CC BY
45
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
«Вестник хирургии» • 2016
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.137.83/.93-002-005.6:617.584/.586-002.44-08
Д. Ю. Андреев1, И. В. Михайлов2, В. В. Шломин2, А. В. Гусинский2, Л. Н. Макарова1, П. А. Ястребов1, К. В. Петров2
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦИРКУЛЯРНОЙ ЯЗВЫ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНИ БЮРГЕРА И ГАНГРЕНОЗНОЙ ПИОДЕРМИИ
1 Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В. М. Седов), ГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России (ректор — академик РАН С. Ф. Багненко); 2 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России (дир. — академик РАН Е. В. Шляхто)
Ключевые слова: болезнь Бюргера, гангренозная пиодермия, трофические язвы, язвы ног
В статье анализируется наблюдение больной, у которой на фоне болезни Бюргера образовалась гигантская язва голени и стопы. Традиционное хирургическое и консервативное лечение было неэффективным. Лишь после установления диагноза гангренозной пиодермии и соответствующей системной терапии оказалось возможным выполнить кожную пластику и добиться полного заживления язвы.
По нашим данным, это первое описание подобного случая в литературе.
Пациентка М., 55 лет, поступила в клинику 18.09.2012 г. с жалобами на сильные боли в области обширных язв правой голени и стопы, боли усиливались в горизонтальном положении. Первые язвы на правой нижней конечности появились спонтанно в 2003 г. на I и II пальцах. Язвы сопровождались отеком стопы и нижней трети голени (он появился примерно через 3 мес после возникновения язв), а также сильными болями, уменьшающимися при опускании ноги. При ходьбе на расстояние меньше 100 м возникали боли в правой стопе. Лечилась в поликлинике по месту жительства (внутривенные инфузии реополиглюкина, солкосерила, никотиновой кислоты, трентала, тромбо-АСС, местно — перевязки с раствором хлоргексидина и олазолем). Язвы зажили через 1,5 года, в 2005 г. Примерно в это же время отметила почти полное исчезновение перемежающейся хромоты и отеков.
В 2009 г. возникли трещина и затем язва на латеральном крае левой стопы, быстро прогрессирующая, сопровождавшаяся сильными болями. Боли усиливались в горизонтальном положении. После возникновения язвы
появились перемежающаяся хромота, отек стопы и нижней трети голени. Язва зажила на фоне системной (внутривенные инфузии алпростана, актовегина, никотиновой кислоты, но-шпы, трентала, пероральный прием трентала, аспирина) и местной (перевязки с трипсином, раствором хлоргексидина, затем — с эбермином) за 9 мес. В июне 2011 г. произошел рецидив язвы под ногтевой пластинкой I пальца. Лечилась с диагнозами: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий тромбангиит, системный васкулит, стрептодермия правой стопы, венозный дерматит. Несмотря на проводимое лечение (внутривенные инфузии алпростана, актовегина, трентала, но-шпы, никотиновой кислоты, вазапростана; двухмесячный курс преднизолона 10 мг/ сут с постепенным уменьшением дозы, берлитион, вессел-Дуэ Ф, плавикс, местно — перевязки с раствором хлоргексидина, мази с кортикостероидами, фукорцин) и полное прекращение курения (с февраля 2012 г.), язва разрасталась. На тыле II-V пальцев и правой стопы появились новые язвы, которые распространялись в проксимальном направлении (рис. 1). По мере прогрессирования язв в них появилась и усиливалась боль, которая становилась больше в горизонтальном положении. Из анамнеза жизни известно, что пациентка в течение многих лет курила «Беломор» 1/2-1 пачку в день. Сахарного диабета нет. В анализах: общий холестерин 5,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 3,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности 2,9. Хронические заболевания, операции — отрицает. Жаловалась лишь на резкое побеление и онемение III пальца левой кисти под воздействием холода. В сентябре 2012 г. была обследована в Клинической ревматологической больнице — маркеров ревматологических заболеваний выявлено не было.
