Функциональные результаты интестинальной и аппендикулярной пластики мочеточников Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

функциональные результаты интестинальной и аппендикулярной пластики мочеточников

© Б. К. Комяков, В. А. Очеленко, А. Х. Газиев, Х. М. Мханна

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Введение. В настоящее время для замещения протяженных дефектов мочеточников используются различные восстановительные операции. Наиболее сложными из них являются реконструктивные вмешательства с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного тракта, в том числе и червеобразного отростка.

Материал и методы. С 1998 по 2015 годы в урологическом отделении городской многопрофильной больницы № 2, основной клинической базе кафедры урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников произведена 141 больному. Средний возраст их составил 52 ± 9,8 лет, мужчин было 63 (44,7 %) и женщин — 78 (55,3 %). У 94 (66,7 %) пациентов кишечные сегменты и аппендикс использовались для замещения различных отделов мочеточников, а у 47 (33,3 %) — уретеропластика сочеталась с одновременной ортотопической илеоцистопла-стикой, в том числе 7 (14,9 %) из них имели единственную или единственную функционирующую почку. Среди всех оперированных односторонняя реконструкция произведена 79 (56,0 %) и двусторонняя — 62 (44,0 %) пациенту. Двум больным с полным удвоением мочевых путей оба мочеточника были имплантированы в кишечный сегмент по методу Wallace. Таким образом, в общей сложности различными кишечными трансплантатами было замещено 205 мочеточников.

Общее число больных, у которых при замещении как собственно мочеточников (70), так и в сочетании с ортотопической цистопластикой (47), была использована подвздошная кишка, составило 117 (83,0 %). Это свидетельствует о том, что изолированная тонкокишечная петля является лучшим и универсальным пластическим материалом, позволяющим заместить любой дефект мочеточников, в том числе с обеих сторон и/или в сочетании с ортотопической цистопластикой. Среди оперированных нами пациентов в 5 случаях операции выполнены лапараскопическим доступом. В числе больных, которым была произведена уретеропла-стика у 70 (74,4 %) для замещения дефектов мочеточников использована подвздошная, у 4 (4,3 %) —

толстая кишка и у 20 (21,3 %) — червеобразный отросток. Наиболее часто (40,4 %) выполнялась односторонняя уретеропластика изолированным сегментом подвздошной кишки, двусторонняя и-образная пластика мочеточников (13,7 %) и уре-тероаппендикоцистоанастомоз справа (12,7 %). Реже производились более сложные кишечные реконструкции, такие как пиелоилеоцистоана-стомоз (тотальная пластика) (7,4 %), двустороннее 7-или Г-образное замещение мочеточников (6,4 %), уретероаппендикоцистоанастомоз слева (4,2 %), уретеропластика реконфигурированными кишечными сегментами (3,2 %) и операции лапараскопи-ческим методом (5,3 %).

Результаты и их обсуждение. Среди всех оперированных нами больных осложнения выявлены у 34 (24,1 %) и потребовали повторных хирургических вмешательств у 17 (12,1 %) пациентов. Летальных исходов не было. Ухудшения функционального состояния почек на стороне операции не обнаружено. Гидроуретеронефроз III стадии без видимого дальнейшего нарушения функции почки сохранялся у пациентки после аппенди-коуретеропластики, осложнившейся стриктурой аппендикоцистоанастомоза, несмотря на повторную реконструктивную операцию. При динамической нефросцинтиграфии в течение всего срока наблюдения 75,0 % пациентов имели нормальные и стабильные показатели: время накопления изотопа составляло 3,87 ± 0,14 минут, длительность периода полувыведения была 10,46 ± 0,17 минуты. При исследовании у 5,3 % больных с умеренным расширением чашечно-лоханочной системы наблюдалось нормальное накопление препарата и незначительное замедление его выведения (Т1/2 = 13,4 ± 0,7 мин.) (р > 0,05).

В разные сроки после пластической операции нефрэктомия на оперированной стороне в связи с гнойным пиелонефритом или утратой функции почки произведена у 4 (2,0 %) больных. Во всех случаях наступило выздоровление. Таким образом, посредством выполненных кишечных и аппендикулярных уретеропластик в отдаленном периоде из 205 оперированных мочеточников удалось сохранить функционирующие почки

на стороне вмешательства в 201 (98,0 %) случае у 97,2 % больных.

