CC BY
20
XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ Д.А. Лахно, М.Б. Зингеренко, М.М. Таукенов
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗМ г. Москвы
Оперативное лечение рака простаты одна из актуальных задач современной урологии. В статье рассматривается вопрос восстановления удержания мочи после робот-ассистированной простатэктомии в зависимости от стадии заболевания и возраста пациентов.
Ключевые слова: рак предстательной железы, робот-ассистированная простатэктомия, недержание мочи
FUNCTIONAL OUTCOMES OF ROBOT-ASSISTED PROSTATECTOMY D.A. Lakhno, M.B. Zingerenko, M.M. Taukenov
Institution Moscow clinical scientific practical center, Moscow
Surgical treatment of prostate cancer is one of the topical problems of modern urology. The article discusses the recovery of continence after robot-assisted prostatectomy depending on the stage of disease and age of patients
Keywords: prostate cancer, robot-assisted prostatectomy, urinary incontinence
Рак простаты - одна из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Во всем мире заболеваемость и смертность от данной патологии неуклонно возрастают. По экспертной оценке ВОЗ в мире ежегодно возникает около 400 тыс. случаев этого заболевания [1]. В 2012 г в России зарегистрировано 29082 пациентов с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования простаты, средний возраст больных был равен 70,1 года [2], а прирост показателя заболеваемости составил 119,6% за десятилетие. Основным методом лечения локализованного рака простаты является радикальная простатэктомия, рекомендованная Европейской ассоциацией урологов в качестве «золотого стандарта» для пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. В настоящий момент операция существует в 3-х основных вариантах: открытая, лапароскопическая и робот-ассистированная (РАРП). Первая РАРП выполнена в США в 2000 г. [3]. С момента своего появления РАРП получила геометрическое распространение. Многократное увеличение, 3D визуализация, уникальный диапазон движений манипуляторов, позволяющий оперировать в ограниченном пространстве малого таза предоставляют возможность успешно решать многие проблемы, возникающие при выполнении радикальной простатэктомии. Помимо онкологических результатов операции огромное значение для качества жизни имеет оценка послеоперационного удержания мочи. Ведь именно страх постоянного недержания мочи, следует признать, может являться причиной отказа пациента от операции и выбора другого метода лечения. И трудно представить, какое-либо другое осложнение простатэктомии, которое может сильнее снизить качество жизни и удовлетворенность пациента от операции. Заслугой РАРП стало «поднятие планки», что позволило определить удержание мочи, как полное отсутствие необходимости в применение прокладок [4].
Самый полный систематический обзор и мета-анализ результатов удержания мочи после РАРП выполнили V. Ficarra et al. в 2012 г. Авторы проанализировали 51 статью, касающуюся удержания мочи после РАРП : результаты 17 серий наблюдений, 17 исследований сравнивающих различные техники РАРП, 9 сравнительных исследований РАРП и ПРП, и 8 исследований сравнивающих результаты РАРП и ЛРП. Частота недержание мочи через 12 месяцев после РАРП располагалась в интервале от 4 до 31%, среднее значение составило 16%, используя критерий «pads free». При применении критерия оценки с использованием «safety pad» частота недержания мочи варьировала от 8 до 11% со средним значением 9%. Кумулятивный анализ показал лучший результат достижения удержания мочи после РАРП по сравнению ПРП или ЛРП при оценке через 12 месяцев [5]. Помимо разработки технических приемов идут активные поиски предикторов послеоперационного недержания мочи. Увеличение возраста - наиболее важный предиктор восстановления удержания, потому что с увеличением возраста прогрессирует атрофия мышечных волокон рабдосфинктера и дегенерация нервных пучков. Greco et al. изучил исходы оперативного лечения у пожилых мужчин, перенесших РАРП и показал, что частота удержания была показательно ниже после операции у мужчин старше 70 лет через 6 месяцев, хотя и сравнялась с таковой для мужчин моложе 70 лет через 12 месяцев [6]. Pick et al. обследовал, приблизительно, 10% мужчин с недержанием мочи и наиболее очевидным фактором признал возраст. Технически хирурги не делают операцию хуже или лучше в зависимости от возраста пациента, но ясно, что более молодые мужчины быстрее и чаще восстанавливают удержание [7]. Основная концепция достижения удержания мочи - по возможности максимальное сохранение нормальных анатомических и функциональных структур. В урологическом отделение МКНЦ РАРП выполняются с 2013 г. В настоящий момент мы располагаем опытом 106 операций. Распределение по возрасту: до 44 лет - 1 пациент (0,9%), пациенты среднего возраста (44-60 лет) - 32 (30%), пожилые (60-75 лет) - 68 (64%) и старческого возраста (75-90лет) - 5(5%). Распределение по стадиям: Пс - 35 (33%), T2a - 14 (13%), T2b - 13 (12%), T2c - 30 (28%), T3a - 4 (3,5%), T3b - 10 (9,5%) пациентов. Причем, из 10 пациентов, оперированных по поводу рака простаты T3b, по данным гистологического заключения у 5 инвазия в семенные пузырьки не подтверждена. У 3 (21%) из 14 пациентов, с определенным по данным МРТ местнораспространенным раком простаты, по данным гистологического заключения диагностирован локализованный рак. У