CC BY
82DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.2.23-27
Гангренозная пиодермия: современное состояние проблемы
М.В.Жучков1да, А.А.Копейкин1'3, И.М.Ловков3, А.В.Синяков3, В.И.Рогачев3, У.В.Жучкова3
1ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России». 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9;
2ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологический диспансер». 390046, Россия, Рязань, ул. Спортивная, д. 9; 3ГБУ РО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи». 390013, Россия, Рязань, ул. Дзержинского, д. 11 emisha.juchkov@gmail.com
В статье приводятся данные литературы, посвященные современному состоянию проблемы этиологии патогенеза, диагностики и лечения гангренозной пиодермии. Авторы также приводят собственные наблюдения и опыт использования микофенолата мофетила при гангренозной пиодермии. Ключевые слова: гангренозная пиодермия, нейтрофильный дерматоз.
Для цитирования: Жучков М.В., Копейкин А.А., Ловков И.М. и др. Гангренозная пиодермия: современное состояние проблемы. Consilium Medicum. 2017; 19 (7.2. Хирургия): 23-27. DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.2.23-27
REVIEW
Gangrenous pyoderma: modern state of problem
M.V.Zhuchkov1,2И, A.A.Kopeykin13, I.M.Lovkov3, A.V.Sinyakov3, V.I.Rogachev3, U.V.Zhuchkova3
1I.P.Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 390026, Russian Federation, Ryazan, ul. Vysokovoltnaia, d. 9; 2Ryazan State Regional Dermato-Venerological Clinic. 390046, Russian Federation, Ryazan, ul. Sportivnaia, d. 9; 3City Clinical Emergency Hospital. 390013, Russian Federation, Ryazan, ul. Dzerzhinskogo, d. 11 emisha.juchkov@gmail.com
The article presents literature data devoted to modern problems of etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of gangrenous pyoderma. The authors also give their own observations and experience in the use of mycophenolate mofetil with gangrenous pyoderma. Key words: gangrenous pyoderma, neutrophilic dermatosis.
For citation: Zhuchkov M.V., Kopeykin A.A., Lovkov I.M. et al. Gangrenous pyoderma: modern state of problem. Consilium Medicum. 2017; 19 (7.2. Surgery): 23-27. DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.2.23-27
Среди нейтрофильных дерматозов, таких как субкорне-альный пустулез Снеддона-Вилкинсона, гранулемы лица и синдрома Свитта, гангренозная пиодермия (ГП) занимает особое положение. Оно заключается в том, что ГП в силу особенностей клинической картины заболевания -междисциплинарная проблема. Двумя основными группами специалистов, занимающихся ведением такого рода пациентов, являются врачи дерматологи и хирурги. И несмотря на часто пугающие визуальные проявления болезни в виде выраженных ульцераций, большого числа пустулезных и буллезный элементов, значительной степени выраженности некротических изменений дна язвенных дефектов, возможности хирургических модальностей при ГП весьма ограничены.
Исследования, посвященные эпидемиологии ГП, по понятным причинам являются библиографической редкостью. Но многие из них указывают частоту выявления данной патологии - около 3 случаев на 1 млн населения в год [1]. Достоверных гендерных различий в показателях заболеваемости ГП не выявляется, но большинство трай-лов демонстрирует более высокие показатели заболеваемости в старших возрастных группах [2]. Интересной особенностью ГП является высокая частота ассоциации с разными заболеваниями внутренних органов (неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, болезнь Крона, парапротеинемия и пр.). Но такая коморбидность почти всегда клинически незначима, т.е. ГП не является ни этиологически связанным проявлением, ни патогенетически обусловленным осложнением приведенных заболеваний [3]. В последние годы появляется все больше публикаций, описывающих различные новые клинические ассоциации у данной категории больных: волосатоклеточный лейкоз [4], аутоиммунный гепатит [5], аортоартериит Та-каясу [6], рак молочной железы [7], эозинофильный фас-циит [8] и многие другие. Гетерогенность этиопатогенеза
ассоциированных с ГП заболеваний, количество которых в последние годы растет как снежный ком, позволяет полностью согласиться с позицией профессора Франка Па-уэлла о вероятно «случайном» характере таких ассоциаций.
