CC BY
36
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-162-2-36-44
Функциональные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта и их коррекция с использованием остеопатического воздействия у больных целиакией
Орешко А. Ю.1, Мохов Д. Е.2, 3, Орешко Л. С.2, Трегубова Е. С.2- 3, Селиверстов П. В.2, Семенова Е. А.2
1 ЧОУ ДПО «Институт остеопатии», 191024, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Дегтярная, д. 1, лит. А
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
Functional disorders of motor activity of the digestive tract and their osteopathic correction in patients with celiac disease
A. Yu. ОгеБЬко1, D. E. Mokhov2' 3, E. S. Tregubova2' 3, L. S. ОгеБЬко2, P. V. Seliverstov 2, Е. A. Semenova2
1 Institute of Osteopathy, 191024, Degt'arnaya str.1A, St. Petersburg, Russian Federation
2 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Ministry of Health of Russian Federation, 191015, Kirochnay street, 41, Saint-Petersburg, Russian Federation
3 St. Petersburg State University, 199034, University emb, 7/9, Saint-Petersburg, Russian Federation
Для цитирования: Орешко А. Ю., Мохов Д. Е., Орешко Л. С., Трегубова Е. С., Селиверстов П. В., Семенова Е. А. Функциональные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта и их коррекция с использованием остеопатического воздействия у больных целиакией. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;162(2): 36-44. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-162-2-36-44
For citation: Oreshta A. Yu., Mokhov D. E., Tregubova E. S., Oreshta L. S., Seliverstov P. V., Semenova Е. A. Functional disorders of motor activity of the digestive tract and their osteopathic correction in patients with celiac disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;162(2): 36-44. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-162-2-36-44
Орешко Аркадий Юрьевич, преподаватель института остеопатии
Мохов Дмитрий Евгеньевич, д.м.н., заведующий кафедрой остеопатии; директор Института остеопатии Орешко Людмила Саварбековна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С. М. Рысса
Трегубова Елена Сергеевна, д.м.н., профессор кафедры остеопатии; доцент Института остеопатии Селиверстов Павел Васильевич, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии Семенова Елена Анатольевна, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С. М. Рысса
Arcadiy Yu. Oreshko, teacher of Institute of Osteopathy; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1436-7068 Dmitriy E. Mokhov, MD, Head of the Department of Osteopathy, Director of Institute of Osteopathy; Scopus Author ID: 551358553000; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8588-1577
Ludmila S. Оrеshkо, MD, professor of the Department of Internal Medicine Propedeutics, Gastroenterology and Dietetics n.a. S.M. Ryss; Scopus ID: 24081182800, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2726-9996
Elena. S. Tregubova, MD, professor of the Department of Osteopathy, Ass.Professor of Institute of Osteopathy; Scopus Author ID: 7801407959; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2986-7698
Pavel V. Seliverstov, MD, Associated Professor of the Department of Internal Diseases and Nephrology candidate of medical sciences; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5623-4226, Scopus ID: 56649322000
Elena A. Semenova, candidate of medical sciences, assistant of the Department of Internal Medicine Propedeutics, Gastroenterology and Dietetics n.a. S. M. Ryss; Scopus ID: 56677811200, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7606-2556
Резюме
В статье представлены результаты оценки клинической эффективности методов остеопатической коррекции в лечении моторно-эвакуаторных расстройств пищеварительного тракта у пациентов с целиакией на основании сравнения клинических и инструментальных данных.
Материалы и методы: обследовано 26 больных с целиакией в возрасте от 18 до 35 лет, у которых при общеклиническом, эндоскопическом и ПЭГЭГ — исследованиях были выявлены расстройства двигательной активности пищеварительного тракта. Обследованным проводилось 5 сеансов остеопатического лечения, направленного на коррекцию моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
И Corresponding author: Орешко
Людмила Саварбековна Ludmila S. Oreshko
https://orcid.org/0000-0002-
2726-9996
oreshkol@yandex.ru
Результаты: у обследованных выявлены нарушения тканевой подвижности, свидетельствовавшие о региональных соматических дисфункциях, а также комбинированные нарушения моторики верхних и нижних отделов пищеварительного тракта в обе фазы исследования ПЭГЭГ. Использование остеопатической коррекции соматических дисфункций, направленной на мобилизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма, оказалось эффективным для купирования гастроэнтерологической симптоматики, нормализации пропульсивной и тонической активности ЖКТ.
Заключение: остеопатическая коррекция может быть использована в лечении пациентов с нарушением моторики пищеварительного тракта.
Ключевые слова: остеопатическая коррекция, соматические дисфункции, моторно-эвакуаторные функции пищеварительного тракта, целиакия
Summary
The article presents the results of clinical effectiveness of osteopathic correction methods in the treatment of motor-evacuation disorders of the digestive tract in celiac patients based on a comparison of clinical and instrumental data.
