Отдаленные результаты замещения мочевого пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

на стороне вмешательства в 201 (98,0 %) случае у 97,2 % больных.

Заключение. Реконструкция мочеточников при помощи изолированного сегмента тонкой или толстой кишки, несмотря на продолжительность и сложность хирургического вмешательства, является относительно безопасной операцией, способ-

ной восстановить свободный отток мочи из почек и избавить пациента от мочевых свищей. Соблюдение показаний, противопоказаний при выборе больных для подобной операции и правильное техническое выполнение ее являются важнейшими условиями достижения хороших функциональных результатов.

отдаленные результаты замещения мочевого пузыря

© Б. К. Комяков, В. А. Фадеев, Я. С. Савашинский, С. С. Касьяненко

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Введение. В настоящее время ортотопическое замещение мочевого пузыря (МП) рассматривается большинством урологов как лучший метод деривации мочи. Вместе с тем сохраняется ряд вопросов, касающихся выбора сегмента желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способа формирования неоцистиса, снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов цисто-пластики в целом.

Материал и методы. С 1998 по 2014 гг. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова были оперированы и наблюдались 290 пациентов, которым была произведена ортотопическая цистопла-стика (ОЦ) различными сегментами ЖКТ после удаления МП. Показаниями к данному вмешательству были РМП у 256 (88,3 %) больных, ин-терстициальный цистит — у 20 (6,9 %), микро-цистис — у 11 (3,8 %), нейрогенная дисфункция МП — у 2 (0,7 %) больных и рецидивный пузырно-влагалищный свищ у 1 (0,3 %) пациентки. Мужчин было 217 (74,8 %), женщин — 73 (25,2 %), средний возраст составил 52,5 ± 5,8 лет. Период наблюдения составил от 12 до 204 месяцев.

Илеоцистопластика (ИЦП) по методу Studer выполнена у 97 (33,4 %) больных, по методу Hautmann — у 36 (12,4 %) больных, S-образная ИЦП — у 93 (32,1 %) больных. У 4 (1,4 %) больных и 11 (3,8 %) соответственно была выполнена ИЦП по методу VIP и Y- образная ИЦП. Замещение МП участком желудка выполнялось по классической методике Mitchell — Hauri у 13 (4,4 %) больных и в собственной модификации у 11 (3,8 %). Сигмо-цистопластика (СЦП) выполнена по методу Reddy у 25 (8,6 %) больных.

Результаты и обсуждение. В позднем послеоперационном периоде превалировали осложнения, связанные с деривацией мочи, частота их составила 27,2 %. Существенная часть поздних послеопе-

рационных осложнений развивалась, как правило, в первые 12-18 месяцев. Наиболее частыми были вторичный пиелонефрит с нефросклерозом — 7,2 %, стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза — 5,5 %, клинически значимый резервуарно-мочеточниковый рефлюкс — 4,1 %, прогрессирование ХПН с ацидозом — 3,8 %, стриктура уретры/уретро-резервуарного анастомоза — 2,1 %. Достаточно редко наблюдались синдром гематурии-дизурии после гастропласти-ки (ГЦП) — 1,0 %, разрыв неоцистиса — 1,4 %, резервуарно-влагалищный свищ — 0,7 %.

В течение 1-1,5 лет после операции независимо от пола и способа замещения МП, отмечается улучшение показателей континенции, которая в эти сроки достигает своего максимального значения. При этом наилучшие показатели отмечены у пациентов после ИЦП — 91,9 и 48,6 % соответственно в дневное и ночное время. После ГЦП и СЦП дневная и ночная континенция были несколько хуже — соответственно 75,0 и 80,0 % днем и 25,0 и 40,0 % ночью. В дальнейшем показатели удержания мочи изменялись незначительно. Нарушение опорожнения неоцистиса чаще наблюдалось у женщин по сравнению с мужчинами — 24,6 против 7,7 %. Чаще всего гиперконтиненция возникала после ИЦП.