пациентов, с предполагаемым местно-распространенным раком, нерво-сбережение не проводилось, и операция выполнялась по интерфасциальной методике. При анализе не отмечено значимых различий в результатах удержания мочи с группой пациентов с локализованным раком простаты. В тоже время, наши данные позволяют отметить зависимость скорости восстановления удержания мочи от возраста пациента. При выполнении радикальной робот-ассистированной простатэктомии (РАРП) для сохранения удержания мочи мы применяем методику максимального сохранения длины уретры, когда уретра в апикальном отделе отсекается на уровне семенного бугорка, в сочетании с тотальной (передней - наложение суспензионного шва по Пателю + задней - шов Rocco) реконструкцией периуретральных структур. Применение данных методик позволило достичь немедленного удержания мочи у 47% пациентов до 70 лет и 374 пациентов старше 70 лет. При оценке через месяц (safety pad) после РАРП мочу удерживало (87) 82% больных, без значимых различий в возрастных группах. Тяжелое (тотальное) недержание мочи через год после операции отмечено у 3 (2, Газарян 8%) пациентов. Радикальная робот-ассистированная простатэктомия обеспечивает высокие функциональные результаты операции независимо от стадии онкопроцесса и позволяет достичь удержания мочи и сохранить качество жизни у большинства пациентов. Возраст пациента является важным предиктором в оценке вероятности послеоперационного восстановления удержания мочи.
ЛИТЕРАТУРА
1. M.P. Curado et al. Cancer incidence in Five Continents. V. IX ARC Scient. Publ. Lyon. IARC. 2008. 160 p.
2. Аполихин О.И. Анализ популяционной заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2014. № 2. С. 4-12.
3. Pasticier G., Rietbergen J.B.W., Guillonneau B., Fromont G., Menon M. and Vallancien G. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy: feasibility study in men. European Urology, vol. 40, no. 1, pp. 70-74, 2001.
4. Skarecky D.W., Robotic-Assisted Radical Prostatectomy after the First Decade: Surgical Evolution or New Paradigm, ISRN Urol. Volume 2013 (2013), Article ID 157379.
5. Vincenzo Ficarra, Giacomo Novaraa, Raymond C. Rosenc, Walter Artibanid, Peter R. Carrolle, Anthony Costellof, Mani Menong, Francesco Montorsih, Vipul R. Pateli, Jens-Uwe Stolzenburgj, Henk Van der Poelk, Timothy G. Wilsonl, Filiberto Zattonia and Alexandre Mottrie, European
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016
Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Urinary Continence Recovery After Robot-assisted Radical Prostatectomy European
Urology, Volume 62 Issue 3, September 2012, Pages 405-417.
6. Greco K.A., Meeks J.J., Wu S., Nadler R.B. Robot-assisted radical prostatectomy in men aged > or = 70 years. BJU Int. 2009; 104: 1492-1495.
7. D. Pick, W. Skarecky, K. Osann et al. The impact of cavernosal nerve preservation on continence following robotic radical prostatectomy. BJU
International, vol. 108, no. 9, pp. 1492-1496, 2011.
Сведения об авторах:
Лахно Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, врач уролог урологического отделения ДЗМ. г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел. 8 (495) 305-30-16. E-mail: d.lakhno@mknc.ru
Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением ГБУЗ Московского клинического научного центра ДЗМ. г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел. 8 (495) 305-30-16. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
С.И. Макогон, А.С. Макогон
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
Изучена социально-экономическая характеристика больных глаукомой старших возрастных групп. Для проведения исследования была разработана анкета, включающая блок вопросов, содержащих медико-социальные аспекты пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Проведенное социологическое исследование пациентов с глаукомой различных возрастных групп показало, что пациенты с глаукомой старших возрастных групп характеризуются большим индексом коморбидности (5,4 ± 0,3), чем пациенты среднего возраста (2,3 ± 0,2). Психологический статус пациентов пожилого и старческого возраста характеризовался достоверно худшими параметрами в сравнении с пациентами среднего возраста. Более половины пациентов старческого возраста оценивали свое здоровье как плохое (62,2%), лица пожилого (59,1%) и среднего возраста (70,2%) как удовлетворительное.
Ключевые слова: глаукома, возрастные группы, социально-экономическая характеристика
SOCIO-ECONOMIC CHARACTERISTICS OF GLAUCOMA PATIENTS OF OLDER AGE GROUPS
S.I. Makogon, A.S. Makogon
Of the «Altai state medical University» of Minzdrav of Russia
We studied the socio-economic characteristics of patients with glaucoma in older age groups. To conduct the study developed a questionnaire that includes a set of questions containing medico-social aspects of patients with primary open-angle glaucoma. A sociological study of glaucoma patients of different age groups showed that patients with glaucoma in older age groups are characterized by a high comorbidity index (5.4 ± 0.3) than patients of middle age (2.3 ± 0.2). The psychological status of patients of elderly and senile age were characterized by significantly worse parameters compared to patients of middle age. More than half of the elderly patients evaluated their health as bad (62.2%), older persons (59.1 per cent) and middle age (70.2%) as satisfactory.
