CC BY
25
© Коллектив авторов, 2009
Т.В. Дибина1, А.П. Кошель1, С.А. Соколов2
ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЙ СОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
1НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, 2ФГУЗ Клиническая больница № 81, г. Северск Томской области, РФ
Представлены результаты трансабдоминальной сонографии желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыделительной системы у 32 детей. В 84,4% случаев функциональная несостоятельность
Контактная информация:
Дибина Татьяна Викторовна - к.м.н., научн. сотр. ГУ НИИ гастроэнтерологии ГОУВПО СибГМУ Адрес: 636013, Томская область, г. Северск, п. Чекист-2, Медицинский центр № 2, офис 126 Тел.: (7382) 56-42-65, E-mail: [email protected] Статья поступила 01.04.09, принята к печати 23.09.09.
гастродуоденальной зоны сопровождалась дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. Определены основные типы двигательных расстройств билиарного тракта и проксимального отдела пищеварительной трубки. Проведен сравнительный анализ выявленных моторно-эвакуа-торных расстройств и установлены корреляционные связи основных симптомов функциональных нарушений.
Ключевые слова: ультрасонография, гастродуоденальный комплекс, функциональныерасстройст-ва, желчевыделительная система.
Transabdominal US examination of stomach, duodenum and biliary tract was performed in 32 children. Functional insufficiency of gastroduodenal zone was accompanied by gallbladder and Oddi's sphincter dysfunction in 84,4% of cases. Authors described main types of biliary tract and upper alimentary tract dysmotility and performed comparative analysis of detected dysmotility and evacuation disorders, ascertained correlations between main clinical signs of functional disorders. Key words: US examination, gastroduodenal complex, functional disorders, biliary tract.
В настоящее время сохраняется неуклонный численный рост гастроэнтерологических заболеваний среди детей. Незрелость регуляторных систем детского организма наряду с несбалансированным неадекватным питанием являются одним из пусковых факторов в механизме развития различного рода дисфункций органов пищеварения, а абдоминальный болевой и диспепсический синдромы - ведущие в клинике большинства заболеваний у детей. При этом большинство клиницистов связывают их с расстройством моторики желчевы-водящих путей [1-5] - согласно Международной классификации (Римский консенсус, 1999) принят термин «функциональные расстройства билиарного тракта» (ФРБТ).
ФРБТ могут иметь первичную (структурную) и вторичную природу. Первичные ФРБТ встречаются редко (10-15%) и связаны с уменьшением мышечной массы желчного пузыря и сфинктера Одди, а также со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Значительно чаще ФРБТ развиваются на фоне других заболеваний органов пищеварения, гормональных изменений, психоэмоциональных перегрузок (вторичные ФРБТ) и составляют 8590% [1, 3, 6]. До сих пор нет единого мнения о механизме изменения функционального состояния желчевыделительной системы (ЖВС). Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и терапии функциональных нарушений пищеварительной системы продолжают оставаться темой научных исследований. Ультразвуковое сканирование полых органов, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), позволяет по-новому взглянуть на генез вовлечения в патологический процесс сопряженных с ними органов, сочетать достоинства визуального метода с возможностью получать количественные характеристики, что немаловажно для объективной оценки функциональной состоятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ЖВС [5, 7-11]. Благодаря доступности и неинвазивности трансабдоминальная ультрасонография (ТАУСГ) занимает лидирующие позиции в детской гастроэнтерологии.
Цель исследования - изучение роли ТАУСГ в диагностике моторно-эвакуаторной состоятельности гастродуоденального комплекса и ЖВС в детском возрасте и установление корреляционной связи основных симптомов функциональных нарушений.
