburg, 620219, Russia.
E-mail: varaksin@ecko.uran.ru
