CC BY
7
ФУНКЦИЯ МИОКАРДА И ОСОБЕННОСТЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ НА ФОНЕ КАРДИАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Лебеденко Александр Анатольевич
д-р мед. наук, зав. каф. детских болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета,
РФ, г. Ростов-на-Дону E-mail: leb.rost@rambler.ru
Тараканова Татьяна Дмитриевна
канд. мед. наук, доц. кафедры детских болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета
РФ, г. Ростов-на-Дону E-mail: dr-tarakanov@yandex. ru
Козырева Татьяна Борисовна
канд. мед. наук, доц. кафедры детских болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета
РФ, г. Ростов-на-Дону E-mail: kno_ktb@mail.ru
Лебеденко Ольга Борисовна
врач педиатр, зав. отделением областной клинической больницы
РФ, г. Ростов-на-Дону E-mail: leb.rost@rambler.ru
FUNCTION OF THE MYOCARDIUM AND FEATURE OF THE VEGETATIVE REGULATION AGAINST THE BACKGROUND OF THE CARDIAL DYSPLASIA AT TEENAGERS
WITH BRONCHIAL ASTHMA
Aleksandr Lebedenko
doctor of medical sciences, head of the department of children's diseases №2 of the Rostov state medical university,
Russia, Rostov-on-Don
Tatyana Tarakanova
candidate of medical sciences, associate professor of children's diseases №2 Rostov state medical university,
Russia, Rostov-on-Don
Tatyana Kozyreva
candidate of medical sciences, associate professor of children's diseases № 2 Rostov state medical university,
Russia, Rostov-on-Don
Olga Lebedenko
pediatrician, managing unit of a regional hospital
Russia, Rostov-on-Don
АННОТАЦИЯ
Изучено функциональное состояние миокарда и вегетативный статус у больных с бронхиальной астмой в пубертатном периоде, имеющих фоновую структурную особенность сердца в виде дисплазий соединительной ткани (ДСТС). Обследовано 54 подростка в возрасте от 12 до 16 лет (30 мальчиков и 24 девочки) c легким и среднетяжелым вариантами течения БА в фазе обострения, которые распределены на две группы. Первую группу составили 26 детей, имеющих различные варианты ДСТС; во вторую группу вошло 28 пациентов, не имеющих кардиальной патологии. Контрольную группу составили 32 здоровых подростка. Установлено, что на фоне обострения БА у подростков с кардиальными дисплазиями развивается выраженный вегетативный дисбаланс в покое, формирование асимпатического или гиперсимпатического вариантов вегетативной реактивности в сочетании с гиперкинетическим типом гемодинамики.
ABSTRACT
The functional condition of a myocardium and the vegetative status at the patients with bronchial asthma in the pu-bertal period having background structural feature of heart in the form of dysplasias of a connecting tissue (DSTS) is
АГ СибАК
^^ Журнал «Инновации в науке» www.sibac.info_№ 2 (63), 2017г.
studied. 54 teenagers aged from 12 up to 16 years (30 boys and 24 girls) with mild and medium-weight options of a current OH in an exacerbation phase which are distributed on two groups are examined. The first group was made by 26 children having various options of DSTS; 28 patients who don't have cardial pathology entered into the second group. Control group made 32 healthy teenagers. It is established that against the background of an exacerbation OH at teenagers with cardial dysplasias the expressed vegetative imbalance at rest, formation of asimpatichesky or hyper sympathetic options of a vegetative reactivity in combination with hyperkinetic type of a hemodynamics develops.
Ключевые слова: миокард, бронхиальная астма, подростки. Keywords: myocardium, bronchial asthma, teenagers.
Клиническая и социальная значимость бронхиальной астмы (БА) у детей определяется тенденцией к ежегодному неуклонному увеличению распространенности, неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка, риском кардиальных последствий [6,7]. Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс при бронхиальной обструкции (БОС) является патогенетически обусловленным моментом, определяющим тяжесть течения и прогноз заболевания [5,8]. Естественно предположить, что на фоне даже незначительных структурных особенностей сердца, механизмы адаптации при БОС склонны к быстрому истощению и срыву, приводящему к формированию недостаточности кровообращения. Изучение кардиальной дисплазии, представленной многочисленной группой нарушений архитектоники соединительно-тканного каркаса сердца и магистральных сосудов заслуживает особого внимания не только ввиду их большой распространенности в детской популяции? варьирующей в пределах 34-56%, но и значимости клинико-функциональных проявлений, риска развития жиз-неугрожающих аритмий. Известно, что синдрому дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТ) нередко сопутствуют вариабельные изменения вегетативного статуса, что существенно усугубляет ге-модинамическую ситуацию при соматической патологии [4,10]. Поддержание вегетативного равновесия при БА позволяет сохранить достигнутый уровень компенсации, обеспечить адекватный периферический кровоток и нормальный бронхиальный тонус. В этой ситуации важным фактором являются возрастные особенности, влияющие на течение патологического процесса. Подростковый возраст, являясь особым периодом онтогенетического развития, характеризуется дисгармонией роста сомы и сердца, выраженной перестройкой всех функциональных систем организма, увеличением числа вегетативных транзиторных нарушений, снижающих компенсаторные возможности при БА [9].