Материалы и методы исследования
В основу данной работы положены результаты обследования 32 детей и подростков в возрасте от 5 до 16 лет, из них 14 (43,75%) девочек и 18 (56,25%) мальчиков. Все осмотренные дети имели жалобы диспепсического характера (тошнота, отрыжка, горечь во рту, боли в животе и др.). При комплексном обследовании (физикальное, лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследование проксимальных отделов ЖКТ, стандартная ультрасонография внутренних органов) у данных пациентов отклонений от возрастной нормы не выявлено. Распределение обследованных лиц по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Для углубленного изучения гастродуоденального комплекса проводили полипозиционную ТАУСГ желудка и ДПК на сканерах ALOKA SSD-1700 и SSD-2000 с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц. На первом этапе исследования оценивали антродуоденаль-ную область натощак с целью выявления несостоятельности данного сегмента ЖКТ в виде наличия жидкого содержимого в желудке и ДПК натощак. На втором этапе проводили внутриполостное контрастирование изучаемых органов дегазированной жидкостью в объеме 200-400 мл (в зависимости от возраста ребенка) с определением положения, формы, состояния стенок, пери-
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Пол До 7 лет 8-10 11-13 14-16
лет лет лет
Мальчики 2* 6 3 7
Девочки 2 4 4 4
Всего 4 10 7 11
Здесь и в табл. 2-4: * число больных.
Таблица 2
Типы нарушений моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса в разных
возрастных группах
Возрастные группы Типы нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
До 7 лет (п=4) 1* 2 - - 1
8-10 лет (п=10) 1 1 3 3 2
11-13 лет (п=7) - - 2 2 3
14-16 лет (п=11) 2 - 2 5 2
Итого (п=32) 4 3 7 10 8
стальтической активности и эвакуаторной способности желудка и ДПК [7—9, 11, 12]. Для объективизации функциональной состоятельности антродуоденального сегмента ЖКТ применяли гистометрический анализ характера их содержимого и допплерографические скоростные показатели потока содержимого из желудка в ДПК.
Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и состояние сфинктера Одди оценивали по результатам стандартного динамического ультразвукового исследования с желчегонным завтраком [5, 7—9]. В этих случаях определяли следующие параметры: размеры желчного пузыря и холедоха до и после приема желчегонного завтрака с вычислением показателя двигательной функции желчного пузыря, длительность латентного периода, наличие первичной реакции, продолжительность сокращения желчного пузыря.
Использовали стандартные методы статистического анализа. Полученные результаты заносили в таблицы Excel с последующей обработкой с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждения
Анализируя полученные в процессе исследования количественные параметры моторно-эвакуа-торной функции гастродуоденального комплекса, мы выделили основные типы нарушений:
1) ускоренная эвакуация из желудка на фоне сохраненной функции ДПК;
2) замедленное опорожнение желудка в сочетании с нормальным тонусом ДПК;
3) ослабленная сократительная деятельность желудка и ДПК;
4) нарушение дуоденального транзита;
5) моторные нарушения (различные типы сократительной активности желудка и ДПК на фоне различной степени выраженности по частоте и продолжительности дуоденогастрального рефлюкса) с замедленным опорожнением желудка и ДПК.
Количественное распределение пациентов с функциональными нарушениями гастродуоде-нальной зоны представлено в табл. 2.
Анализируя представленные данные, мы видим, что самой многочисленной была группа детей с изолированным нарушением моторно-эва-куаторной функции ДПК (4-й тип) и составила
10 (31,3%) обследованных в возрасте после 7 лет. Мы объяснили полученный результат возрастными физиологическими особенностями: именно в этот период идет наиболее энергичный рост ДПК и меняется ее анатомо-топографическое положение [10-15]. Ослабленная сократительная деятельность желудка и ДПК (3-й тип) и моторные расстройства, сопровождающиеся замедленным опорожнением гастродуоденального комплекса (5-й тип), выявлены в 7 (22%) и 8 (25%) случаях соответственно. Они делят 2-е место по частоте встречаемости и с относительно одинаковой частотой регистрировались в возрастных группах школьного возраста. 2-й тип нарушений встречался редко - всего у 3 детей дошкольного и младшего школьного возраста. У лиц до 7 лет в 45% случаев встречались нарушения сократительной активности привратника (спазм или недостаточность). Мы объяснили данные изменения слабым развитием метасимпатической автономной системы и незавершенностью «кортиколизации» процессов регуляции деятельности ЖКТ. Наибольшее количество (56,3%) двигательных расстройств гастро-дуоденального комплекса характерно для детей 11-16 лет, преимущественно за счет 4-го и 5-го типов. Вероятно, это объясняется погрешностями в питании, наличием вредных привычек, сопутствующей патологии со стороны других органов и систем.
