CC BY
11
УДК: 616.45-02:616-089.8
DOI: HTTPS://DOI.ORG/10.24026/1818-1384.4(60).2017.118739
ГЕМАТОМИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ: ДИФЕРЕНЦ1ЙНИЙ Д1АГНОЗ ТА Х1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА
О.А. Товкай, М.О. Урша, С.М. Черенько
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м.Кигв
ВСТУП
Наднирковi залози (НЗ) внаслщок особливостей структури (ыжна залозиста паренхiма, рихла строма, рясне кровопостачання з единою центральною веною та дектькома живильними артерiями), розташування (впритул до м'язiв задньо''' черевноТ стiнки), функцГ'' (циркадний ритм секрецп, здатнiсть до перiодичного рiзкого збтьшення секреторно'Т активностi) демонструють вразливiсть до спонтанного або травматичного розриву з утворенням Ытраорганних або перифокальних гематом. 1нтерес до питання гематом НЗ постае у зв'язку з випадковим рентгенолопчним виявленням пухлинного утворення в зон НЗ та необхщнктю його диференфацп зi справжнiми пухлинами, з важливктю уникнення непотрiбних хiрургiчних втручань, з попередженням загрозливих ускладнень у виглядi продовження кровотечi або наднирково'Т недостатносп (за двобiчного крововиливу у НЗ). Проблема е доволi специфiчною та розглядаеться в лiтературi нечасто - так, за 25 ротв в клшщ Мейо було зафiксовано 140 випадтв дiагностовано''' або прооперовано''' гематоми НЗ [13].
Крововиливи в НЗ з формуванням гематоми вщносяться до рщккних пухлиноподiбних уражень i зустрiчаються до 4% серед шциденталом НЗ [2]. Причинами нетравматичних крововиливiв в НЗ е вживання а нти коагулянт в, особливо у випадку тромбоцитопенП', iнфекцiйнi процеси, ускладненi сепсисом, синдром антифосфолтщних антитiл, критичнi захворювання, вториннi змiни в пухлиннiй тканин НЗ, а також наслiдки хiрургiчних втручань та ангiографГ'' НЗ [3-7]. Гематоми надниркових залоз деякими авторами розглядаються як псевдоккти
(геморагiчнi ккти). Вони можуть бути виявленi в нормальнш i пухлиннiй тканинi НЗ [1].
Ми виршили подiлитися сво'ми спостереженнями за оперованими та неоперованими патентами iз гематомами НЗ з метою уточнення дiагностично-лкувально''' тактики.
МАТЕР1АЛИ I МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕННЯ
В хiрургiчнiй клiнiцi Центру виконано 967 оперативних втручань на надниркових залозах. ОперацП' з приводу гематом НЗ склали 13 (1,34%) випадтв, як склали першу (I) групу. Вк па^етчв становив у середньому 53,85±4,02 року. Чоловiкiв було 7 (53,85%), жЫок - 6 (46,15%). Правобiчнi враження склали 8 випадкiв, лiвобiчнi - 5 випадкiв.
У бтьшосп випадкiв (11) новоутворення були дiагностованi випадково, при обстеженнях спiральною комп'ютерною томографiею (СКТ), що проводилися з метою дiагностики чи контролю супутньо''' патологП'. У двох пацiентiв зi скаргами на бiль у попереку обстеження було призначено за кл^чними симптомами. Розмiр новоутворень в бтьшосп випадтв перевищував 30 мм та складав вщ 8 до 91 мм (середнш розмiр новоутворень НЗ 51,27±8,576 мм). Нативна щiльнiсть пухлини перевищувала +20 Ни (24,12±8,16 Ни; вiд 15 до 48 Ни), лише в одному випадку становила +12 Ни. У вах випадках при внутрiшньовенному введеннi контрастно''' речовини накопичення останньо''' в дiлянцi змЫено''' наднирково''' залози та патологiчних утворень в шших органах не спостер^алося. У 6 випадках помiрне (до 10-15 Ни) накопичення спостерiгалося по периферп утворення або в капсулi останнього.
Товкай Олександр Андршович, к. мед. н., старший науковий ствробп~ник вщд^ ендокринно1 xipyprii; 01021, м. Ки1в, Кловський y3Bi3,13-А; E- mail: tovkay@gmail.com; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-1329-279X. Уpiна Марина Олександpiвна, завiдyвач вщдшення променево1 дiагностики; E-mail: urina@ukr.net; ORCID iD: orcid.org/0000-0001-5357-6693. Черенько Сергш Макарович, д. мед. н., професор, завiдyвач вiддiлом ендокринно1 xipyprii, Заслужений дiяч наyки и теxнiки Украши; E- mail: sergmakar5@gmail.com; ORCID iD: orcid.org/0000-0001-9762-2911.
