CC BY
49
О.Н.МИНУШКИН, д.м.н., профессор, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ
Функциональные расстройства
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ХРОНИЧЕСКАЯ БИЛИАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХБН). ЭФФЕКТИВНОСТЬ УРСОСАНА В ЛЕЧЕНИИ ХБН
Билиарная недостаточность (БН) — полиэтиологический симптомокомплекс, сопровождающий заболевания органов пищеварения, ведущим патогенетическим звеном которых является уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник (В.А.Максимов, 1986).
Ключевые слова: органы пищеварения, печень, желчный пузырь, желчь, билиарная недостаточность, желчные кислоты, урсодеоксихолевая кислота
БН ведет к нарушениям пищеварения, в первую очередь жиров, т.к. желчные кислоты являются эмульгаторами жиров (обеспечивая их превращение в мельчайшие капельки), что улучшает доступность липаз к триглицеридам. Жирные кислоты и моноглицериды, образовавшиеся в верхних отделах тонкой кишки, всасываются энтероцитами в виде комплекса липоидно-желч-ных солей. В энтероците эти комплексы распадаются, причем моноглицериды остаются в цитоплазме энтероцита, а желчные кислоты поступают в просвет кишечника для дальнейшего участия в катаболизме и всасывании жиров. При БН метаболизм жиров нарушается, что приводит к плохой переносимости жирной пищи, стеаторее, снижению массы тела, гиповитаминозу жирорастворимых витаминов, формированию желчных камней, остео-порозу.
Если причины, ведущие к нарушению состава желчи, отсутствуют, то она состоит из желчных кислот, холестерина, фосфолипидов и желчных пигментов. Объем желчи составляет 500—1200 мл/сут. Для нормального пищеварения в течение суток человеку необходимо 20—30 г желчных кислот (весь пул желчных кислот составляет около 4 г), суточный синтез вновь образованных желчных кислот составляет 300—600 мг, остальное количество обеспечивается энтерогепатической циркуляци-
■ У больных с дисфункцией билиарного тракта (при ХБХ и физико-химической стадии ЖКБ) развивается ХБН, что необходимо учитывать при назначении лечения.
ей, интенсивность которой зависит от характера и количества принятой пищи. Количество энтероге-патических циклов в течение суток может достигать 5—10.
Фосфолипиды в сухом остатке желчи составляют 22%, белки — около 4,5%, билирубин — около 0,3%. Холестерин представлен в виде свободного холестерина и эфиров холестерина. Суточный расход холестерина составляет 1,2 г, причем около 500 мг расходуется на синтез желчных кислот.
Основными причинами развития БН являются (рис.):
■ нарушение синтеза желчных кислот;
■ нарушение концентрационной функции желчного пузыря (ЖП) или его отсутствие;
■ нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот;
■ нарушение нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчеотделения.
В настоящее время функциональные расстройства печени и органов, участвующих в энтерогепатической циркуляции желчных кислот, изучены мало, поэтому данная статья посвящена этим аспектам БН.
Под нашим наблюдением находились 90 пациентов, из них 30 больных с синдромом раздраженного кишечника (15 больных с «запорным» вариантом и 15 с диареей); 30 больных с хроническим бескаменным холециститом (ХБХ) (15 из них имели гиперкинетический вариант расстройства моторики ЖП и 15 — гипокинезию ЖП) и 30 больных с начальной стадией желчно-ка-
-1 медицинский
совет№)-и2ою
Рисунок. Схема развития билиарной недостаточности (В.А.Максимов, А.Л.Чернышев, К.М.Тарасов, 1998)
Хронический некаль-кулезный холецистит
Хронический кальку-лезный холецистит
Состояние после холе-цистэктомии
Нарушение концентрационной функции желчного пузыря
Дисбактериозы
Мельабсорбция
Болезнь Крона
Резекция кишечника и кишечные свищи
Неспецифический язвенный колит
Синдром раздраженной толстой кишки
Билиарные свищи
ПЕЧЕНЬ
ДисбактериозыНарушение внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта
БИЛИАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Изменение суммарного дебита желчи и ее основных компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя (Стимулированная секреция. Метод ЭХДЗ)
Дисфункции желчевыводящих путей
Первичные Вторичные
Острый вирусный гепатит
Хронический гепатит
Цирроз печени
HbsAg- и HCV-носи-тельство
Алкогольные и токсические поражения печени
Нарушение нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчеотделения
Хронический гастрит
Хронический дуоденит Хронический панкреатит
менной болезни (ЖКБ-Н) — с признаками повышения литогенности желчи, наличием «осадка» в ЖП и функциональным расстройством сфинктера Одди. Средний возраст больных составил 45,6±4,5 года; женщин было 61, а мужчин — 26.