Materials and methods: 26 patients with celiac disease aged from 18 to 35 years old, in which General clinical, endoscopic and PEGEG studies revealed disorders of motor activity of the digestive tract. The examined patients had been carried out 5 sessions of osteopathic procedures to correct their motor-evacuation disorders of the gastrointestinal tract (GI).
Results: the examined patients were observed to have osteopathic disorders, indicating regional somatic dysfunction and combined motility disorders of the upper and lower digestive tract in both phases of the PEGEG. The use of osteopathic correction, aimed at mobilizing the compensatory-adaptive mechanisms of the body, was effective for discontinuing gastroenterological symptoms, normalization of propulsive and tonic activity of the gastrointestinal tract.
Conclusion: osteopathic correction can be used in the treatment of patients with motility disfunction of the digestive tract.
Keywords: osteopathic methods, somatic dysfunction, motor-evacuation functions of the digestive tract, celiac disease
Нарушениям двигательной активности органов пищеварения в современной гастроэнтерологии уделяют большое внимание. Это объясняется тем, что различные нарушения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта могут выступать как в роли первичного патогенетического, так и вторичного фактора, и способствовать возникновению многих распространённых гастроэнтерологических заболеваний. Для физиологических систем с множеством внутренних взаимосвязей характерна иерархия механизмов управления -функциональные связи между органами пищеварения прослеживаются в моторно-эвакуатор-ной деятельности, кровоснабжении этих органов, секреторной деятельности желудка, процессе всасывания, переваривания и других функциях. Тесная взаимозависимость органов пищеварения затрудняет изолированное функционирование и изучение функций органа, как в норме, так и при различных заболеваниях. Моторно-эвакуаторная деятельность пищевода, желудка и кишечника является составляющей так называемого пищеварительного конвейера, под которым подразумевают последовательную цепь механической и физико-химической переработки нутриентов и всасывание продуктов их гидролиза. Нарушения моторики различных отделов пищеварительной трубки, а также деятельности сфинктерных аппаратов приводят к отклонениям в работе пищеварительного тракта, влияют на полостное и мембранное пищеварение, всасывание основных
пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяют водный баланс [1,2,3]. Все процессы пищеварения обеспечиваются сократительной активностью и перераспределением давления за счет сложных перистальтических сокращений мышечного аппарата, сокращением и расслаблением сфинктеров. Двигательная активность и продвижение пищи обеспечивается всеми типами регуляции: гладкомышечной мускулатурой, интрамуральной нервной системой, деятельностью сфинктеров, парасимпатическими и симпатическими влияниями, складчатостью слизистой оболочки, движением ворсинок и микроворсинок [4]. В случае если регуляция моторики пищеварительного тракта осуществляется за счет собственных гладкомышечных клеток стенки пищеварительной трубки - говорят о ми-огенной регуляции. Физиологической основой миогенной регуляции является автоматия гладкомышечных клеток-водителей ритма и согласованное сокращение продольных и циркулярных гладких мышц, обеспечивающих поддержание тонуса мышц желудка и кишки. Тонические сокращения и перистальтические волнообразные сокращения по типу длительного напряжения мышц разных отделов желудка и кишки обеспечивают перемешивание и продвижение содержимого желудка и распространение от кардиальной части к пилорическому отделу и продвижение химуса по отделам кишки от дистального отдела к каудальному. Главную роль в эвакуации пищи из
желудка в ДПК играет антральная систола или, так называемая, координация, распространяющаяся в сторону кишечника [5].
Нервная регуляция осуществляется рефлектор-но при раздражении рецепторов, начиная с полости рта, пищевода, желудка, тонкой кишки.
Иннервация обеспечивается экстрамуральными волокнами (блуждающими, чревными, диафраг-мальными) нервов и интрамуральной нервной системой, что создает координированную деятельность парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции и условия для нормальной перистальтики. [6]. В парасимпатической системе контроль осуществляется через блуждающий нерв, волокна парасимпатической нервной системы от продолговатого мозга приходят к ганглиям межмышечного нервного сплетения в центрах спинного мозга, и последовательно инициируются первичная перистальтика пищевода, открытие нижнего пищеводного сфинктера, рецептивное и адаптивное расслабление желудка, а в целом происходит усиление моторики. Симпатическая система осуществляет адренергический контроль волокнами в составе блуждающих нервов и чревных нервов, тормозит моторику, уменьшает давление в нижнем пищеводном сфинктере, а также угнетает перистальтические движения тела желудка и его антрального отдела. Интраму-ральное сплетение, представленное подслизистым (мейснерово) и межмышечным (ауэрбахово) и под-серозное (воробьево), осуществляют тесную связь между соединительной тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами и обуславливает координированное действие мышечной системы органов пищеварения. Наряду с миогенной и нервной регуляцией в поддержании моторной деятельности пищеварительного тракта значимое место занимает и гуморальная регуляция. Стимуляция функций моторики смежных органов (двенадцатиперстная кишка, желудок, желчевыводящие пути, поджелудочная железа) происходит под влиянием гастрина, мотилина, серотонина и инсулина, а торможение указанных функций обеспечивается влиянием секретина, холецистокинина и адреналина. Особая роль в стимуляции перистальтических сокращений принадлежит мотилину (полипептидному гормону), который секретируется энтерохромафинными клетками, расположенными в дне крипт слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки. Чрезвычайно важным является влияние мотилина на синхронизацию моторики верхних отделов органов пищеварения и системы желчеотделения, которая включает систему желчь - желчные кислоты - раздражение слизистой оболочки ДПК - выделение мотилина - индукция миоэлектрического моторного комплекса (ММК). Мотилин регулирует сократительную функцию желчного пузыря и, таким образом, его недостаточность объясняет феномен развития гипомоторной дискинезии кишечника при любых холестатических процессах, в том числе функциональных расстройствах [7]. Таким образом, взаимодействие миогенной, нервной и гуморальной регуляции является основным условием нормальной функции пищеварительного тракта [8].
