CC BY
49
Approved Guideline. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2007.
11. Lominadze G.G., Semenova E.A., Motuzova O.V., Kalakutskaya A.N., Balabanov A.S., Lazareva A.V., et al. Application of MALDI-ToF mass spectrometry for identification of blood cultures in patients with suspected sepsis. Voprosy diagnostiki vpediatrii. 2013; (2): 28-32. (in Russian)
12. Idelevich E.A., Schule I., Grunastel B., Wullenweber J., Peters G., Becker K. Rapid identification of microorganisms from positive blood cultures by MALDI-ToF mass spectrometry subsequent to very short-term incubation on solid medium. Clin Microbiol Infect. 2014; 20(10): 1001-6.
13. Vardakas K.Z., Anifantaki F.I., Trigkidis K.K., Falagas M.E. Rapid molecular diagnostic tests in patients with bacteremia: evaluation of their impact on decision making and clinical outcomes. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2015; 34: 2149-60.
14. Köck R., Wüllenweber J., Horn D., Lanckohr C., Becker K., Idelevich E.A. Implementation of short incubation MALDI-ToF MS identification from positive blood cultures in routine diagnostics and effects on empiric antimicrobial therapy. Antimicrob. Resist. Infect. Control. 2017; 6: 12.
15. Bogomolova N.S., Kuznetsova S.M., Bol'shakov L.V. The role of microbiological monitoring and drug history in the effectiveness of antibiotic prophylaxis and antibiotic treatment of infectious complications after reconstructive surgeries. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 20-6. (in Russian)
16. Idelevich E.A., Schüle I., Grünastel B., Wüllenweber J., Peters G., Becker K. Acceleration of antimicrobial susceptibility testing of positive blood cultures by inoculation of Vitek 2 cards with briefly incubated solid medium cultures. J. Clin. Microbiol. 2014; 52(11): 4058-62.
Поступила 10.05.17 Принята к печати 28.08.17
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-001.17-053.2-07:616.1-008.1
Лекманов А.У.1,2, Азовский Д.К.2, Пилютик С.Ф.2
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЁЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
1ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва 2ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ, 123317, Москва
Цель исследования. Определить параметры центральной гемодинамики и транспорта кислорода у детей с тяжёлой ожоговой травмой в первые часы после повреждения.
Материал и методы. В обсервационное, нерандомизированное, проспективное исследование включены 24 ребёнка в возрасте от 6 месяцев до 13 лет с ожогами тела общей площадью от 10 до 40%. Контрольную группу составили 24 соматически здоровых ребёнка, сходных по возрасту, массе тела, росту, наблюдаемых в отделении интенсивной терапии после плановых оперативных вмешательств. Оценка параметров центральной гемодинамики проводилась методом трансторакальной допплерографии (ТТДГ). Регистрировали сердечный индекс (СИ) в л/мин/м2, ударный индекс (УИ) в мл/м2, индекс общего периферического сопротивления (ИОПСС) в дин.,сек,с-5/м2, с дальнейшим расчётом показателей транспорта кислорода. Целевыми точками для пациентов основной группы: темп диуреза 0,5-2,0 мл/кг/ч, СИ > 3,0 л/мин/м2, УИ > 30 мл/м2, ИОПСС > 900 дин'сек'см-5/ м2. Исходные результаты были получены в течение 30 мин после поступления в стационар с дальнейшей регистрацией каждые 8 ч в течение 24 ч.
Результаты. Показатели гемодинамики и расчётные показатели транспорта кислорода находятся в интервалах, значимо не отличающихся от показателей в контрольной группе (р > 0,05) и соответствуют физиологическим параметрам. Целевые показатели параметров гемодинамики достигнуты у всех пациентов основной группы в каждый момент времени. Повышения интегральных показателей транспорта кислорода коэффициента и индекса экстракции кислорода, характерных для состояния шока зафиксировано не было. Заключение. У детей с ожогами на общей площади поверхности тела от 10 до 40% показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода не выходят за пределы физиологических показателей при соблюдении условий доставки в стационар в течение первых двух часов после травмы, обеспечения адекватного обезболивания, проведения минимально достаточной инфузионной терапии и ранней энтеральной нагрузки. Ключевые слова: ожоги; дети; гемодинамика; мониторинг.
Для цитирования: Лекманов А.У, Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. Гемодинамический профиль у детей с тяжёлой ожоговой травмой в первые часы после повреждения. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 387-393. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393
Lekmanov A.U.12, Azovsky D.K2, Pilyutik S.F.2
HEMODYNAMIC PROFILE IN CHILDREN WITH SEVERE BURN TRAUMA IN THE FIRST HOURS AFTER INJURY
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russia 2Speransky Children State Clinical Hospital № 9, Moscow, 123317, Russia
The purpose of this observational, non-randomized, prospective study was to evaluate cardiac function in pediatric burn patients within the first hours after injury.
Material and methods. Transthoracic Doppler data including cardiac index, stroke index, systemic vascular resistance index, oxygen delivery and transport data had been collected on 24 burn and 24 non-burn pediatric patients from 2015 to 2016. The Me age of the patients was 1,0 [1;4] years and the Me TBSA burn size was 20% [15;25]. Results. There were no significant differences between burn and non-burn children for systemic hemodynamics and parameters of oxygen transport.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Original article
387
Conclusion. Systemic hemodynamics and oxygen transport parameters in pediatric patients with burns of TBSA 10 -40% do not go beyond the ofphysiological limits under certain conditions: transport to hospital within first two hours after injury, pain management with opioids, minimally adequate fluid resuscitation and early enteral feeding. Keywords: burns, pediatric, hemodynamics.