Всем больным проводилось этапное хроматическое зондирование по методике, описанной В.А.Максимовым (1980), биохимическое исследование желчи в порциях А, В, С, а также изучались уровни холевой кислоты, холестерина, фосфолипиды.
Результаты исследования биохимического состава желчи у больных с ЖКБ-Н и ХБХ представлены в таблице 1.
Согласно данным, представленным в таблице 1, у больных с дисфункцией билиарного тракта (ХБХ и физико-химическая стадия ЖКБ) развивается ХБН (продолжительность болезни у изученной группы больных составила 5,5 лет), что необходимо учитывать при назначении лечения.
■ С заместительной целью показано применение препаратов желчных кислот, например УДХК.
В основе формирования БН при патологии билиарного тракта лежат нарушения нейрогуморальной регуляции, их работы и нарушения концентрационной функции ЖП. Хронический застой желчи в пузыре из-за неправильной работы сфинктерного аппарата приводит к образованию би-лиарного сладжа, способствует развитию воспаления и формированию ЖКБ. Недостаточное или преждевременное из-литие желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению всасывания липидов и другим последствиям нарушения метаболизма жиров.
Результаты исследования биохимического состава желчи у больных с синдромом раздраженного кишечника с «запорным» вариантом (СРК-З) и диареей (СРК-Д) представлены в таблице 2.
При синдроме раздраженного кишечника, согласно представленным в таблице 2 данным, признаков БН не наблюдается. Это может быть связано с нестойкостью функциональных расстройств и бы-
Таблица 1. Результаты исследования биохимического состава желчи у больных ЖКБ-Н и ХБХ (ммоль/л)
Порция желчи Норма Холевая кислота Норма Холестерин Норма Фосфолипиды
ЖКБ-Н ХБХ ЖКБ-Н ХБХ ЖКБ-Н ХБХ
А 3,54± 0,56 1,63± 0,1* 2,27± 0,22 1,54± 0,07 2,62± 0,2* 2,43± 0,15* 0,190,01 следы следы
В 19,48± 0,13 13,27± 0,6* 14,48± 0,49* 8,04± 0,72 10,88± 0,5* 9,41± 0,33 3,63± 0,41 0,75± 0,08* 0,91± 0,09*
С 3,76± 0,31 1,94± 0,12* 2,35± 0,15 2,38± 0,27 3,16± 0,3* 2,38± 0,14 0,38± 0,03 0,37± 0,04 0,26± 0,03*
Примечание: р<0,05 по сравнению с нормой
стрым восстановлением нормальной моторики кишечника, а также с недостаточной продолжительностью заболевания. Однако клиническая ситуация требует контроля за возможностью формирования у пациентов с синдромом раздраженного кишечника БН.
Основным методом диагностики БН является этапное хроматическое дуоденальное зондирование с определением биохимического состава полу-
ченных порций желчи и оценкой стимулированной секреции с расчетом суммарного дебита компонентов выделившейся желчи. Клиническую оценку БН производят по показателю дебита холевой кислоты, являющейся основной в пуле желчных кислот.
По уровню холевой кислоты и химическим проявлениям определяют степень тяжести БН: легкую — 0,6—1,2, среднюю — 0,1—0,5; тяжелую — <0,1 ммоль/ч.
