CC BY
62
М.С. Авдеева, О.В. Тулякова
135
Возрастная физиология и школьная гигиена. Методические рекомендации к выполнению практических заданий. Киров: Изд-во КГПИ, 1995: 57.
7. Гусаров В.М. Статистика. М.: ЮНИТИ, 2001.
8. Лях В.И. Комплексная программа физического воспитания учащихся 1-Х1 классов. М.: Просвещение, 1996: 106-205.
9. Апанасенко Г.Л., Попова АА. Медицинская валеология. Ростов-на-Дону: Феникс; Киев: Здоровье, 2000: 248.
10. Васильева Е.В. Влияние факторов риска раннего раз-
вития на показатели функциональной зрелости ритмогенных структур коры головного мозга детей 7-8 лет г. Архангельска. IV Молодежная научная конференция Института физиологии Коми НЦ УрО РАН. Сыктывкар, 2005: 7-10.
11. Четверикова Е.В. Влияние пренатальных факторов, состояния здоровья и условий воспитания на уровень развития высших психических функций и успешность образовательной деятельности: Автореф. дисс. ... канд. биол. наук. Киров, 2004.
© Коллектив авторов, 2011
Г.Ю. Калаева, А.Х. Зайцева, О.И. Хохлова, И.В. Власова, М.Н. Вахрушева
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ПОДРОСТКОВ
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, РФ
Проведено простое одномоментное обследование учеников одной из школ г. Ленинска-Кузнецкого Кемеровской области в возрасте от 10 до 14 лет (всего 110 подростков). Установлена высокая распространенность признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, основными клиническими проявлениями которой явились патология опорно-двигательного аппарата (сколиоз, плоскостопие, долихостеномелия и арахнодактилия), миопия, дискинезия билиарного тракта по гипокинетическому типу, синдром вегетативной дисфункции, склонность к рецидивированию респираторных заболеваний.
Ключевые слова: подростки, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, патология опорно-двигательного аппарата.
Simple cross-sectional examination was performed in 110 adolescents aged 10—14 years in one of Leninsk-Kuznetsky schools ( Kemerovo region). Examination showed high incidence of non-differentiated connective tissue dyspasia signs, which were presented as locomotive system pathology (scoliosis, flat-footedness, dolichostenomelia and arachnodactylia), as myopia, biliary tract dysmotility and hypo-tonia, as autonomic dysfunction and predisposition to recurrent respiratory diseases. Key words: adolescents, non-differentiated connective tissue dyspasia, locomotive system pathology.
В настоящее время в Российской Федерации отмечается значительное ухудшение состояния здоровья детей всех возрастных групп. Так, в аналитическом отчете акад. А.А. Баранова (2010) указано, что за последние 10 лет уменьшилось число детей и подростков, относящихся к первой группе здоровья [1]. При этом инвалидизация детского населения увеличилась в 4 раза [1-3]. В основе сложившейся ситуации лежит множество причин. Среди них - широкое распространение в популяции дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Считается, что лавинообразное нарастание всех признаков ДСТ приходится на возраст 11-14 лет. Этот период
некоторые исследователи называют «критическим» для проявления ДСТ [2, 4].
ДСТ - это группа врожденных патологий соединительной ткани (СТ) с недостаточным или аномальным развитием коллагеновых структур, приводящим к нарушению структуры, функции и функциональным расстройствам различных органов и тканей [5].
К дифференцированным формам ДСТ относятся болезни монофакторного характера с установленным генным дефектом и выраженной клинической симптоматикой. Классическим примером дифференцированных ДСТ являются наследственные нарушения СТ
Контактная информация:
Калаева Ганна Юрьевна - врач-педиатр детской поликлиники Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий
Адрес: 652509 Кемеровская обл., г. Ленинск-Кузнецкий, 7-й микрорайон, 7 Тел.: (3845) 69-52-18, E-mail: [email protected] Статья поступила 25.07.11, принята к печати 28.09.11.