С момента первого описания ГП в 1930 г. Brunsting, Goeckerman и О^еагу взгляды на этиопатогенез данного заболевания существенно менялись от гипотезы о «редкой разновидности злокачественной пиодермии» [9] до понимания иммунных механизмов нарушения хемотаксиса нейтрофилов и формирования типичного реактивного нейтрофильного дерматоза без признаков васкулита [10].
Несмотря на наличие четырех основных клинических форм заболевания, визуальные проявления ГП во многом идентичны. У абсолютного большинства пациентов первичной эффлоресценцией является воспалительная пустула, напоминающая фурункул. С течением времени вокруг пустулы начинает расширяться зона гиперемии, значительно опережая по скорости роста центральный инфильтрированный воспалительный очаг. Локализация указанных очагов вариабельна и во многом определена развитием феномена паттергии. Последний формируется примерно у 1/4 пациентов и характеризуется формированием типичных очагов ГП в местах незначительной травмы (укусы перепончатокрылых насекомых, инъекции лекарственных препаратов и пр.). На клиническом примере изображен пациент, у которого феномен паттергии реализовался в области контакта ремня от брюк (рис. 1). При прогрессировании очагов поражения в центральной зоне формируются некроз, дегенерация элементов эпидермиса и дермы, язвенные дефекты, которые покрываются корками. Одновременно с этим очаги становятся болезненными при пальпации. Дно ульцераций покрыто гнойным содержимым, как на рис. 2. Края язвенных дефектов почти всегда имеют характерный сине-фиолетовый оттенок (рис. 3).
Рис. 1. Феномен паттергии.
Рис. 2. Гангренозная пиодермия с некрозом и язвенными дефектами.
В некоторых случаях процесс начинает распространяться на подкожную жировую клетчатку, мышцы, сухожилия.
Клинической особенностью буллезной формы ГП является первоначальное формирование эфемерного пузыря с дряблой покрышкой, после спонтанного вскрытия которого быстро формируется ульцерация и процесс развивается по описанному выше пути. Буллезная форма ГП чаще развивается в области верхних конечностей и плечевого пояса, обычно протекает более агрессивно и чаще ассоциирована с заболеваниями крови [2]. В противополож-
ность буллезной вегетативная форма ГП протекает относительно легко и практически никогда не имеет ассоциированных состояний. Ранее эту форму заболевания называли поверхностной ГП, что подчеркивало характерную особенность клинической картины - одиночные поверхностные бляшки с изъязвлениями и корками на своей поверхности. Последней атипичной формой ГП является так называемый пустулезный тип. Именно эта форма заболевания наиболее часто ассоциируется с воспалительными заболеваниями кишечника и характеризуется множественными пустулезными эффлоресценциями, которые с течением болезни сливаются в типичные эрозивно-язвенные дефекты.
Диагноз ГП вне зависимости от ее клинической разновидности устанавливается на основании характерной клинической картины, клинических дифференциально-диагностических отличий и характерной патогистологической картины.
Несмотря на то что гистологическая картина дерматоза не имеет патогномоничных для ГП характеристик, она чрезвычайно полезна в дифференциально-диагностическом плане. В биопсийном материале, взятом из центральных отделов язвенного дефекта, определяется выраженный нейтрофильный инфильтрат с формированием ней-трофильных микроабсцессов. В микропрепарате материала, взятого из периферического валика, инфильтрат полиморфный и содержит значительное количество лимфоцитов. В биоптате периферических эритематозных очагов отмечается периваскулярное расположение полиморфно-клеточного инфильтрата. Иногда в таких молодых очагах определяется умеренная инфильтрация сосудов лимфоцитами с интраваскулярным и/или интрамуральным отложением в них фибрина, т.е. формирование так называемого лимфоцитарного васкулита [11]. Цель назначения иных лабораторных и/или инструментальных методов диагностики - это выявление наличия или отсутствия сопутствующей ГП-патологии. Основные диагностические критерии ГП [12]:
1. Острое начало заболевания.
