CC BY
20
■ УДК 61:617
П. В. НАГОРНОВ1, 2, Р. В. ТИТОВ1- 2, С. И. ЧУРИЛОВ1, Д. М. КУЖАБАЕВ1
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ: НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
1 - ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
P. V. NAGORNOV1,2, R. V. TITOV1,2, S. I. CHURILOV1, D. M. KUZHABAEV1 FOURNIER GANGRENE: UROLOGICAL EMERGENCY
1 - SAHI «Orenburg Regional Clinical Hospital»
2 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Несмотря на стремительное развитие хирургии, гангрена Фурнье остается тяжелой и угрожающей жизни патологией с описанным процентом летальности, прямо пропорционально коррелирующим с длительностью обращения в стационар. Агрессивное течение молниеносной инфекции требует быстрой диагностики врачом любой специальности и, соответственно, незамедлительного хирургического лечения. Отсутствие адекватных представлений о диагностике и лечении такой патологии на уровне как первичного звена, так и врачей специализированных медицинских учреждений приводит к запоздалой госпитализации и неудовлетворительным результатам лечения в итоге.
Ключевые слова: некротизирующая инфекция мягких тканей, гангрена Фурнье, некрэктомия, антибактериальная терапия.
Summary. Despite the rapid progress in surgery, Fourniers gangrene remains a severe and life-threatening pathology with a described mortality rate that is directly proportional to the duration of hospitalization. The aggressive course of a fulminant infection requires rapid diagnosis by a doctor of any specialty and, accordingly, immediate surgical treatment. The lack of adequate understanding of the diagnosis and treatment of such a pathology at the level of both primary care and doctors of specialized medical institutions leads to delayed hospitalization and unsatisfactory results of treatment as a result.
Key words: necrotizing fasciitis, Fournier gangrene, necrectomy, antibacterial therapy.
Актуальность. Гангрена Фурнье - острый инфекционный некротизирующий фасциит с преимущественным поражением наружных половых органов, промежности и дальнейшим распространением на брюшную стенку. Несмотря на то, что данный патологический процесс впервые был описан еще в 1883 г. (французским дерматовенерологом Жаном Альфредом Фурнье), клиническая картина остается малознакомой широкому кругу практикующих врачей, прежде всего ввиду относительно редкого распространения [1, 2]. Наиболее часто гангрена Фурнье встречается у мужчин среднего и пожилого возраста с неблагоприятным коморбидным фоном (сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, патологии сосудов области таза, злокачественные опухоли, алкоголизм, наркомания и др.). Нередко гангрена Фурнье является следствием инфекционных заболеваний, таких как парапроктит, ишиоректальный абсцесс, гнойный простатит, а также травм и ранений сопредельных анатомических участков.
В нашей практике встречался случай гангрены Фурнье у пациента, длительно пребывающего на уретральном катетере и сопутствующим иммунодефицитом [1, 3, 4, 5]. У женщин данная патология также описана, однако встречается она намного реже (соотношение мужчин и женщин от 5 : 1 до 20 : 1). В основе механизма развития некротического поражения клетчаточных пространств является бактериемия, инициирующая цитокиновый каскад. Повреждение эндотелия приводит к активации коагуляционного звена гемостаза, ингибированию фи-бринолиза и развитием диссеминированного тромбоза сосудов. Распространение бактерий по межфасциаль-ным пространствам приводит к быстрому прогрессу заболевания, вплоть до вовлечения брюшной стенки и нижних конечностей. Незначительные местные проявления болезни, не соответствующие общему тяжелому состоянию пациента (феномен «верхушки айсберга»), приводят к недооценке тяжести заболевания [2, 3, 6]. Развившаяся гангрена половых органов является уже поздним симптомом, и летальность в данном случае может достигать 90 %. Прогноз при данной патологии находится в прямой зависимости от сроков оказания специализированной медицинской помощи [1, 3, 7, 8].
Цель - отразить особенности диагностики, течения, а также лечения гангрены Фурнье на примере трех клинических случаев.
