CC BY
20
ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
THE CHARACTERISTICS OF CHANGES IN HEMOCOAGULATION SYSTEM IN HIP JOINT ENDOPROSTHESIS
Рейно Е.В. Антропова И.П. Кузнецова Н.Л. Реутов А.И.
Reyno E.V. Antropova I.P. Kuznetsova N.L. Reutov A.I.
ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт Federal state institution «Ural scientific research institute of травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росздрава», traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin»,
г. Екатеринбург, Россия Ekaterinburg, Russia
На фоне стандартной терапии НМГ после эндопротезирования тазобедренного сустава происходит активация тромбино- и фибринообразования. Максимальное повышение активности свертывающего звена гемостаза наблюдается на 3-5 сутки, что делает обоснованным мониторирование тром-бинемии в эти сроки. РФМК-тест адекватно отражает изменения в системе гемостаза, характерные для тромбофилии послеоперационного периода, и может быть использован в качестве информативного маркёра претромботи-ческого состояния системы гемостаза. Высокая активность прокоагулянтных изменений в системе гемостаза сохраняется не менее 3 недель после операции, что обуславливает необходимость длительного курса антикоагулянтной профилактики ТЭО. Профилактика не исключает возможности возникновения ТГВ, что обуславливает необходимость индивидуализации подхода под контролем тромбинемии.
Ключевые слова: эндопротезирование; мониторирование тромбинемии.
The activation of thrombin and fibrin formation takes a place at the background of standard therapy with low molecular heparin after hip joint endoprosthesis. The maximal increase of activity of clotting link of hemostasis is observed on 3-5 days. It justifies the monitoring of thrombinemia in this period. The test of dissoluble fibrin monomer complexes adequately shows the changes in hemostasis system which typical for thrombophilia in postsurgical period. The test can be used as informative marker of pre-thrombotic state of hemostasis system. The high activity of procoagulant changes in hemostasis system continues not less than 3 weeks after surgery that determines the necessity of long-term course of anticoagulant prevention of thromboembolic complications. The prevention does not exclude a possibility of development of deep venous thrombosis that determines the necessity of individualization of approach under the control of thrombinemia. Key words: endoprosthesis; monitoring of thrombinemia.
Актуальность проблемы тромбозов после ортопедических вмешательств обусловлена распространенностью этой патологии, тенденцией роста числа тромбоэмболи-ческих осложнений, значимостью тромбозов и эмболий как непосредственной причины гибели больных в послеоперационном периоде. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 45-57 %, коленного сустава — 40-84 % [1-6]. Частота тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет около 6 %, коленного сустава — до 0,7 % случаев. Летальность при развитии ТЭЛА достигает 3 % [1-4, 6-8]. Ведущую роль в развитии послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий играют нарушения в системе гемокоагуляции [9-11].
№ 2 [июнь]
Цель исследования — изучить динамику показателей гемостатиче-ского гомеостаза у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава и выявить различия параметров гемостаза при нормально протекающем послеоперационном периоде и развившемся тромбозе глубоких вен нижних конечностей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 85 пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов III ст., которым выполнялась операция эндопроте-зирования.
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 55 лет. Мужчин было 28 (32,9 %), женщин — 57 (67,1 %).
Критерии исключения из исследования: наличие в анамнезе патологии системы гемостаза, гиперчувствительности к гепаринам ■■■
любого типа или тромбоцитопении при терапии гепаринами любого типа, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или с эпизодом кровотечения в анамнезе, геморрагический инсульт в течение последнего года, тромбоцитопения (менее 100 тыс. в мкл).
Всем пациентам до операции и в послеоперационном периоде проводилось клинико-лабораторное обследование.
Клинический метод, наряду со стандартной схемой обследования ортопедического больного, включал исследование венозного русла нижних конечностей: наличие болевого синдрома, характер боли и степень ее выраженности, состояние кожных покровов, наличие периферических отеков, пробы Хо-манса, Мозеса.
Всем пациентам перед операцией и в 3-х недельный срок после нее проводилось ультразвуковое ду-
плексное сканирование вен нижних конечностей (УЗИ). Исследование проводилось на ультразвуковой диагностической системе «ACUSON CV70» по технологии производителя. Данное исследование также выполнялось вне контрольных сроков по неотложным показаниям пациентам с наличием клинических признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
С целью выявления протромбо-тических и прогеморрагических состояний всем пациентам проводили контроль гемостатического гоме-остаза с помощью клоттинговых показателей (АЧТВ, тромбиновое время, протромбиновое время с расчетом MHO), уровня фибриногена плазмы. Выраженность тромбоген-ных сдвигов также оценивали по образованию растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и Д-димера. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТТ) определяли клоттинговым методом на коагулометре СА-50. Фибриноген определяли по Clauss на коагулометре СА-50 реактивом Multi-fibren. Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводили ортофенантро-линовым методом. Д-димеры определяли методом иммуноферментно-го анализа реактивом Asserachrom D-dimer на анализаторе Stat Fax. Исследования проводились перед операцией, а также на 1, 3-4, 8-10 и 20-23 сутки после операции.