На момент поступления в клинику обращал на себя внимание выраженный отек правой голени и стопы. Видимых варикозно-расширенных вен не было. Определялась пульсация обеих бедренных и ослабленная — левой подколенной
Сведения об авторах:
Андреев Дмитрий Юрьевич (е-mail: dy.andreev@mail.ru), Макарова Любовь Николаевна (е-mail: makarova_liubov@mail.ru),
Ястребов Павел Анатольевич (е-mail: Yastreb-89@yandex.ru), кафедра факультетской хирургии, Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8;
Михайлов Игорь Валерьевич (е-mail: iv_mihailov@mail.ru), Шломин Владимир Владимирович (е-mail: v_shlomin@mail.ru),
Гусинский Алексей Валерьевич (е-mail: alexey_gusinskiy@gmail.com), Петров Константин Валерьевич (е-mail: konstantinpetrov@outlook.com),
Северо-Западный федеральный медицинский центр им. В. А. Алмазова, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2
Рис. 1. Вид язвы правой голени и стопы больной М, 55 лет, с болезнью Бюргера и гангренозной пиодермией
на момент поступления (объяснение в тексте). а — вид спереди; б — вид сбоку
артерии. На правой подколенной артерии и на артериях обеих стоп пульса не было. При ультразвуковом дуплексном сканировании артерий верхних конечностей выявлена окклюзия обеих локтевых артерий в дистальной трети. Был поставлен диагноз: «Болезнь Винивартера—Бюргера. Посттромботиче-ская болезнь правой нижней конечности. Циркулярная язва правой голени, обширные язвы правой стопы смешанного генеза». По данным анализов крови выявлены умеренные анемия (НЬ 103 г/л), гипопротеинемия (общий белок 59,4 г/л) и лейкоцитоз (11,2х109/л). СОЭ была повышена до 60 мм/ч. При ангиографии установлено: брюшной отдел аорты, общие, внутренние и наружные подвздошные артерии, общие бедренные артерии — без стенозов; справа: поверхностная бедренная артерия окклюзирована в дистальной трети, подколенный сегмент — окклюзия в проксимальном отделе, заполняется до средней трети, проходимый сег-
/"и 55 (
Г*
тт 1.
V__
мент без стенозов, тибиоперонеальный ствол диффузно изменен, заполняется фрагментарно, передняя большебер-цовая артерия облитерирована с отдельными фрагментами заполнения из коллатеральный сети, задняя большеберцовая и малоберцовая артерии также облитерированы. Слева: поверхностная бедренная артерия без стенозов, стеноз подколенной артерии 50% в средней трети, тибиоперонеальный ствол диффузно изменен со стенозами 50-60%, передняя, задняя большеберцовые и малоберцовая артерии окклюзиро-ваны от проксимальной трети (рис. 2).
Учитывая данные ангиографии и степень ишемии правой нижней конечности, было решено первым этапом лечения выполнить сосудистую реконструкцию. 26.10.2012 г. — эндартерэктомия дистального отдела правой поверхностной бедренной и правой подколенной артерии: при ревизии после продольной артериотомии выявлено, что дистальный сегмент
Рис. 2. Ангиограммы той же больной (объяснение в тексте).
а — отсутствие характерных для атеросклероза изменений, таких как кальцификация и изъязвление контуров; сегментарный характер поражения: интактный участок правой подколенной артерии между пораженными сегментами;
б — штопоровидные коллатерали (стрелка)
правой поверхностной бедренной и подколенная артерия заполнены плотными, консистенции каучука массами. Просвет обнаружился чуть выше уровня щели коленного сустава; окклюзирующие массы удалены с помощью петли \Ытаг в проксимальном и дистальном направлениях, после чего получен удовлетворительный антеградный и ретроградный кровоток, целостность артерии восстановлена заплатой из участка большой подкожной вены около 8 см длиной, после восстановления кровотока получена хорошая пульсация подколенной артерии.