В свою очередь, по результатам динамического ультразвукового контроля с желчегонным завтраком все функциональные особенности ЖВС можно разделить на следующие виды:
1) замедленное опорожнение желчного пузыря на фоне спазма сфинктера Одди - 10 человек;
2) сниженние сократительной активности желчного пузыря - 2 пациента;
3) ускоренное опорожнение желчного пузыря на фоне недостаточности сфинктера Одди - 3 человека;
4) усиление сократительной активности желчного пузыря - 2 человека;
5) своевременное опорожнение желчного пузыря в сочетании с моторными нарушениями сфинк-терного аппарата (слабое сокращение желчного
Таблица 3
Распределение пациентов по возрасту и видам функциональных расстройств ЖВС
Возрастные группы Виды дисфункций ЖВС
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й норма
До 7 лет 3* - 1 - - -
8-11 лет 2 1 1 1 4 1
11-13 лет 3 - 1 - 2 1
14-16 лет 2 1 - 1 4 3
Итого 10 2 3 2 10 5
Таблица 4
Сравнительная характеристика моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденального
комплекса и ЖВС
Виды моторно-эвакуаторных нарушений ЖВС Типы моторно-эвакуаторных нарушений желудка и ДПК
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
Замедленное опорожнение желчного пузыря на фоне спазма сфинктера Одди(п=10) - 1* 3 4 2
Снижение сократительной активности желчного пузыря (п=2) - - 1 1 -
Ускоренное опорожнение желчного пузыря на фоне недостаточности сфинктера Одди (п=3) 1 - - 2 -
Усиление сократительной активности желчного пузыря (п=2) 1 - - - 1
Своевременное опорожнение желчного пузыря в сочетании с дисмоторикой сфинктера Одди (п=10) 1 1 3 2 3
Функциональное состояние ЖВС в норме (п=5) 1 1 - 1 2
пузыря при недостаточности сфинктера Одди или повышенная сократительная активность на фоне спазма сфинктера) - 10 человек.
В табл. 3 представлена численная характеристика ФРБТ.
Ультразвуковое исследование ЖВС показало, что одинаково часто встречаются 1-й и 5-й типы функциональных расстройств желчного пузыря (по 31,3%). Замедленное опорожнение желчного пузыря на фоне спазма сфинктера Одди отмечалось во всех возрастных группах без выраженных численных различий. Изолированное нарушение сократительной активности желчного пузыря без вовлечения в патологический процесс основного сфинктера билиарного тракта встречалось редко и преимущественно в возрасте 8-10 (6,2%) и 14-16 лет (6,2%). Хочется отметить, что, несмотря на наличие жалоб диспепсического характера у 5 пациентов, каких-либо отклонений со стороны ЖВС зарегистрировано не было.
После сравнительного анализа мы выявили, что для каждого вида моторно-эвакуаторных нарушений ЖВС были характерны определенные
изменения со стороны гастродуоденального комплекса (табл. 4).
Ускоренная эвакуация содержимого из желудка при неизмененной функции ДПК в одном случае не сопровождалась какими-либо изменениями со стороны ЖВС и в равных соотношениях (по 3,1%) отмечались гипермоторная дискинезия желчного пузыря на фоне недостаточности сфинктера Одди, либо его усиленной сократительной активности и различные моторные расстройства без нарушения опорожнения желчного пузыря. Нормальное функционирование ЖВС можно было объяснить умеренно ускоренным опорожнением желудка на фоне относительно сохраненной функции привратника. Ускоренное опорожнение желчного пузыря мы объяснили относительно быстрым поступлением желчегонного завтрака в ДПК и раздражением ее рефлексогенных зон.