2. Характерные болезненные эрозивно-язвенные очаги на поверхности кожи.
3. Отсутствуют или купированы клинические признаки инфекции.
4. Отсутствует прием дифференциально-диагностически значимых лекарственных препаратов (варфариновый некроз кожи и др.).
5. Гистологически определяется наличие нейтрофильного инфильтрата при отсутствии признаков опухоли, инфекции и иных морфологических альтернатив.
6. Гистологические и клинико-инструментальные признаки отсутствия васкулита или иных заболеваний, приводящих к сосудистой окклюзии.
7. Быстрое прогрессирование язвенных дефектов кожи (кроме вегетативной клинической формы).
8. Наличие клинических ассоциаций (кроме вегетативной клинической формы).
9. Клинический ответ на медикаментозную терапию системными глюкокортикостероидами (ГКС) и/или имму-носупрессивными лекарственными препаратами. Прогноз пациентов с ГП крайне вариабелен и зависит от
многих причин: пола и возраста пациента, наличия ассоциированного заболевания (язвенный колит, болезнь Крона и пр.), назначенного медикаментозного лечения и степени выраженности нежелательных лекарственных реакций на его фоне, а также от клинической формы ГП. Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при вегетативной форме болезни. Эти пациенты демонстрируют почти полный регресс кожных проявлений на фоне минимальной стероидной терапии на протяжении 6-8 мес. Наиболее худший прогноз наблюдается среди пациентов с классической язвенной и буллезной формами ГП.
Рис. 3. Гангренозеная пиодермия кожных покровов в области живота.
Учитывая тот факт, что данная проблема носит в России междисциплинарный характер и входит в компетенцию как минимум двух основных специалистов - хирургов и дерматовенерологов, остановимся на основных современных подходах к тактике ведения данной категории пациентов.
Для формирования оптимальной лечебной программы всегда необходимо учитывать тактику медикаментозной терапии ассоциированных с ГП состояний (если таковые имеются у пациента), так как зачастую характер их фармакотерапии идентичен.
Местное дерматотропное лечение, безусловно, не является ключевым в тактике ведения пациентов с ГП, за исключением вегетативной клинической формы, но тем не менее его игнорирование способно привести к импетиги-низации нейтрофильного процесса и несколько ухудшить прогноз [13].
Перманганат калия в разведении 1:2000 является модальностью, позволяющей контролировать колонизацию язвенного дефекта коменсальными микроорганизмами и устранять значительную экссудацию очага. Особое значение указанный препарат имеет у пациентов с вовлечением слизистой оболочки полости рта [14].
Сульфадиазин серебра в форме 1% крема более эффективен как антисептическая модальность, чем перманганат калия, в том числе из-за длительно персистирующей в ране лекарственной формы. Одним из полезных плейотроп-ных эффектов сульфадиазина серебра является его мест-ноанестезирующий эффект, вероятно связанный с деструкцией ноцицептивных волокон в дерме. Применение этого препарата будет ограничено пожилым возрастом пациентов и/или значительной площадью язвенного дефекта из-за потенциальной опасности развития почечной недостаточности при длительном использовании крема [15].
Клиническая реализация феномена паттергии на практике происходит при некорректном наложении простых марлевых повязок, адгезирующихся к дну язвенного дефекта. Официнальные гидроколлоидные повязки, несмотря на высокую стоимость, полностью решают эту проблему [16]. Добавление 2% водного раствора кромогликата натрия под гидроколлоидную повязку дополнительно уменьшает адгезивность последней [17].
Основным нерешенным вопросом в современной тактике ведения данной категории пациентов на территории нашей страны является целесообразность использования так называемой некрэктомии.
