CC BY
23
УДК 616.832-004.2-06:616.62-008.222]-07:616.839-008.1
функциональное состояние вегетативной нервной системы у вольных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания
Е. И. Лузанова
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Изучены особенности состояния вегетативной нервной системы методом ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания. Полученные нами данные свидетельствуют о преобладании у больных рассеянным склерозом церебральных эрготропных влияний при снижении активности сегментарных систем. Эти процессы наиболее выражены среди больных рассеянным склерозом с расстройством функции мочеиспускания. Выявлено, что преобладание надсег-ментарных влияний в регуляции исходного вегетативного тонуса увеличивает риск развития расстройств мочеиспускания у больных рассеянным склерозом.
Ключевые слова: рассеянный склероз, вегетативные нарушения, нарушение мочеиспускания, рит-мокардиография, синдром вегетативной дистонии, вариабельность сердечного ритма.
Введение
Дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы чрезвычайно широко распространена в общей популяции. Она может быть одним из проявлений органического поражения анатомических образований вегетативной нервной системы на церебральном, спинальном или периферическом уровнях [3]. Известно, что исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) дает представление о гомео-статических возможностях организма и его адаптивных механизмах [3]. По измененным вегетативным показателям можно судить о степени декомпенсации нарушенных функций, о прогнозе и эффективности лечения. Изучение проблемы вегетативной дисфункции при рассеянном склерозе (РС) имеет немаловажное значение для понимания патогенеза и течения заболевания, учитывая, что в патологический процесс при РС вовле-
каются главные системы адаптации организма: головной мозг и иммунная система.
Среди разнообразных неврологических проявлений РС, в клинической картине заболевания имеют место и нарушения функции вегетативной системы, что находит отражение в изменении гомеостаза и регуляции иммунной системы.
Нарушения функции вегетативной нервной системы при РС вовлекают различные органы и системы: урогенитальный и гастро-интестинальный тракты, сердечно-сосудистую систему, системы терморегуляции и потоотделения.
Наиболее информативным, доступным и неинвазивным методом, отражающим состояние ВНС, вегетативного фона, вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения деятельности, является ритмокардиография (РКГ) [1, 3].
Цель исследования — изучить особенности состояния вегетативной нервной систе-
мы методом ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашей работе мы провели ритмокар-диологическое исследование у 139 человек: 54 больных РС с нарушением функции мочеиспускания (1-я группа), 64 больных РС без нарушения функции мочеиспускания (2-я группа). Контрольная группа из 21 здорового добровольца (3-я группа). Краткая характеристика наблюдаемых пациентов представлена в таблице 1. Согласно существующим рекомендациям относительно клинических исследований и проведения функциональных тестов [1], мы регистрировали записи электрокардиограмм средней длительности (15—20 мин). Всем обследуемым проводилась оценка вегетативной дисфункции по «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (далее — «Схема») [3]. Данная анкета рекомендована для изучения больших континген-тов, проста в использовании и обработке результатов и является одной из наиболее часто применяемых методик оценки вегетативных функции. Сумма баллов по «Схеме» у здоро-
Характеристика
вых лиц не должна превышать 25, в случае же превышения можно говорить о наличии вегетативной дисфункции.
Для оценки исходного состояния ВНС мы использовали классификацию основных типов регуляции синусового ритма сердца в волновой структуре вариабельности сердечного ритма, предложенную Д. Жемайтите (1982), согласно которой выделяется пять типов РКГ [1]. Исходным вегетативным тонусом мы считали более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период относительного покоя, т. е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуля-торные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами.
Гомеостатические возможности ВНС в нашем исследовании мы оценивали по результатам пробы Вальсальвы, которая направлена на возмущающую стимуляцию преимущественно парасимпатической регуляции. Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось путем проведения активной ор-тостатической пробы. При анализе вегетативной реактивности использовалась проба Ашнера [3].
Таблица 1
обследуемых групп
Признак 1-я группа (дисфункция мочеиспускания) (п=54) 2-я группа (без дисфункции мочеиспускания) (п=64) 3-я группа (контрольная) (п=21)
Пол, абс. (%) Муж. Жен. 11 (20,4) 43 (79,6) Муж. Жен. 17 (26,6) 47 (73,4) Муж. Жен. 6 (28,6) 15 (71,4)
Средний возраст (годы), М±SD 35,2±9,8 33,8±9,8 37,8±9,7
Степень тяжести EDSS, М±SD 3,8±1,1 2,8±1,2 —
Тип течения, абс. (%) РТ — 30 (55,6) ВПТ — 24 (44,4) РТ — 45 (70,3) ВПТ — 19 (29,7) —
Примечание. РТ — ремиттирующий тип, ВПТ — вторично-прогрессирующий тип.