Деятельность пищеварения реализуется взаимосвязанными функциями пищеварительного тракта и механизмами рефлекторного и гуморального управления этими функциями. Несмотря на относительную самостоятельность функционирования различных отделов органов пищеварения, все они находятся в тесной анатомо-функциональ-ной взаимосвязи, а изменения в одном из органов способствуют развитию патологического процесса в каждом из них. Это подтверждается единой симпатической иннервацией, которая начинается в боковых рогах спинного мозга, его торако-люм-бального отдела и оканчивается в чревном ганглии, верхнем брыжеечном ганглии и нижнем брыжеечном ганглии.
Все это объясняет интерес введения в клиническую практику исследования электрической активности органов пищеварения, которое представляется важным для оценки состояния органов пищеварения и системного подхода индивидуализации терапии патологии органов пищеварения [9].
Характеризуя изменения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, следует выделять как изолированные изменения со стороны тонуса желудка, ДПК, сократительной и перистальтической активности различных отделов пищеварительной трубки и работы сфинктерного аппарата, так и нарушения в различных их комбинациях.
Нарушение каждого из компонентов двигательной активности пищевода, желудка может приводить к появлению соответствующей клинической симптоматики. Нарушение пропульсивной перистальтики верхних отделов приводит к появлению чувства тяжести и переполнения в эпигастрии после еды, эпигастральной боли, быстрого насыщения, отрыжки и регургитации. Признаком повышения тонуса является эпигастральная боль, тошнота и спазматические абдоминальные боли. Нарушение рецептивного и адаптивного расслабления желудка вызывает чувство раннего насыщения, в ряде случаев тошноту и рвоту. Вследствие нарушения антродуоденальной координации появляются тяжесть в эпигастрии, вздутие живота, отрыжка, срыгивания [10, 11].
Исходя из вышеизложенного, хроническая патология органов пищеварения является результатом нарушения механизмов рефлекторного и гуморального управления, и сопровождается формированием соматических дисфункций с преобладанием патобиомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата - нарушением биомеханики в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, дистонией диафрагмы, мышц живота, вызывающих застой крови, лимфы, что поддерживает имеющиеся нарушения моторики пищеварительного тракта [11, 12]. Остеопатическая коррекция соматических дисфункций обеспечивает нормализацию деятельности различных отделов пищеварительного тракта и улучшает их иннервацию. Именно это обусловливает необходимость взаимодействия врачей-остеопатов и гастроэнтерологов в лечении функциональных нарушений.
Основой остеопатического воздействия является коррекция соматических дисфункций, направленная на восстановление анатомо-функциональных
взаимосвязей органов и тканей организма [13-16], в том числе - гармонизация функционирования вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), рецептивной рефлекторной релаксации гладкой мускулатулы и сфинктерного аппарата на уровне патобиомеханических изменений, направленных на улучшение работы органов пищеварения [17,18, 19].
Многочисленные исследования в изучении целиакии показали, что при этом заболевании возникают различные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта, приводящие к развитию недостаточности сфинктерного аппарата и возникновению патологических реф-люксов [20].
Учитывая тот факт, что органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом, наиболее доступным
и неинвазивным методом оценки моторики верхних отделов органов пищеварения является периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ). Этот метод основан на регистрации изменений электрического потенциала органов пищеварения, позволяющий оценить электрическую активность (ЭА) желудка, ДПК и кишечника, коррелирующую с моторно-эвакуаторной функцией этих отделов ЖКТ [21, 22].
Несмотря на то, что кратковременные наблюдения моторики не позволяют получить полное представление о состоянии органов, для оценки результативности остеопатической коррекции нарушений двигательной активности пищеварительного тракта этот метод является перспективным.
Цель исследования: изучение нарушений двигательной активности пищеварительного тракта и их коррекция с использованием остеопатического воздействия у пациентов с целиакией.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением было 26 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, которые находились на стационарном и амбулаторном обследовании в гастроэнтерологическом отделении клиники ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова с диагнозом целиакия. Диагноз целиакии устанавливали по
наличию более двух из следующих критериев: определение антител к тканевой трансглютами-назе в сыворотке крови, наличие морфометриче-ских изменений биопсийного материала двенадцатиперстной кишки и комбинации молекулы гаплотипа DQ2/ DQ8.