Под некрэктомией (от греч. пеко - мертвый, екоте -удаление) понимают иссечение и удаление некротически измененных тканей. Исторически I этапом этой процедуры является некротомия, т.е. рассечение некротизирован-ных тканей. Ее выполняют при наличии линии демаркации несколькими продольными разрезами тканей на всю глубину некроза, что обеспечивает отток экссудата и так называемую мумификацию. Собственно, некрэктомия является II этапом хирургической обработки раневого дефекта, при котором полностью некротизированные участки иссекают в пределах здоровых тканей. Одной из наиболее обоснованных точек приложения некротомии и не-крэктомии являются термические ирритантные дерматиты (ожоги и отморожения) 3 и 4-й степени деструкции тканей. Кроме того, некрэктомия в хирургии занимает заслуженное место при хирургической обработке гнойных ран и гнойных очагов (флегмона, абсцесс, мастит, остеомиелит и пр.) [18]. При данных состояниях некрэктомия, безусловно, является патогенетически обоснованным хирургическим вмешательством, чего никак нельзя сказать о ГП. Почему?
Во-первых, сам термин ГП является исторически сложившимся, но, к сожалению, совершенно некорректным. ГП - не пиодермия в привычном понимании этого терми-
на. Это не разновидность тяжелой гнойной бактериальной инфекции, а иммунологически обусловленный нейтро-фильный дерматоз. Более того, как и любой нейтрофиль-ный дерматоз, он всегда первично стерилен, хоть и подвержен при некорректной обработке риску комменсаль-ной контаминации. Именно поэтому все традиционные хирургические принципы ведения гнойной инфекции не должны иметь никакого отношения к ГП.
Во-вторых, для данного заболевания чрезвычайно характерным является формирование феномена паттергии, т.е. формирование новых очагов или распространение уже имеющихся при травмировании измененной или неизмененной кожи пациента. Таким образом, любая хирургическая манипуляция в язвенном дефекте у пациента с ГП неминуемо приводит к прогрессированию процесса. В мировой литературе к настоящему времени доказательств этому масса [19]. В одном ретроспективном обзоре W.Barans-ка^уЬак и соавт. была наглядно продемонстрирована связь между тем или иным хирургическим вмешательством и прогрессированием ГП [20]. Череда опубликованных работ продемонстрировала причинную связь ГП с ре-контруктивными операциями на молочных железах [21, 22], хирургическими вмешательствами в области кисти [23] и т.д. Таким образом, накопленный зарубежный опыт позволяет с уверенностью утверждать о нецелесообразности проведения некрэктомии у пациентов с различными клиническими формами ГП.
К патогенетически обоснованным местным терапевтическим вмешательствам у пациентов с ГП можно отнести применение топических ГКС на периульцеральные краевые зоны [24] и топических ингибиторов кальциневрина (прежде всего 0,1% такролимуса) [25]. Наиболее эффективной топической модальностью, способной при систематическом использовании снизить объем системной им-муносупрессивной терапии, является применение интра-туморальных инъекций (инъекций в краевой периульце-ральный валик) длительно действующих ГКС-препаратов (триамцинолона ацетонида и бетаметазона динатрия фос-фата/дипропионата) [26]. В последнее время стали появляться данные об эффективности внутриочаговых инъекций циклоспорина и такролимуса.
Учитывая тот факт, что популяционная распространенность ГП невелика, данные о клинической эффективности отдельных системных лекарственных препаратов основываются на небольших несистематизированных и нерандомизированных клинических исследованиях, описывающих небольшие выборки пациентов.
Исторически первыми системными лекарственными препаратами, использованными в терапии ГП, были ГКС. Одной из первых работ, продемонстрировавшей клиническую эффективность данной группы лекарственных средств у коморбидных пациентов, страдавших неспецифическим язвенным колитом и классической формой ГП, была публикация R.Van Hoeden и соавт., 1955 [27]. В настоящее время большинство исследователей единодушны в отношении 4 основных принципов назначения этой группы лекарственных препаратов при ГП [28]:
1. ГКС рекомендуются в качестве препаратов первого выбора у большинства пациентов с ГП, вне зависимости от степени тяжести, клинической формы кожного процесса и наличия или отсутствия ассоциированных заболеваний.