Материалы и методы исследования. Представлен опыт лечения трех пациентов (мужчин) с гангреной Фурнье в отделении урологии ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» в период с 2020 по 2021 гг. Средний возраст госпитализированных составил 57 лет. Пациенты поступали в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, повышение температуры тела, выраженные изменения в виде отека, покраснения и болезненности в промежности и имели отягощающие сопутствующие факторы. Заболевание развивалось в течение от 2 до 5 дней до поступления. По экстренным показаниям пациентам было проведено оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование флегмоны, некрэктомия, а также интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Вторичная пластика местными тканями была выполнена у одного пациента.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациент С., 68 лет, поступил в урологическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на общую слабость, боль в области
мошонки и полового члена, повышение температуры тела до 39 °С. Детальное выяснение анамнеза было затруднено из-за тяжести состояния больного, на вопросы больной отвечает неохотно, медленно, односложно. Страдает сахарным диабетом 2-го типа, циррозом печени. При осмотре мошонка увеличена в размерах, кожа на передне-боковых и нижней поверхностях истончена, серо-зеленого цвета с четкой границей от здоровых тканей, по границе с измененными тканями кожа отечная, гиперемирована, пальпация болезненная. Кожа полового члена также истончена, серо-зеленого цвета, кожа над лоном гиперемирована, отечная, клетчатка инфильтрирована, пальпация болезненная. От мошонки и полового члена исходит резкий гнилостный запах. После стабилизации артериального давления больной доставлен в операционную. Выполнена операция: ревизия органов мошонки, некрэктомия кожи мошонки и полового члена. Во время операции широким разрезом вскрыта гнилостная флегмона, иссечена грязно-зеленая подкожная клетчатка; иссечена вся кожа и оболочки до белочной полового члена, удалено около 90 % кожи и оболочек мошонки с препарированием семенных канатиков и яичек до влагалищной оболочки. В послеоперационном периоде проводилась инфузион-ная терапия, массивная антибактериальная терапия, коррекция гликемии инсулином. Через 2 дня пациенту выполнено повторное вмешательство - некрэктомия новых очагов гнилостно измененной клетчатки надлонной и левой пахово-подвздошной областей, оболочек мошонки, выполнена орхифуникулэктомия слева из-за развития вторичного гнойного левостороннего эпидидимоорхита. Состояние больного после операций сохранялось тяжелым, но относительно стабильным, продолжалась консервативная терапия. На четвертые сутки нахождения пациента в стационаре состояние пациента резко ухудшилось, произошла остановка сердечной деятельности. На фоне реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть.
Пациент Н., 70 лет. Поступил по экстренным показаниям с жалобами на отек в области полового члена и мошонки, боли внизу живота, отсутствие мочи около суток, повышение температуры тела до 38,5 °С. Заболевание развивалось в течение 2 дней. Со слов родственников, у пациента в течение долгого времени (не менее месяца) была примесь кала в моче. В анамнезе - Са прямой кишки Т3КхМ1 с прорастанием в мочевой пузырь и метастазами в легкие. Наличие кишечно-пузырного свища в данном случае не вызывает сомнений. На момент поступления общее состояние было тяжелым, пациент заторможен, положение вынужденное - лежа. При осмотре половой член увеличен в размере за счет отека, гиперемирован, кожа у корня синюшного цвета. В области корня полового члена признаки крепитации. Мошонка увеличена в размере, гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации. Ректально: в проекции простаты опухолевый конгломерат с неровными нечеткими контурами, местами мягко-эластической консистенции (с зонами опухолевого распада?). Выполнено экстренное оперативное вмеша-
тельство - ревизия органов мошонки, некрэктомия, дренирование флегмоны мужских половых органов. В ходе операции у корня левой половины мошонки была вскрыта большая полость, из которой выделилось около 300 мл зловонного серо-желтого гноя с калом. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолея, получена мутная моча с примесью каловых масс. В раннем послеоперационном периоде (на вторые сутки после операции) на фоне интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности, после проведенных реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть.
При патологоанатомическом исследовании в представленных случаях верифицирован диагноз «гангрена Фурнье мошонки, полового члена, нижней половины передней брюшной стенки». Осложнениями являлись сепсис, септицемия, синдром ДВС и отек головного мозга. Смерть пациентов обусловлена основным заболеванием и его осложнениями.