При ретельному зборi анамнезу бiльшiсть пацieнтiв першо''' групи - 9 (69,23%) згадували, що у них були травматичн пошкодження попереково''' дiлянки (падiння з висоти, падшня на воду, удар, гiдромасаж, автокатастрофа) давнктю 3-64 мiсяцi. В одному (7,69%) випадку патент 5 мкящв ранiше перенiс правобiчну лапароскопiчну адреналектом^ (без дренування черевно''' порожнини) з приводу феохромоцитоми. Трое (23,08%) хворих не змогли пригадати можливiсть травматичного генезу гематоми НЗ, але вс вони приймали антикоагулянти з приводу патологП' серця чи тромбофлеб^у.
Вам патентам обов'язково проводилися лабораторнi обстеження з метою виключення гормонально''' активносп. Стандартно виконувався нiчний дексаметазоновий тест на кортизол кровк Враховуючи високу щтьысть новоутворення, iнколи нерiвномiрну, та не завжди рiвний край пухлини патентам призначалися аналiз добово''' сечi на загальнi або фракцiонованi метанефрини або катехоламши, а також визначався рiвень дегiдроепiандростерону-сульфату (ДГЕА-
сульфат) у кровк У всiх пацiентiв з гематомами НЗ результати лабораторних дослщжень були в межах референтних значень. Скарг та кл^чних змш у таких пащетчв не спостерiгалося, за винятком 2 па^етчв iз локальним болем у поперековм дiлянцi та 3 хворих, у яких у першi ктька дiб вiдзначалася незначна ппотоыя (артерiальний тиск нижче 110/70 мм рт. ст.).
Вам 13 патентам була виконана лапароскотчна адреналектомiя з боку ураження за удосконаленою в клiнiцi методикою [8]. Показанням до операци були велит розмiри пухлини (>4 см) з показником пщвищено''' (>20 Ни) щiльностi та нерiвними краями новоутворення, що не виключае процесу мaлiгнiзaцп'. Четверо пацiентiв мали в анамнезi онкологiчнi захворювання, у деяких хворих
батьки померли вщ раку, тому вони наполягали на оперативному втручаннк
Другу (II) групу склали 22 патента, яким було встановлено дiагноз посттравматично''' гематоми НЗ та запропоновано кл^чний нагляд з контролем СКТ. Ва па^енти (вiком вiд 17 до 57 ромв) мали травматичний анамнез (падЫня з висоти, автокатастрофа), а 5 з них приймали т чи iншi антикоагулянти та дезагреганти (астрин, варфарин, клопiдогрель). Всiм пацiентам в ургентному або плановому порядку було виконано СКТ оргаыв черевно''' порожнини та за наявносп новоутворення в заочеревинному просторi (в дтянц розташування НЗ) вони були скерованi на консульта^ю до полiклiнiчного вiддiлення Центру. За даними СКТ новоутворення мали розмiр вщ 15,2 до 62,4 мм, були переважно гомогенн з нативною щiльнiстю вiд 15 до +45 Ни, нерiвномiрно накопичували контраст iз посиленням вiд 5 до 35 Ни та повiльним вимиванням, мали розмитий контур. Ураховуючи анамнез захворювання, вщсутнкть даних стосовно продовження кровотечi (стабiльна гемодинамiка та НЬ>110 г/л), нормальнi показники гормонально''' активносп НЗ, вам хворим рекомендовано кл^чний нагляд iз контрольними ультразвуковими обстеженнями оргаыв черевно''' порожнини через 24 та 72 години (у випадку недавньо''' травми). ТермЫ спостереження склав вщ 13 до 98 мкящв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Ва пaцiенти I групи були проопероваш шляхом лапароскотчно''' адреналектомП' через пщозру на злоякiсну пухлину НЗ (або неможливкть и виключення). Пiд час операцП' у бiльшостi випaдкiв виникали склaднощi з мобiлiзaцiею НЗ та пошуком центрально''' вени внaслiдок Ыфтьтративних змiн у прилеглих тканинах. Вже ретроспективно було визначено, що нaйгiршi умови для операци були
Рис. 1. Макропрепарат. Типовий вигляд Рис. 2. Вигляд ткапсульовано)'гематоми, Рис. 3. Вигляд гематоми, '¡нкапсульованоI гематоми НЗ. яка пройшла етап розсмоктування в якй заюнчився процес
р'дини. розсмоктування гемосидерину.
