CC BY
32
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.33-036.8
ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В РАННЕМ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, Д.В. Баринов, О.Б. Зайцева, Ю.Ю. Рогова, Н.А. Герасимов, Р.М. Евсеев, О.Н. Пайзе
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия
e-mail: smolant1@yandex.ru
Цель. Изучить электроэнтерографические признаки нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в раннем постгастрорезекционном периоде в зависимости от вида нейроаксиального компонента послеоперационного обезболивания. Материалы и методы. Обследовано 237 больных, которым выполнялась резекция желудка в различных модификациях. Для профилактики пострезекционных осложнений у 175 (73,8 %) больных нейроаксиальный компонент обезболивания при оперативном вмешательстве и для послеоперационной анальгезии выполнялся с помощью стандартной методики постоянной инфузии 0,2 % ропивакаина со скоростью 8-12 мл/ч в эпидуральное пространство на уровне Th7-Th8. У 62 (26,2 %) пациентов нейроаксиальный компонент обеспечивался при помощи разработанной методики постоянной ретроплевральной инфузии 0,2 %% раствора ропивакаина с целью сегментарной блокады левого грудного симпатического ствола.
Оценку изменений электрической активности тонкой кишки в обследуемых группах в раннем послеоперационном периоде проводили с помощью периферической электрогастроэнтерографии прибором «Гастроскан».
Результаты и обсуждение. Выявлено выпадение ритмичных сокращений в области желудка в 1-2-е сут, двенадцатиперстной кишки (ДПК) - в первые 5 сут, что привело к снижению коэффициента ритмичности верхнего отдела ЖКТ. Для раннего постгастрорезекционного периода характерна дискоординированность моторики всего ЖКТ, связанная с нарушением генерации межпищеварительного миоэлектрического комплекса.
Выводы. Результаты периферической электрогастроэнтерографии в раннем постгастрорезекционном периоде демонстрируют значительное снижение относительной электрической активности желудка, ДПК и тощей кишки начиная с 1-х сут постгастрорезекционного периода, при этом данная картина сохраняется без динамики на протяжении всего раннего постгастрорезек-ционного периода. В ходе исследования отмечено выпадение ритмичных сокращений в области желудка в 1-2-е сут и ДПК - в первые 5 сут, что привело к снижению коэффициента ритмичности верхнего отдела ЖКТ. Для постгастрорезекционного периода характерна дискоординирован-ность моторики всего ЖКТ, связанная с нарушением генерации межпищеварительного миоэлектрического комплекса. Периферическая электроэнтерография является доступной, малозатратной и неинвазивной диагностической технологией выявления и прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений функции ЖКТ в раннем постгастрорезекционном периоде.
Ключевые слова: периферическая электроэнтерография, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта.
Введение. Распространенность болезней органов пищеварения на современном этапе чрезвычайно широка, а их увеличивающаяся частота встречаемости оценивается как эпи-
демия [1]. Резекция желудка у больных наиболее распространённым заболеванием - язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с нарушением нейрогу-
моральных связей, играющих важную роль в координированной саморегуляции органов пищеварения [2, 3], и выключение из пассажа пищи ДПК приводят у 10-60 % больных к развитию в раннем и отдаленном периодах после операции выраженных постгастроре-зекционных расстройств, которые в значительной степени снижают качество жизни, работоспособность, обусловливают инвали-дизацию у 3,8-32,0 % оперированных больных [4, 5]. Патогенез морфофункциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов в раннем постгастрорезекционном периоде сложен и не вполне ясен, что обосновывает необходимость дальнейшего изучения структуры и особенностей патологических изменений га-
Для профилактики пострезекционных осложнений у 175 (73,8 %) больных нейроак-сиальный компонент обезболивания при оперативном вмешательстве и послеоперационной анальгезии выполнялся с помощью стандартной методики постоянной инфузии 0,2 % ропивакаина со скоростью 8-12 мл/ч в эпи-дуральное пространство на уровне Th7-Th8. У 62 (26,2 %) пациентов, в связи с наличием относительных противопоказаний для проведения эпидуральной анальгезии, нейроакси-альный компонент обеспечивался при помощи разработанной на кафедре госпитальной хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета под руководством профессора В.И. Мидленко методики посто-
стродуоденального комплекса у данной категории больных.