2. Инициальной дозой преднизолона является доза в 0,5-1,5 мг/кг в сутки, в таком диапазоне она варьирует в зависимости от клинической формы ГП.
3. При получении первых положительных результатов медикаментозного лечения у каждого пациента с ГП необходимо рассмотреть возможность дополнительного назначения стероидзаместительной терапии (в том числе ци-тостатических лекарственных препаратов) или моновалентного уменьшения дозы системных ГКС.
4. Необходимо избирать внутривенную пульс-терапию ГКС только в исключительных клинических ситуациях.
Дапсон является одним из лекарственных препаратов, традиционно используемых у пациентов с ГП в комбинации с ГКС для так называемого стероидсберегающего эффекта [29]. При невегетативных клинических формах ГП клинический эффект от применения препарата весьма существенный, но метгемоглобинемия и гемолиз серьезно ограничивают его широкое применение.
Клофаземин, миноциклин, рифампицин и некоторые другие антибактериальные препараты иногда использовались при ГП за счет своего плейотропного, т.е. не связанного с антибактериальным механизмом действия [30].
Циклоспорин чрезвычайно эффективен при всех клинических формах ГП и используется при данном заболевании как самостоятельно (при невозможности ГКС-тера-пии), так и в комбинации со стероидами [31]. Но, как и в случае с дапсоном, широкому внедрению в клиническую практику циклоспорина мешают два его основных побочных эффекта - артериальная гипертензия и нарушение функции почек.
Большинство других иммуносупрессивных лекарственных препаратов, таких как метотрексат, азатиоприн, колхицин, циклофосфамид, мелфалан, хлорамбутил, такроли-мус и прочие, эпизодически применяются при ГП, но с переменным успехом [32].
Среди многочисленных иммунодепрессантов, используемых в клинической практике, хочется выделить мико-фенолата мофетил. Данный препарат используется у пациентов с ГП с 1997 г., когда группой американских ученых был продемонстрирован первый успешный опыт комбинированной терапии циклоспорина и микофенолата [33]. С этого момента эффективность и безопасность данного лекарственного препарата были продемонстрированы при ГП неоднократно [34, 35]. Микофенолата мофетил является 2-морфолиноэтиловым эфиром микофеноловой кислоты, которая в свою очередь представляет собой весьма мощный селективный обратимый и неконкурентный ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФДГ). Последний способен подавлять синтез гуанозиновых нуклео-тидов de novo в клетке. Важнейший механизм подавления энзимной активности ИМФДГ связан со структурным сходством микофеноловой кислоты и кофактора никоти-намиддинуклеотидфосфата, что препятствует окислению ИМФ в ксантозо-5-монофосфат, т.е. биосинтезу гуанозиновых нуклеотидов de novo. При большей цитостатиче-ской активности микофенолата мофетила в отношении лимфоцитов его активность в отношении нейтрофилов также существенна, что создает теоретическую предпосылку к использованию его при ГП.
Под нашим наблюдением находились четверо пациентов ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологи-ческий диспансер», с классической формой ГП. Пациенты получали пероральный преднизолон 0,5-0,75 мг/кг в сутки и пероральный микофенолата мофетил 500 мг 2 раза в сутки до полного рубцевания эрозивно-язвенных дефектов. В нашем исследовании были продемонстрированы клиническая эффективность и безопасность такой комбинированной терапии у пациентов. Средний период медикаментозной терапии в исследовании составил 11,4 мес. После этого пациентам проводилось поэтапное снижение дозы ГКС с последующей их отменой.
