CC BY
83
Информация об авторах: Добролюбов Максим Юрьевич — эндокринолог, Артемова Наталья Эдуардовна — к.м.н., ассистент кафедры, Сайфутдинов Рустам Ильхамович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, Бугрова Ольга Викторовна — д.м.н., профессор, bugrov@pochta.ru
© ОСИПЕНКО М.Ф., СКАЛИНСКАЯ М.И., БИТХАЕВА М.В. — 2011 УДК 616.361+616-018.2-007.17
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА И СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ
ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Марина Федоровна Осипенко, Мария Игоревна Скалинская, Мария Вячеславовна Битхаева (Новосибирский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.О. Маринкин, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. М.Ф. Осипенко, Центральная научная исследовательская лаборатория, зав. — проф., д.м.н. М.Г. Пустоветова)
Резюме. Обследовано 177 пациентов с функциональной патологией билиарного тракта, из них 117 пациентов с различной степенью выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), которые включены в основную группу. Пациенты без признаков НДСТ (60 человек) составили группу сравнения. Выявлено, что синдром НДСТ у пациентов с функциональной патологией билиарного тракта ассоциирован с большей выраженностью билиарной боли, гипокинетическим характером дискинезии желчевыводящего тракта, увеличением литогенных свойств желчи.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, функциональная патология билиарного тракта, желчный пузырь, дисфункция сфинктера Одди.
FUNCTIONAL BILIARY DISORDERS AT PATIENTS WITH SYSTEMIC ABNORMALITIES OF CONNECTIVE TISSUE
M.F. Osipenko, M.I. Skalinskaya, M.V. Bithaeva (Novosibirsk State Medical University)
Summary. From 177 patients with a functional biliary disorders 117 patients had various degrees, which are included in the basic group. Patients without signs of undifferentiated connective tissue's dysplasia (60 persons) have made comparison group. We discovered, that undifferentiated dysplasia of connective tissue at patients with a functional biliary disorders was connected with more considerable pain, and with hypokinetic character of motor disorders of biliary tract, and changes of properties of bile.
Key words: undifferentiated connective tissue dysplasia, functional biliary disorders.
Под недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) понимают нозологически самостоятельный синдром мультифакториальной природы, проявляющийся внешними фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов. В основном данный синдром диагностируется на этапе физикального обследования при комплексной оценке фенотипических маркёров. Строгих общепринятых морфологических и генетических критериев данного синдрома нет. Критическое число внешних фенотипических признаков, позволяющее диагностировать наличие НДСТ, по мнению разных авторов, колеблется от трех до шести [3].
Наиболее изучены аспекты влияния НДСТ на течение заболеваний сердечно-сосудистой системы. С 1990 года в классификации сердечно-сосудистых заболеваний Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) введен термин «синдром дисплазии соединительной ткани сердца» [2,7,9,11].
В 2009 г. Комитетом экспертов Всероссийского общества кардиологов разработаны рекомендации по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани, где описаны внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем[8].
Актуальность изучения различных аспектов НДСТ в гастроэнтерологии высока, поскольку и патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и НДСТ часто встречаются в популяции, а органы пищеварения отличаются высокой степенью коллагенизации. Билиарный тракт не является исключением. Тем более, что исследований, посвященных изучению его состояния и функционирования при НДСТ, крайне мало.
Среди заболеваний ЖКТ существенное место занимают функциональные расстройства. Не оказывая влияние на продолжительность жизни, они значительно снижают ее качество. В целом группа функциональных расстройств характеризуется наличием хронических рецидивирующих симптомов, которые нельзя объяснить структурными или биохимическими изменениями. В соответствии с международными критериями (Рим III, 2006) функциональные нарушения билиарной системы подразделяются на дисфункцию сфинктера Одди билиарного типа или панкреатического типа и функциональные расстройства желчного пузыря [14,15,17]. Общими диагностическими критериями данной патологии является наличие билиарной боли, для которой характерна локализация в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота, длительность которой не менее 30 минут, интенсивность ее различна, нарушающая активность пациента. Боль не связана с перистальтикой кишечника, дефекацией и не купируется антацидами.
Учитывая высокую распространенность обоих состояний, а также их малую изученность, сформулирована цель исследования: изучить фенотипические признаки и клинические особенности течения функциональной патологии билиарного тракта у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Материалы и методы
Работа соответствовала критериям одномоментного сравнительного когортного исследования. Методом сплошной выборки в исследование включено 177 пациентов с функциональной патологией билиарного тракта в возрасте от 16 до 55 лет, (средний возраст 28,7±10,60
лет). Функциональная патология билиарного тракта констатировалась после детального обследования ЖКТ и исключения органических заболеваний.