У пациентов после ИЦП максимальная скорость мочеиспускания через 12-18 месяцев составила 17,8+7,3 мл/с, после ГЦП -19,5 ± 2,6 мл/с, а после СЦП — 17,8 ± 3,1 мл/с. В дальнейшем эти цифры менялись незначительно. Количество остаточной мочи (ОМ) в течение первого года увеличивалось пропорционально увеличению объема неоцистиса и через 12-18 месяцев составило 115,2 ± 55,2 мл, 50,5 ± 12,5 мл и 85,5 ± 25,8 мл соответственно после ИЦП, ГЦП и СЦП. Через 48-60 месяцев количество ОМ достоверно не изменилось. Максимальная

емкость подвздошного резервуара через 12-18 мес после операции составила 690,2 ± 98,8 мл, резервуара из части желудка — 458,4 ± 36,3 мл, из сигмовидной кишки — 558,2+39,5 мл. Через 48-60 месяцев значения максимальной емкости резервуара существенных изменений не претерпела. Наименьшее количество ОМ после ИЦП по Studer (в среднем 75,2 ± 5,8 мл), максимальное — после ИЦП по НаШтапп (в среднем 122,5 ± 25,5 мл). Модификация ГЦП позволила увеличить максимальный объем неоцистиса почти до 590 мл, снизить внутрире-зервуарное давление и как следствие — улучшить показатели дневной и ночной континенции.

У пациентов после ГЦП независимо от исходной функции почек в течение всего периода наблюдения не было выявлено каких-то значимых изменений уровня электролитов и кислотно-основного состояния. У пациентов после ИЦП при исходно нормальной функции почек выявлена тенденция

к компенсированному метаболическому ацидозу с показателями в пределах пограничных нормальных значений, в то время как при компенсированной ХПН отмечены более выраженные изменения КОС и электролитов в сторону метаболического ацидоза, который нередко требовал коррекции. Наконец, после СЦП почти у всех больных выявлены изменения, характерные для компенсированного гиперхлоремического метаболического ацидоза,

Заключение. Ортотопическое замещение МП в большинстве случаев позволяет достичь у больных, перенесших тяжелое органоуносящее вмешательство, удовлетворительное качество жизни и адаптироваться в социально-психологическом плане. ГЦП не является методом выбора при ОЦ, а является всего лишь альтернативой, хотя и демонстрирующей удовлетворительные результаты. Наиболее оптимальным способом с функциональной точки зрения является ИЦП по Studer.

комбинированная биполярная хирургия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

© Б. К. Комяков, Е. С. Шпиленя, А. В. Куренков, А. Х. Газиев

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Введение. Общепризнанным стандартом в оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы остается трансуретральная резекция, однако вероятность возникновения кровотечения, ТУР-синдрома, ограничения по объему и времени вмешательства заставляют продолжать поиск более совершенных технологий. Преодоление этих недостатков стало возможным с созданием нового направления в эндоскопии—биполярной хирургии и ее новых направлений: плазмакинети-ческой вапоризации и биполярной энуклеации ги-перплазированных тканей простаты.

Материалы и методы. В урологическом отделении клиники им. Э. Э. Эйхвальда (СЗГМУ им И. И. Мечникова) в 2013-2014 гг. проведено 130 трансуретральных операций по поводу ДГПЖ мужчинам в возрасте от 40 до 86 лет с объемом простаты от 45 до 210 см3. Во всех случаях применялись биполярные технологии: ТУР в солевом растворе (30), плазмакинетическая вапоризация (20), трансуретральная энуклеация (10). Сочетанное использование всех методов в ходе вмешательства использовалось у 70 пациентов.

Результаты. Операции выполнялись на оборудовании компании «OLYMPUS» (Япония). Опе-

рации проводились с помощью биполярного ре-зектоскопа и стандартных петель для резекции, а также специальных «пуговчатых» электродов для плазмокинетической вапоризации и петель для энуклеации. Хирургическое воздействие на ткани всех видов биполярных электродов обеспечивалось эффектом кобляции: при прохождении электрического тока на конце электрода в физиологическом растворе образовывалась плазменная дуга, с помощью которой производится последовательные резекция, выпаривание или энуклеация с одновременной коагуляцией увеличенной ткани предстательной железы. В большинстве случаев каждая из биполярных методик позволила за оптимально короткое время удалить увеличенную ткань предстательной железы, практически без кровопотери и электролитных нарушений, в т. ч. у 35 пациентов, которым операции проводились на фоне приема антикоагулянтов. Надежный гемостаз позволял проводить раннюю активизацию пациента и сократить пребывание в стационаре до 2-5 суток, обеспечив восстановление полноценного мочеиспускания. При проведении операций у пациентов с большим размером гиперплазии простаты (более 90 см3) с выраженной