Наиболее перспективным направлением медикаментозной терапии пациентов с различными клиническими формами ГП является применение генно-инженерных биологических препаратов, что позволяет значительно уменьшить число нежелательных лекарственных реакций от применения системных ГКС. Так, например, длительная терапия инфликсимабом у пациентов с ГП не сопряжена с серьезными побочными действиями препарата и хорошо
переносится у пациентов в разных возрастных категориях [36, 37].
В заключение необходимо отметить: несмотря на то что ГП является относительно редкой патологией, важнейшей задачей на пути оптимизации терапии таких пациентов является тесное взаимодействие хирургов и дерматологов при определении индивидуальной стратегии совместного ведения.
Литература/References
1. Powell FC, Su WP, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: classification and management. J Am Acad Dermatology 1996; 34: 395.
2. Bennett ML et al. Pyoderma gangrenosum. A comparison of typical and atypical forms with an emphasis on time to remission. Case review of 86 patients from 2 institutions. Medicine (Baltimore) 2000; 79 (1): 37-46.
3. Powell FC et al. Pyoderma gangrenosum: a review of 86 patients. Q J Med 1985; 55 (217): 173-86.
4. Jain A et al. Bullous Pyoderma Gangrenosum Associated with Hairy Cell Leukemia and Its Complete Response to Cladribine Therapy. Indian J Hematol Blood Transfus 2017; 33 (2): 273-5.
5. Vandemergel X et al. Unusual association between auto-immune hepatitis and pyoderma gangrenosum. A case report. Rev Med Brux 2017; 38 (2): 95-8.
6. Okamura K et al. A case of primarily facial pyoderma gangrenosum associated with Takayasu arteritis. JAAD Case Rep 2017; 3 (2): 124-6.
7. Gobert J, Mercuzot A, Sergent F. A new pyoderma gangrenosum case revealing breast cancer. Gynecol Obstet Fertil Senol 2017; 45 (1): 54-5.
8. Maranda EL et al. A case of eosinophilic fasciitis associated with pyoderma gangrenosum. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31 (2): e101-e102.
9. Lane CG. Pyoderma gangrenosum. Arch Derm Syphilol 1947; 55 (5): 714.
10. T helper 1 -related molecules as well as IL-15 are hyperexpressed in the skin lesions of patients with pyoderma gangrenosum. Clin Exp Immunol 2017; 189 (3): 383-91.
11. Antiga E, Braswell SF, Kostopoulos TC, Ortega-Loayza AG. Pathophysiology of pyoderma gangrenosum (PG): an updated review. J Am Acad Dermatol 2015; 73 (4): 691-8.
12. Karimi K et al. Acute Cutaneous Necrosis: A Guide to Early Diagnosis and Treatment. J Cutan Med Surg 2017; 21 (5): 425.
13. Gameiro A et al. Pyoderma gangrenosum: challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 285-93.
14. Marzano AV et al. Pyoderma gangrenosum with severe cutaneous and oral involvement. Eur J Dermatol 2013; 23 (2): 257-8.
15. Chaby G et al. Topical silver sulfadiazine-induced acute renal failure. Ann Dermatol Venereol 2005; 132 (11 Pt. 1): 891-3.
16. Rodenbeck DL, Kennon AW, Davis LS. Peristomal pyoderma gangrenosum (PG): A simple hydrocolloid dressing technique to promote wound healing. J Am Acad Dermatol 2015; 73 (3): 107-8.
17. Smith KC, Su WP, Leiferman KM. Cromolyn sodium in 2% aqueous solution under an occlusive hydrocolloid dressing may be effective adjunctive treatment in management of pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 1987; 17 (3): 509-11.
18. Винник Ю.С., Маркелова H.M., Тюрюмин B.C. Современные методы лечения гнойных ран. Сиб. мед. образование. 2013; 1: 18-24. / Vinnik Yu.S., Markelova N.M., Tyuryumin V.S. Sovremennye metody lecheniia gnoinykh ran. Sib. med. obrazovanie. 2013; 1: 18-24. [in Russian]
19. Wirtzfeld N et al. Pathergic postsurgical-induced Pyoderma gangrenosum. Rev Med Liege 2017; 72 (5): 227-32.
20. Baranska-Rybak W et al. A retrospective study of 12 cases of pyoderma gangrenosum: why we should avoid surgical intervention and what therapy to apply. Am Surg 2011; 77 (12): 1644-9.