Цель исследования. Изучить электроэн-терографические признаки нарушений мо-торно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в раннем постгастрорезек-ционном периоде в зависимости от вида ней-роаксиального компонента послеоперационного обезболивания.
Материалы и методы. В нашем исследовании принимали участие 237 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым выполнялась резекция желудка в различных модификациях.
В табл. 1 представлены виды выполненных резекций желудка.
Таблица 1
у больных с язвенной болезнью
янной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина с целью сегментарной блокады левого грудного симпатического ствола.
Оценку изменений электрической активности тонкой кишки в обследуемых группах в раннем послеоперационном периоде проводили с помощью перефирической электрога-строэнтерографии (ПЭГЭГ) прибором «Гаст-роскан». Исследование осуществляли в утренние часы с 6.00 до 7.00 в условиях реанимационно-анестезиологического отделения. Комплекс ЭГЭГ включает в себя: а) усилитель переменного тока с фильтрами, формирующими полосу пропускания частот 0,0010,500 Гц, чувствительностью 100-2000 мкВ; б) длительно не деполяризующиеся хлорсе-
Виды оперативных вмешательств
Вид оперативного вмешательства Кол-во операций %
Резекция желудка по Бильрот-1 с анастомозом «конец в конец» 62 26,2
Резекция желудка по Бильрот-1 с терминолатеральным анастомозом 47 19,8
Резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера 66 27,9
Резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Витебского 56 23,6
Резекция по Бальфуру и Ру 6 2,5
Всего 237 100
ребряные электроды; в) ЭВМ. Регистрация сигнала происходит в 5 диапазонах частот, соответствующих отделам ЖКТ: толстая кишка - 0,01-0,03 Гц, желудок - 0,03-0,07 Гц, подвздошная кишка - 0,07-0,13 Гц, тощая кишка - 0,13-0,18 Гц, ДПК - 0,18-0,25 Гц. Полученный сигнал анализируется с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье. Данные обработки выводятся в виде таблиц и графиков.
За 12 ч до проведения ПЭГЭГ из комплекса интенсивной терапии нами исключены лекарственные препараты, влияющие на двигательную активность ЖКТ: прокинети-ки, холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, а также энтеральное питание. Принцип ПЭГЭГ заключается в измерении электрического потенциала с поверхности кожного покрова верхних и нижних конечностей пациента. За основу принята методика, разработанная и апробированная В. Г. Ребровым (1991).
Для проведения исследования методом ЭГЭГ электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой (ПЭ-2) участках кожи: первый электрод - на разгибательной поверхности правого предплечья, ближе к лучезапястному суставу, второй - на медиальной поверхности правой голени, третий электрод заземления - на левой голени.
Выбор данного отведения обусловлен тем, что при нем регистрируемый сигнал имеет наибольшую интенсивность. Для оценки электрической активности тонкой кишки нами использованы следующие показатели:
1) суммарная мощность (Р8);
2) абсолютная мощность (Р1);
3) относительная мощность (Р1/Рв);
4) коэффициент ритмичности (Кгйш), который представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, характеризует пропульсивную перистальтику;
5) коэффициент соотношения (координиро-ванности) (Р1/Р1+1), который представляет собой соотношение электрической актив-
ности вышележащего и нижележащего отделов, характеризует работу мигрирующего миоэлектрического комплекса.
Результаты и обсуждение. При анализе процентного вклада каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр при помощи амплитудной характеристики было выявлено значительное снижение относительной электрической активности желудка, ДПК и тощей кишки начиная с 1-х сут постгастрорезекционного периода. Необходимо отметить, что данные изменения в вышеуказанных отделах ЖКТ сохраняются без динамики на протяжении всего раннего постгастрорезекционного периода. В течение первых 7 сут между группами пациентов, в которых нейроаксиальный компонент послеоперационного обезболивания обеспечивался постоянной инфузией 0,2 % раствора ропива-каина в эпидуральное (п=175) и ретроплев-ральное (п=62) пространства, не было отмечено статистически значимой разницы по показателям относительной электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 2).