В послеоперационном периоде больной были назначены клопидогрел 75 мг/сут и тренировочная ходьба, которая поначалу была невозможна из-за сильных болей в язвах. После сосудистой реконструкции, несмотря на то, что голень и стопа стали теплыми, боли в области язв меньше практически не стали. Легкая эластическая компрессия бинтами короткой степени растяжимости привела к уменьшению отека и незначительному облегчению болей. Однако, несмотря на применение самых современных препаратов и раневых покрытий, уменьшения размеров язв не происходило. При ультразвуковом сканировании вен нижних конечностей значимой патологии выявлено не было. Из краев и дна язвы взята биопсия, которая не выявила специфических изменений. У пациентки была диагностирована сопутствующая гангренозная пиодермия. К системной терапии с 13.11.2012 г. был добавлен сандиммун неорал (циклоспорин А) в дозировке 5 мг/кг массы тела в сутки. На 4-е сутки приема сандиммун неорала у пациентки почти полностью исчезла боль в язвах. Еще через несколько дней были отмечены краевая эпители-зация, рост грануляций и очищение язвенной поверхности от некротических тканей.
К марту 2013 г., через 3,5 мес иммуносупрессивной терапии циклоспорином А язвы заметно уменьшились в размерах, их дно было почти полностью покрыто грануляционной тканью. Это позволило 02.03.2013 г. выполнить аутодермо-пластику язв расщепленными перфорированными лоскутами. Эпителизация донорских зон (велись под пленочными раневыми покрытиями «Фолидерм») наступила на 17-е сутки после аутодермопластики.
К сожалению, аллергическая реакция на нанесенный на пересаженные лоскуты препарат «Олазоль» привела к некрозу примерно 50% площади аутодермотрансплантатов. Это значительно удлинило сроки заживления язв. Они, за исключением язв на I и II пальцах, где были глубокие некрозы,
полностью эпителизировались лишь к началу июля 2013 г., через 4 мес после аутодермопластики. Циклоспорин А был отменен 19.11.2013 г., но был снова назначен 23.01.2014 г., так как заживление язвы I пальца — единственной остававшейся на тот момент — остановилось. Возобновление приема циклоспорина А привело к заживлению язвы в июне 2014 г. На протяжении лечения у пациентки отмечалось появление спонтанных подногтевых гематом, а в апреле 2013 г. был зафиксирован эпизод мигрирующего тромбофлебита на предплечьях и левой голени (рис. 3).
Пациентка прослежена на протяжении 21 мес. Постоянно принимает клопидогрел 75 мг/сут. При быстрой ходьбе на расстояние примерно 100 м отмечает появление боли в области подошвы левой стопы. Они проходят примерно через 2 мин отдыха. Болей в правой нижней конечности нет. За это время у больной трижды возникали рецидивы язв на I и II пальцах правой стопы. Их появлению предшествовало спонтанное возникновение пустулы или травма кожи (натертости). Заживить язвы удавалось лишь на фоне возобновления приема циклоспорина А.
Болезнь Бюргера (облитерирующий эндар-териит, облитерирующий тромбангиит, болезнь Винивартера—Бюргера) — хроническое воспалительное заболевание сосудов курильщиков до 50-летнего возраста, первоначально поражающее артерии малого калибра дистальных отделов нижних и верхних конечностей [5].
Наиболее распространенными диагностическими критериями для болезни Бюргера (ББ) являются критерии 8Ыоиоуа [14]: 1) курение; 2) начало заболевания до 50 лет; 3) окклюзии артерий ниже колена; 3) сопутствующее поражение верхней конечности или мигрирующий тромбофлебит; 4) отсутствие факторов риска атеросклероза (кроме курения).
Диагностика ББ основана на соответствии всем 5 критериям. Биопсия требуется лишь в необычных случаях, таких как поражение артерии крупного диаметра [9].
Таким образом, клиническая картина у нашей пациентки соответствовала всем пяти критериям Shionoya [14]. Данные ультразвукового дуплексного сканирования и синдром Рейно (побеление и онемение III пальца левой кисти под воздействием холода) свидетельствовали о поражении артерий верхней конечности. Результаты ангиографии демонстрировали практически все характерные для ББ симптомы, подтверждая диагноз. Однако обширность язвенного поражения кожи не укладывалась в диагноз ББ, при которой язвы ограничиваются, как правило, лишь самыми дис-тальными отделами конечностей. Поэтому они были расценены как язвы смешанной этиологии вследствие ишемии и венозной недостаточности из-за перенесенного флеботромбоза. Однако отсутствие заметной положительной динамики на эластическую компрессию позволило усомниться в диагнозе посттромботической болезни. Не подтвердилась она и при ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей. Отсутствие специфических изменений при гистологическом исследовании в совокупности с вышеизложенным позволило заподозрить сопутствующий диагноз — гангренозную пиодермию.