Общая характеристика обследованных
В исследование были включены 26 пациентов с целиакией, у которых при общеклиническом и ПЭГЭГ -исследованиях были выявлены расстройства двигательной активности пищеварительного тракта. Среди них было 10 (38,5%) мужчин и 16 (61,5%) женщин. Средний возраст больных составил 26,5±2,1 года. Все исследования выполнены с информированным согласием пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.2003 г.
Методы клинического обследования
Клиническое обследование заключалось в традиционной оценке жалоб, сборе анамнеза заболевания и жизни, объективном осмотре.
Методы остеопатического обследования
Остеопатическая диагностика осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями (2015) и включала сбор жалоб, осмотр остеопа-тический визуальный и остеопатическое обследование.
Остеопатическое обследование включало проведение активных и пассивных тестов, глобальное фасциальное «прослушивание», обследование позвоночника по Митчеллу, проведение фасци-ального «прослушивания» брюшной полости, диагностику мобильности и мотильности желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, диагностики связочного аппарата печени, кишечника, проведение теста «трех объемов», теста ригидности суставов, оценку краниального, кардиального
и лечения
и торакального ритмических импульсов. Также проводились пальпация/перкуссия мышечного тонуса; оценка трансляции шейного отдела позвоночника; оценка мобильности висцеральных масс абдоминального, торакального регионов, висцерального ложа шеи; обследование кранио-са-кральной системы (оценка синхронности, ритма, амплитуды и силы эндогенного краниального ритма, оценка паттернов черепа); локальные специфические тесты.
Остеопатическая коррекция проводилась с учетом выявленных у пациентов соматических дисфункций, носило индивидуальный характер. Каждый пациент получил в среднем 5 сеансов с интервалом в одну неделю.
Методы инструментальных исследований
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: проводилась с применением гибкого фибродуоденоскопа фирмы "Olympus" модели GIF-Q-160 (Япония), с помощью которого изучалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки,
косвенно оценивалась моторно-эвакуаторная и секреторная функция желудка.
Периферическая электрогастроэнтерография: исследование выполняли с помощью гастроэнтеро-монитора, регистрация электрических потенциалов
пяти отделов желудочно-кишечного тракта с по- показателей; оценка вейвлет-преобразования элек-
верхности кожных покровов обследуемого. План трического сигнала; оценка ответа желудка и две-
расшифровки: сравнение полученных средних зна- надцатиперстной кишки (ДПК) на остеопатическое
чений показателей с референтными значениями; воздействие; оценка функционального состояния
оценка динамического изменения показателей во сфинктерного аппарата нижнепищеводного и дуо-
время исследования по графикам соответствующих деногастрального в обе фазы исследования.
Статистическая обработка результатов
Для решения поставленных задач использовали процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistika 6.0 и Microsoft Excel 2010.
Результаты исследования
Анализ полученных данных показал, что обследуемые с расстройствами моторики органов пищеварения предъявляли разнообразные жалобы на: нарушение стула - 24 (92,3%) пациента, вздутие живота - 26 (100%) пациентов, изжогу - 17 (65,4%) пациентов, отрыжку - 12 (46,2%) пациентов, эпи-гастральную боль - 14 (53,8%) пациентов, боль
в правом подреберье - 9 (34,6%) пациентов и абдоминальную боль отмечал 21 (80,8%) пациент (рис. 1).
Всем пациентам проводилось остеопатическое обследование, по результатам которого выявлены региональные и локальные соматические дисфункции: нарушения подвижности и податливости отделов позвоночника: шейного - у 16
Рисунок 1.
Распределение жалоб у обследуемых.
Figure 1.
Distribution of complaints among the surveyed
Нарушение стула Вздутие живота Отрыжка Изжога Эпигасгральная боль Боль в правом п/р Абдоминальная боль
0,00% 20;
1 1 1 1 92,
30%
100%
80,80%
40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%
(61,5%) человек и грудного - у 19 человек (73,1%), грудно-поясничного перехода - у 21 (80,8%) человек, нижних ребер - у 13 (50,0%) человек, купола и ножек диафрагмы - у 23 (88,5%) человек, желудка - у 11 (42,3%) и ДПК - у 19 (73,1%) человек (рис. 2).
Для оценки двигательной активности пищеварительного тракта пациентам проводилась ПЭГЭГ
с определением показателей относительной тонической активности (Р1/Р8) каждого отдела пищеварительного тракта, ритмичности сокращений (Кгйт), коэффициента соотношения (Р1 /Ры), отражающих тонус, пропульсивность сокращений и координированность работы отделов пищеварительного тракта. Исследование проводилось
Рисунок 2.