Для оценки болевого синдрома использовалась шкала Likert, по которой боли оценивались в баллах от 1 до 3х. Для оценки моторики билиарного тракта использовались функциональное ультразвуковое исследование с «жирным завтраком», минутированное дуоденальное зондирование. Проводилось изучение биохимического состава желчи с оценкой концентрации и дебита основных компонентов [5,7,12].
НДСТ верифицировали, основываясь на выявлении стигм дизэмбриогенеза, изменений строения опорно-двигательного аппарата, кожи, внутренних органов (добавочные хорды, пролапс митрального клапана, деформации грудной клетки и др.) в комплексе с мор-фофункциональными особенностями (избыточная растяжимость кожи, гипермобильность суставов, "дис-пластическое сердце", и др.) [6,10,11,13]. Диагноз НДСТ устанавливали при выявлении у пациента более шести фенотипических стигм дизэмбриогенеза [3].
У 117 пациентов (из 177, включенных в исследование с функциональной патологией билиарного тракта) выявлен синдром НДСТ, что составляет 66,1%. Эти пациенты и составили основную группу исследования. Пациенты с функциональными расстройствами билиарного тракта, число фенотипических стигм у которых было менее 6 (60 человек), составили группу сравнения.
Больные с НДСТ подразделялись на 2 группы в зависимости от числа стигм дизэмбриогенеза:
1. Умеренная степень выраженности НДСТ (число фенотипических стигм дизэмбриогенеза 7-9).
2. Выраженные фенотипические проявления НДСТ (число стигм дизэмбриогенеза 10 и более).
Статистическая обработка проводилась с применением пакетов программы SPSS 9.0. Использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни. Коэффициент корреляции Спирмана считали значимым при р<0,05. Отношение шансов (OR) (определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе) с доверительными интервалами рассчитывали по таблицам сопряженности с использованием унивариантного логистического регрессионного анализа. Доверительные интервалы, приводимые в работе, строились на доверительной вероятности р=95%.
Работа одобрена локальным этическим комитетом при Новосибирском государственном медицинском университете. Информированное согласие на участие в исследовании у пациентов получено.
Результаты и обсуждение
У больных с функциональными расстройствами би-лиарного тракта при наличии НДСТ преобладал астенический тип конституции (по М.В. Черноруцкому) (OR=5,4; 95% 2,81-10,44 CI; p=0,0135). В структуре висцеральных проявлений НДСТ в 80% отмечены птозы почек, в 70% — деформация желчного пузыря, в 30% — поясничная дистопия почек, в 60% — пролапс митрального клапана, в 60% — добавочные хорды левого желудочка, в 20% — удвоение чашечно-лоханочной системы почек.
В группе пациентов с дисфункцией желчевыводя-щих путей с наличием НДСТ статистически значимо был выше шанс наличия гипермобильности суставов (OR=7,4; 95%CI 3,17-17,56; р<0,01), кифосколиотической осанки (OR=4,7; 95% CI 2,4-9,1; р<0,01), тонкой просвечивающей кожи (OR=5,15;95%CI2,55-10,44; р<0,01), арахнодактилии (OR=6,1; 95%CI 3,1-12,4; р<0,01), высокого неба (OR=4,22; 95%CI 2,1-8,6; р<0,01), плоскостопия (OR=5,0; 95%CI 2,41-10,38; р<0,01), ассиметричного расположения лопаток (OR=7,9; 95%CI3,7-16,7; р<0,01). Отмечено, что у пациентов с билиарным типом дисфункции сфинктера Одди статистически значимо чаще
встречаются кифосколиотическая осанка (р<0,01); деформация позвоночника (р<0,01); тонкая, просвечивающая кожа (р<0,01). У пациентов с панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди значимо чаще выявлялись килевидная грудная клетка (р<0,01), вентральные грыжи (р<0,01); высокое небо (р<0,01).
Шанс иметь более интенсивный болевой синдром у пациентов с функциональной патологией билиарного тракта выше при наличии НДСТ почти в 7 раз (ОЙ=6,9; 95%С12,3-20,82; р<0,0001). Также выявлено, что по мере усиления выраженности НДСТ возрастает выраженность болевого синдрома. Шансы на интенсивный болевой синдром возрастают по мере усиления выраженности НДСТ: при умеренной НДСТ почти в 2 раза (ОЯ=1,93;95%С1 1,14-2,12; р=0,019), при выраженной НДСТ в 4 раза (ОЯ=4,3;95%С1 1,9-9,4; р=0,00001).
