CC BY
2251
Функциональные расстройства билиарного тракта в клинической практике: современные аспекты диагностики и тактики ведения пациента
^ Г.Б. Селиванова, Н.Г. Потешкина
Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
В последние десятилетия наблюдается значительное увеличение распространенности функциональных расстройств билиарного тракта. В лекции представлены определение и классификация функциональных расстройств билиарного тракта с позиции Римских критериев IV (2016). Рассмотрены основные методы диагностики указанных расстройств и тактика ведения пациента.
Ключевые слова: функциональные расстройства билиарного тракта, дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди.
Функциональная патология билиарного тракта входит в группу функциональных заболеваний органов пищеварения, широко распространенных в развитых странах.
Практическое значение Римских критериев
Учитывая актуальность проблемы четкого определения и классификации функциональных заболеваний органов пищеварения, в рамках состоявшегося в Риме в 1988 г. рабочего совещания были приняты так называемые Римские критерии I, в которых были изложены основные определения, классификация, диагностические критерии и методы лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, дополняющий и уточняющий Римские критерии I и получивший название "Римские
Контактная информация: Потешкина Наталия Георгиевна, nat-pa@yandex.ru
критерии II". В 2006 г. эти критерии были актуализированы, в результате чего появились Римские критерии III [1—3]. В последующие годы экспертами изучались и критически оценивались все проведенные исследования в области функциональных гастроинтестинальных расстройств, создавались и пересматривались соответствующие документы. Официальная презентация Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на симпозиуме, проходившем в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (Сан-Диего, США) [4]. В настоящее время этот документ является ключевым и определяющим в проблеме функциональных заболеваний органов пищеварения.
В соответствии с Римским консенсусом, функциональные заболевания ЖКТ определяются как комплекс постоянных или периодически возникающих гастро-интестинальных симптомов, которые не объясняются структурными или биохимическими нарушениями. В то же время необходимо отметить, что при многих органиче-
Лекции
ских гастроэнтерологических заболеваниях вторично возникают аналогичные функциональные нарушения, которые требуют симптоматического лечения [1—3].
В Римских критериях IV функциональным расстройствам билиарного тракта (ФРБТ) посвящен раздел Е "Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди", в рамках которого выделяют следующие разделы [4]:
• Е1. Билиарная боль;
• Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство;
• Elb. Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа;
• Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа. Диагностические критерии дисфункции
сфинктера Одди (ДСО) были пересмотрены. Прежние рекомендации проведения папиллосфинктеротомии при III типе ДСО (расширение холедоха, повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов) не получили объективного обоснования и на практике сопровождались повышением риска развития панкреатита, прободения и кровотечения. Поэтому прежний III тип ДСО (согласно Милуок-ской классификации) из новых критериев удален, пациентам, у которых нет доказательств обструкции желчного протока, не следует проводить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с манометрией и сфинктеротомию, а рекомендуется назначать симптоматическое лечение. При лечении ДСО билиарного типа с умеренными доказательствами билиар-ной обструкции до проведения сфинктеро-томии следует рассмотреть другие диагностические возможности [4].
Распространенность ФРБТ
Распространенность ФРБТ по-прежнему остается высокой и, по разным оценкам, колеблется от 12 до 58%; при этом у женщин они встречаются в 2—3 раза чаще, чем у мужчин [5]. Однако истинная рас-
пространенность билиарной дисфункции неизвестна, так как в проведенных к настоящему времени исследованиях в этой области критерии оценки и группы пациентов существенно различались.
Одним из проблемных вопросов являются критерии диагностики билиарной дисфункции. В ряде случаев при определении ее распространенности ориентируются на симптом диспепсии, который встречается у 10—45% пациентов [6]. Такие оценки основываются на различных критериях диагностики диспепсии без исключения из исследований пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тем не менее диспепсия остается значимой проблемой, годовая заболеваемость составляет от 1 до 6% [7]. Истинная распространенность билиарной диспепсии также неизвестна, ее определяют, как правило, на основании наличия неспецифических симптомов при отсутствии структурных изменений билиарной системы.
В крупном итальянском популяцион-ном исследовании 7,6% мужчин и 20,7% женщин испытывали билиарные боли при отсутствии камней в желчном пузыре (ЖП) по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости [8, 9]. С появлением лапароскопической хирургии билиарная дисфункция стала новым показанием для проведения лапароскопической холецистэктомии, частота выполнения которой за последние 10 лет увеличилась у взрослых более чем в 3,5 раза и в педиатрической практике — в 7 раз [10]. При ретроспективном анализе историй болезни пациентов, которым была выполнена холецистэктомия в США с 1991 по 2011 г., у 80% прооперированных было выявлено наличие симптомов билиарной дисфункции до оперативного вмешательства [11].