Распределение соматических дисфункций у обследуемых.
Figure 2.
Distribution of somatic dysfunction in subjects
Шейный отдел
Грудной отдел
Груднопоясничный переход
Нижние ребра Купол диафрагмы Желудок ДПК
100
Показатель Целиакия Здоровые [Смирнова, Г.О., 2009]
Р1/Рв желудок 27,17±6,41 ** 22,41±11,2
К ритм желудок 9,87±7,71 *** 4,9±0,5
Р^ ДПК 2,80±1,78 * 2,1±1,2
К ритм ДПК 2,33±2,10 *** 0,9±0,5
Р1/Р8 тощая 3,97±2,37 3,35±1,65
К ритм тощая 3,34±3,67 3,43±1,5
Р1/Рв ПоДВЗД 10,61±5,01 ** 8,08±4,01
К ритм подвзд 5,12±4,62 4,99±2,5
Р1/Р8толстая 55,81±11,53 * 64,04±32,01
К ритм толстая 15,97±14,36 ** 22,85±9,8
желудок/ДПК 19,19±11,15 *** 10,4±5,7
ДПК/тощая 0,67±0,19 0,6±0,3
тощая/подвзд. 0,36±0,10 0,4±0,2
Таблица 1
Распределение показателей периферической ЭГЭГ
Примечания.
*, **, *** - различия с показателями здоровых лиц значимы при р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001
Table 1
Distribution of peripheral EGEG parameters Notes.
*, **, *** - differences with indicators of healthy persons are significant at p < 0.05; p < 0.01; p < 0.001
подвзд./толстая
0,24±0,16 "
0,13±0,08
в две фазы натощак и после стандартной пищевой стимуляции.
Оцениваемые показатели ПЭГЭГ больных цели-акией сравнивались с контрольными значениями здоровых лиц (табл. 1). Так, у больных целиакией с симптомами изжоги, отрыжки и эпигастральной боли регистрировали повышенные показатели тонической активности (РъФб) желудка (31,27±6,41 и 23,41±10,2, р<0,001) и двенадцатиперстной кишки (2,90±1,75 и 2,1±1,2, р<0,01, соответственно), что соответствовало повышению тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки. Показатели ритмичности сокращений (КгИш) желудка и ДПК (2,34±2,10 и 1,49±0,5, р<0,001) были значимо выше у больных целиакией по сравнению с контрольными значениями (9,89±7,71 и 6,9±0,5, р<0,001, соотвественно), что указывало на нарушение про-пульсивности моторики верхних отделов. Показатель коэффициента соотношения (Р1 /Ры), отражающий координированность сокращений желудок/ДПК был также повышенным по сравнению с таковым контрольных значений (19,19±11,15 и 17,4±5,7, р<0,001), что указывало на нарушение координированности сокращений в этом сегменте ЖКТ. Во вторую фазу исследования после приема пищи у больных целиаикей зарегистрирован недостаточный и неадекватный ответ желудка по мощности (Р1Р8) и недостаточный прирост коэффициента ритмичности (КгИш) на стандартную пищевую стимуляцию, что свидетельствовало о гипотоническом и гипокинетическом типе нарушения моторики данного сегмента ЖКТ. Повышенные показатели коэффициента соотношения желудок/ДПК отмечены у пациентов с отрыжкой и изжогой, расцениваемые как критерии гастроэ-зофагеального рефлюкса.
Данные по результатам вейвлет-анализа, у обследованных свидетельствовали о наличии ГЭР и ДГР, подтверждением которых явилась регистрация гиперхромных осцилляций на частоте желудка и ДПК. В первую фазу исследования у 17 (65,4%) больных выявлены признаки ГЭР, у 16 (61,5%) человек - признаки ДГР, из которых в 43,8% случаев ДГР имели множественный характер. После пищевой стимуляции наблюдалось снижение частоты рефлюксов ГЭР от 65,4% до 23,1%, в то время как
частота ДГР у пациентов до и после пищевой стимуляции оставалась без существенной динамики, в том числе не изменилась частота множественных рефлюксов. Клиническими признаками неэффективности сфинктеров у пациентов явились изжога, отрыжка кислым, боль и жжение в эпигастральной области, обусловленные градиентом внутригруд-ного и внутрибрюшного давления и гипертонусом желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, у пациентов на фоне соматических дисфункций наблюдались комбинированные нарушения моторики верхних и нижних отделов пищеварительного тракта по типу гипертонической дискинезии желудка и ДПК натощак и после пищевой стимуляции, по гипотоническому и гипокинетическому типу толстой кишки и гастро-эзофагеальные и дуоденогастральные рефлюксы, что подтверждалось результатами ПЭГЭГ. Гиперкинетические изменения двигательной активности гастродуоденального комплекса формируют патологические рефлюксы, лежащие в патогенезе формирования синдрома желудочной диспепсии.