- синдромы Марфана, Элерса-Данлоса и Альпорта, несовершенный остеогенез. На практике гораздо чаще приходится сталкиваться с многочисленными формами недифференцированной ДСТ (НДСТ), когда обнаружение признаков ДСТ не соответствует ни одному из дифференцированных заболеваний. Данная патология может иметь как наследственную, так и приобретенную природу, и характеризуется широкой распространенностью, прогредиентностью течения, полиорганностью поражения, клиническим полиморфизмом [2, 6, 7].
Распространенность в популяции и многообразие возможных последствий и осложнений придают актуальность проблеме своевременной диагностики НДСТ.
Цель исследования - изучить распространенность и клинико-функциональные проявления НДСТ у детей младшего подросткового возраста.
Для оценки распространенности ДСТ у подростков проведено простое одномоментное обследование всех учеников МОУ «Основная общеобразовательная школа № 19» г. Ленинска-Кузнецкого Кемеровской области в возрасте от 10 до 14 лет (всего 110 подростков - 57 мальчиков и 53 девочки).
Наличие ДСТ устанавливали, основываясь на критериях, предложенных Т. Милковска-Димитровой (1983), А. Каркашевым (1985), Бейтоном (1988) [5, 8].
Для выявления клинических проявлений ДСТ проводили объективный осмотр, включающий оценку пропорциональности длины и массы тела с расчетом индекса массы тела, наличия стигм дизэмбриогене-за. Патологию позвоночника выявляли при осмотре и рентгенологически (по показаниям). Наличие, характер и степень плоскостопия определяли с помощью плантографического и рентгенологического методов. Диспластические изменения внутренних органов и сосудов выявляли ультразвуковыми методами (УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, эхо-кардиография - ЭХОКГ). Для определения ангиодисто-нических изменений всем детям проводили ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга (УЗДГ) с определением линейной скорости и индексов периферического сопротивления ^1).
Заболеваемость устанавливали на основании анализа амбулаторных карт с учетом жалоб и проведенного обследования.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием прикладного пакета
программ «81а11811са 6,0». Проверку нормальности распределения количественных показателей выполняли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Поскольку большая часть численных данных не соответствовала закону нормального распределения, они представлены в виде Ме (LQ-UQ), где Ме - медиана, (LQ-UQ) - интер-квартильный разброс (LQ - 25%, UQ - 75% квартили). Категориальные данные приведены в виде групповых долей с вычислением процентов. Для выявления различий между группами по количественным показателям был применен критерий Краскела-Уоллиса, для уточнения выявленных различий - метод парного сравнения групп с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Сравнение категориальных данных осуществляли при помощи критерия х2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
В результате проведенного исследования установлено, что у 73,6% обследованных подростков имеются признаки ДСТ с одинаковой частотой встречаемости как среди мальчиков, так и среди девочек (%21^=1,66, р=0,2). Однако степень проявления различна: выраженная ДСТ чаще наблюдалась у девочек (у 26 из 42), умеренная - у мальчиков (у 15 из 39) (х21,^=4,45, р=0,035). В целом, выраженная ДСТ обнаружена у 41 подростка, умеренная - у 40. Такая высокая распространенность признаков ДСТ у обследуемой выборки подростков может быть обусловлена как отягощенной наследственностью, так и воздействием различных неблагоприятных факторов (в т. ч. климатических и экологических) в антенатальном периоде. Однако, данный вопрос требует более детального исследования.
Для дальнейшего анализа все подростки были распределены по группам в зависимости от наличия и степени ДСТ. Подростки с выраженной ДСТ составили 1-ю группу, с умеренной ДСТ - 2-ю группу (табл. 1). В контрольную группу (КГ) вошли подростки с отсутствием ДСТ или с минимальными проявлениями. При этом группы различались по возрасту (Н(2, п=110) =11,35, р=0,034) и росту (Н(2, п=110)=7,43, р=0,024). Группу с умеренной ДСТ составили подростки младше по возрасту в среднем на 1 год, и, соответственно, ниже ростом. По литературным данным, выраженность ДСТ у детей нарастает с возрастом, поэтому можно предположить, что подростки данной группы по мере роста пополнят группу с выраженной ДСТ [2, 4, 9].