Для 2-го типа моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденального комплекса характерны гипомоторная дискинезия желчного пузыря на фоне гипертонуса сфинктера Одди и функционирование ЖВС в пределах возрастной нормы, что
составило 9,4% от всех случаев. Это обусловлено, на наш взгляд, задержкой эвакуации содержимого из желудка на фоне спазма привратника в зависимости от степени его выраженности, что подтверждалось данными рентгенологического и ультразвукового обследования.
Угнетение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК сопровождалось преимущественно гипомоторной дискинезией желчного пузыря (57,1%). Повышение внутрипросветного давления в ДПК приводит к замедлению эвакуации пищи из желудка, развитию клапанной недостаточности и возникновению дуоденобилиарного рефлюкса. Позднее поступление желчегонного завтрака и длительный его контакт с рецепторами желудка и ДПК нарушают кишечную фазу холекинеза в виде торможения.
Для дисмоторных расстройств гастродуоде-нальной зоны характерны разнообразные типы сократительной активности желудка и ДПК с наличием гастроэзофагеального и дуоденогастрально-го рефлюксов различной степени выраженности. Данные нарушения сопровождались извращением процесса холекинеза и вызывали дискоордина-цию в работе сфинктера Одди и сократительной деятельности желчного пузыря. При статистической обработке корреляционных связей получен-
ных данных коэффициент х2 составил 15,034 при р<0,004, что позволило результаты исследования считать достоверными.
Заключение
Таким образом, на фоне двигательных расстройств проксимальных отделов ЖКТ у 84,4% детей выявлены дисмоторные нарушения ЖВС, что подтверждает сочетанное поражение анатомически сопряженных органов. Можно отметить, что у пациентов дошкольного возраста преобладали функциональные расстройства гастродуоденаль-ного комплекса и ЖВС в виде несостоятельности клапанной функции пилоруса и сфинктерного аппарата билиарного тракта. В то время как у школьников чаще встречалась хроническая дуоденальная непроходимость различной степени выраженности, которая нарушала координированную деятельность сфинктерного аппарата и меняла мышечную активность желчных протоков и желчного пузыря.
ТАУСГ с углубленным изучением функциональной состоятельности ЖКТ позволяет уточнить характер выявленных изменений и обеспечить дифференцированный подход к их коррекции, что особенно актуально для детской гастроэнтерологической практики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рачкова Н.С. Проблема дуоденальной гипертензии у детей. Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2005; 13 (3): 160-163.
2. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания желчевыводящих путей (диагностика и лечение): метод. пособие для врачей. М.: МЗ РФ, 2000.
3. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиар-ного тракта у детей: клинические и фармокологические аспекты. Рус. мед. журнал. 2003; 6: 48-50.
4. Edwards DA, Rowlands EN. Physiology of the gastroduo-denal function. Springer-Verlag, 2001.
5. Jazrawi RP. Normal gallbladder motor function. New York: Marcel Dekker Inc., 2000: 251-274.
6. Минушкина О.Н. Функциональные расстройства били-арного тракта и их фармакотерапия. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. 2006; 1: 12-15.
7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. Под. ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М.: Видар, 1998: 219-229.
8. Пиманов С.И., ШиленокА.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Метод. рекомендации. Минск: МЗ Республики Беларусь, 1996.
9. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Под ред. Г.К. Жерлова, С.А. Соколова. Новосибирск: Наука, 2005.
10. Мартынов В.Я., Харкамов М.К. К вопросу о функциональной форме хронического нарушения дуоденальной проходимости. Материалы Всерос. научно-практ. конференции. Нижний Новгород, 2001: 143-146.
11. Bennett AR. Gastrointestinal and oesophageal pathology. Melbourne: Chur. Chill. Livingstone, 1995: 117.
12. Canfield AJ et al. Biliary dyskinesia: a study of more than 200 patients and review of the literature. J. Gastrointest. Surg. 1998; 2: 443-448.
13. Маев И.В., Самсонов АА. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
14. Bennet EJ., Piesse C, Palmer K. Functional gastrointestinal disoders: psychological, social and somatic features. Gut. 1998; 42: 414-420.
15. Легостаева Т.Е. Сравнительная оценка основных рент-генологических методик и ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыделительной системы: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1990.