у пафенпв з анамнезом крововиливу менше 6 мкяфв. Пiдозра на злоякiсний процес iз раковою iнфiльтрацieю оточуючо''' кл^ковини виникала у 6 пацieнтiв. У одыа хворо''' гематома була щтьно пов'язана з верхнiм полюсом лiво''' нирки, що iмiтувало iнвазiю та потребувало резекцП' полюсу нирки.
Макроскопiчна картина при оцшц видаленого препарату була доволi строкатою - вiд типово''' картини шкапсульовано''' гематоми: однорiдна, чорно-вишнева, желеподiбна тканина, обмежена незмiненою жовтуватою паренхiмою кори НЗ (рис. 1), до шкапсульованих утворень iз рихлим розсипчастим сироподiбним темно-коричневим вмiстом, що вщбивае етапи розсмоктування рiдини протягом 6-12 мк (рис. 2). Подальший процес замiщення гематоми сполучною тканиною може вщбуватися з рiзним темпом та з превалюванням бiльш або менш щтьно''' сполучно''' тканини, осередтв звапнення та фiброзу, що оточують желеподiбнi дiлянки амтощу. В таких випадках ми бачили гомогенн щтьно-еластичы утворення темно-сiрого чи рожевого кольору з аро-жовтими сферичними включеннями або лiнiйними структурами, що характерно для гематом, в яких закiнчився процес розсмоктування гемосидерину (рис. 3). Навколо гематоми утворюеться фiброзна псевдо-капсула рiзно''' товщини (вiд 1 до 7 мм), яка може зазнати частково''' чи суцтьно''' кальцифкацП'.
Пiсляоперацiйних ускладнень з боку рани та у виглядi гостро''' або хроычно''' наднирково''' недостатносп ми не спостерiгали. Вмiст кортизолу в кровi на 3-4 добу пкляоперацшного перiоду визначався в межах референтних значень (вщ 6,7 до 22,6 мкг/дл). Перебування в стацiонарi не перевищувало 5 дiб. Вс пaцiенти виписанi в зaдовiльному станк При пaтогiстологiчному дослiдженнi визначалася гематома, що оргаызувалася. Частка гематом серед уах aдренaлектомiй в нaшiй клшщ була невеликою у порiвняннi з даними шших aвторiв (менше 1,5%), що можливо пов'язано iз великим досвщом клшко-рентгенолопчно''' дiaгностики та зваженим пщходом до призначення операцп.
Пaцiентaм II групи призначалися контроль^ СКТ оргaнiв черевно''' порожнини з контрастуванням РФП, як проводилися через 3 i 6 мiсяцiв. За результатами динaмiчного ультразвукового обстеження та показникв гемограми даних стосовно продовження кровотечi не виявлено. За
Рис. 4. СКТ хворого К. через 2 тижн1 псля крововиливу (травми) в НЗ
Рис. 5. СКТ хворого К. через 3,5 м1с псля крововиливу (травми) в НЗ.
результатами контрольно''' СКТ (через 3 та 6 мкящв) ми спостер^али поступове зменшення розмiрiв новоутворення на 17-51%, пщвищення щтьносп
Рис. 6. СКТхворого К. через 5 Mic псля крововиливу (травми) в НЗ.
та зменшення (часом до нуля) накопичення контрасту, що вводився внутршньовенно (рис. 4-6). У вщтермшованих зымках СКТ накопичення контрасту не спостеркалося, що свщчило про вiдсутнiсть кровопостачання та оргаыза^ю пклятравматичноТ гематоми в НЗ.
Деяк автори застерiгають вiд невчасноТ дiагностики наднирковоТ недостатностi через двобiчну гематому НЗ [4-6]. В нашш серп ми жодного разу не спостеркали явищ гостроТ чи хроычноТ наднирковоТ недостатностi за клiнiчними та лабораторними даними, хоча подiбну картину ми зус^чали у пацieнта з хибним дiагнозом синдрому Уотерхауза-Фрiдерiксена, який насправдi страждав на гемангiосаркому обох НЗ [9].