Заключение. Реконструкция мочеточников при помощи изолированного сегмента тонкой или толстой кишки, несмотря на продолжительность и сложность хирургического вмешательства, является относительно безопасной операцией, способ-

ной восстановить свободный отток мочи из почек и избавить пациента от мочевых свищей. Соблюдение показаний, противопоказаний при выборе больных для подобной операции и правильное техническое выполнение ее являются важнейшими условиями достижения хороших функциональных результатов.

отдаленные результаты замещения мочевого пузыря

© Б. К. Комяков, В. А. Фадеев, Я. С. Савашинский, С. С. Касьяненко

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Введение. В настоящее время ортотопическое замещение мочевого пузыря (МП) рассматривается большинством урологов как лучший метод деривации мочи. Вместе с тем сохраняется ряд вопросов, касающихся выбора сегмента желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способа формирования неоцистиса, снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов цисто-пластики в целом.

Материал и методы. С 1998 по 2014 гг. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова были оперированы и наблюдались 290 пациентов, которым была произведена ортотопическая цистопла-стика (ОЦ) различными сегментами ЖКТ после удаления МП. Показаниями к данному вмешательству были РМП у 256 (88,3 %) больных, ин-терстициальный цистит — у 20 (6,9 %), микро-цистис — у 11 (3,8 %), нейрогенная дисфункция МП — у 2 (0,7 %) больных и рецидивный пузырно-влагалищный свищ у 1 (0,3 %) пациентки. Мужчин было 217 (74,8 %), женщин — 73 (25,2 %), средний возраст составил 52,5 ± 5,8 лет. Период наблюдения составил от 12 до 204 месяцев.

Илеоцистопластика (ИЦП) по методу Studer выполнена у 97 (33,4 %) больных, по методу Hautmann — у 36 (12,4 %) больных, S-образная ИЦП — у 93 (32,1 %) больных. У 4 (1,4 %) больных и 11 (3,8 %) соответственно была выполнена ИЦП по методу VIP и Y- образная ИЦП. Замещение МП участком желудка выполнялось по классической методике Mitchell — Hauri у 13 (4,4 %) больных и в собственной модификации у 11 (3,8 %). Сигмо-цистопластика (СЦП) выполнена по методу Reddy у 25 (8,6 %) больных.

Результаты и обсуждение. В позднем послеоперационном периоде превалировали осложнения, связанные с деривацией мочи, частота их составила 27,2 %. Существенная часть поздних послеопе-

рационных осложнений развивалась, как правило, в первые 12-18 месяцев. Наиболее частыми были вторичный пиелонефрит с нефросклерозом — 7,2 %, стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза — 5,5 %, клинически значимый резервуарно-мочеточниковый рефлюкс — 4,1 %, прогрессирование ХПН с ацидозом — 3,8 %, стриктура уретры/уретро-резервуарного анастомоза — 2,1 %. Достаточно редко наблюдались синдром гематурии-дизурии после гастропласти-ки (ГЦП) — 1,0 %, разрыв неоцистиса — 1,4 %, резервуарно-влагалищный свищ — 0,7 %.

В течение 1-1,5 лет после операции независимо от пола и способа замещения МП, отмечается улучшение показателей континенции, которая в эти сроки достигает своего максимального значения. При этом наилучшие показатели отмечены у пациентов после ИЦП — 91,9 и 48,6 % соответственно в дневное и ночное время. После ГЦП и СЦП дневная и ночная континенция были несколько хуже — соответственно 75,0 и 80,0 % днем и 25,0 и 40,0 % ночью. В дальнейшем показатели удержания мочи изменялись незначительно. Нарушение опорожнения неоцистиса чаще наблюдалось у женщин по сравнению с мужчинами — 24,6 против 7,7 %. Чаще всего гиперконтиненция возникала после ИЦП.

У пациентов после ИЦП максимальная скорость мочеиспускания через 12-18 месяцев составила 17,8+7,3 мл/с, после ГЦП -19,5 ± 2,6 мл/с, а после СЦП — 17,8 ± 3,1 мл/с. В дальнейшем эти цифры менялись незначительно. Количество остаточной мочи (ОМ) в течение первого года увеличивалось пропорционально увеличению объема неоцистиса и через 12-18 месяцев составило 115,2 ± 55,2 мл, 50,5 ± 12,5 мл и 85,5 ± 25,8 мл соответственно после ИЦП, ГЦП и СЦП. Через 48-60 месяцев количество ОМ достоверно не изменилось. Максимальная