У пациентов с функциональной патологией били-арного тракта при наличии синдрома НДСТ в 6,84 раза выше шансы иметь синдром диареи (ОЯ=6,84;95%С1 2,15-23,7; р=0,0001). Частота синдрома диареи увеличивается при мере нарастании числа фенотипических признаков НДСТ до 60% при выраженных ее проявлениях (р < 0,05). Так, у пациентов с умеренной выраженностью НДСТ шансы на синдром диареи в целом возрастает в 4 раза (ОБ=4,12; 95%С1 1,19-14,3;р=0,019), а в группе с выраженными признаками НДСТ шанс на симптом диареи возрастает более чем в 13 раз (ОЯ=13,3;95%С1 4,14-42,3;р=0,000001).
Учитывая синдромы абдоминальных болей и нарушения пассажа по кишечнику при отсутствии признаков органических или паразитарных заболеваний ЖКТ, можно предполагать наличие сопутствующей патологии кишечника — синдрома раздраженного кишечника наряду с имеющимися функциональными расстройствами билиарного тракта. То есть, у больных с НДСТ частота «синдрома перекреста» между функциональными заболеваниями кишечника и билиарного тракта возрастает. Частота подобного перекреста по данным наших предыдущих исследований составляет 49% среди пациентов с синдромом раздраженного кишечника (В.И. Бут-Гусаим и соавт. (2008)) [1,16].
По результатам исследований ведущих специалистов в области функциональной патологии ЖКТ D.P. МсКее и Е.М. Quigley высказывалось предположение о большей вероятности синдрома раздраженного кишечника при билиарной патологии (ОБ=2,2;95%С1 1,1-4,6; р=0,03) [16,17].
Выявлено, что у лиц с наличием синдрома НДСТ высокие шансы гипомоторной дискинезии желчного пузыря (ОБ=13,2; 95%С1 5,25-33,2; р<0,00001). При выраженных проявлениях НДСТ вероятность нарушений моторики желчного пузыря еще выше (ОБ=20,8; 95% С1 7,3-58,9; р=0,0000000009). При наличии НДСТ увеличивается шанс наличия изолированной дисфункции желчного пузыря (ОЯ 1,5; 95% С1 1,1-1,9; р=0,01) и со-четанных нарушений желчевыводящих путей (гипертонуса сфинктера Одди и дисфункции желчного пузыря) (ОЯ=6,3; 95% С1 2,7-14,8, р=0,0012). Частота комбинированных нарушений билиарного тракта возрастает по мере увеличения степени выраженности НДСТ.
У пациентов с НДСТ выявлены изменения в биохимическом составе желчи, свидетельствующие о повышении литогенных свойств. Статистически значимо чаще снижен холатохолестериновый коэффициент (ХХК) желчи и в группе с умеренной выраженностью НДСТ (61,5% против 11,7% в группе без нДсТ, р=0,000004), и в группе с выраженными проявлениями НДСТ (соответственно 71,2% против 13%, р=0,00000001). У пациентов с НДСТ выше шансы и на повышение концентрации холестерина в пузырной желчи (ОЯ=1,6; 95%С1 2,39-3,85;р<0,000001).
При оценке моторной функции желчевыводящих путей с помощью расчета дебита основных компонентов желчи выявлена склонность к гипокинетическим формам моторных нарушений у пациентов с НДСТ.
Так, у лиц с дисплазией статистически значимо ниже показатели суммарного дебита билирубина (р=0,04), суммарного дебита желчи (р=0,008), имеется тенденция к снижению напряжения истечения пузырной желчи (р=0,049).
Таким образом, в ходе исследования у 66,1% пациентов с функциональной патологией билиарного тракта выявлен синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Наличие синдрома НДСТ ассоциировано с увеличением интенсивности абдоминального болевого синдрома у больных с функциональной патологией билиарного тракта. Выявлена положительная взаимосвязь между интенсивностью боли и выраженностью синдрома НДСТ. При наличии синдрома НДСТ у пациентов с функциональной патологией би-
лиарного тракта выше частота синдрома диареи при отсутствии органической патологии кишечника, что позволяет предполагать синдром «перекреста функциональной патологии»: сочетание дисфункции билиарно-го тракта и синдрома раздраженного кишечника. При НДСТ отмечены высокие шансы возникновения гипокинетического типа нарушений моторики желчевыво-дящих путей и сочетание нарушений моторики желчного пузыря по гипотоническому типу с дисфункцией сфинктера Одди. Синдром НДСТ у больных с функциональной патологией билиарного тракта ассоциирован с увеличением литогенных свойств желчи. Установлено, что синдром НДСТ оказывает влияние на течение функциональной патологии билиарного тракта, и это необходимо учитывать в практической деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бут-Гусаим В.И. Состояние билиарного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 2008. — 27 с.