For citation: Lekmanov A.U., Azovsky D.K., Pilyutik S.F.. Hemodynamic profile in children with severe burn trauma in the first hours after injury. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 387-393. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 24 June 2017 Accepted 28 August 2017
Введение. В течение последних 30 лет развитие медицинской науки и внедрение результатов исследований в практическую деятельность приводит к снижению числа осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов с ожоговой травмой, особенно у детей [1-3].
Согласно критериям American Burn Association (ABA), к тяжёлым ожогам у детей относятся повреждения тела на площади 20% и больше общей площади поверхности тела (ОППТ), повреждения на площади 10-20%, включающие поражение глаз, ушей, лица, конечностей, промежности [4-5].
Основная цель интенсивной терапии заключается в том, чтобы в первые 24 часа после повреждения у данной группы пациентов откорригировать потери жидкости и электролитов, стабилизировать гомеостаз, минимизируя развитие отечного синдрома. Работы, опубликованные в конце ХХ века демонстрировали, что стабильные показатели артериального давления обеспечивают адекватную доставку кислорода, что способствует заживлению ожоговых ран, а также сводит к минимуму инфицирование пораженных тканей [6, 7].
Наиболее грозным осложнением, сопровождающим тяжёлое термическое повреждение, является ожоговый шок [8].
Если ещё до 2006 года общепризнанными критериями при определении шока являлись изменения физиологических параметров, таких как частота сердечных сокращений (ЧСС), темп диуреза и артериальное давление, то по результатам Международной согласительной конференции в Париже, прошедшей 27-28 апреля 2006 г. была сформулирована рекомендация, что гипотония не может применяться в качестве критерия для диагностики шокового состояния [9]. Согласно современным представлениям, под термином шок мы понимаем угрожающую жизни генерализованную форму острой недостаточности кровообращения, сопровождающуюся неадекватной утилизацией кислорода клетками [10]. Адекватность оксигенации тканей у детей рекомендуется оценивать, основываясь на показателях экстракции кислорода. За среднее нормальное значение показателей
принимают 25%, повышенными показателями считаются 30-50%, приближающийся шок - 50-60%, шок - более 60% [11].
Несмотря на то, что инфузионная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, обеспечивает адекватную перфузию жизненно важных органов и позволяет предотвратить развитие ожогового шока, тем не менее необходим тщательный баланс между «малыми» и «большими» объёмами, так как оба фактора приводят к прогрессированию ожогового шока и развитию в дальнейшем синдрома полиорганной недостаточности [12]. Так, у детей с тяжелой сочетанной травмой применение современных сбалансированных кристаллоидных и коллоидных в объёмах, не превышающих расчётные показатели физиологической потребности, не оказывало отрицательного влияния на показатели газообмена и исход заболевания [13].
Наряду с проведением сбалансированной инфузион-ной терапии немаловажным фактором профилактики развития шока у пациентов с термической травмой является проведение адекватного обезболивания на догоспитальном этапе, - проблема, которая окончательно не решена до настоящего времени как в России [14], так и за рубежом [15, 16].
Исходя из вышеизложенного, гипотеза нашего исследования исходит из предположения, что при условии госпитализации в стационар в течение первых двух часов после ожогового повреждения и начала в этот же промежуток времени адекватной терапии позволяет избежать развития шокового состояния у детей с тяжёлой ожоговой травмой.
Цель исследования: определение параметров центральной гемодинамики и транспорта кислорода у детей с тяжёлой ожоговой травмой в первые часы после повреждения.
Таблица 1
Характеристика пациентов
Для корреспонденции:
Лекманов Андрей Устинович, доктор мед. наук, профессор, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. E-mail: aulek@rambler.ru For correspondence:
Prof. Andrey U. Lekmanov MD, PhD, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: aulek@ rambler.ru
Information about authors:
Lekmanov A.U., http://orcid.org/0000-0003-0798-1625 Azovskiy D.K., http://orcid.org/0000-0003-2352-0909 Pilyutik S.F., http://orcid.org/0000-0002-0512-4913
Показатель Основная группа Ме (25-75%) Контрольная группа Ме (25-75%) Уровень р (Критерий Манна-Уитни)
Возраст, лет 1,00 (1,00-4,00) 1,00 (1,00-4,00) 0,8285
Вес, кг 12,75(10-20,25) 12,50 (10-20,25) 0,8688
Рост, см 86,00 (79,5-116,00) 84,50 (77-114) 0,7728
Площадь поверхности тела, м 0,57 (0,49-0,82) 0,53 (0,46-0,83) 0,4333
ожоговое повреждение, % 20(15-25) -
глубокое ожоговое повреждение (3 ст., %) 5 (0-16,25) -
Пол, %:
мальчики 54 58
девочки 46 42
388
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Время, ч
При поступлении
12
Материал и методы. В период с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2016 г. в отделение реанимации ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского с места происшествия было доставлено 254 ребёнка с тяжёлой ожоговой травмой, отвечающим критериям ABA для обширной ожоговой травмы у детей. Из них только 85 детей доставлены менее чем через 120 минут после повреждения. Из этой группы для исследования исключён 61 ребёнок из-за отсутствия в комплексе терапии на догоспитальном этапе введения наркотических анальгетиков. Таким образом, в обсервационное, нерандомизированное, проспективное исследование включены 24 ребёнка в возрасте от 6 мес до 13 лет с ожогами на ОППТ от 10 до 40%. Контрольную группу составили 24 соматически здоровых ребёнка, сходных по возрасту, массе тела, росту, наблюдаемых в отделении интенсивной терапии после плановых оперативных вмешательств. Физиологическими были приняты параметры, измеряемые и расчётные, исходя из рекомендуемых для определения методом ТТДГ (см. ограничения исследования). Подробная характеристика пациентов приведена в табл. 1.