Бтьшкть авторiв схиляеться до думки, що диференцiйнi ознаки гематом та пухлин НЗ можуть бути вкрай непевними та суперечливими, що може призвести до непотрiбних та небезпечних операцш [2-4]. Сама по œ6i гематома НЗ рщко може призвести до геморапчного шоку через локалiзацiю в межах футляра фасцп Жирота, водночас супутн травми шших органiв можуть бути знайден та становити загрозу в умовах полггравми.
Найбiльш важливою з кл^чноТ точки зору е вiдокремлення випадтв гематом та злоякiсних пухлин НЗ, адже нативна щтьнкть бiльшостi гематом перевищуе «безпечний» рiвень 10 HU, нижче якого ризик злояккносп практично виключений [10]. Водночас iнша важлива характеристика пухлин НЗ - штенсивысть накопичення контрасту та швидтсть його вимивання - буде виршальним компонентом рентгенолопчного дiагнозу, адже для злояккних (первинних та метастатичних) пухлин НЗ характерним е штенсивне накопичення (бтьше 30-40 HU) з повiльним вимиванням (менше 40% за 15 хвилин). В жодному з випадтв гематоми НЗ ми не спостеркали подiбних контрастних
характеристик на комп'ютерних томограмах. Для первинних злояккних пухлин притаманне швидке зростання утворень, а для метастатичних пухлин характерними е онколопчний анамнез, вщсутысть гормонально!' активностi, щентичысть ПЕТ-картини первиннiй пухлинi. У жодному випадку тривалого спостереження гематоми НЗ без операцП' ми не зггкнулися з необхщнктю хiрургiчного втручання через збтьшення розмiрiв утворення та появу ознак пухлинного росту.
Вiдсутнiсть кл^чних та лабораторних даних про гормональну активысть та наявнiсть анамнезу травми або вживання а нти коагулянт в може свщчити про iмовiрнiсть крововиливу до НЗ. Основним дiагностичним критерiем гематоми НЗ за результатами СКТ-дослщження, е динамка зменшення розмiрiв утворення вже протягом перших мкя^в, змiни його щтьносп та низька (або вiдсутня) здатысть до накопичення контрасту. На вщмшу вiд справжнiх пухлин, що мають рясне кровопостачання, невпинну схильнiсть до прогресивного росту та здебтьшого сталу щiльнiсть, симптоматика та рентгенологiчна картина крововиливiв мiнлива. Можна спостерiгати спочатку «велит хмари» свiжих крововиливiв з подальшим зменшенням об'ему та ущтьненням, iнодi навiть кальцинацiею.
ВИСНОВКИ
1. Гематоми НЗ е нечастим варiантом пухлиноподiбних утворень цього органу, але Ух диферен^афя з пухлинами, насамперед злояккними, може становити серйозну дiагностичну проблему.
2. Найважливiшими критерiями, що вiдрiзняють гематому вiд злояккноТ пухлини НЗ, е анамнез тупоТ травми, надто за умов вживання а нти коагулянт в, вщсутнкть накопичення контрастно!' речовини при комп'ютернм томографи, помiрна гiперденсна щiльнiсть утворення, динамка зменшення розмiрiв протягом 3-6 мкя^в спостереження.
3. Вiдсутнiсть даних про пошкодження шших внутршых оргаыв, продовження кровотечi за результатами ультразвукового дослщження та СКТ, погiршення показнитв червоноТ кровi та гемодинамiки надае можливкть проводити динамiчне спостереження без хiрургiчного втручання для пiдтвердження наявноТ гематоми НЗ за умов зменшення розмiрiв та ущiльнення капсули утворення.
4. Показаннями до оперативного втручання мають
бути великi розмiри (>4 см) noMipHO пперденсного утворення НЗ (>20 HU) з нepiвними краями та здатнктю до контрастного посилення щтьносл, що може бути притаманним злояккнш пухлинi.
Л1ТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Vella A, Nippoldt TB, Morris JC 3rd. Adrenal hemorrhage: a 25-year experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. Feb 2001;76(2):161-8.
2. Sacerdote MG, Johnson РТ, Fishman ЕК. CT of the adrenal gland: the many faces of adrenal hemorrhage. Emerg Radiol. 2012; 19(1):53-60.
3. Simon DR, Palese МА. Clinical update on the management of adrenal hemorrhage. Curr Urol Rep. 2009;10(1):78-83.
4. Canacci AM, MacLennan GT. Adrenal hemorrhage. J Urol. 2007;178(1):284.
5. Rosenberger LH, Smith PW, Sawyer RG, et al. Bilateral adrenal hemorrhage: the unrecognized cause of hemodynamic collapse associated with heparin-induced thrombocytopenia. Crit Care Med. 2011;39(4):833-838.