'у
РСОСАН
т |пис ИГК РЕЧИ ■№. НИ Н1К.1Р11
уРСОСЛН - это:
* Препарат еыВора для патиш^-ти'шсксш крвп^Н [нирсжопо спектра ябопещний I печени и жипчиныяп п я при путей С воздействием на максимальное чисно Э1*еш-ер патогенеза
* Эффективный и безопасный препарате европейским качеством, иредпавЛЁЗШый н РФ юыюнией-[грОичОДЦт€лС?' и Отве ч а к)1ф1>]
стандартам к&честве ГС
* 11репарат с многолетним опытом применения, имеющий большую доказательную Базу зарубежных и атачествеЕшык исследований
* УрСОСРТ! КК.ЧЮЧРЕ! 13 Перечень дьгатньгу лекарственных С ре ДСП?
Федеральной программы ОНЛС/ДЛО с 2004 года
WWW.lIIl^(] ЕьЛП.ГИ
а гглатамшш
]ПК>МЕШЗ J ЕЪлЬа а.в.
т«1 (¡ЧЩ рг^о ЛИ. МИ. Егчй. р'нгакфгслчи?: 11
-1 медицинский
совет№9-ю 2ою
Порция желчи Норма Холевая кислота Норма Холестерин Норма Фосфолипиды
СРК-З СРК-Д СРК-З СРК-Д СРК-З СРК-Д
А 3,54± 0,56 3,53± 0,2 3,54± 0,5 1,54± 0,07 1,52± 0,2 1,53± 0,1 0,19 ±0,01 0,14± 0,1 0,15± 0,2
В 19,48± 0,13 19,48± 0,4 19,47± 0,4 8,04± 0,72 8,03± 0,3 8,04± 0,3 3,63± 0,41 3,63± 0,41 3,59± 0,1
С 3,76± 0,31 3,80± 0,6 3,71± 0,1 2,38± 0,27 2,40± 0,2 2,35± 0,4 0,38± 0,03 0,38± 0,3 0,35± 0,1
Таблица 2. Результаты исследования биохимического состава желчи у больных СРК-З и СРК-Д (ммоль/л)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БН
■ терапия основного заболевания;
■ диетотерапия;
■ восстановление метаболических функций гепа-тоцита;
■ восстановление нарушенной моторики билиар-ных путей;
■ заместительная терапия дефицита желчных кислот.
С заместительной целью показано применение препаратов желчных кислот, например урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан).
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) является физиологической желчной кислотой и в составе общего пула желчных кислот участвует в энтерогепатической циркуляции. Однако концентрация ее в желчи здорового человека незначительна и составляет около 5%. При систематическом приеме препаратов УДХК она становится доминирующей, составляя около 48% от общего пула. Максимальная концентрация кислоты в желчи (40—60%) отмечается при ее суточном приеме в дозе 10—15 мг/кг веса.
Длительность терапии определяется степенью БН и динамикой ее изменения на фоне терапии. При купировании БН тактика лечения может быть направлена на поддержание достигнутого эффек-
■ УДХК является физиологической желчной кислотой и в составе общего пула желчных кислот участвует в энтерогепатичес-кой циркуляции.
та: 500 мг/сут Урсосана в течение 2—3 месяцев либо отмена лечения по достижении эффекта и контроль за биохимией желчи 1—2 раза в год с назначением лечения Урсосаном при снижении уровня холевой кислоты, причем при наличии «осадка» в желчных путях контролем эффективности является исчезновение осадка. При наличии камней терапия Урсосаном проводится длительно — в течение года и более, до полного их рассасывания, с переходом на поддерживающее лечение 250—500 мг/сут и контролем за состоянием желчных путей методом ультразвукового исследования.
ВЫВОДЫ
1. Функциональные расстройства желчных путей и сфинктера Одди могут быть причиной развития БН.
2. Диагностика БН является основанием к назначению препаратов желчных кислот (Урсосана) в дозе 10—15 мг/кг в сутки до купирования БН и восстановления метаболизма жиров.
3. Для профилактики развития БН у больных с наклонностью к моторным расстройствам желчных путей и сфинктера Одди необходим контроль и лечебная коррекция дисфункциональных расстройств билиарного тракта.