Стандартный алгоритм медицинской помощи при поступлении в наш стационар включает измерение веса и роста ребёнка с расчётом площади поверхности тела, первичную визуальную оценку ожоговых ран с регистрацией данных на номограмме Лунда-Брауэра.
Перевязка ожоговых ран, обеспечение центрального венозного и артериального доступа, установка назогастрального зонда и уретрального катетера проводится в условиях общей анестезии.
Стартовый объём инфузионной терапии для первичных больных - 3мл/кг • % ожоговой поверхности, из которых 50% составляют кристал-лоидные растворы без глюкозы и 50% - 5%-й раствор альбумина. При ожоговом повреждении на площади до 20% в нашем стационаре используют инфузию только кристаллоидных растворов. Первая половина расчётных жидкостей вводится в течение первых 8 ч с момента травмы, а вторая половина - в течение оставшихся 16 ч. Введение альбумина мы начинаем с момента поступления пациента в отделение. Физиологическую потребность в жидкости реализуем энтерально через рот или назогастральный зонд из расчёта:
• 1 мес-1 год: 120 мл кг/сут;
• 1-2 года: 100 мл кг/сут.;
• 2-5 лет: 80 мл кг/сут.;
• 5-10 лет: 60 мл кг/сут.;
• 10-18 лет: 50 мл кг/сут.
Первое энтеральное введение осуществляется через 2 ч после поступления в стационар и равномерно распределяется через каждые 3 ч, включая ночное время.
Оценка параметров центральной гемодинамики проводилась неинвазивным методом, используя методику ТТДГ, (USCOM, Sydney, NSW, Австралия), применялся датчик 2,2 MHz, исследование проводилось из супрастернального доступа. Были зарегистрированы следующие показатели: СИ в л/мин/м2, УИ в мл/м2, ИОПСС в дингсек^см^/м2.
Исследование газов артериальной и венозной _
крови проводился синхронно с определением параметров центральной гемодинамики с использованием анализатора газов крови ABL800 FLEX (Radiometer Medical ApS, Дания).
Целевыми точками в течение первых 24 ч после поступления ребёнка в отделение реанимации для пациентов основной группы являлись: темп диуреза 0,5-2,0 мл/кг/ч, СИ > 3,0 л/мин/ м2, УИ > 30 мл/м2, ИОППС > 900 дин^сек^см-5/м2. При снижении ИОПСС менее 900 дин^сек^см-5/м2 применяли вазопрессорную
Таблица 2
Сравнение показателей гемодинамики и транспорта кислорода у детей с ожоговой травмой и без термического повреждения в первые сутки пребывания в отделении интенсивной терапии
24
Показатель Основная группа Ме (25-75%) Контрольная группа Ме (25-75%) Уровень р (Критерий Манна-Уитни)
ЧСС 133,25 (120,80-151,33) 134,36 (122,39-152,13) 0,8690
УИ 32,53 (28,45-35,79) 33,37 (29,06-36,77) 0,7105
СИ 4,41 (3,77-4,85) 5,05 (4,18-6,52) 0,0696
АДс 100,50 (89,75-111,25) 101,50 (89,75-109,00) 0,9918
АДд 54,00 (46,00-68,00) 54,00 (46,25-69,00) 0,9753
САД 68,83 (62,92-82,33) 71,01 (62,82-84,30) 0,9179
ИОПСС 1357,90 1356,42 0,9671
(1119,64-1664,53) (1120,81-1666,33)
SaO2 99,00 (98,00-99,00) 98,00 (95,75-100,00) 0,5160
SvO2 75,00 (71,00-77,00) 75,50 (70,00-77,25) 0,8528
DO2i 803,07 (684,27-910,69) 806,19 (683,04-908,88) 0,9179
VO2i 170,10 (153,01-215,59) 170,05 (152,35-213,39) 0,9179
ero2 24,25 (21,56-26,53) 24,87 (20,36-27,83) 0,6952
eio2 25,00 (22,22-27,34) 24,61 (21,73-28,95) 0,8366
ЧСС 144,30 (129,87-151,01) 141,93 (129,22-149,60) 0,8366
УИ 32,45 (30,86-37,65) 32,35 (29,49-37,00) 0,5919
СИ 4,64 (4,22-5,44) 3,97 (2,61-5,86) 0,2399
АДс 101,50 (93,50-110,50) 101,50 (92,75-110,25) 0,9179
АДд 55,50 (52,50-60,00) 57,00 (52,00-59,50) 0,8286
САД 71,33 (66,50-76,17) 71,00 (65,00-76,25) 0,8690
ИОПСС 1211,52 1209,44 0,8697
(1125,56-1351,75) (1124,30-1353,59)