Для антикоагулянтной профилактики применяли низкомолекулярный гепарин (НМГ) Клексан® в стандартных профилактических дозировках. Антикоагулянтная профилактика сочеталась с эластической компрессией нижних конечностей и ранней активизацией пациентов. Профилактика НМГ проводилась в условиях стационара не менее 21 суток после операции [4, 12-14].
Для обработки полученных в ходе исследования данных использовалась программа STATISTICA 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
На рисунках 1-5 представлена динамика показателей, отражающих прокоагулянтные изменения
в системе гемостаза у пациентов, которым в послеоперационном периоде по данным ультразвукового дуплексного сканирования вен был установлен диагноз острого тромбоза глубоких вен (5 человек), и в группе, куда вошли пациенты без тромбоза глубоких вен нижних конечностей (основная группа — 80 человек).
В результате анализа полученных клинико-инструментальных данных на этапе предоперационной подготовки у 28 % пациентов были выявлены признаки хронической
венозной недостаточности. При проведении лабораторных исследований на этапе дооперационного обследования у 46 % пациентов обнаружены претромботические изменения в системе гемостаза, что отразилось в повышении количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и Д-димера.
Начиная с первых послеоперационных суток, у всех пациентов было отмечено удлинение протром-бинового времени (ПТВ) и активированного частичного тромбопла-стинового времени (АЧТВ), харак-
Рисунок 1
Динамика уровня протромбинового времени (ПТВ) у пациентов основной группы и группы с тромбозами глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)
Рисунок 2
Динамика уровня АЧТВ у пациентов основной группы и группы с тромбозами глубоких вен нижних конечностей
48
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 3
Динамика образования растворимого фибрина у пациентов в основной группе и в группе с тромбозами глубоких вен нижних конечностей
Рисунок 4
Динамика уровня фибриногена у пациентов в основной группе и в группе с тромбозами глубоких вен нижних конечностей
Рисунок 5
Динамика формирования Д-димеров у пациентов в основной группе и в группе с тромбозами глубоких вен нижних конечностей
4500.000
4000,000
3500,000
с 3000,000 2
I 2500,000
| 2000,000 4 1500,000 1000,000 500,000 0,000
Л :: : :
\ *
/
:основная группа -ТГВ
до 1 сутки 3-4 сутки 8-10 сужи 20-23 операции сутки
период исследования
№ 2 [июнь] 2010
теризующее дефицит плазменных факторов свертывания на фоне дилюции в раннем послеоперационном периоде. С 3-4 суток наблюдалось возвращение показателей к исходному уровню.
Уровень образования растворимого фибрина в тесте РФМК (рис. 3) достоверно повышался с первых послеоперационных суток, достигая максимума к 3-4 суткам, после чего происходило постепенное снижение формирования растворимых фибрин-мономерных комплексов, которое продолжалось до 20 суток, тем не менее, не достигая исходного уровня и превышая норму в 3 раза.
При этом концентрация в крови фибриногена, субстрата фибриноо-бразования также достигала максимума к 3-4 суткам, что свидетельствовало о повышенной опасности тромбообразования в эти сроки (рис. 4).
Необходимо отметить динамику изменения Д-димера, являющегося маркером не только активации свертывания крови, но и фибринолиза. На этапе дооперационного обследования существенное, в 6-7 раз превышающее нормальные показатели, увеличение продуктов деградации фибрина наблюдалось у тех пациентов, которым был установлен диагноз острого тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. В первые сутки после операции в основной группе наблюдали рост продуктов деградации фибрина. Дальнейшее существенное нарастание уровня Д-димера наблюдалось с 8 суток, что соответствовало полному восстановлению активности плазминогена. Данный высокий уровень образования продуктов лизиса фибрина сохранялся до конца срока наблюдения. Возможно, это связано с известной стимуляцией препаратами гепарина эндогенного фибринолиза, что приводило к усилению формирования Д-димера и могло быть причиной сохранения его повышенного уровня до конца курса терапии НМГ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, изучение динамики изменения показателей системы гемостаза после эндопротезиро-вания крупных суставов на фоне
49
стандартной терапии НМГ показало наличие мощной активации тромби-но- и фибринообразования, начиная с первых суток после операции. Наиболее выраженные изменения на этапе формирования и плазми-новой деградации нерастворимого фибрина наблюдались у пациентов, которым в послеоперационном периоде, по данным ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей, был установлен диагноз острого венозного тромбоза. Использование НМГ эффективно блокирует активированный Х фактор, что способствует активному торможению тромбинообразо-
Литература:
вания в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на это, тромбо-филическое состояние сохраняется у большинства пациентов до конца наблюдения, что подтверждает целесообразность длительной антико-агулянтной профилактики.