6. Caron P, Chabannier MH, Cambus JP, et al. Definitive adrenal insufficiency due to bilateral adrenal hemorrhage and primary antiphospholipid syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(5):1437-1439.
7. Alkhiari R, Attar D, Kraeker С. Unilateral Adrenal Hemorrhage and the Challenge Of Early Recognition. Canadian Journal of General Internal Medicine. 2015;10(4):33-35.
8. Cherenko SM, Larin OS, Tovkai OA. [Adjustment of Endoscopic Ports Position for Laparoscopic Adrenalectomy Considering Age, Clinical and Anatomical Peculiarities of Patients]. Ukrainskiy zhurnal maloinvazyvnoi ta endoskopichnoi khirurgii. 2016;20(3):26-30. [Ukrainian].
9. Cherenko SM. [Bilateral angiosarcoma of adrenal glands associated with adrenal insufficiency and wrong identified as Waterhouse-Friderichsen syndrome]. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2004; 3(8):79-83. [Ukrainian].
10.Herr K, Muglia VF, Koff WJ, Westphalen AC. Imaging of the adrenal gland lesions. Radiol Bras. 2014;47(4):228-239.
РЕЗЮМЕ
Гематоми надниркових залоз: диференцшний
дiагноз та хiрургiчна тактика
О.А. Товкай, М.О. Ур'ша, С.М. Черенько
Вступ. Крововиливи в наднирковi залози (НЗ) з формуванням гематоми вщносяться до рщккних пухлиноподiбних уражень i становлять до 4% серед шциденталом НЗ. Головною проблемою залишаеться диференцшна дiагностика гематом НЗ iз пухлинами для уникнення зайвих операцш.
Матерiали i методи дослщження. Операцп з приводу гематом НЗ склали 13 (1,34%) випадтв (I група) серед уах адреналектомм, виконаних у центрк Вк пацктчв становив 53,85±4,02 року. Чолов^в було 7 (53,85%), жшок - 6 (46,15%). Правобiчнi враження склали 8 випадтв, лiвобiчнi - 5. У бтьшосп випадтв (11) новоутворення були дiагностованi випадково пщ час комп'ютерно''' томографП' (КТ) чи ультразвукового дослщження (УЗД). У 9 пацкн^в в анамнезi була травма, 3 приймали антикоагулянти. Розмiр новоутворень в бтьшосп випадтв перевищував 30 мм та складав вщ 8 до 91 мм (51,27±8,576 мм). Гормонально''' наднирково''' пперсекрецп не виявлено. Групу II склали 22 патента, яким було встановлено дiагноз «посттравматична гематома НЗ» та запропоновано кл^чне спостереження з КТ-контролем без хiрургiчного втручання. Вс пацкнти (вiком вiд 17 до 57 ротв) мали травматичний анамнез та вщсутнкть даних про гормональну активнкть, 5 з них отримували антикоагулянти. У вщтермшованих томографiчних знiмках накопичення контрастно''' речовини не спостеркалося, що свщчило про вiдсутнiсть кровопостачання та оргаыза^ю пклятравматично''' гематоми в НЗ.
Результати та Тх обговорення. Найбтьш важливою з кл^чно''' точки зору е диферен^а^я гематом та злояккних пухлин НЗ, адже нативна щтьнкть бiльшостi гематом перевищуе «безпечний» рiвень 10 Ни. Водночас iнша важлива характеристика пухлин НЗ - штенсивысть накопичення контрасту та швидкiсть його вимивання - буде вир^альним компонентом рентгенолопчного дiагнозу, адже для злояккних (первинних та метастатичних) пухлин НЗ характерним е штенсивне накопичення (бтьше 3040 Ни) з повтьним вимиванням (менше 40% за 15 хвилин). В жодному з випадтв гематоми НЗ ми не спостеркали подiбних контрастних характеристик на комп'ютерних томограмах. Нативна щтьнкть
пухлини в rpyni I перевищувала +20 HU (24,12 ±8,16 HU; вщ 12 до 48 HU), накопичення контрасту не спостерiгалося. У 6 випадках помiрне (до 10-15 HU) накопичення спостер^алося по периферпутворення або в капсyлi останнього. Вам 13 патентам була виконана лапароскотчна адреналектомiя з боку ураження. Показанням до операцп були велит розмiри пухлини (>4 см), и помiрна гiперденсна щiльнiсть та нерiвнi контури новоутворення, що не виключало малiгнiзацiю. В жодному випадку тривалого спостереження гематоми НЗ в груп II без операцп ми не зткнулися з необхщнктю хiрyргiчного втручання через збтьшення розмiрiв утворення та появу ознак пухлинного росту.