Цель исследования - изучить функциональное состояние миокарда и вегетативный статус у больных с БА в пубертатном периоде, имеющих фоновую структурную особенность сердца в виде дис-плазий соединительной ткани.
Материалы и методы исследования. Обследовано 54 подростка в возрасте от 12 до 16 лет (30 мальчиков и 24 девочки) c легким и среднетяжелым вариантами течения БА в фазе обострения. Длительность заболевания варьировала от 5 до 9 лет. Диагноз верифицирован в соответствии с рекомен-
дациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [7]. Критерии включения: пациенты с диагнозом БА, установленным не менее чем за 6 месяцев до исследования; симптомы бронхообсрукции при объеме форсированного выдоха по данным спирографии 6070% от должных значений, прирост пиковой скорости выдоха по данным пикфлуометрии после брон-холитической терапии более 12%. Контрольную группу составили 32 здоровых подростка, сопоставимых с обследованными по полу и возрасту. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным ЭКГ и ЭхоКГ, которое проводилось секторным датчиком с применением стандартных трансторакальных доступов в двумерном, М-режимах, им-пульсно волновом и цветовом вариантах допплеро-метрии. Кардиальные параметры измеряли по общепринятым методикам с последующей интерпретаций по центильным нормативным таблицам. Варианты СДСТ диагностировали по рабочей классификации Ю.М. Белозерова и С.Ф. Гнусаева [2].
По результатам обследования подростки с БА были разделены на 2 группы: 1 -ю группу составили 26 пациентов с ДСТС; во 2-ю группу включены 28 пациентов, не имеющих структурной кардиаль-ной патологии. Исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность (ВР) оценивали по диагностическим таблицам А.М. Вейна [3], адаптированных для детского возраста. Для объективизации оценки состояния регуляторных систем организма проводили анализ вариабельности сердечного ритма по кардиоинтервалограмме, используя программно-аппаратный комплекс «Кардиоанализатор АНКАР-131». Параметры ИВТ и ВР оценивали по методике Р.М. Баевского [1]. Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistica 6.0. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента (р<0,05), в остальных случаях использовали непараметрический метод Манна-Уитни.
Результаты исследования. У 41 больного БА (75,9%) была документирована атопическая форма БА. Отягощенная наследственность отмечалась в 77% случаев у пациентов первой группы и в 60,7% случаев во второй группе. Аллергические заболевания достоверно чаще встречались у подростков первой группы.
Среди структурных вариантов СДСТ у подростков 1 группы чаще других визуализировали эктопическое крепление хорд, пролабирование створок митрального клапана, аномальные трабекулы левого
желудочка (77,7%). Достоверно реже выявляли ди-латацию синусов Вальсальвы (20,3%), анатомическую диспропорцию с погранично широким или погранично узкими диаметрами аорты и легочной артерии (46,3%), небольшую аневризму межпред-сердной перегородки, открытое овальное окно (12,9%). Дополнительные группы папиллярных мышц, нити Хиари, удлинение Евстахиева клапана, определялись в пределах 5-8% случаев. Сочетание 2 и более вариантов кардиальных дисплазий отмечено у 12 больных (46,2%). При обострении БА, по данным оценочных таблиц, наибольшее количество симптомов вегетативной дисфункции установлено у больных первой группы. Среди симпатических признаков доминируют повышенная возбудимость, различные варианты инсомнии, гипертензивные сосу-
дистые кризы, цефалгии, кратковременные кардиалгии колющего характера. Парасимпатические признаки одинаково часто отмечали дети, как первой, так и второй групп. В основном они были представлены мраморностью кожных покровов с гипергидрозом, склонностью к синкопальным состояниям, головокружениями, мигренеподобными це-фалгиями, кардиалгиями ишемического характера, нарушением моторики кишечника.
Анализируя параметры КИГ было выявлено (табл.1), что у больных первой группы симпатова-гусный баланс характеризуется преобладанием в покое симпатического отдела ВНС в виде симпати-котонии (30,0%) или гиперсимпатикотонии (33,4%) по сравнению с контрольной группой (23,4% и 3,4%, р<0,05).
Таблица 1.