По данным ряда исследователей, нарушение функции ЖП может быть обнаружено у 20% здоровых людей. Вместе с тем частота применения хирургического метода коррекции билиарной дисфункции существенно возросла после внедрения в
Расстройства бнлнапного тракта
клиническую практику эндоскопических методов и в настоящее время составляет при ФРБТ до 20% всех случаев у взрослых и до 60% в педиатрической практике. При этом основное количество сообщений приходится на американские клиники, которые отличаются преобладанием хирургического подхода в лечении билиарной патологии. Однако при анализе послеоперационных результатов по частоте билиарных расстройств не было выявлено различий между группами с аномальной и нормальной функцией ЖП [12].
В контексте изложенного можно сделать заключение, что функциональное тестирование ЖП не следует рассматривать в качестве индикатора заболеваний желчных путей или прогностического маркера для выявления пациентов, которым оперативное вмешательство может принести пользу. Функциональные билиарные расстройства надо рассматривать как часть спектра функциональных нарушений, которые, как правило, лечатся консервативно. Вместе с тем имеется ограниченное количество клинических исследований по оценке медикаментозной терапии дискинезий желчевы-водящих путей [12].
Дисфункция сфинктера Одди характеризуется симптомами гепатобилиарной обструкции в отсутствие других структурных изменений. Симптомы, характерные для ДСО, преимущественно выявляются в трех клинических случаях — это постхоле-цистэктомический синдром, некалькулез-ная билиарная боль с интактным ЖП и возвратный идиопатический панкреатит. Распространенность ДСО в общей популяции составляет до 1,5% [13].
Дисфункция сфинктера Одди встречается у 1% пациентов после холецистэктомии, но ее распространенность значительно увеличивается у пациентов с постхолецистэк-томическим синдромом (до 14—23%), проявляющимся болями и повышением уровня ферментов печени [14, 15]. Дисфункция сфинктера Одди также обнаруживалась у 29% пациентов с неясным болевым синдро-
мом в правом верхнем квадранте живота в отсутствие желчно-каменной болезни [16]. Распространенность ДСО у больных возвратным идиопатическим панкреатитом варьирует от 14,7 до 72,0% [17—19].
Сложности диагностики ДСО связаны также с широким спектром состояний — от преобладающего структурного стеноза до преимущественно функциональной дис-кинезии сфинктера Одди (СО). Несмотря на то что ДСО может встречаться в любой возрастной группе у мужчин и женщин, она всё же доминирует у женщин в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет [13].
Первичные дисфункции ЖП и СО, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко — в среднем в 10—15% случаев. При этом ослабление сократительной функции ЖП может быть связано с уменьшением мышечной массы, в частности за счет патологии его гладкомышеч-ных клеток (редко); со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейро-гуморальной стимуляции; с дискоордина-цией ЖП и пузырного протока, а также с увеличенным сопротивлением последнего. Вторичные ФРБТ (85—90%) наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, сахарном диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при воспалении и камнях в ЖП.
Определенное влияние на сократительную функцию ЖП и сфинктерный аппарат оказывает дисбаланс в продукции холе-цистокинина, секретина и других нейро-пептидов; недостаточное образование ок-ситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и функциональным расстройствам сфинктерного аппарата [20].
Часто функциональные нарушения моторики билиарного тракта развиваются после оперативных вмешательств. Так, после холецистэктомии они наблюдаются в 70—80% случаев. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части же-Лечебное дело 3.2017
Лекции
лудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокини-на и мотилина. Возникшие при этом функциональные расстройства могут приобретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней. В первые 6 мес после ваготомии наблюдается выраженная гипотония желчных путей, ЖП и СО [20]. Кроме того, определенная (а иногда ведущая) роль в возникновении ФРБТ принадлежит психоэмоциональным факторам. Так, дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего невроза [20].
Диагностика ФРБТ
Функциональные нарушения желчевы-водящих путей разделяют на гипо- и гиперфункцию. Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:
— ЖП (по гипер- или гипокинетическому типу);
— СО, сфинктер Люткенса (гипертония-спазм, гипотония, атония).
Гипермоторной дисфункцией ЖП следует считать состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функция ЖП. Гипомо-торная дисфункция сопровождается отсутствием признаков воспаления ЖП, снижением его двигательной и повышением концентрационной функции. Весьма важным объективным симптомом нарушений моторики ЖП является ультразвуковой феномен билиарного сладжа (диффузного или пристеночного) [20].