У всех детей 1-й и 2-й групп отмечали наличие боль-
Таблица1
Характеристика наблюдаемых подростков
Показатели 1-я группа (п=41) 2-я группа (п=40) Контрольная группа (п=29)
Мальчики, абс. 15 24 18
Девочки, абс. 26 16 11
Средний возраст, годы 12 (11-14) 11 (10-12) 12,0 (11-13)
Рост, см 156,1(152-163) 150,4 (144-158,2) 157,4 (144,5-170)
Масса тела, кг 46,9 (38-52,5) 42,2 (34,2-49,2) 43 (35,5-54)
Гипермобильность суставов по Бейтону, баллы 7 (6-8) 4 (4-5) 2 (0-2)
Таблица 2
Встречаемость фенотипических признаков ДСТ и стигм дизэмбриогенеза у наблюдаемых подростков
Признаки 1-я группа (п=41) 2-я группа (п=40) Контрольная группа (п=29) Достоверность различия
Гиперэластичность кожных покровов 43,9 5 17,2 Х22({=46,5; р=0,001
Тонкая кожа 58,5 45 20,6 Х2^=30,3; р=0,001
Снижение тонуса 14,6 2,5 0 Х2?^=22,3; р=0,001
Дефицит массы тела 29 22 10 у2^=11,4; р=0,001
Голубые склеры 58,5 50 25 Х2?^=25,1; р=0,001
Тонкие волосы 36,5 27 7,2 Х2^=10,1; р=0,001
Ломкие ногти 46,3 30 17,2 Х2^=19,7; р=0,001
Мягкие ушные раковины 80,4 70 30 Х2^=58,3; р=0,001
Готическое нёбо 46,3 4 27,3 Х2^=9,58; р=0,008
Аномалии прорезывания зубов 36,5 42,5 17,2 Х22(!=15,1; р=0,001
Крыловидные лопатки 78 77,5 29 Х.2ян*=67,7; р=0,001
Пигментация над остистыми отростками 24,3 5 10,3 Х22({=17,1; р=0,001
Здесь и в табл. 3 и 4: данные представлены в %.
шого диагностического критерия ДСТ - гипермобильности суставов, выраженность которого соответствовала распределению детей на группы. Балльная оценка по Бейтону, равная 6-9 баллам, позволяет считать гипермобильность суставов выраженной, 3-5 баллов
- умеренной, 0-2 балла - физиологическим вариантом нормы [5].
Второй большой диагностический критерий ДСТ
- артралгии более 3 месяцев, не связанные с воспалительными и травматическими повреждениями, не имеет четкой объективной оценки, основывается лишь на жалобах. Данные жалобы предъявляли 44% детей 1-й группы и 22,5% детей 2-й группы, в то время как в КГ таких жалоб не было.
Среди фенотипических признаков ДСТ у подростков 1-й и 2-й групп наиболее часто встречались тонкая кожа и гиперэластичность кожных покровов (табл. 2). Изменение свойств кожи при ДСТ объясняется изменением ее строения: снижением доли толстых и увеличением количества тонких коллагеновых волокон, возрастанием количества основного вещества, фибробластов, эластических волокон [2, 5].
Наиболее распространенными стигмами дизэмб-риогенеза оказались мягкие ушные раковины, крыловидные лопатки, голубые склеры. Эти симптомы в среднем в 2-3 раза чаще наблюдались в группах детей с ДСТ (табл. 2).
Изменения строения хряща и задержка созревания эпифизарной зоны роста при ДСТ сопровождаются удлинением трубчатых костей, что клинически проявляется в виде различных аномалий строения скелета и обусловливает высокую распространенность патологии опорно-двигательного аппарата [7, 10].