За исследуемый послеоперационный период отмечено выпадение ритмичных сокращений в области желудка в 1-2-е сут и ДПК - в первые 5 сут, что привело к снижению коэффициента ритмичности (Кгйш), отражающего данную функцию в вышеуказанных отделах. Статистически значимой разницы показателей данного коэффициента в зависимости от нейроаксиального компонента послеоперационного обезболивания получено не было (табл. 3).
У больных после резекции желудка происходит изменение автономной регуляции моторики тонкой кишки, объективным отражением чего является снижение электрической активности от гастродуоденального до дуоденоеюнального перехода (табл. 4).
Статистически значимых снижений электрической активности в вышеуказанных переходах в зависимости от нейроаксиального метода послеоперационного обезболивания не выявлено.
Таблица 2
Показатели относительной электрической активности различных отделов ЖКТ
в постгастрорезекционном периоде
Отдел Норма Нейроаксиальный Сутки
ЖКТ компонент 1-е 3-и 5-е 7-е
Желудок 22,4±11,2 ДПА 8,2±3,7 8,4±4,2 8,47±4,10 8,55±4,21
ДРПИ 7,32±4,10 7,41±3,40 7,45±3,30 7,50±3,55
ДПК 2,1±1,2 ДПА 0,8±0,4 0,80±0,39 0,84±0,42 0,88±0,44
ДРПИ 0,90±0,36 0,91±0,42 0,95±0,44 0,97±0,45
Тощая 3,35±1,65 ДПА 2,13±1,20 2,22±1,13 2,27±1,15 2,31±1,20
кишка ДРПИ 1,80±1,07 1,82±0,95 1,91±0,99 1,95±1,10
Подвздош- 8,08±4,01 ДПА 19,30±5,16 19,6±5,4 19,6±5,3 19,8±5,6
ная кишка ДРПИ 21,7±6,1 21,5±10,6 21,8±10,5 21,8±10,7
Толстая 64,04±32,01 ДПА 67,57±27,20 67,8±29,9 67,9±29,1 68,3±30,2
кишка ДРПИ 66,3±29,5 66,1±30,9 67,1±31,0 67,4±31,2
Примечания:
1. ДПА - длительная перидуральная анестезия; ДРПИ - длительная ретроплевральная инфузия.
2. Статистически значимых различий электрической активности в различных отделах желудочно-кишечного тракта в зависимости от нейроаксиального метода послеоперационного обезболивания не выявлено.
Таблица 3
Показатели коэффициента ритмичности различных отделов ЖКТ в постгастрорезекционном периоде
Отдел Норма Нейроаксиальный Сутки
ЖКТ компонент 1-е 3-и 5-е 7-е
Желудок 4,85±2,1 ДПА 1,72±0,60 2,02±1,00 3,51±1,30 4,47±2,40
ДРПИ 2,01±0,90 2,34±1,20 2,43±1,20 2,63±1,30
ДПК 0,9±0,5 ДПА 0,13±0,06 0,29±0,17 0,37±0,15 0,48±0,21
ДРПИ 0,18±0,09 0,31±0,15 0,45±0,20 0,47±0,23
Тощая 3,43±1,50 ДПА 2,18±1,30 2,35±1,14 2,39±1,20 2,48±1,22
кишка ДРПИ 2,25±1,50 2,31±1,50 2,36±1,14 2,45±1,30
Подвздош- 4,99±2,50 ДПА 3,56±2,10 3,58±1,70 3,63±1,74 3,68±1,80
ная кишка ДРПИ 3,82±2,14 3,88±2,10 3,92±2,10 3,95±2,10
Толстая 22,85±9,80 ДПА 19,62±7,80 20,15±9,50 20,21±9,80 21,6±10,4
кишка ДРПИ 18,13±9,20 18,7±9,3 19,2±9,7 20,6±10,1
Примечание. Статистически значимых различий электрической активности в различных отделах желудочно-кишечного тракта в зависимости от нейроаксиального метода послеоперационного обезболивания не выявлено.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что по эффективности воздействия на модуляцию хирургического стресс-ответа, создания адекватных условий для восстановления нарушенной в постгастрорезекционном периоде перистальтики кишечника химическая денер-вация УТ-УП-УШ-ТХ ганглиев левого грудно-
го симпатического ствола методом постоянной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина незначительно уступает длительной эпидуральной анальгезии на уровне ТЬ7-ТЪ9 и может быть применена у пациентов, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпиду-рального пространства.