Дисфункция сфинктера Одди патогенетически проявляется повышением базаль-ного давления (более 40 мм рт. ст.); увеличением частоты сокращений; парадоксальным ответом на холецистокинин, под воздействием которого сфинктер сокращается и отток желчи замедляется (в норме при введении холецистокинина в физиологи-
ческой дозе сфинктер расширяется); увеличением частоты ретроградных сокращений [21].
Клинические проявления ДСО зависят от вовлечения в патологический процесс части протоков. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха возникают билиарные боли, при преимущественном поражении сфинктера панкреатического протока — панкреатические боли, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. При би-лиарном типе боль локализуется в эпигас-тральной области или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину, при соче-танном типе боль опоясывающая [21].
Панкреатический тип ДСО клинически проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, которая часто иррадиирует в спину и сопровождается значительным повышением активности сывороточных амилазы и липазы. Поскольку отсутствуют традиционные причины развития панкреатита (холелитиаз, злоупотребление алкоголем и др.), в подобных случаях обычно выставляют неопределенный диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита. В общей группе пациентов с таким диагнозом ДСО выявляется в 39—90% случаев.
Как указано выше, чаще всего ДСО возникает вследствие холецистэктомии и проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха, панкреатического протока или общего сфинктера. Она характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока [20].
Механизм возникновения боли при этой патологии заключается в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков. Факторы, вызывающие длительный спазм СО, точно не установлены. Возможно, к их числу
Расстройства бнлнарного тракта
относятся дуоденит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, па-пиллит или фиброз) [20].
Таким образом, поводом для углубленного обследования с целью выявления ДСО служат:
• эпизодические боли, похожие на боли при болезнях ЖП, при отрицательных результатах диагностических тестов (включая УЗИ и исследование пузырной желчи на микрокристаллы);
• постхолецистэктомические боли в животе;
• диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.
Диагностические тесты, проводимые при заболеваниях билиарного тракта, можно разделить на две группы — скрининго-вые и уточняющие [20]. Скрининговые методы включают:
• физикальное обследование: выявление характерных жалоб, пальпаторной болезненности в правом подреберье;
• лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования (глюкоза, аспартатаминотрансфера-за, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, уровни амилазы и липазы);
• инструментальные методы: УЗИ, эзофа-гогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка (для выявления отека, стеноза, дивертикула).
К уточняющим методам относятся:
• УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО;
• дуоденальное зондирование;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холесцинтиграфия;
• магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография (предпочтительно с введением секретина);
• медикаментозные тесты с холецистоки-нином или морфином;
• трансэндоскопическая манометрия.
Нарушения двигательной функции би-лиарного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (ощущение тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула) [22].
Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить к гипокинезии ЖП с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию билиарного сладжа и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне ДСО и дисфункции ЖП может способствовать присоединению инфекции и развитию холецистита. Еще одним важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холеста-тический гепатит, вторичный билиарный цирроз) [23].
Лечение ФРБТ
Основной целью лечения больных с ФРБТ является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. В связи с этим в задачи лечения входит восстановление продукции желчи, двигательной функции ЖП, тонуса сфинктерного аппарата, давления в двенадцатиперстной кишке.
Существенное место в лечении этой категории больных занимает диетотерапия. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5—6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Пациентам показано потребление пищевых волокон для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, так как нормализация внутрибрюшного давления
Лекции
способствует нормальному продвижению желчи в двенадцатиперстную кишку, что особенно важно при наличии осадка в ЖП. Кроме того, нормализуется вторичный обмен желчных кислот за счет восстановления популяции микроорганизмов, принимающих в нем участие.
При гипокинетической форме дисфункции показаны минеральные воды средней минерализации (комнатной температуры) в зависимости от кислотообразующей функции желудка. При гиперкинетической форме рекомендуются воды малой минерализации, негазированные или слабогазированные.
Фармакотерапия должна быть направлена в первую очередь на снятие спазма гладкой мускулатуры и восстановление двигательной активности ЖП [20]. В настоящее время для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладкой мускулатуры, в число которых входит несколько групп препаратов.
1. Антихолинергические средства: М-хо-линоблокаторы (препараты красавки, платифиллин, метацин и т.п.), сфера применения которых в связи с выраженными побочными системными эффектами ограничена; гиосцина бутилбромид, который в отличие от вышеупомянутых средств не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет низкую (8—10%) системную биодоступность. Несмотря на это, гиосцина бутилбромид может вызывать типичные для М-холинолитиков побочные эффекты, поэтому он противопоказан при глаукоме, доброкачественной гиперплазии простаты, органических стенозах ЖКТ, тахиаритмиях.