При статистической обработке для проверки нормальности распределения переменной использовался тест Колмогорова — Смирнова. Для выявления различий между группами и их значимости использовались таблицы сопряженности и тест хи-квадрат. Рассчитывались критерии Манна — Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спир-мена, относительный риск (ОР). Описательная статистика представлена М±о (М — математическое среднее, о — стандартное квадратичное отклонение).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании исходного состояния ВНС у больных РС с нарушением функции мочеиспускания отмечены увеличение доли РКГ IV типа и РКГ V типа и уменьшение частоты РКГ II типа, характерной для физически здоровых лиц (р<0,05) (табл. 2). РКГ I типа в группе пациентов с дисфункцией мочеиспускания не выявлено. Принимая во внимание, что в норме контроль функции мочевого пузыря преимущественно парасимпатический, данное наблюдение может косвенно свидетельствовать о нарушении вегетативного регулирования функции мочеиспускания в виде возрастания роли гуморальных влияний на фоне уменьшения парасимпатических.
По данным таблицы 2, при фоновой записи среди больных РС без дисфункции
микции в одной трети случаев встречались II тип и IV тип, что демонстрирует переход регулирования сердечного ритма на гумо-рально-метаболический уровень. Достоверные различия установлены при сравнении со здоровыми добровольцами (р<0,05).
В группе контроля преобладал II тип регуляции синусового ритма, свойственный для практически здоровых лиц (р<0,05). Примерно с равной низкой частотой во 2-й и 3-й группах фоновая РКГ была представлена I типом.
Принимая во внимание достоверное увеличение доли РКГ IV и V типов в группе больных РС с измененным мочеиспусканием, мы предположили, что увеличение надсег-ментарных влияний на фоне уменьшения парасимпатических является фактором риска развития дисфункции микции у больных РС. Действительно, преобладание гумораль-но-метаболических влияний на вегетативный тонус (РКГ V типа) достоверно увеличивает частоту возникновения расстройств мочеиспускания у больных РС.
Для более детальной оценки направленности вегетативного тонуса и характера сим-патопарасимпатических соотношений в регуляции синусового ритма сердца нами были проанализированы величины межсистолических интервалов (Щ) на фоновой записи РКГ у всех наблюдаемых. Полученные данные (1-я группа — 0,85±0,12 с; 2-я группа —
Таблица 2
Распределение РКГ по типам у обследуемых групп
Типы РКГ, группы I тип, абс. (%) II тип, абс. (%) III тип, абс. (%) IV тип, абс. (%) V тип, абс. (%)
1-я группа, дисфункция мочеиспускания (п=54) — 14 (29,5)* 8 (14,8) 17 (31,5)* 15 (27,8)*
2-я группа, без дисфункции мочеиспускания (п=64) 3 (4,7) 21 (32,8)* 13 (20,3) 19 (29,7)* 8 (12,5)
3-я группа, контрольная (п=21) 1 (4,8) 14 (66,7) 5 (23,8) — —
Примечание. * — р<0,05 при сравнении 1-й и 2-й групп с 3-й; * — р<0,05 при сравнении 1-й группы с 3-й.
0,86±0,13 с; 3-я группа - 0,87±0,15 с, р>0,05) отражают эйтонию, или равновесие, сегментарных механизмов регуляции кровообращения во всех группах.
В нашем исследовании мы оценивали состояние не только сегментарных, но и над-сегментарных механизмов регуляции вегетативного тонуса. Для этого мы анализировали мощность спектральной плотности (общая вариабельность составляющих РКГ) как функцию частоты. Показателем вариабельности в нашем исследовании служит средне-квадратическое отклонение (СКО — аИИ) продолжительности интервалов ИИ. Поскольку вариабельность является математическим эквивалентом общей мощности спектра ритма сердца, СКО ИИ отражает все колебательные составляющие, ответственные за его формирование в период регистрации [3]. Так как видов волн три, то при разделении всей волновой структуры на частотные характеристики нами вычислялись три абсолютных показателя СКО гуморальных, симпатических и парасимпатических волн: oVLF, oLF, аШ соответственно.
При анализе СКО трех частотных колебаний в энергетическом общем спектре колебаний сердечного ритма у больных РС с нарушением функции тазовых органов нами получено достоверно значимое увеличе-
ние (р<0,05) абсолютных значений СКО для гуморальных колебаний и снижение (р<0,05) значений СКО колебаний сегментарного отдела ВНС по сравнению с группой контроля (табл. 3). При сравнении СКО для парасимпатических колебаний было выявлено статистически достоверное уменьшение (р<0,05) этого показателя в группе больных РС без расстройства мочеиспускания относительно здоровых добровольцев.