Для устранения соматических дисфункций и моторно-эвакуаторных нарушений проводилась остеопатическая коррекция с использованием различных техник. Эффектами остеопатического воздействия явилась нормализация архитектоники соединительной ткани, которая приводит не только к улучшению крово- и лимфоообращения, функции органов, но и к изменению возбудимости рецепторов и нормализации рефлексов. Для объективизации влияния остеопатического воздействия на двигательную активность пищеварительного тракта оценивалась динамика жалоб и показателей ПЭГЭГ до и после проведения курса остеопатиче-ской коррекции.
Согласно полученным данным после проводимого остеопатического лечения, у больных наблюдалась достоверная регрессия гастроинте-стинальных симптомов. Остеопатическая коррекция, направленная на мобилизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма, оказалась эффективной и в купировании симптомов желудочной и кишечной диспепсии, обусловленной нарушением моторики. Как видно на рисунке 3 отмечено достоверное снижение частоты
Рисунок 3.
Динамика клинической симптоматики на фоне остеопатической коррекции (5 сеансов) у больных целиакией
Figure 3.
Dynamics of clinical symptoms on the background of osteopathic correction in patients with celiac disease
Изжога Отрыжка Тошнота Урчание в животе Боли в эпигастрии Боли в животе Запор
19,0% I
25,1% 20,4%
22,2% 22,3% 25,9%
51,8%
59,2% 54,5%
44,
5%
68,5%
7,0%
_L
_L
_L
85,1% 83,3%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% После До
Рисунок 4.
Динамика показателей ПЭГЭГ у пациентов с целиакией до и после остеопатической коррекции в первую фазу исследования (натощак)
Figure 4.
Dynamics of PEGEG parameters in patients with celiac disease before and after osteopathic stimulation in the first phase of the study (fasting)
Рисунок 5.
Динамика показателей ПЭ-ГЭГ у пациентов с целиакией до и после остеопатической коррекции во вторую фазу исследования (после еды)
Figure 5.
Dynamics of PEGE parameters in patients with celiac disease before and after osteopathic stimulation in the second phase of the study (after meals)
нарушения стула, вздутия живота, симптомов рефлюкса и болевого синдрома у пациентов, получавших остеопатическую коррекцию. Пациенты с запорами отмечали положительную динамику, проявляющуюся в нормализации частоты и стула.
Полученные результаты периферической ЭГЭГ, отражающие двигательную активность различных отделов желудочно-кишечного тракта, показали, что в деятельности верхних отделов пищеварительного тракта отмечены изменения биоэлектрических показателей после остеопатической процедуры в обе фазы исследования (рис. 4, 5). Отмечалось снижение РъФб на частотах желудка и ДПК в обе фазы, свидетельствующие о нормализации тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки, так называемой рецептивной релаксации. Исходно повышенные значения Кгйт на частоте желудка и ДПК как критерии неэффективной пропульсивности и спастического состояния, значимо снижались (р<0,05) после остеопатической коррекции, что
указывало на положительную динамику в моторике указанных отделов.
Повышение значений Р./Р желудок/ДПК (27,41±4,4) оценивалось нами как гармонизацию перистальтических сокращений желудка и ДПК. В постпрандиальный период динамика рурб, Кгйт и повышение Р. /Р желудок/двенадцатиперстная кишка оценена как положительная по типу нормо-тонической и нормокинетической двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.
После проведения остеопатического лечения у пациентов отмечена положительная динамика показателей относительной мощности и коэффициента ритмичности на частоте желудка и ДПК до нормальных значений по сравнению с исходными, что свидетельствовало о нормализации тонической и пропульсивной способности на фоне остеопати-ческой коррекции.
После остеопатической коррекции зарегистрировано повышение показателя КгИт тощей
0
К статье
Функциональные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта и их коррекция с использованием остеопатического воздействия у больных целиакией (стр. 36-44)
To article
Functional disorders of motor activity of the digestive tract and their osteopathic correction in patients with celiac disease (p. 36-44)
'- "foil e 'J Q II ^|6Ю1Л»«« ||ДГ*орвоци-ПМ
Рисунок 6.
Вейвлет-анализ до и после остеопатической коррекции.
Figure 6.
Wavelet analysis before and after osteopathic session
«НвйЕи Ai
и толстой кишок и снижение P. /P подвздошная/ толстая кишка, свидетельствовующие об увеличении сократительной способности кишечника, координированности и пропульсивной перистальтики этих отделов. Изменения величин Pi/Ps, Kritm, Pi/P , являются интегральной составляющей в оценке двигательной активности чувствительной к влиянию процедуры.
После проведенного курса остеопатической коррекции подтверждением эффективности в отношении моторики пищеварительного тракта явилось
улучшение функции нижнего пищеводного и пи-
лорического сфинктеров у больных целиакией. Как
видно на рисунке 6 (на цветной вклейке в журнал)
электрофизиологическими критериями гастроэ-
зофагеального и дуоденогастрального рефлюксов
были пиковые повышения P., Pi/Ps, Kritm на часто-
1
тах желудка и на частотах ДПК не менее чем в 2 раза до остеопатической терапии. После проведенного остеопатического лечения отмечена существенная динамика: снижение количества рефлюксов по данным вейвлет-анализа.