2. Вальцова Е.Д. Особенности течения патологии органов пищеварения у больных с синдромом пролапса митрального клапана: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 34 с.
3. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). — СПб., 2000. — 315 с.
4. Максимов В.А., Далидович К.К. Чернышев А.Л., Мельников В.Л. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. — М., 2005. -228 с.
5. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Бунтин С.Е. и др. Билиарная недостаточность. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С. 142.
6. Маев И.В., Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным пролапсом митрального клапана. // Клиническая медицина. — 2000. — №1. — С. 22-26.
7. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства би-лиарного тракта. Патофизиология, диагностика и лечебные подходы (методические рекомендации). — М., 2002. — 13с.
8. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. Российские национальные рекомендации. — М., 2009. — 66 с.
9. Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Мекина Н.Н. Патология органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Казанский медицинский журнал. — 2007. — Т. 88, №5. — С.76-81.
10. Осипенко М.Ф. Клинико-патогенетическая характеристика аномалий ободочной кишки у взрослых: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2001. — 29с.
11. Осипенко М.Ф., Макарова Т.А., Прокофьев С.В. Клинико-статистический анализ дисплазий желудочно-кишечного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — 1997. — №5, прил. №4. — С. 296-298.
12. Чернышев А.Л. Нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени при заболеваниях органов пищеварения. — Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 49с.
13. Ягода А.В., Гладких Н.Н. Оценка комплекса внешних фенотипических признаков для выявления малых аномалий сердца // Клиническая медицина. — 2004. — №7. — C. 30-33.
14. Behar J., Corazziari E., Guelrud M., Hogan W., Sherman S. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders// Gastroenterology. — 2006. — №130. -Р.1498-1509.
15. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J., et al. Functional Disorders of the Biliary Tract and the Pancreas // Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment, Second Edition. — 1999. — 759р.
16. McKee D.P., Quigley E.M. Intestinal motility in irritable bowel syndrome: is IBS a motility disorder? Part 2. Motility of the small bowel, esophagus, stomach, and gall-bladder// Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — P. 1773-1782.
17. Talley N.J. Functional gastrointestinal disorders in 2007 and Rome III: something new, something borrowed, something objective// Rev. Gastroenterological Disorders. — 2007. — Vol. 7. — P. 97-105.
Информация об авторах: 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52., НГМУ, каб. 204. Осипенко Марина Федоровна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, Скалинская Мария Игоревна — ассистент, e-mail: mskalinskaya@yahoo.com
© ХАЛИМАН Е.А., ВИНОГРАДОВ В.Г., ЛАПШИН В.Л., ИВЛЕВ Б.В. — 2011 УДК 616.728.2-001.5-089.84:617.582-001.6
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕСТКОСТИ СТЕРЖНЕВЫХ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НА ОСНОВЕ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ
Евгений Александрович Халиман1, Валентин Георгиевич Виноградов2, Владимир Леонардович Лапшин3, Борис Викторович Ивлев1 ^Городская клиническая больница №3 г. Иркутска, гл. врач — А.И.Кузнецов; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом нейрохирургии, зав. — д.м.н., проф. В.Г. Виноградов; 3Иркутский государственный технический университет, ректор — д.т.н., проф. И.М. Головных, кафедра сопротивления материалов и строительной
механики, зав. — д.т.н., проф. В.Л. Лапшин)
Резюме. Представлены результаты численного эксперимента с серией моделей стержневого аппарата внешней фиксации. Выявлены варианты установки стержней, обеспечивающие наибольшую жёсткость фиксации костных отломков.
Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, стержневой аппарат, метод конечных элементов.
STUDY OF PIN-TYPE EXTERNAL FIXATION APPARATUS STIFFNESS BASED ON A MATHEMATICAL MODEL
E.A.Haliman1, V.G.Vinogradov2, V.L.Lapshin3, B.V.Ivlev1 ^Municipal Hospital №3, Irkutsk; 2Irkutsk State Medical University; 3Irkutsk State Technical University)