2. Нитраты (нитроглицерин, нитросор-бид и др.) — в связи с выраженными кар-диоваскулярными эффектами и развитием толерантности малоприемлемы для длительной терапии билиарной дисфункции.
3. Блокаторы кальциевых каналов:
— неселективные (нифедипин, верапа-мил, дилтиазем и др.) — вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, оказывая при этом многочисленные кардиоваскулярные
эффекты. Для достижения гастроэнтерологических эффектов требуются высокие дозы этих препаратов, что практически исключает их использование в гастроэнтерологии;
— селективные — пинаверия бромид, в основном действующий на уровне толстой кишки. Лишь 5—10% препарата действуют на уровне билиарного тракта, оказывая эффекты, связанные с уменьшением внутри-просветного давления, что облегчает пассаж желчи.
4. Миотропные спазмолитики:
— неселективные: дротаверин, отилония бромид и др. Лишены побочных эффектов М-холинолитиков, но неселективны в отношении ЖКТ, оказывая системное действие на все гладкомышечные ткани. Применение неселективных спазмолитиков у пациентов с гипомоторными и гипотоническими дисфункциями билиарного тракта может усугубить их, поэтому препараты данной группы применяются кратковременно и в основном при спастических состояниях;
— селективные: мебеверина гидрохлорид оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника, не обладает антихолинерги-ческим эффектом. Согласно официальной инструкции, основным показанием к применению является симптоматическое лечение боли, спазмов, дисфункции и дискомфорта в области кишечника, связанных с синдромом раздраженного кишечника, а также симптоматическое лечение спазмов органов ЖКТ, в том числе обусловленных органическими заболеваниями.
5. Холеспазмолитики: гимекромон (аналог холецистокинина) — желчегонный препарат, который увеличивает образование и выделение желчи, оказывает селективное спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и СО, не снижает перистальтику ЖКТ и артериальное давление, уменьшает застой желчи, предотвращает
Расстройства бнлнапного тракта
кристаллизацию холестерина и, тем самым, развитие холестаза.
6. Ботулинический токсин — сильный ингибитор выделения ацетилхолина. При использовании в виде инъекций в СО снижает давление в нем, улучшает ток желчи и приносит симптоматическое облегчение. Однако ответ на лечение преходящий, практически нет сообщений о долговременной терапии.
В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиарной боли антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов опиоидных рецепторов. Выбор спазмолитика в каждом конкретном случае абдоминальной боли зависит от локализации спазма и выраженности спазмолитического эффекта препарата.
Основными средствами фармакотерапии при гипофункции ЖП следует считать:
— холеретики — препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (алло-хол, урсодезоксихолевая кислота (УДХК), холензим, лиобил); синтетические препараты (оксафенамид, никодин, циквалон); препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, гепабене, хепель, ге-патофальк планта и др.);
— холекинетики — холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло, сорбит, ксилит, холосас.
При гипомоторных нарушениях показано применение прокинетиков — домпери-
дона, метоклопрамида, итоприда, тримебу-тина в терапевтических дозах до стабилизации моторики [20].
Важным аспектом фармакотерапии би-лиарной дисфункции является улучшение реологических свойств желчи посредством включения в комплексное лечение препаратов УДХК. Единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является УДХК, терапия которой общепризнанно рассматривается как основа базисного лечения всех пациентов с дисфункцией билиарного тракта [24]. Терапия УДХК проводится с целью нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения камнеобразования и возможного растворения имеющихся мелких конкрементов [24].
Для нормализации процессов пищеварения и всасывания при ФРБТ в комплексном лечении применяются буферные антациды, альгинаты, адсорбенты и полиферментные препараты. Обязательным является сочетание этапа санации кишки при помощи кишечных антисептиков с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребио-тиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника) [25].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Functional Disorders of the Biliary Tract in Clinical Practice: Modern Aspects of Diagnosis and Management of Patients G.B. Selivanova and N.G. Poteshkina
In recent decades the prevalence of functional disorders of the biliary tract has been increasingly growing. The article contains definition and classification of functional disorders of the biliary tract using Rome IV criteria (2016). The authors discuss the main diagnostic approaches and management of patients.
Key words: functional disorders of the biliary tract, gallbladder dysfunction, sphincter of Oddi dysfunction.