Заключение
У пациентов с целиакией наблюдали изменения двигательной активности пищеварительного тракта в обе фазы исследования ПЭГЭГ. Моторика верхних отделов при сохраненном тонусе характеризовалась повышенной ритмичностью, дискоординацией сокращений натощак и в пост-прандиальный период, электрическая активность была недостаточной по мощности и ритмичности. В постпрандиальный период на всем протяжении пищеварительного тракта наблюдали признаки гипотонической гипокинетической дискинезии и дискоординации сокращений.
Применение индивидуализированной остеопати-ческой коррекции в лечении пациентов с нарушением моторики пищеварительного тракта показало высокую клиническую эффективность купирования гастроэнтерологической симптоматики и дисфункции двигательной активности пищеварительного тракта. Проведение остеопатической коррекции соматических дисфункций у пациентов с целиакией приводит к восстановлению подвижности соединительнотканных структур, мышц, нервной регуляции и кровоснабжения внутренних органов и может быть использована для устранения нарушения моторики пищеварительного тракта.
Литература | References
1. Berseth CL (1996) Gastrointestinal motility in the neonate. Clin Perinatol. 1996; 23(2):179-90.
2. Cuomo R, Sarnelli G. Food intake and gastrointestinal motility. A complex interplay. - Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14:173-179
3. Уголев, А. М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функции / А. М. Уголев.- Л.: Наука, 1985.315 с.
Ugolev A. M. Evoluciya pishevareniya I principi evolucii funkcii [Evolution of digestion and principles of function evolution]. Leningrad, Nauka, 1985. 315 p.
4. Физиология человека: учебник в 2-х т. Т. 2 / под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 2003.- 656 с.
Pokrovskii M. V., Korotko G. F. Fisiologiy cheloveka: uchebnik v 2 tomah [Human fisiology: textbook in 2 toms]. Moscow, Medicina, 2003. 656 p.
5. Оноприев В. В. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системе при рубцо-во-язвенном дуоденостенозе. Кубанский научный медицинский вестник. 2006; 7: 93-101.
Onopriev V. V. Funkcionalnie narusheniy verchnich ot-delov pishevaritelnoi sistemi pri rubcovo-yazvennom duodenostase [Functional disorders of the upper digestive system during scar-ulcerative duodenostas]. Kuban scientific medical Bulletin. 2006; 7: 93-101.
6. Физиология человека: учебник в 3-х т. Т. 3 / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса.- М.: Мир, 2005.- 228 с., ил. Shmodt R., Tevs G. Fisiologiy cheloveka: uchebnik v 3 tomah. Tom 3 [Human fisiology: textbook in 3 toms. Tom 3]. Moscow, Mir, 1996. 313 p. КВ№-03-003577-х.
7. Миронов А.В. и др. Влияние операции холецистэк-томии на моторику органов желудочно-кишечного тракта / А. В. Миронов, В. А. Петухов, В. С. Савельев,
М. С. Магомедов, В. И. Ревякин и др. // Эндоскопическая хирургия.- 2007. -№ 3.- С. 32-38.
Mironov A. V., Petuhov V. A., Saveliev V. S., et al. Vliyanie operacii holecistectomii na motoriky organov geludoch-no-kishechnodo trakta [The effect of cholecystectomy operation on the motility of the gastrointestinal tract]. Endoscopic surgery. 2007; 3: 32-38.
8. Авдеев, В. Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки / В. Г. Авдеев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997. -№ 5.- С. 83-88.
Avdeev V. G. Klinicheskie proyavleniya, diagnostika I lechenie rasstroistv motornoi funkcii dvenadcatiper-stnoi kishki [Clinical manifestations, diagnosis and treatment of disorders of motor function of the duodenum]. Russian journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. 1997; 5: 83-88.
9. Стродс Я. Я. Возможности диагностики и коррекции нарушений дуоденальной проходимости / Я. Я. Стродс, А. Я. Паварс, В. А. Меднис // Современные аспекты теоретической и практической гастроэнтерологии: Сб. науч. ст.- Рига, 1988. С. 163-166.
Strods Y. Y., et al. Vosmognosti diagnostiki I korrekcii narushenii duodenalnoi prochodimosti [Possibilities of diagnosis and correction of duodenal patency disorders]. Sovremennie aspekti teoreticheskoi I prakticheskoi gas-troenterologii: sbornik statei, 1988, pp. 163-166.
10. Гайворонский И.В., Нечипорук Г. И. Функциональная анатомия пищеварительной системы: учебное пособие.- Санкт-Петербург: «ЭЛБИ-СПб», 2008, 71 с.
Gaivoronskii I. V., Nechiporuk G. I. Funkcionalnay anatomiy pishevaritelnoy sistemi [Functional anatomi of digestive system]. Saint-Petersburg, Elsbi-SPb, 2008. 71 p.