Пациент Г., 46 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли и нарастающий отек левой половины мошонки, повышение температуры тела до 38 °С. Считает себя больным около 5 дней, когда появились слабость, повышение температуры тела. Амбулаторно был осмотрен терапевтом, выставлен предварительный диагноз «ОРВИ». В течение трех последующих дней стал отмечать боль и отечность в области левой половины мошонки. Симптомы нарастали, и пациент был доставлен бригадой «Скорой медицинской помощи» в ургентную урологию. При осмотре левая половина мошонки значительно увеличена в размерах, отечна, гиперемирована, определяется подкожная крепитация. Отек распространяется на половой член, лобковую и левую паховую область. Яичко и придаток из-за выраженного отека мошонки пальпировать не представляется возможным. При ректальном осмотре патологии простаты и ампулы прямой кишки не выявлено. Пациенту по экстренным показаниям выполнено оперативное вмешательство - ревизия органов мошонки слева, вскрытие и дренирование флегмоны мошонки слева, некрэктомия. В связи с отрицательной динамикой и прогрессией патологического процесса в следующие сутки выполнено повторное экстренное оперативное вмешательство - ревизия органов мошонки слева и справа, некрэктомия, дренирование и раскрытие гнойных полостей. При ревизии гнойный процесс распространялся над лоном, в паховые области, а также в ткани промежности, где вскрыта полость глубиной до 10 см и слепо заканчивающаяся в мягких тканях. Операция закончена широкими разрезами в проекциях патологического процесса. Проводилась интенсивная антибактериальная терапия, раневая терапия, коррекция уровня глюкозы крови (у пациента впервые выявлен сахарный диабет 2-го типа). В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко, раны заживали вторичным натяжением. Объем сохраненного кожного лоскута левой половины мошонки позволил беспрепятственно выполнить пластику ран местными тканями на 25-е сутки. Пациент выписан с улучшением.
Необходимо отметить, что во всех трех случаях при бактериологическом анализе раневого отделяемого были выявлены штаммы Escherichia coli. Флора оказалась высокочувствительной к основным группам антибактериальных препаратов, только в одном случае патогены проявили устойчивость к фторхинолонам и цефалоспоринам.
Заключение. Наше наблюдение подтверждает статистические и прогностические данные у коморбидных пациентов с острым некротизирующим фасциитом. В литературе чаще описаны результаты успешного лечения пациентов с гангреной Фурнье, однако, к сожалению, при позднем обращении и наличии отягощающих факторов резко повышаются шансы неблагоприятного исхода. Только ранняя интерпретация начальных проявлений и своевременно начатое патогенетическое лечение позволят сохранить жизнь данной группе пациентов.
__Литература:_
1. Привольнев, В. В. Диагностика и лечение некротических инфекций кожи и мягких тканей на примере гангрены Фурнье / В. В. Привольнев, В. Г. Плешков, Р. С. Козлов, В. А. Савкин, А. В. Голуб. - Текст :
■ УДК 616.126.52+616.126.32
непосредственный // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2015. - № 3 (4) - С. 59-60.
2. Прохоров, А. В. Гангрена Фурнье. История вопроса, терминология, эпидемиология, предрасполагающие факторы, этиология и патогенез : обзор литературы / А. В. Прохоров. - Текст : непосредственный // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - № 4.- С. 76-85.
3. Аксельров, М. А. Гангрена Фурнье у подростка / М. А. Аксельров, В. Н. Евдокимов, В. В. Свазян, А. В. Столяр, П. А. Горохов. - Текст : непосредственный // Новости хирургии. - 2018. - Т. 26. - № 3.
4. Джамалов, Ф. Г. Диагностика и лечение гангрены Фурнье (практический опыт) / Ф. Г. Джамалов, Э. В. Набиева, М. М. Абдуллаев, З. Т. Захидов, А. В. Баранов, Р. Д. Мустафаев. - Текст : непосредственный // Лазерная медицина. - 2018. - Т. 22. - С. 39-42.
5. Бордаков, П. В. Гангрена Фурнье: клиника, диагностика, лечение / П. В. Бордаков, В. Н. Бордаков, Ю. М. Гаин, С. В. Шахрай, М. Ю. Гаин. -Текст : непосредственный // Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б. М. Костюченка. - 2017. - Т. 4. - №. 1.- С. 15-18.