SaO2 99,00 (98,00-100,00) 98,00 (96,00-99,50) 0,2199
SvO2 72,00 (70,75-75,00) 72,50 (70,75-75,25) 0,9507
DO2i 807,99 (705,67-877,06) 808,00 (704,53-878,61) 0,7671
VO2i 200,20 (171,95-216,57) 198,85 (173,48-216,36) 0,7251
ero2 25,50 (23,46-27,61) 25,23 (22,18-28,91) 0,6952
eio2 26,29 (24,18-28,46) 26,00 (23,00-29,00) 0,9425
ЧСС 136,42 (128,52-145,12) 136,50 (127,75-144,25) 0,9142
УИ 35,63 (32,00-38,50) 33,50 (33,00-38,00) 0,7343
СИ 4,67 (4,34-5,52) 5,29 (4,05-6,45) 0,3979
АДс 100,00 (96,75-110,50) 100,00 (95,75-111,00) 0,7571
АДд 58,00 (50,75-65,00) 57,00 (52,00-67,00) 0,9179
САД 70,83 (65,42-81,42) 71,88 (65,16-79,46) 0,7571
ИОПСС 1177,33 1177,94 0,7835
(1056,34-1434,88) (1056,37-1435,64)
SaO2 99,00 (98,00-99,00) 98,00 (96,00-99,25) 0,2790
SvO2 74,50 (71,75-76,25) 75,00 (72,00-76,50) 0,8528
DO2i 749,33 (683,26-893,01) 749,50 (682,95-893,66) 0,7869
VO2i 178,97 (167,80-208,39) 178,72 (166,29-209,46) 0,7507
ero2 23,52 (22,48-26,46) 24,61 (22,57-25,79) 0,8690
EiO2 24,24 (23,17-27,27) 24,30 (23,14-27,84) 0,8366
поддержку норадреналином в дозах 0,05-0,5 мкг/кг/мин.
Исходные результаты были получены в течение 30 мин после поступления ребёнка в отделение интенсивной терапии. Далее их регистрировали каждые 8 ч в течение 24 ч.
Промежуточные расчёты показателей транспорта кислорода проводили, используя следующие параметры и формулы:
• Содержание кислорода в артериальной крови Са02 (мл/дл) = ((НЬ • 1,36) • ^а02)) + (Ра02 • 0,0031), НЬ - уровень
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Original article
389
Таблица 3
Динамика расчетных показателей транспорта кислорода у детей с ожоговой травмой в первые часы ожогового повреждения
Показатель Группа При поступлении Ме (25-75%) 12 ч Ме (25-75%) 24 ч Ме (25-75%) Динамика, % Уровень р (Критерий Фридмана)
0-12 ч 0-24 ч 12-24 ч
Э021 Основная 803,07 (684,27-910,69) 807,99 (705,67-877,06) 749,33 (683,26-893,01) -0,48 2,61 3,09 0,8825
Контроль 806,19 (683,04-908,88) 808,00 (704,53-878,61) 749,50 (682,95-893,66) -0,58 2,49 3,06
V02i Основная 170,10 (153,01-215,59) 200,20 (171,95-216,57) 178,97 (167,80-208,39) 6,30 4,11 -2,18 0,58178
Контроль 170,05 (152,35-213,39) 198,85 (173,48-216,36) 178,72 (166,29-209,46) 6,67 4,40 -2,27
ER02 Основная 24,25 (21,56-26,53) 25,50 (23,46-27,61) 23,52 (22,48-26,46) 7,40 1,73 -5,67 0,3114
Контроль 24,87 (20,36-27,83) 25,23 (22,18-28,91) 24,61 (22,57-25,79) 6,83 0,47 -6,36
ею2 Основная 25,00 (22,22-27,34) 26,29 (24,18-28,46) 24,24 (23,17-27,27) 7,40 1,73 -5,67 0,31747
Контроль 24,61 (21,73-28,95) 26,00 (23,00-29,00) 24,30 (23,14-27,84) 6,41 3,16 -3,25
гемоглобина в г/дл, SaO2 - насыщение артериальной крови кислородом в %, Ра02 - напряжение кислорода артериальной крови в мм рт. ст., 1,36 - константа, обозначающая, что 1 г НЬ связывает 1,36 мл О2, 0,0031 - константа, демонстрирующая, что в 100 мл артериальной крови содержится 0,31 мл растворенного кислорода.
• Содержание кислорода в центральной венозной крови ^02(мл/дл) = ((НЬ • 1,36) • ^02)) + ^02 • 0,0031), НЬ - уровень гемоглобина в г/дл, SvO2 - насыщение венозной крови кислородом в %, PvO2 - напряжение кислорода венозной крови в мм рт. ст., 1,36 - константа обозначающая, что 1 г НЬ связы-
вает 1,36 мл О2, 0,0031 - константа, демонстрирующая, что в 100 мл венозной крови содержится 0,31 мл растворенного кислорода.
• Артериовенозная разница содержания кислорода С(а^)02 (мл/дл) = Са02 - ^02, где Са02 - содержание кислорода артериальной крови в мл/дл, ^02 - содержание кислорода венозной крови в мл/дл.