Характеристика вегетативного статуса у подростков с бронхиальной астмой
Характеристика вегетативного гомеостаза Контрольная группа 1 группа 2 группа
(П =30) (П = 26) (П =28)
абс. % абс. % абс. %
Исходный вегетативный тонус
Эйтония 16 53,3 6 20,0* 8 28,5*
Ваготония 6 20,0 5 16,6 6 21,4
Симпатикотония 7 23,3 9 30,0 9 32,1
Гиперсимпатикотония 1 3,4 10 33,4*,** 5 18,0*
Вегетативная реактивность
Нормотония 25 83,3 8 30,8* 16 57,1*
Асимпатикотония 3 10 10 38,4*,** 5 17,9
Гиперсимпатикотония 2 6,7 8 30,8* 7 25,0*
Примечания: * - значимость различий (при р<0,05) по сравнению с группой контроля; ** - по сравнению со второй группой;
Количество пациентов с БА, имеющих эйтони-ческий баланс ВНС в обоих группах было незначительным (20% и 28,5%), что достоверно ниже контроля (53,3%, р<0,05). Ваготоническая направленность ИВТ не имела достоверных различий в группах больных по сравнению со здоровыми подростками. Диапазон абсолютных значений показателей ИВТ в приступный период БА был значительным. Так, фоновые показатели ИН варьировали у детей первой группы от 14 до 2848 усл. ед., а во второй группе от 20 до 1023 усл. ед. При этом в контрольной группе пациентов с симпатикотонией этот параметр не превышал 302 усл.ед. Характер вегетативной реактивности также имел значимые отличия среди обследованных больных БА. Так, сбалансированное состояние симпатического и парасимпатического отделов ВНС в ортостазе у пациентов первой группы составило только 30,8%, что достоверно ниже, чем во второй группе и контроле (57,1% 83,3%, р <0,05, соответственно).
У пациентов с СДСТ вегетативная реактивность характеризовалась ортостатической неустойчивостью, артериальной гипотензией и преобладанием асимпатикотонии (38,4%), что значительно превышает частоту аналогичной реакции у подростков второй и контрольной групп. Индивидуальный ана-
лиз параметров ВР показал, что нормо - и гиперсим-патикотонические варианты у больных первой группы сопровождаются не столько активацией симпатического отдела, сколько снижением парасимпатического тонуса, что характеризует истощение компенсаторных возможностей ВНС. Полученные данные анализа вариабельности сердечного ритма могут быть использованы не только для индивидуального подбора и контроля бронхолитиче-ской терапии, но и для своевременного назначения вегетотрофных и сердечно-сосудистых средств. Распределение гемодинамических вариантов, представленное на рис.1, демонстрирует значимые различия у детей первой и второй групп в сравнении с контролем.
Если у большинства детей группы контроля формировался эукинетический тип гемодинамики (75%), при котором значения СИ распределялись в пределах 25-75 центиля, то у детей 1 группы этот вариант кровообращения мы отметили только в 45% случаев. Наиболее выраженные различия характеризовали гиперкинетическую перестройку гемодинамики на фоне бронхиальной обструкции, особенно у больных со структурными аномалиями сердца.
Рисунок 1. Распределение типов кровообращения у подростков с БА. (* - р <0,05 по отношению к контролю)
У половины больных этой группы отмечено увеличение сердечного индекса в пределах 9095 центиля, гиперкинез миокарда, регургитации на створчатых клапанах, достигающие 1 степени. Существенных различий в группах по сравнению с контролем в отношении представительства гипокинетического варианта (СИ ниже 25 центиля) нами не установлено.
Выводы
1. Вегетативный статус у большинства подростков с БА средней степени тяжести в период обострения характеризуется фоновой симпатикото-нией, высокой вегетативной реактивностью нормо -или гиперсимпатикотонического типа при нормальном тонусе парасимпатического отдела.
2. У подростков с кардиальными дисплазиями на фоне обострения БА развивается выраженный дисбаланс вегетативной регуляции, характеризующийся чрезмерной активацией тонуса симпатического отдела автономной нервной системы в покое, асимпатическим или гиперсимпатическим вариантами вегетативной реакции на нагрузку.
3. У подростков с БА изменения кардиогемоди-намики происходят на фоне дисгармоничного развития кардиальных структур. Систолическая функция при бронхиальной обструкции на фоне ДСТС характеризуется формированием гиперкинетического типа кровообращения сочетании с клапанной дисфункцией.
Список литературы:
1. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. №3. - С. 106 - 127.
2. Белозеров Ю. М., Гнусаев С.Ф. Эхокардиографические критерии диагностики и классификация малых аномалий сердца у детей // Ультразвуковая диагностика. - 1997. - № 3. - С. 21-27.
3. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. / Вейн А.М. - М.: МИА, 2000. - 752 с.
4. Земцовский Э. В. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы: монография / Э. В. Земцовский, Э. Г. Малеев. - СПб.: ИВЭСЭП, 2012. - 160 с.
5. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д. Особенности вегетативного статуса у детей с бронхиальной астмой // Фундаментальные исследования. - 2011. -№11. - С. 57-59.
6. Лебеденко А.А. Клинико-фармакоэпидемиологический мониторинг и прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей: дис. ... доктора мед. наук. — Ростов-на-Дону, 2012. - С. 15-20.
7. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Оригинал-макет, 2014. — 184 с.
8. Семерник О.Е., Тараканова Т.Д., Лебеденко А.А. Кардиогемодинамика у подростков с бронхиальной астмой // Цитокины и воспаление - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 92-93.
9. Физиология роста и развития детей и подростков. / А.А.Баранов, Л.А. Щеплягин.а - М.: 2006. -334 с.
10. Playford, D. Mitral valve prolapse: time for a fresh look / D. Playford, A.E. Weyman // Rev. Cardiovasc. Med. -2001. - Vol. 2, № 2. - P. 73-81.