Таблица 4
Показатели коэффициента соотношения различных отделов ЖКТ в постгастрорезекционном периоде
Отдел Норма Нейроаксиальный Сутки
ЖКТ компонент 1-е 3-и 5-е 7-е
Желудок 10,4±5,7 ДПА 7,82±6,10 7,86±6,10 7,95±5,50 8,23±4,30
ДРПИ 8,12±5,59 8,27±5,10 8,37±5,10 8,54±5,70
ДПК 0,6±0,3 ДПА 0,30±0,21 0,39±0,20 0,46±0,21 0,52±0,30
ДРПИ 0,38±0,18 0,41±0,20 0,47±0,26 0,54±0,29
Тощая кишка 0,4±0,2 ДПА 0,27±0,17 0,29±0,17 0,36±0,16 0,39±0,15
ДРПИ 0,3±0,23 0,35±0,14 0,35±0,16 0,38±0,14
Подвздошная 0,13±0,08 ДПА 0,17±0,07 0,16±0,05 0,18±0,04 0,16±0,06
кишка ДРПИ 0,15±0,05 0,13±0,05 0,16±0,8 0,16±0,05
Примечание. Статистически значимых различий электрической активности в различных отделах желудочно-кишечного тракта в зависимости от нейроаксиального метода послеоперационного обезболивания не выявлено.
Выводы:
1. Результаты периферической электро-энтерографии в раннем постгастрорезекци-онном периоде демонстрируют значительное снижение относительной электрической активности желудка, ДПК и тощей кишки начиная с 1-х сут постгастрорезекционного периода, при этом данная картина сохраняется без динамики на протяжении всего раннего постгастрорезекционного периода.
2. В ходе исследования отмечено выпадение ритмичных сокращений в области желудка в 1-2-е сут и ДПК - в первые 5 сут, что
привело к снижению коэффициента ритмичности верхнего отдела ЖКТ. Для постгастро-резекционного периода характерна дискоор-динированность моторики всего ЖКТ, связанная с нарушением генерации межпищеварительного миоэлектрического комплекса.
3. Периферическая электроэнтерогра-фия является доступной, малозатратной и не-инвазивной диагностической технологией выявления и прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений функции желудочно-кишечного тракта в раннем постгастроре-зекционном периоде.
Литература
1. Арямкина О.Л., Демьяненко А.А., Климова Н.Н., Арутюнян Н.О. Хронические воспалительные заболевания кишечника в структуре болезней органов пищеварения в регионе. Ульяновский медико-биологический журнал. 2015; 2: 25-31.
2. Наумов В.Ф., Габдраупова С.Р., Тимошенко P.O. Адекватная коррекция функциональных структур желудка в хирургии язвенной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003; 3: 76-84.
3. Никольский В.И., Сергацкий К.И. Этиология и патогенез острых гастродуоденальных изъявлений, осложненных кровотечением. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009; 4: 53-63.
4. Капустин Б.Б. Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Уфа; 2010. 45.
5. Кадыров Д.М., Кодиров Ф.Д., Хусенов Б.А. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до после хирургического лечения. Хирургия. 2009; 10: 15-19.