Висновки. Найважлившими крилями, що вiдрiзняють гематому вщ злояккно''' пухлини НЗ, е анамнез тупо'Г травми, надто за умов уживання а нти коагулянт в, вiдсyтнiсть накопичення контрастно''' речовини при КТ, помiрна пперденсна щiльнiсть утворення, динамiка зменшення розмiрiв протягом 3-6 мiсяцiв спостереження. Вщсутысть даних про пошкодження шших внутршых органiв, продовження кровотечi за результатами УЗД та стральноТ КТ, показнитв червоно''' кровi та гемодинамки надае можливiсть проводити динамiчне спостереження без хiрyргiчного втручання для пщтвердження наявно''' гематоми НЗ за умов зменшення розмiрiв та yщiльнення капсули утворення.
Ключовi слова: гематоми, крововилив, надниркова залоза, лапароскопiчна адреналектомiя, спостереження.
SUMMARY
Adrenal hemorrhage: differentiated diagnosis and
surgical tactics
Tovkai O, Urina M, Cherenko S
Introduction. Hemorrhage to adrenal glands with the formation of hematomas is rare tumor-like lesion and occurs up to 4% among adrenal incidentalomas. The main problem is rather differentiated diagnosis of adrenal hematoma (AH) from true tumors to avoid excessive surgery.
Materials and methods. The operations on AH comprise 13 (1.34%) cases of all adrenalectomies performed in hospital and represent I group of study. The age of patients was 53.85±4.02 years. There were 7 (53.85%) men and 6 women (46.15%). The right side lesions comprise 8 cases, left-sided - 5 cases. In most cases (11) AH have been diagnosed accidentally
Дата надходження до редакци 31.10.2017 р.
by computed tomography (CT) or ultrasound. Nine patients had a history of blunt trauma, 3 received anticoagulant therapy. The size of the tumors in most cases exceeded 30 mm and ranged from 8 to 91 mm (51.27±8.576 mm). Excess of adrenal hormones was not revealed. Group II consists of 22 patients whom diagnosis of AH was established and clinical observation tactics was proposed with CT monitoring without surgery. All patients aged 17-57 years had history of trauma and were free of adrenal hormones excess; 5 of them received anticoagulants. There was no contrast enhancement of adrenal lesions on delayed CT pictures in all patients which indicated a lack of blood supply and post-traumatic hematoma organization.
Results and discussion. The most important question concerning AH is their differentiation from malignant tumors since native CT density of AH typically exceeds 'safe' 10 HU cut-off. Another crucial feature of adrenal CT imagination - intensity of contrast enhancement and rate of washout - will play a decisive role in further diagnosis and tactics as malignant adrenal tumors tend to accumulate contrast (fast and intensive: + more than 30-50 HU) and to wash out contrast slowly (less than 40% within 15 min). We never seen such contrast accumulation in both group of patients with AH. The native density of adrenal lesions on CT exceed +20 HU (24.12 ±8.16 HU; range from +12 HU to +48 HU), contrast enhancement was absent. In 6 patients low (up to 10-15 HU) contrast enhancement was seen at periphery of tumor or in its capsule. All 13 patients from I group were operated by laparoscopic adrenalectomy. Indications to operation were: size >4 cm, moderate hyperdensity on CT and irregular margins of lesion that supposed malignancy. No case of tumor enlargement and appearance of malignant signs indicating surgery in II group of patients was observed during follow-up.
Conclusions. The main criteria that could differentiate AH from malignant adrenal tumors are history of blunt trauma, particularly along taking anticoagulants, absence of contrast tumor enhancement on CT, moderate hyperdensity of adrenal lesion, restriction of tumor size during 3-6 months of follow-up. In the absence of evidence of continuous bleeding (data of ultrasound and CT images, stable blood pressure and hemoglobin) allows observation of patients without surgical intervention. Shrinking of tumor and thickness of its capsule suggest AH and justify further follow up avoiding unnecessary operation.
Key words: hematoma, hemorrhage, adrenal gland, laparoscopic adrenalectomy, observation.