6. Чернядьев, С. А., Гангрена Фурнье / Чернядьев С. А., Уфимцева М. А., Ушаков А. А., Николаева К. И. - Текст : непосредственный // Клиническая медицина. - 2017. - Т. 13. - № 4. - С. 87-91.
7. Matsuura, Н. Fournier gangrene. / H. Matsuura, K. Iwasa. - Text : unmediated // Cleveland clinic journal of medicine. - 2018. - V. 85. - № 9. - Р. 664-665.
8. Barone, М. Fournier's gangrene during lenvatinib treatment: A case report / M. Barone, G. Grani, V. Ramundo, T. Garittano, C. Durante, R. Falcone. - Text : unmediated // Molecular and clinical oncology. - 2020. - V. 12. - P. 588-591.
А. Р. СУЛЕЙМАНОВА1,2, Е. В. ГЛЕЙКИНА1, Е. С. АЛИМОВА1, М. В. КОВАЛЬЧУК1,2, И. С. СЛОБОДЯНИК1 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА С РАЗВИТИЕМ АБСЦЕССА КОРНЯ АОРТЫ У МОЛОДОГО ПАЦИЕНТА
1 - ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
A. R. SULEYMANOVA-2, E. V. GLEIKINA1, E. S. ALIMOVA1, M. V. KOVALCHUK1,2, I. S. SLOBODYANIK1 CLINICAL CASE OF INFECTIOUS AORTIC VALVE ENDOCARDITIS WITH DEVELOPMENT OF AORTIC ROOT ABSCESS IN YOUNG PATIENT
1 - SAHI «Orenburg Regional Clinical Hospital»
2 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. В последние годы отмечается рост заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ) во всех странах мира. В Российской Федерации заболеваемость ИЭ составляет более 10 000 человек в год, чаще это лица трудоспособного возраста (20-50 лет), из которых около 2500 нуждаются в хирургическом вмешательстве. Мужчина, 34 лет, госпитализирован в кардиологическое отделение № 2 ГАУЗ «ООКБ» с жалобами на ознобы, выраженную слабость, повышение температуры до 39,5 °С, гипергидроз в ночное время, которые появились с конца августа 2020 г. В анамнезе коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан, открытое овальное окно выявлены в 1994 году. В 1996 г. выполнено хирургическое вмешательство по поводу коарктации аорты (НМИЦ ССХ им. Бакулева). С диагнозом «лихорадка неясного генеза» проходил лечение в ГАУЗ «ООКИБ», получал антибактериальную терапию, на фоне которой температура снизилась до 37,5 °С. После выписки из ГАУЗ «ООКИБ» осмотрен кардиологом и направлен на госпитализацию в кардиологическое отделение № 2 ГАУЗ «ООКБ» с предварительным диагнозом «инфекционный эндокардит». При проведении чреспищеводной ЭХО-КГвыявлен абсцесс корня аорты с массивными вегетациями, выраженная аортальная недостаточность. В ходе дообследования перед направлением в ФЦ ССХ на оперативное лечение была
выявлена правосторонняя нижнедолевая плевропневмония с положительным результатом мазка ПЦР на COVID-19. Пациент был переведен в COVID-госпиталь. После реконва-лесценции COVID-19 пациент повторно госпитализирован в кардиологическое отделение № 2 с дальнейшим переводом в кардиохирургическое отделение на оперативное лечение.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, аортальный клапан, протезирование, коарктация.
Summary. In recent years, there has been an increase in the incidence of infective endocarditis in all countries of the world. In the Russian Federation, the incidence of IE is more than 10,000people per year, more often these are people of working age (20-50years), of which about 2500 need surgical intervention. A 34-year-old man was hospitalized in the cardiology department No. 2 of the State Healthcare Institution «ORCH» with complaints of chills, severe weakness, fever up to 39.5 C, hyperhidrosis at night, which appeared from the end of August 2020. He has a history of coarctation of the aorta, bicuspid aortic valve, open foramen ovale were identified in 1994. In 1996, surgery was performed for coarctation of the aorta (Bakulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery). Diagnosed with fever of unknown origin, he was treated at the State Medical Institution «OKIH», received antibacterial therapy, against which the temperature dropped to 37.5 C. pre-