21. Goshtasby PH, Chami RG, Johnson RM. A novel approach to the management of pyoderma gangrenosum complicating reduction mammoplasty. Aesthet Surg J 2010; 30 (2): 186-93.
22. Patel DK, Locke M, Jarrett P. Pyoderma gangrenosum with pathergy: A potentially significant complication following breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2017; 70 (7): 884-92.
23. Ruebhausen MR et al. Postsurgical Pyoderma Gangrenosum Following Carpal Tunnel Release: A Rare Disease Following a Common Surgery. Eplasty 2017; 17: 10.
24. Kechichian E et al. Pediatric pyoderma gangrenosum: a systematic review and update. Int J Dermatol 2017; 56 (5): 486-95. DOI: 10.1111/ijd.13584
25. Larsen CG, Thyssen JP. Pustular penile pyoderma gangrenosum successfully treated with topical tacrolimus ointment. Acta Derm Venereol 2012; 92 (1): 104-5.
26. Thomas KS et al. Clinical outcomes and response of patients applying topical therapy for pyoderma gangrenosum: A prospective cohort study. J Am Acad Dermatol 2016; 75 (5): 940-9.
27. Van Der Hoeden R et al. Pyoderma gangrenosum complicating ulcerative colitis; cure during cortisone therapy. Acta Gastroenterol Belg 1955; 18 (3): 246-57.
28. Pompeo MQ. Pyoderma Gangrenosum: Recognition and Management. Wounds 2016; 28 (1): 7-13.
29. Brown RE, Lay L, Graham D. Bilateral pyoderma gangrenosum of the hand: treatment with dapsone. J Hand Surg Br 1993; 18 (1): 119-21.
30. Kaplan B et al. Treatment of pyoderma gangrenosum with clofazimine. Int J Dermatol 1992; 31 (8): 591-3.
31. Matis WL et al. Treatment of pyoderma gangrenosum with cyclosporine. Arch Dermatol 1992; 128 (8): 1060-4.
32. Teitel AD. Treatment of pyoderma gangrenosum with methotrexate. Cutis 1996; 57 (5): 326-8.
33. Hohenleutner U et al. Mycophenolate mofetil and cyclosporin treatment for recalcitrant pyoderma gangrenosum. Lancet 1997; 350 (9093): 1748.
34. Nousari HC et al. The effectiveness of mycophenolate mofetil in refractory pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 1998; 134 (12): 1509-11.
35. Al Ghazal P, Dissemond J. Therapy of pyoderma gangrenosum in Germany: results of a survey among wound experts. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13 (4): 317-24.
36. Bobbitt SA et al. Treatment of refractory pyoderma gangrenosum with infliximab in a 17-month-old boy. Dermatol Online J 2016; 22 (4).
37. Lankarani KB. Infliximab for treatment of pyoderma gangrenosum. Neth J Med 2015; 73 (7): 357.
сведения об авторах
Жучков Михаил валерьевич - ассистент каф. сестринского дела ФГБОУ ВО РязГМУ, зам. глав. врача ГБУ РО ОККВД. E-mail: misha.juchkov@gmail.com
Копейкин Александр Анатольевич - канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ, зам. глав. врача по мед. части ГБУ РО ГКБСМП
Ловков иван Михайлович - врач-хирург ГБУ РО ГКБСМП
Синяков Александр валентинович - врач-хирург ГБУ РО ГКБСМП
Рогачев вячеслав иванович - врач-хирург ГБУ РО ГКБСМП
Жучкова Ульяна владимировна - врач-хирург ГБУ РО ГКБСМП