• Индекс доставки кислорода DO2i (мл/мин/м2) = СИ • Са02 • 10, где СИ - сердечный индекс в л/мин/м2, Са02 - содержание кислорода артериальной крови, 10 - константа перевода мл/дл в мл/л.
900 1 880860840820-
N 800-
О
° 780760740720700680-
Уровень р
Группа 0,999961 Часы 0,598718
ЧасьГГруппа 0,999789
12 Часы
24
220-, 210 200 ._ 190
см
о о
180 170 160 150
Уровень р
Группа 0,998371
Часы 0,375834
ЧасьГГруппа 0,999107
12 Часы
24
О о
28-| 2726252423222120-
Уровень р
Группа 0,585047
Часы 0,135891
ЧасьГГруппа 0,986522
12 Часы
24
28 п
27-
26-
._ 25см
о о
24
23-
22-
21
Уровень р
Группа 0,817135
Часы 0,155140
ЧасьГГруппа 0,943527
12 Часы
24
5 Основная группа Группа контроля
Рис. 1. Двухфакторный дисперсионный анализ MAN0VA, предназначенный для показателей транспорта кислорода
в основной и контрольной группах.
390
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
• Индекс потребления кислорода VO2i = CI • C(a-v)O2, где CI - сердечный индекс в л/мин/м2, C(a-v)O2 - артериовенозная разница содержания кислорода в мл/дл, 10 - константа перевода мл/дл в мл/л.
Для интегральной оценки обеспечения адекватности оксиге-нации тканей использованы следующие параметры и формулы:
• Коэффициент экстракции кислорода ERO2 = C(a-v)O2/CaO2 • 100, где C(a-v)O2 - артериовенозная разница содержания кислорода в мл/дл, CaO2 -содержание кислорода в артериальной крови в мл/дл, 100 - константа пересчета в %.
• Индекс экстракции кислорода EIO2 = (SaO2 - SvO2)/SaO • 100, где SaO2 - насыщение артериальной крови кислородом в %о, SvO2 - насыщение венозной крови кислородом в %, 100 - константа пересчёта в %.
Нормальными значениями ERO2 приняты 22-30%, EIO2 -20-25%. Для обоих параметров повышенными считался уровень 30-50%, показателями надвигающегося шока - 50-60%, шока -более 60%.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ Statistica 10 (StatSoft, USA), MedCalc Statistical Software version 16.8.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2016). При анализе вида распределения проводился тест Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллие-форса. Результаты, учитывая асимметричное распределение, представлены как Me (медиана) и интерквантильный размах между 25 и 75 перцентилями (Q25%, Q75%). Для сравнения количественных показателей был использован непараметрический критерий Манна-Уитни. Анализ динамики показателей производился на основе непараметрического критерия Фридмана. Также с целью проверки различий между группами проведен двухфакторный дисперсионный анализ MANOVA. Взаимосвязи между показателями ERO2 и EIO2 рассчитывался на основе коэффициента корреляции рангов Спирмена (rho). Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне 0,05.
Результаты. Основная и контрольная группа сопоставимы. Летальных исходов в основной и контрольной группе не было.
Табл. 2 демонстрирует, что измеренные показатели гемодинамики и расчётные показатели транспорта кислорода находятся в интервалах, значимо не отличающихся от показателей в контрольной группе (р > 0,05) и соответствуют физиологическим параметрам. Целевые показатели параметров гемодинамики достигнуты у всех пациентов основной группы в каждый момент времени. Повышения интегральных показателей транспорта кислорода ERO2 и EIO2, характерных для состояния шока, в исследовании зафиксировано не было. Максимальный показатель ERO2 в основной группе составил 28,42%, ERIO2 зафиксирован на уровне 29,29%.
Табл. 3 и рис. 1 иллюстрируют отсутствие значимых различий в динамике расчетных показателей транспорта кислорода и изменений во времени у детей с термическим поражением и без ожога (р > 0,05). В том числе многофакторный дисперсионный анализ не выявил значимых изменений как по временным показателям, так и при межгрупповом сравнении исследуемых групп пациентов (р > 0,05).
Рис. 2 демонстрирует максимально возможный уровень корреляции между показателями ERO2 и EIO2. Анализ проведен по Спирмену, r = 1,00, p < 0,001.
Обсуждение. Адекватная инфузионная терапия в первые 24 ч после ожогового повреждения, с целью коррекции гиповолемии и поддержания стабильных гемодина-мических показателей является ключом к успеху в лечении острого периода термического повреждения [17].
Однако определить, является ли лечение пострадавшего пациента адекватным и эффективным - основная проблема интенсивной терапии в первые часы после ожогового повреждения. Традиционные целевые точки - темп диуреза, среднее артериальной давление, концентрация лактата - не всегда точны и могут вводить врача в заблуждение [18-21].
35 -| 30 -25 -
СМ
о 20-
ш
15 -10 -
10
15
25
30
35
20 ЕЮ 2
г= 1,00; р< 0,001; л = 72
Рис. 2. Диаграмма дисперсии, взаимоотношений коэффициента ERO2 и индекса EIO2 экстракции кислорода.