Гангренозная пиодермия (ГП) — редкое неинфекционное заболевание, которое обычно проявляется резко болезненными язвами на голенях. Название сложилось исторически и является весьма условным, так как, по современным данным, заболевание не является ни гангреной, ни пиодермией. В настоящее время наиболее вероятной представляется аутоиммунная природа заболевания. С наибольшей частотой ГП встречается в возрасте 20-50 лет, причем среди пациентов преобладают женщины [17]. Примерно у половины пациентов наблюдаются системные заболевания [12]. Описано возникновение ГП на фоне артритов, хронического язвенного колита и болезни Крона. ГП также возникала на фоне гепатита С и широкого спектра лимфопролиферативных заболеваний, включающих моноклональные гаммопатии, лейкемию, лимфому и миелодиспластический синдром [6, 13, 15, 16]. Диагноз ГП основывается, прежде всего, на клинических данных и подкрепляется гистологическим исследованием при биопсии. Причем гистологические данные при ГП неспецифичны и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Таким образом, в настоящее время ГП диагностируется путем исключения других возможных заболеваний.
Описаны несколько форм ГП: язвенная, пустулезная, буллезная и вегетирующая [13]. Наиболее типичной является язвенная форма,
когда одна стерильная пустула или несколько быстро превращаются в резко болезненные язвы. В зависимости от тяжести заболевания лечение занимает от недель до многих месяцев и иногда бывает безуспешным. В некоторых сериях наблюдений летальность (в том числе связанная с побочными эффектами лечения) достигает 30% [8]. Для больных с большой площадью поражения или быстро прогрессирующим течением ГП системная терапия является обязательной. Однако в настоящее время нет её общепринятых принципов. Тем не менее, основываясь на предполагаемой аутоиммунной природе заболевания, для начальной терапии широко используются корти-костероиды, например, преднизолон, 1-2 мг на 1 кг массы больного в день [6, 13, 16]. Начальная терапия высокими дозами кортикостероидов преследует цель предотвратить прогрессирование и быстро остановить воспаление.
Немецкими авторами [7] был предложен следующий алгоритм лечения ГП, базирующийся на эффективности начальной терапии. При неэффективности начальной терапии кортико-стероидами к ним добавляются так называемые «препараты первой линии»: циклоспорин А или азатиоприн. При неэффективности же и этих комбинаций рекомендуется назначение так называемых препаратов «второй линии»: мофетила микофенолата [в комбинации с циклоспорином А и(или) кортикостероидами], дапсона или хлорам-буцила (они применяются как монотерапия или как часть комплексной терапии), сульфасалази-на, миноциклина, циклофосфамида. Препаратами «третьей линии» (они же являются препаратами «первой линии» для прогрессирующей, высокоактивной ГП) данные авторы считают инфликсимаб, талидомид и такролимус.
По нашим данным, системная терапия циклоспорином А является более эффективной и безопасной по сравнению с системным назначением кортикостероидов, поэтому начинать надо именно с нее [1, 3].
В пользу ГП у нашей пациентки свидетельствовали: обширность язвенных поражений, которая не могла быть объяснена ни артериальной, ни венозной патологией; отсутствие специфических изменений при гистологическом исследовании; выраженные боли в язвах, на которые практически не повлияли артериальная реконструкция и самые современные препараты для местного лечения ран; выраженная положительная динамика на иммуносупрессивную терапию циклоспорином А; возникновение рецидивов язв на I и II пальцах (на протяжении периода наблюдения) на месте
спонтанно появляющихся пустул и их заживление на фоне возобновления приема циклоспорина А.