Так, у большого числа обследованных детей были выявлены скелетные изменения разнообразного характера, причем чаще в группах с ДСТ. В частности, сколиоз 1-11 степени был диагностирован у 78% подростков с
ДСТ, что в 2 раза превысило встречаемость в КГ (табл. 3). Кроме того, у подростков с ДСТ в среднем в 1,5 раза чаще наблюдалось наличие долихостеномелии и в несколько раз чаще - арахнодактилии. Плоскостопие диагностировали в 3,9 раза чаще у детей 1-й группы и в 2,6 раза - 2-й группы по сравнению с КГ. При этом у большого числа подростков отмечали сочетание нескольких патологий со стороны опорно-двигательного аппарата. Так, сколиоз и плоскостопие одновременно было диагностировано у 22% подростков с ДСТ и лишь у 7% подростков КГ. У 13% подростков в группах с ДСТ отмечалось наличие и сколиоза, и плоскостопия, и арахнодактилии.
Внешние аномалии развития при ДСТ достаточно часто сочетаются с аномалиями развития внутренних органов. Это связано с одинаковым происхождением и закладкой ряда систем в эмбриогенезе [11].
УЗИ органов брюшной полости выявило достаточно высокую распространенность перегибов желчного пузыря и нефроптоза у подростков как с ДСТ, так и в КГ, при этом статистически значимых различий не было (перегибы желчного пузыря обнаружены в среднем у 21% детей с ДСТ и у 25% детей КГ, нефроптоз - у 12 и 6,8% соответственно). Пиелоэктазии также были выявлены у представителей всех групп, но чаще при ДСТ (у 12,1% детей 1-й группы, у 7,5% детей 2-й группы и у 3,4% в КГ, х22(1{=11,43; р=0,003). Однако сочетание вышеперечисленных аномалий наблюдалось только у подростков с ДСТ (в среднем у 9,7%).
У детей с ДСТ более часто встречались аномалии хордального аппарата сердца в виде множественных хорд и трабекул, обнаруженные при ЭХОКГ. Изменения были выявлены у 9,7% детей 1-й группы, у 15% детей 2-й группы и у 6,8% детей КГ (х22а{=8,22; р=0,016). Кроме того, среди подростков с ДСТ впервые были диагностированы 3 случая аномального строения аортального клапана в виде двухстворчатого
Таблица 4
Основные жалобы и заболеваемость у наблюдаемых подростков
Таблица 3
Распространенность патологии опорно-двигательного аппарата у наблюдаемых подростков
Патология 1-я группа (п=41) 2-я группа (п=40) Контрольная группа (п=29) Достоверность различия
Сколиоз 78 77,5 39 у2,н/=44,5; р=0,001
Плоскостопие 24,3 20 6,8 *2янг=11,1; р=0,004
Долихостеномелия 68,2 52,5 38 Х2я„г=18,6; р=0,001
Арахнодактилия 58,5 15 13 Х2?^=65,6; р=0,001
Показатели 1-я группа (п=41) 2-я группа (п=40) Контрольная группа (п=29) Достоверность различия
Жалобы
Вегетативного характера 73 47,5 20,6 Х2я„г=54,2; р=0,001
Диспептические 43,9 12,5 13,7 Х2янг=34,3; р=0,001
Снижение зрения 48,7 27,5 31 Х2янг=11,1; р=0,004
Артралгии 43,9 22,5 0 *2,„/=55,8; р=0,001
Структура заболеваний
ВСД 36,5 32,5 21 Х2янг=6,56; р=0,038
Миопия 41,4 27,5 27,5 Х2янг=46,5; р=0,001
ДБТ 48,7 40 24 Х2^=13,6; р=0,001
Хронический пиелонефрит 7,3 0 5 Х22а{=14,3; р=0,001
Бронхолегочная патология 7,3 0 0 Х22,!(=14,3; р=0,001
клапана, 2 случая пролапса трикуспидального клапана II степени. У одного подростка была выявлена аневризма межпредсердной перегородки и у одного - дилатация правых отделов сердца без нарушения функции, которое было расценено как особенность роста после консультации кардиохирурга.