Наше исследование демонстрирует, что, используя строгий алгоритм интенсивной терапии с применением расширенного мониторинга гемодинамики, становится возможным удерживать гемодинамические показатели в пределах физиологических интервалов у детей с термическими повреждениями без развития шокового состояния, несмотря на достаточно обширные повреждения.
Этот же факт у взрослых пациентов демонстрируют коллеги из Linkoping University Hospital [22]. Эти авторы использовали практически идентичный алгоритм интенсивной терапии: инфузионная терапия кристаллоидами 2-4 мл/кг • % ожоговой поверхности с целевой точкой по темпу диуреза 0,5-1,0 мл/кг/час, мониторинг центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, расчёт показателей доставки и потребления кислорода.
В исследовании Soussi et al. [23] также у взрослых пациентов с ожогами на общей площади поверхности тела > 20% с целевыми точками: САД > 65 мм рт. ст., темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час, СИ 2,5-3 л/мин/м2 и SvO2 > 70%. Авторы [23] сообщают, что достижение и/или поддержание показателей выше целевых точек зафиксировано у 37,5% пациентов. Коллеги также указывают, что данные, полученные при мониторировании центральной гемодинамики, тесно коррелируют с исходами у пострадавших с термическими повреждениями, низкие показатели УИ при поступлении, по мнению авторов, являются предиктором летального исхода у данной категории больных.
Конкретизация определения шок, под которым мы понимаем нарушение утилизации кислорода тканями [24], позволяет объективизировать диагностику шокового состояния. Применение методов расширенного мониторинга с применением эхокардиографии и допплерографии гемодинамики позволяло контролировать состояние кровообращения на фоне проводимого лечения и вносить своевременные изменения в сценарий терапии [25].
Во многих работах термин «тяжелое ожоговое повреждение» сопровождается присоединением термина «ожоговый шок» [26-29], но, как видно из нашего исследования, обширное ожоговое повреждение при адекватной интенсивной терапии может и не сопровождаться шоком.
О необходимости пересмотреть термин «ожоговый шок» сообщают и коллеги из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [30], авторы обращают внимание, что тяжесть термической травмы позволяет диагностировать шок только при определенных условиях, и отсутствие
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Original article
391
моно- или полиорганной недостаточности, и, в первую очередь, синдрома малого сердечного выброса позволяет отвергнуть этот диагноз.
Возрастающий интерес к мониторингу насыщения кислородом центральной венозной крови привёл к тому, что оценка данного параметра является частью алгоритмов по ранней целенаправленной терапии критических состояний как у детей, так и у взрослых пациентов [3134]. По мнению авторов этой статьи, более значимыми являются параметры, отражающие экстракцию кислорода, демонстрирующие компенсаторную ответную реакцию на нарушение перфузии тканей в попытке предотвратить анаэробный метаболизм. Высокий уровень корреляции между ERO2 и ЕЮ2 позволяет объективно диагностировать шоковые состояния на основании данных 8а02 и SvO2 [35], когда расширенный мониторинг гемодинамики невозможен.
В отсутствии возможностей для расширенного мониторинга исследование центральной венозной сатурации будет отражать адекватность доставки кислорода к клеткам организма, высокая чувствительность данных показателей позволит в более ранние сроки выявлять неблагополучие со стороны пациента [36].
На примере работ, опубликованных по проблемам диагностики септического шока, вопрос объективизации наличия или отсутствия шокового состояния стоит достаточно остро [37].
Различные методы оценки гемодинамики у пациентов с обширными ожогами и оценка эффективности проводимой интенсивной терапии в настоящее время является широко обсуждаемой темой, и продолжающиеся исследования могут привести к обновлению стратегии и тактики в лечении тяжёлого ожогового повреждения [38].
Ограничения. Следует особо отметить об ограничениях нашего исследования. Тем, что не более 35% пострадавших поступают в стационар в первые 2 ч после травмы, мы объясняем небольшое количество пациентов в нашем исследовании. Максимальный объём поражения представлен 40% общей поверхности тела, и данное ограничение обусловлено этапностью поступления пациентов в наш стационар. Проблема рандомизации у гетерогенных по возрасту, массе тела, росту, площади поверхности тела в малых группах пациентов является хорошо известной. Включение в исследование в качестве группы сравнения здоровых детей требовало бы катетеризации центральной вены и артерии, пребывания в стационаре, что, с этической точки зрения, является недопустимым для педиатрической практики, и пациенты контрольной группы были выбраны авторами этой статьи близкими по возрасту, массе тела, росту, площади поверхности тела. Авторы также хорошо осознают тот факт, что наиболее тяжёлые расстройства гемодинамики присутствуют у пациентов с поражением 50% и более.
Заключение
Проведённое исследование демонстрирует, что для детей с ожогами на общей площади поверхности тела от 10 до 40% показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода не выходят за пределы физиологических показателей, но при соблюдении следующих условий:
1. Ребёнок доставлен в стационар в течение первых двух часов после ожогового повреждения.
2. Ребёнку проведено адекватное обезболивание на догоспитальном этапе.
3. Ребёнку проводится инфузионная терапия из расчёта минимально достаточной.
4. Ребёнок начинает получать энтеральную нагрузку в первые часы после повреждения.