11. Шептулин А. А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта / А. А. Шептулин // Русский медицинский журнал.- 1997.- Т. 5. -№ 22 (https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/ DIAGNOSTIKA_I_lechenie_narusheniy_MOTORIKI_ gheludochno-kishechnogo_TRAKTA/).
Sheptulin A. A. Diagnosis and treatment of gastrointestinal motility disorders. Russian Medical journal, 1997, vol. 5, no. 22. Available at: https://www.rmj.ru/ articles/gastroenterologiya/DIAGNOSTIKA_I_leche-nie_narusheniy_MOTORIKI_gheludochno-kishechno-go_TRAKTA/ (Accessed 18 November 1997).
12. Паолетти, Серж. Фасции. Роль тканей в организме человека. 3-е изд., испр. и доп.- Санкт-Петербург: «Нева Пресс»,- 2012.- 308 c.
Paoletti S. F. Rol tkanei v organizme cheloveka [Role of tissues in human organism]. Saint-Petersburg, Neva Press, 2012. 308 p.
13. Барраль, Ж. П. Висцеральные манипуляции.- М.: Издательство МИГ, 1999.- 287 с.
Barral G. P. Visceralnie manipulycii [Visceral manipulation]. Moscow, Mig, 1999. 287 p.
14. Carolinc Stone, Visceral and Obstetrik Osteopathy.- Elsevier. Ltd, 2007, 349 с.
15. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации / Д. Е. Мохов [и др.].- СПб.: Невский ракурс, 2015.- 90 с. Mochov D. E., et al. Osteopaticheskay diagnostika soma-ticheskix disfunkcii. Klinicheskie rekomendacii [Osteopathic diagnosis of somatic dysfunctions. Clinical recommendations]. Saint-Petersburg, Nevskii rakurs, 2015. 90 p.
16. Остеопатические приемы диагностики и коррекции органов желудочно-кишечного тракта / А. А. Скоро-мец, И. А. Егорова, А. А. Карпеев, Т. И. Кравченко, Д. Е. Мохов. метод. пособие.- СПб.: МАПО. Институт остеопатической медицины, 2010.- 16 c. Skoromec A. A., Egorova I. A., et al. Osteopaticheskie priemi diagnostiki I korrekcii organov geludoch-no-kishechnogo trakta [Osteopathic methods of diagnosis and correction of the gastrointestinal tract]. Saint-Petersburg, MAPO. Institut osteopaticheskoi medicini, 2010. 16 p.
17. Мохов, Д. Е. Современный взгляд на методологию остеопатии / Д. Е. Мохов, Е. С. Трегубова, В. О. Белаш,
И. Г. Юшманов // Мануальная терапия.- 2014.- № 4 (56) - С. 59-65.
Mohov D. E., Tregubova E. S., et al. Sovremenniy vzglyd na metodologiu osteopatii [Modern view on the methodology of osteopathy]. Manual Therapy, 2014; 4 (56): 59-65.
18. Мохов, Д. Е. Остеопатия как доказательная медицина / Д. Е. Мохов, А. Т. Марьянович // Российский остеопатический журнал.- 2013.- № 1-2.- С. 138-154.
Mohov D. E., Mariyanovich A. T. Osteopatiy kak do-kasatelnay medicina [Osteopathy as evidence-based medicine]. Russian osteopathic journal, 2013;1-2(20-21):138-154.
19. Мохов, Д. Е. Современная методология остеопатии / Д. Е. Мохов // M., Невроньюс.- 2015.- № 1 - С. 8-9. Mohov D. E. Sovremennay metodologiy osteopatii [Modern methodology of osteopathy]. Moscow, Nevronews. 2015; 1: 8-9.
20. Рекомендации по диагностике и лечению целиа-кии взрослых. / Л. Б. Лазебник, Е. И. Ткаченко, Л. С. Орешко и др.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2015.- № 5 (117).- С. 3-12.
Lazebnik L. B.1, Tkachenko Ye. I., Oreshko L. S. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of celiac disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2015; 117 (5): 3-12
21. Ступин, В. А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования: пособие для врачей / В. А. Ступин.- М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. - 28 с.
Stupin V. A. Funkcionalnay gastroenterologiy. Instru-mentalnie metodi issledovaniy: posobie dly vrachei [Functional gastroenterology. Instrumental methods of research: a manual for doctors]. Moscow, Medpraktika-M, 2009. 28 p.
22. Смирнова, Г. О. Периферическая электрогастроэн-терография в клинической практике: пособие для врачей / Г. О. Смирнова, С. В. Силуянов / под ред. проф. В. А. Ступина.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009.- 20 с.
Smirnova G. O. Perifericheskay elektrogastroentero-grafiy v klinicheskoy praktike: posobie dly vrachei [Peripheral electrogastroenterography in clinical practice: a manual for physicians]. Moscow, Medpraktika-M, 2009. 20 p.