У части подростков выявлялся пролапс митрального клапана без признаков миксоматозной дегенерации створок и без значимой недостаточности, так называемый физиологический пролапс. Одинаково высокая частота встречаемости пролапса митрального клапана у детей как с наличием ДСТ (22 и 15% в 1-й и во 2-й группах), так и без нее (17,2%) подтверждает имеющиеся литературные сведения, что данная аномалия может быть вариантом возрастной физиологической нормы, исчезающим постепенно по мере взросления ребенка [12]. Однако наличие других признаков ДСТ и аускультативной специфической симптоматики позволяет отнести таких детей в группу риска и диктует необходимость более тщательного обследования и динамического наблюдения.
Исследование сосудов головного мозга выявило статистически значимые различия по частоте встречаемости повышенного артериального тонуса и гиперкинетического типа кровотока у детей в группах с ДСТ (37% в 1-й группе, 58% во 2-й группе и 28% в КГ, х22а{=19,5, р=0,001). Также в группе с ДСТ было выявлено 3 случая с низким артериальным тонусом ^!<0,6).
Статистически значимые различия отмечались также по частоте обнаружения венозной дисциркуля-ции (в позвоночных венах с обеих сторон, либо в позвоночных и глазничных венах одновременно) между группами с ДСТ и КГ - 31, 45 и 27% соответственно (Х22а{=40,8, р=0,001).
Дефекты компонентов СТ приводят к снижению стабильности, устойчивости и прочности соединительнотканных структур различных органов, определяя клиническую симптоматику и обилие разнообразных жалоб. У обследованных подростков преобладали жалобы астенического характера, связанные, вероятно, с вегетативным дисбалансом (табл. 4). Наиболее частыми были жалобы на учащенное сердцебиение, головные боли, плохую переносимость умеренной физической нагрузки, повышенную утомляемость, потливость. Однако на учете у педиатра и невролога с вегетососудис-той дистонией (ВСД) состоит лишь половина из предъявляющих жалобы детей 1-й группы и 68,4% детей 2-й группы. Вероятно, сказывается недооценка данных жалоб со стороны родителей и педиатров. В настоящее время вегетативная дезорганизация рассматривается как компонент синдрома ДСТ [13].
В основе большинства диспептических жалоб, таких как боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье, усиливающаяся после уроков физкультуры, вздутие живота, преобладающих у подростков с ДСТ, по-видимому, также лежит вегетативная дисфункция,
обусловливающая нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), преимущественно гипокинетического характера. Это подтверждено данными УЗИ и документально закреплено в амбулаторных картах. Так, на первом месте среди патологий ЖКТ у детей с ДСТ стоит дискинезия билиарного тракта (ДБТ) по гипокинетическому типу (табл. 4). Эти дети формируют группу риска по развитию холецистита, панкреатита, желчнокаменной болезни, поскольку нарушение согласованной работы билиарного тракта приводит к нарушению циркуляции желчи, задержке ее эвакуации из желчного пузыря и образованию конкрементов в нем [14]. Среди других заболеваний ЖКТ был зарегистрирован хронический гастрит (с практически одинаковой частотой во всех трех исследуемых группах - 9,7, 7,5, и 6,8%). В группе с выраженной ДСТ на учете состоит один подросток с долихосигмой.
Отмечается высокая распространенность снижения остроты зрения у подростков, особенно при выраженной ДСТ. Так, миопия была выявлена почти у половины детей 1-й группы и у 1/4 детей двух других групп. Такая распространенность нарушения функции зрительного аппарата, вероятно, связана с повышенной его нагрузкой, обусловленной несоблюдением гигиенических норм в современной системе образования и образом жизни подростков (чрезмерное увлечение компьютерными играми, просмотром телепередач). При этом наличие дефектов СТ является фоном, способствующим развитию и прогрессирова-нию миопии.