По нашим данным, это первое описание случая возникновения гангренозной пиодермии на фоне ББ и один из немногих успешных примеров заживления циркулярных язв при ГП: как правило, при такой площади поражения при ГП пациенты были обречены на ампутацию [17]. Длительное время аутодермопластика язв при ГП была категорически противопоказана. Объяснялось это характерным для ГП феноменом патергии. Патергия — запуск воспалительного процесса и появление язв при травмах кожи. Этиология патергии неясна, но может быть вызвана извращенным иммунным ответом на травму кожи [12]. Считалось, что донорская зона неизбежно превратится в новую язву, а травматизация краев язвы при подшивании к ним пересаживаемого лоскута приведет к ее прогрессированию. Лишь относительно недавно появились публикации, оправдывающие применение аутодермопласти-ки при условии системной иммуносупрессивной терапии [4, 10, 11, 18].
Опасности применения аутодермопластики у данной категории больных преувеличены. При аутодермопластике расщепленными лоскутами не требуется подшивания лоскутов к краям язвы, а взятие расщепленного (толщина — порядка 0,2 мм), а не полнослойного лоскута позволяет сохранить придатки кожи, являющиеся источником реэпителизации по всей площади донорской зоны. Это приводит к быстрому ее заживлению. Опыт применения аутодермопластики расщепленными лоскутами у пациентов с гангренозной пиодермией свидетельствует о том, что данная технология является эффективным методом лечения обширных пиодермических язв [1-3].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Андреев Д. Ю. Аутодермопластика расщепленными лоскутами в лечении гангренозной пиодермии // Вестн. хир. 2011.
№ 1. С. 72-75.
2. Андреев Д. Ю. Обширные язвы голени смешанной этиологии: посттромботическая болезнь и гангренозная пиодермия // Ангиол. и сосуд. хир. 2011 № 4. С. 83-85.
3. Андреев Д. Ю., Абрамова Н. В., Блинова М. И., Пинаев Г. П. Эффективность кожной пластики и дермального эквивалента в лечении обширных язв голени смешанного генеза // Вестн. хир. 2013. № 1. С. 104-107.
4. Cliff S., Holden C. A., Thomas P. R. S. et al. Split skin grafts in the treatment of pyoderma gangrenosum // Dermatol. Surg. 1999. Vol. 25. P. 299-302.
5. Cronenwett J. L., Johnston K. W. Rutherford's Vascular Surgery, 8th edition, Elsevier Saunders, 2014. P. 1167-1186.
6. Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow-up // Brit. J. Dermatol. 1997. Vol. 137. P. 1000-1005.
7. Ehling A., Karrer S., Klebl F. et al. Therapeutic management of pyoderma gangrenosum // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. P. 3076-3084.
8. Hafner J., Kühne A., Trüeb R. M. Successful grafting with EpiDex in pyoderma gangrenosum // Dermatology. 2006. Vol. 212. P. 258259.
9. Olin J. W. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 344, № 12. P. 230-231.
10. Patel F., Fitzmaurice S., Duong C. et al. Effective Strategies for the Management of Pyoderma Gangrenosum: A Comprehensive Review // Acta Derm. Venereol. 2015. Vol. 95. P. 525-531.
11. Powell F. C., O'Kane M. Management of pyoderma gangrenosum // Dermatol. Clin. 2002. Vol. 20. P. 347-55.
12. Powell F. C., SchroeterA. L., Su W. P., Perry H. O. Pyoderma gangrenosum: a review of 86 patients // Q. J. Med. 1985. № 55. P. 173-186.
13. Powell F. C., Su W. P., Perry H. O. Pyoderma gangrenosum: Classification and management // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. Vol. 34. P. 395-409.
14. Shionoya S. What is Buerger's disease? // World J. Surg. 1983. Vol. 7. P. 544-551.
15. Torok L., Kirschner A., Gurzó M. et al. Bullous pyoderma gangrenosum as a manifestation of leukemia cutis // Eur. J. Dermatol. 2000. Vol. 10. P. 463-465.
16. Wollina U. Clinical management of pyoderma gangrenosum // Am. J. Clin. Dermatol. 2002. Vol. 3. P. 149-158.
17. Wollina U. Pyoderma gangrenosum - a review // Orphanet. J. Rare Dis. 2007. Vol. 2. P. 19.
18. Zakhireh M., Rockwell W. B., Fryer R. H. Stabilization of pyoderma gangrenosum ulcer with oral cyclosporine prior to skin grafting. // Plast. Reconstr. Surg. 2004. Vol. 113. P. 1417-1420.
Поступила в редакцию 20.09.2016 г.