ВЫВОДЫ:
Наибольшие различия между пациентами с диагностированным в послеоперационном периоде тромбозом глубоких вен нижних конечностей и без него выявлены на этапе формирования и плазми-новой деградации нерастворимого фибрина, что может служить про-
гностическим признаком развития послеоперационных тромбоэмболи-ческих осложнений.
РФМК-тест адекватно отражает изменения в системе гемостаза, характерные для тромбофилии послеоперационного периода, и может быть использован в качестве информативного маркера претром-ботического состояния системы гемостаза.
Стандартная профилактика не исключает возможности возникновения ТГВ, что обуславливает необходимость индивидуализации профилактического подхода под контролем тромбинемии.
1. Послеоперационная тромбоэмболия легочной артерии /А.А. Ба-ешко, А.Г. Крючок, В.А. Юшкевич, С.И. Корсак //Хирургия.
- 2000. - №2. - С. 45-49.
2. Претромботическое состояние. Тромбоз его профилактика /В.П. Балуда, М.В. Балуда, А.П. Гольдберг [и др.]. - М., 1999.
3. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения при эндо-протезировании тазобедренного сустава /И.И. Кузьмин, С.К. Дубов, П.М. Кондратовский, В.С. Климов. - В.: Дальнаука, 2006.
4. Оценка эффективности и безопасности длительного применения клексана после эндопротезирования тазобедренного сустава /Г.Я. Левин, И.Ю. Ежов, А.Н. Соснина, Р.Л. Шевц //Тромбоз, гемостаз и реология. - 2003. - № 4. - С. 62-65.
5. Detection of asymptomatic deep vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography in hip surgery patients /G. Agnelli, R. Vol-pato, S. Radicchia [et al.] //Thromb. Haemost. - 1992. - Vol. 68.
- P. 257-260.
6. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement /D. Bergqvist, G. Benoni, O. Bjorgell [et al.] //N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335.
- P. 696-700.
7. Prevention of venous thromboembolism /G.P. Clagett, F.A. Anderson Jr, W. Geerts [et al.] //Chest. - 1998. - Vol. 114, Suppl. - P. 531S-560S.
8. Prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement: comparison of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin /B.I. Eriksson, P. Kalebo, B.A. [et al.] //J. Bone Joint Surg. Am. - 1991. - Vol. 73. - P. 484-493.
9. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism /S. Eichinger, E. Minar, C. Bialonczyk [et al.] //JAMA. - 2003. - Vol. 290. - P. 1071-1074.
10. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty /K.B. Freedman, K.R. Brookenthal, R.H. Fitzgerald Jr [et al.] //J. Bone Joint Surg. Am. - 2000. - Vol. 82. - P. 929-938.
11. Hirsh, J. Evidence for the needs of out-of-hospital thrombosis prophylaxis: introduction /J. Hirsh //Chest. - 1998. - Vol. 114, Suppl.
- P. 113S-114S.
12. Safety and efficacy results for a study investigating the long-term out-of-hospital treatment of patients with proximal-vein thrombosis using subcutaneous low-molecular-weight heparin versus warfarin
ПОЛИТРАВМА
[abstract] /R. Hull, G.F. Pineo, A. Mah [et al.] //Thromb. Haemost.
- 2001. - Suppl. - Abst. OC 164.
13. Prevention of venous thromboembolism: international consensus statement (guidelines according to scientific evidence) /A.N. Nicolaides, D. Bergqvist, R. Hull [et al.]. - Nicosia: Med-Orion Publishing Company, 1997.
14. Death and thromboembolic disease after total hip replacement /D. Warwick, M.H. Williams, G.C. Bannister //J. Bone Joint Surg. Br.
- 1995. - Vol. 77. - P. 6-10.
Сведения об авторах:
Рейно Е.В., врач ортопедического отделения ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург, Россия.
Антропова И.П., к.м.н., врач-лаборант клинической лаборатории ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург, Россия.
Кузнецова Н.Л., д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург, Россия.
Реутов А.И. , д.м.н., профессор, начальник травматолого-ортопе-дического отдела ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург, Россия.
Адрес для переписки:
Кузнецова Н.Л., ул. Шаумяна, 95, кв. 84, г. Екатеринбург, 620102
Сот. тел. 8 (965) 53-2-70-70
E-mail: knl@bk.ru
Information about authors:
Reyno E.V., physician of orthopedics department, Federal state institution «Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin», Ekaterinburg, Russia.
Antropova I.P., MD, laboratory doctor of clinical laboratory, Federal state institution «Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin», Ekaterinburg, Russia.
Kuznetsova N.L., PhD, professor, deputy director of scientific work, Federal state institution «Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin», Ekaterinburg, Russia.
Reutov A.I., PhD, professor, chief of traumatology and orthopedics department, Federal state institution «Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin», Ekaterinburg, Russia.
Address for correspondence:
Kuznetsova N.L., Shaumyan's st., 95-84, Ekaterinburg, 620102
Mobile phone: 8 (965) 53-2-70-70
E-mail: knl@bk.ru
m
№ 2 [июнь] 2010
[Я