Всё вышеизложенное в сочетании с расширенным ге-модинамическим мониторингом позволяет избежать развития шокового состояния у детей с ожоговым повреждением.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 1, 2, 4-12, 15-24, 26, 27, 29, 31-35, 37, 38 см. REFERENCES)
3. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской федерации за 2015 год. Комбустиология. 2015; (56-57): 3-8.
13. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Миронов П.И., Суханов Ю.В., Кузьмин О.В., Блинов С.А. и др. Особенности инфузионной терапии у детей с тяжёлой сочетанной травмой. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 28-32.
14. Азовский Д.К., Лекманов А.У, Будкевич Л.И., Пилютик С.Ф., Гудилов Д.С. Эффективность обезболивания на догоспитальном этапе у детей с тяжёлой термической травмой. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13(3): 3-8.
25. Степаненко С.М., Афуков И.И., Ситникова М.И. Мониторинг гемодинамики в выборе интенсивной терапии у оперированных новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 33-6.
28. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Шлык И.В., Левин Г.Я., Ушакова Т. А., Тюрников Ю.И. и др. Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Диагностика и лечение ожогового шока: Клинические рекомендации. М.; 2014. 30. Матвеенко А.В., Тарасенко М.Ю., Петрачков С.А., Самарев А.В. О значении и содержании понятия «ожоговый шок» в клинической практике. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012; (1): 59-64.
36. Сметкин А.А., Киров М.Ю. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и интенсивной терапии. Общая реаниматология. 2008; 4(4): 86-90.
REFERENCES
1. Ryan C.M., Schneider J.C., Kazis L.E., Lee A., Li N.C., Hinson M., et al. Benchmarks for multidimensional recovery after burn injury in young adults: the development, validation, and testing of the American Burn Association/Shriners Hospitals for Children young adult burn outcome questionnaire. J. Burn Care Res. 2013; 34(3): e121-42.
2. Sheridan R.L. Burn Care. Results of Technical and Organizational Progress. JAMA. 2003; 290(6): 719.
3. Alekseev A.A., Tyurnikov Yu.I. The basic statistical indicators of work of burn hospitals in the Russian Federation for 2015. Kombustiologiya. 2015; (56-57): 3-8. (in Russian)
4. Pappas-Taffer L. Burns. Ferri's Clinical Advisor. 2016; 2016: 265-7.
5. Singer A.J., Dagum A.B. Current management of acute cutaneous wounds. N. Engl. J. Med. 2008; 359(10): 1037-46.
6. Carvajal H.F. Fluid resuscitation of pediatric burn victims: a critical appraisal. Pediatr. Nephrol. 1994; 8(3): 357-66.
7. Warden G.D. Burn shock resuscitation. World J. Surg. 1992; 16(1): 16-23.
8. Caruso D.M. Monitoring End Points of Burn Resuscitation Burn Resuscitation End Points Burn Shock End Points of Resuscitation. Crit. Care Clin. 2016; 32(4): 525-37.
9. Antonelli M., Levy M., Andrews P.J., Chastre J., Hudson L.D., Man-thous C., et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med. 2007; 33(4): 575-90.
10. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., Beale R., Bakker J., Hofer C., et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795-815.
11. Bronicki R.A. Hemodynamic Monitoring. Pediatr. Crit. Care Med. 2016; 17: S207-14.
12. Rae L., Fidler P., Gibran N. The Physiologic Basis of Burn Shock and the Need for Aggressive Fluid Resuscitation. Crit. Care Clin. 2016; 32(4): 491-505.
13. Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S., Mironov P.I., Sukhanov Yu.V., Kuz'min O.V., Blinov S.A., et al. Features of infusion therapy in children with severe combined trauma. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(1): 28-32. (in Russian)
14. Azovskiy D.K., Lekmanov A.U., Budkevich L.I., Pilyutik S.F., Gudilov D.S. Efficiency of anesthesia at the prehospital stage in children with severe thermal trauma. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016; 13(3): 3-8. (in Russian)
15. Browne L.R., Studnek J.R., Shah M.I., Brousseau D.C., Guse C.E., Lerner E.B. Prehospital Opioid Administration in the Emergency Care of Injured Children. Prehosp. Emerg. Care. 2016; 20(1): 59-65.
16. Pardesi O., Fuzaylov G. Pain Management in Pediatric Burn Patients:
392
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
and Treatment of Burn Shock: Clinical Recommendations [Obshcher-ossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya «Ob»edinenie kombusti-ologov «Mir bez ozhogov». Diagnostika i lechenie ozhogovogo shoka: Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow; 2014. (in Russian) Ahuja R.B. Isbi Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016; 42(5): 951-2.
Matveenko A.V., Tarasenko M.Yu., Petrachkov S.A., Samarev A.V. On the meaning and content of the concept of «burn shock» in clinical practice. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2012; (1): 59-64. (in Russian)
Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B., et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N. Engl. J. Med. 2001; 345(19): 1368-77. De Oliveira C.F., de Oliveira D.S., Gottschald A.F., Moura J.D., Costa G.A., Ventura A.C., et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: An outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008; 34(6): 1065-75.
Xu B., Yang X., Wang C., Jiang W., Weng L., Hu X., et al. Changes of central venous oxygen saturation define fluid responsiveness in patients with septic shock: A prospective observational study. J. Crit. Care. 2017; 38: 13-9.