Аномалии развития СТ сопровождаются нарушениями функционирования иммунной системы, предрасполагая к рецидивированию вирусных и бактериальных инфекций. Анализ амбулаторных карт выявил высокую заболеваемость респираторными инфекциями детей из групп с ДСТ (в 1-й группе 46,3%, во 2-й группе 30%) по сравнению с КГ (10,3%) (х22(И=31,8, р=0,001).
Кроме того, при анализе амбулаторных карт было отмечено, что у подростков с ДСТ наличие миопии или ДБТ часто наблюдается на фоне ВСД (в 30 и 20% случаев соответственно). Такие дети чаще болеют острыми респираторными заболеваниями. Так, 29% подростков с ВСД и миопией и 10% с ВСД и ДБТ входили в диспансерную группу часто длительно болеющих детей.
Таким образом, в результате проведенного исследования была установлена высокая распространенность НДСТ у подростков, в большинстве случаев сопровождающейся развитием патологии опорно-двигательного аппарата, структурными и функциональными нарушениями со стороны внутренних органов, высокой заболеваемостью. Выявленные клинические проявления ДСТ у подростков могут значительно ухудшить качество жизни и способствовать психосоциальной дезадаптации. При этом наличие признаков ДСТ может являться предиктором развития функциональной и органической патологии, поэтому их раннее выявление необходимо для своевременной организации комплекса профилактических и оздоравливающих мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов АА. Аналитический отчет. XIV Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2010: 3-6.
2. Генова ОА. Распространенность и некоторые клинико-патогенетические аспекты недифференцированной дисплазии соединительной ткани у подростков: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2011.
3. Громова ОА., Торшин И.Ю., Егорова Е.Ю. Механизмы воздействия магния и пиридоксина на структуру и свойства соединительной ткани как основание для магнезиальной терапии дисплазий соединительной ткани. MEDI.RU. URL: http:// medi.ru/doc/a1501110.htm (10.06.2011).
4. Нечаева Г.И., Друк И.В. Психосоматические соотношения при дисплазии соединительной ткани. Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. 2005; 3: 78-81.
5. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: Руководство для врачей. СПб.: Элаби, 2009.
6. Калмыкова А.С., Герасимова Т.С. Синдром дисплазии соединительной ткани. Взгляд педиатра. Рос. пед. журнал. 2007; 5: 27-36.
7. Обрубов СА., Демидова М.Ю. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: современное состояние проблемы. Рос. пед. офтальмология. 2009; 4: 50-53.
8. Дробышева О.В., Ботвиньев О.В. Функциональное
состояние кардиального и пилорического сфинктеров, сфинктера Одди у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и при отсутствии дисплазии. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 2009; 4: 39-43.
9. Викторова ИА., Нечаева Г.И., Конев В.П. и др. Клинико-прогностические критерии дисплазии соединительной ткани. Рос. мед. вести. 2009; 16 (1): 76-85.
10. Николаев К.Ю., Отева ЭА, Николаева АА. Диспла-зия соединительной ткани и полиорганная патология у детей школьного возраста. Педиатрия. 2006; 2: 89-91.
11. Рахматуллина ЗА., Выхристюк О.Ф., Русакова В.Д. Дисплазии соединительной ткани и полиорганная патология у детей. Мед. помощь. 2008; 5: 29-31.
12. Белозеров Ю.М., Османов И.М., Магомедова Ш.М. Диагностика и классификация пролапса митрального клапана у детей и подростков. Кардиология. 2011; 3: 63-67.
13. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., И.В. Друк, Тихонова О.В. Нарушения ритма сердца при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Леч. врач. 2008; 6: 2-7.
14. Осипенко М.Ф., Скалинская М.И., Рыжичкина А.Н. Функциональная патология билиарного тракта и недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Справочник поликлинического врача. 2011; 1: 48-53.