ELECTROGASTROENTEROGRAPHY SIGNS OF IMPAIRED MOTOR-EVACUATION FUNCTION OF THE GASTROINTESTINAL TRACT IN THE EARLY POSTGASTRECTOMY PERIOD
V.I. Midlenko, A.V. Smolkina, A.V. Zaitsev, D.V. Barinov, O.B. Zaitsevd, Y.Y. Rogovd, N.A. Gerasimov, R.M. Evseev, O.N. Payze
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia
e-mail: smolant1@yandex.ru
Objective. To study elektroenterografic signs of violations of motor-evacuation function of the gastrointestinal tract in the early postgastrectomy period, depending on the type of neuraxial component postoperative analgesia.
Materials and methods. The study involved 237 patients who underwent resection of the stomach in various modifications. For the prevention of post-resection complications in 175 (73,8 %) patients with neuraxial analgesia component of the surgical intervention and postoperative analgesia was performed using standard methods of continuous infusion of 0,2 % ropivacaine at a rate of 8-12 ml / h into the epidural space at the level Th7-Th8. In 62 (26,2 %) patients neuraxial component is ensured by the developed technique retroplevral constant infusion of 0,2 % ropivacaine solution for the purpose of segmental blockade of the left thoracic sympathetic trunk.
Assessment of changes in the small intestine of electrical activity in the surveyed groups in the early postoperative period was performed using peripheral electrogastroenterography by «Gastroskan». Results and discussion. Revealed loss of rhythmic contractions in the stomach in the 1-2 th day, the duodenum - in the first 5 days, which led to a reduction coefficient of rhythm of upper gastrointestinal tract. For the early postgastrectomy period characterized by discoordination gastrointestinal motility all associated with infringement generation interdigestive myoelectric complex.
Conclusions. The results of the peripheral electrogastroenterography show a significant decline in the relative electrical activity of the stomach, duodenum and jejunum from 1-x postgastrectomy period, while this pattern is maintained without the dynamics throughout the early postgastrectomy period. The study noted loss of rhythmic contractions in the stomach in the 1-2 th day and duodenum - the first 5 days, which led to a reduction coefficient of rhythm upper gastrointestinal tract. Postgastrectomy period characterized by discoordination gastrointestinal motility all associated with infringement generation interdigestive myoelectric complex. Peripheral electrogastroenterography is accessible, low-cost and non-invasive diagnostic technology to identify and predict the motor-evacuation disorders of the gastrointestinal tract function in early postgastrectomy period.
Keywords: peripheric elektroenterography, motor-evacuation function of the gastrointestinal tract.
References
1. Aryamkina O.L., Dem'yanenko A.A., Klimova N.N., Arutyunyan N.O. Khronicheskie vospalitel'nye zabolevaniya kishechnika v strukture bolezney organov pishchevareniya v regione [Chronic inflammatory bowel disease in digestive diseases structure in the region]. Ul'yanovskiy mediko-biologicheskiyzhurnal. 2015; 2: 25-31 (in Russian).
2. Naumov V.F., Gabdraupova S.R., Timoshenko P.O. Adekvatnaya korrektsiya funktsional'nykh struktur zheludka v khirurgii yazvennoy bolezni [Adequate correction of functional structures in the stomach surgery ulcer disease]. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2003; 3: 76-84 (in Russian).
3. Nikol'skiy V.I., Sergatskiy K.I. Etiologiya i patogenez ostrykh gastroduodenal'nykh iz"yavleniy, oslozhnennykh krovotecheniem [Etiology and pathogenesis of acute gastroduodenal ads, complicated by bleeding]. Vestnikkhirurgicheskoygastroenterology. 2009; 4: 53-63 (in Russian).
4. Kapustin B.B. Khirurgicheskoe lechenie yazvennoy bolezni i postgastrorezektsionnykh oslozhneniy: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Surgical treatment of peptic ulcer disease and complications postgastrorezektsionnyh: Doctor. med. sci. diss/abs.]. Ufa; 2010. 45 (in Russian).
5. Kadyrov D.M., Kodirov F.D., Khusenov B.A. Kachestvo zhizni bol'nykh yazvennoy bolezn'yu dvenadtsatiperstnoy kishki do posle khirurgicheskogo lecheniya [The quality of life of patients with duodenal ulcer before after surgery ]. Khirurgiya. 2009; 10: 15-19 (in Russian).