Key words: glaucoma, age groups, socio-economic characteristics
Цель исследования: изучение социально-экономической характеристики больных глаукомой старших возрастных групп.
Материалы и методы: для проведения исследования была разработана анкета, включающая блок вопросов, содержащих медико-социальные аспекты пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. В анкетировании приняло участие 366 пациентов с глаукомой I, II,III и IV стадий, проживающих в Алтайском крае, и проходящих лечение в Краевой офтальмологической больнице. Были сформированы 3 группы: 1 группа - 104 больных среднего возраста (45-59 лет), из них 42,3% (44) мужчин и 57,7% (60) женщин), 2-я группа -164 человека пожилого возраста (60-74 лет) из них - 40,2% (66) мужчин и 59,8% (98) женщин, 3-я группа - 98 пациентов старческого возраста (75 лет и старше) - 36,7% (36) мужчин и 63,3% (62) женщин.
Результаты и их обсуждение: среди респондентов мужчины составили 39,9%, женщины - 60,1 %. Начальное образование имели -8,5% опрошенных пациентов, среднее - 40,4%, среднеспециальное - 17,2%, высшее - 33,9%. По длительности нахождения на диспансерном наблюдении пациенты распределились следующим образом: от 1 года до 5 лет - 20,2%, от 5 до 10 лет - 48,1 % и свыше 10 лет -31,7%. При анализе имеющихся стадий глаукомы выяснили, что начальная стадия выявлена в 6,2% (45 глаз), развитая - в 62,7% (454 глаза), далекозашедшая - в 18,8% (136 глаз) и терминальная - в 12,3% (89 глаз). У 8 пациентов (3,5%) при имеющейся развитой стадии на одном глазу, на другом глазу глаукомы не наблюдалось.Сочетание терминальной и начальной стадии глаукомы на разных глазах пациентов имело место в 17,4% (у мужчин), терминальной и развитой - в 47,8% (в 68% у мужчин и 32% у женщин), терминальной и далекозашедшей стадии - в 34,8% (в 68% у мужчин и 32% у женщин). Сочетание далеко зашедшей и начальной стадии на разных глазах пациентов было выявлено в 13,2% (66% мужчин и 34% женщин), далеко зашедшей и развитой - 52,9% (55% мужчин и 45% женщин), далеко зашедшая стадия на обоих глазах - в 33,9% (43% мужчин и 57% женщин). Сочетание развитой и начальной стадии на разных глазах у одного и того же пациента наблюдалось в 11,5% (42% мужчин и 58% женщин), развитая стадия на оба глаза - в 59,5% (47% мужчин и 53% женщин).
Пациенты с глаукомой старших возрастных групп характеризуются большим индексом коморбидности, чем пациенты среднего возраста. Индекс коморбидности у пациентов пожилого и старческого возраста составил 5,4 ± 0,3. И был выше, чем среди пациентов среднего возраста - 2,3 ± 0,2 (p < 0,05). Среди соматической патологии были выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, заболевания эндокринной системы, пищеварительной системы и т.д. Психологический статус пациентов пожилого и старческого возраста характеризовался достоверно худшими параметрами в сравнении с пациентами среднего возраста: они были более раздражительными, чаще отмечали непонимание со стороны окружающих, чаще утрачивали способность самостоятельно принимать решения и т.д.
При проведении анализа самооценки своего здоровья пациентами выяснено, что более половины пациентов старческого возраста оценивают свое здоровье как плохое (62,2%), лица пожилого (59,1%) и среднего возраста (70,2%) как удовлетворительное. Результаты полученной самооценки носят субъективный характер и зависят от многих причин: психологические особенности респондентов, стадия заболевания и наличие сопутствующей патологии, понимание, сочувствие и помощь близких людей и т.д.
При проведении анализа семейного положения выявлено, что доля лиц с глаукомой среднего возраста, состоящих в браке, составляет 61,5%, пожилого возраста - 29,9% и в третьей группе - 16,3%. При этом основной причиной снижения удельного веса брачных пар в старческом возрасте является потеря супруга (супруги). Доля вдовствующих пациентов среди лиц старческого возраста составила 60,2%, и превысила долю вдовствующих в 1,9 раза среди пациентов пожилого (31,1%) и в 7,8 раз среди пациентов среднего возраста (7,7%). Второй причиной являются разводы, доля которых в группе пациентов среднего возраста (31,7%), пожилого возраста (32,9%) превысила аналогичную долю в 1,3-1,4 раза среди пациентов старческого возраста (23,5%).