Kapoor P., Dhawan I., Jain P., Chowdhury U. Lactate, endothelin, and central venous oxygen saturation as predictors of mortality in patients with Tetralogy of Fallot. Ann. Card. Anaesth. 2016; 19(2): 269. Walley K.R. Use of central venous oxygen saturation to guide therapy. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184(5): 514-20. Smetkin A.A., Kirov M.Yu. Monitoring of venous saturation in anes-thesiology and intensive care. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 4(4): 86-90. (in Russian)
Pisitsak C., Walley K.R. Does this patient have septic shock? Intensive Care Med. 2016; 43(3): 1-4.
Lavrentieva A. Critical care of burn patients. New approaches to old problems. Burns. 2016; 42(1): 13-9.
Поступила 24.06.17 Принята к печати 28.08.17
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.8-009.83:001.4
Лихолетова Н.В.1, Горбачёв В.И.1, Нетёсин Е.С.1, Молчанов И.В.2
УСТОЙЧИВОЕ НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ: О ВОПРОСАХ ТЕРМИНОЛОГИИ (обзор литературы)
'Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (ИГМАПО) -филиал ФГБОУДПО РМАНПО Минздрава России, 664079, Иркутск, Россия; 2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, '23995, Москва, Россия
Проведён анализ публикаций, посвящённых вопросам терминологии и единого определения состояний устойчивого нарушения сознания при тяжёлом церебральном повреждении, характеризующихся стойким неврологическим дефицитом с использованием баз данных Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, PubMed, РИНЦ и других. Согласно мнению большинства современных исследователей, использование устаревших терминов как в отечественной, так и в зарубежной литературе приводит к отсутствию единых критериев постановки диагноза и отсутствию полноценной реабилитации пациентов. Широко известные понятия «вегетативное состояние», «апатический синдром», «акинетический мутизм» постепенно утрачивают свою актуальность. В данном обзоре отражены современные мировые тенденции, направленные на искоренение архаичноститер-минологии, и, как следствие, неправильного пути клинического мышления врача.
Ключевые слова: нарушение сознания; вегетативное состояние; апаллический синдром; терминология; обзор.
Для цитирования: Лихолетова Н.В., Горбачёв В.И., Нетёсин Е.С., Молчанов И.В. Устойчивое нарушение сознания: о вопросах терминологии (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 393-399. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399
Likholetova N. V.1, Gorbachev V. I.1, Netesin E. S.1, Molchanov I.V.2 STABLE DISORDER OF CONSCIOUSNESS: ABOUT TERMINOLOGY (REVIEW)
'Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH
Russia, 664079, Irkutsk, Russian Federation 2Russian medical Academy of continuing professional education, Moscow, '25993, Russian Federation. The analysis of the publications devoted to questions of a nomenclature and uniform definition of the conditions of steady disorder of consciousness at cerebral damage which are characterized by resistant neurologic deficiency with use of the
Review of Recent Literature and Future Directions. J. Burn Care Res. 2016; 2016: 1.
17. Warden G.D. Fluid resuscitation and early management. In: Herndon D.N, ed. Total Burn Care. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2007: 107-18. 29.
18. Greenhalgh D.G. Burn resuscitation: The results of the ISBI/ABA survey. Burns. 2010; 36(2): 176-82. 30.
19. Latenser B.A. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Crit. Care Med. 2009; 37(10): 2819-26.
20. Klein M.B., Hayden D., Elson C., Nathens A.B., Gamelli R.L., Gibran
N.S., et al. The Association Between Fluid Administration and Out- 31. come Following Major Burn. Ann. Surg. 2007; 245(4): 622-8.
21. Jeschke M.G., Herndon D.N. Burns in children: Standard and new treatments. Lancet. 2014; 383(9923): 1168-78. 32.
22. Bak Z., Sjöberg F., Eriksson O., Steinvall I., Janerot-Sjoberg B. Hemodynamic Changes During Resuscitation After Burns Using the Parkland Formula. J. Trauma. 2009; 66(2): 329-36.
23. Soussi S., Deniau B., Ferry A., Levé C., Benyamina M., Maurel V., et
al. Low cardiac index and stroke volume on admission are associated 33. with poor outcome in critically ill burn patients: a retrospective cohort study. Ann. Intensive Care. 2016; 6(1): 87.
24. Bronicki R.A., Taylor M., Baden H. Critical Heart Failure and Shock. Pediatr. Crit. Care Med. 2016; 17(8 Suppl. 1): S124-30. 34.
25. Stepanenko S.M., Afukov I.I., Sitnikova M.I. Monitoring of hemody-namics in the choice of intensive therapy in operated newborns. Anes-teziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(1): 33-6. (in Russian) 35.
26. Harbin K.R., Norris T.E. Anesthetic management of patients with major
burn injury. AANA J. 2012; 80(6): 430-9. 36.
27. Hayek S., Ibrahim A., Abu Sittah G., Atiyeh B. Burn resuscitation: Is it straightforward or a challenge? Ann. Burns Fire Disasters. 2011; 24(1): 17-21. 37.
28. Alekseev A.A., Krutikov M.G., Shlyk I.V., Levin G.Ya., Ushakova
T.A., Tyurnikov Yu.I., et al. The All-Russian Public Organization «As- 38. sociation of Combustiologists «The World without Burns». Diagnosis
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399 Reviews article
393