Анализируя таблицу 3, можно сделать вывод о том, что у пациентов первых двух групп наблюдается уравновешенность вагальных и симпатических барорефлекторных механизмов регуляции вегетативного тонуса (р>0,05). Однако у здоровых лиц равновесие сегментарных вегетативных механизмов должно сопровождаться минимальной амплитудой гуморально-метаболических волн (VLF) и отсутствием ее корреляции с показателем общей вариабельности ритма сердца [3]. Установлено, что характеризуют влияние высших вегетативных центров на сердечнососудистый подкорковый центр и могут использоваться как маркер степени связи автономных уровней регуляции кровообращения с надсегментарными, в том числе с гипофи-зарно-гипоталамическим и корковым уровнями. В норме мощность составляет 15— 30% суммарной мощности спектра [1].
Таблица 3
Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у обследуемых групп
Группы Показатели
ЧСС, уд/мин, М±м оКЯ, с оVLF, с, абс. (%) оLF, с, абс. (%) оШ, с, абс. (%)
1-я группа, дисфункция мочеиспускания (п=54) 72,5±11,0 0,032 0,020 (44,6) * 0,016* (27,5) 0,016* (27,9)*
2-я группа, без дисфункции мочеиспускания (п=64) 71,6±10,9 0,037 0,022 (38,0)* 0,020 (29,0) 0,021* (33,1)*
3-я группа, контрольная (п=21) 70,8±12,9 0,042 0,022 (28,9) 0,022 (28,8) 0,031 (42,9)
Примечание. * — p<0,001 при сравнении 1-й и 2-й групп с контрольной; * — p<0,05 при сравнении 1-й и 2-й групп с контрольной.
При сравнении группы здоровых добровольцев с больными РС с дисфункцией микции выявлено значимое снижение влияния сегментарных систем (р<0,05), во 2-й группе наблюдалось достоверное уменьшение доли эфферентной вагальной активности (р<0,05).
В отличие от контрольной группы, у больных РС (1-я и 2-я группы) в спектре сердечного ритма доминирует медленноволно-вая составляющая, отражающая надсегмен-тарные механизмы регуляции (р<0,05). Кроме того, нами выявлена прямая корреляционная связь сильной степени между показателем общей вариабельности ритма сердца больных РС и степенью увеличения надсегментарных влияний (1-я группа: г=0,84, р<0,001; 2-я группа: г=0,87, р<0,001). Такая спектральная картина характерна для больных с синдромом вегетативной дисто-нии, когда в формировании вариабельности сердечного ритма преобладают церебральные эрготропные влияния, при снижении активности сегментарных систем. При этом больные РС с нарушением функции микции имели достоверное увеличение суммы баллов по «Схеме» (32,4±12,8 балла; р<0,05), по сравнению с контрольной группой (21±15,7 балла) и пациентами с сохраненной функцией мочеиспускания (25,1± ±14,2 балла).
Таким образом, наблюдаемые нами больные РС имеют напряженный вегетативный баланс, проявляющийся синдромом вегетативной дистонии у пациентов 1-й группы. У больных 2-й группы сумма баллов по «Схеме» соответствует значениям верхней границы нормы, в данном случае можно говорить о пограничном состоянии.
Для оценки функционирования парасимпатического отдела и гомеостатических возможностей ВНС во всех группах нами проведена проба Вальсальвы, направленная на
возмущающую стимуляцию преимущественно парасимпатической регуляции [3].
При проведении пробы Вальсальвы нормальный тип реагирования преобладал в контрольной группе. У пациентов с РС достаточный ответ регистрировался в 2 раза реже по сравнению со здоровыми добровольцами: 1-я группа — 35,2%; 2-я группа — 37,5%; 3-я группа — 71,4% (р<0,05). Примерно у одной трети пациентов 1-й и 2-й групп отмечена сниженная реакция при проведении пробы (27,8%, 29,7% соответственно, р>0,05). Недостаточная реакция на маневр Вальсальвы у больных РС может указывать на снижение парасимпатического тонуса периферической ВНС, что более ярко проявляется при ее возмущающей стимуляции. Часть больных (22,2%) РС с нарушением функции мочеиспускания парадоксально реагировала на проведение маневра Валь-сальвы, в отличие от здоровых добровольцев, у которых подобный тип ответа не зарегистрирован (р<0,05). У пациентов с РС без расстройств микции зафиксирована повышенная реакция на пробу, в отличие от группы контроля (18,8%; 0% соответственно, р<0,05). Данное наблюдение свидетельствует о повышенной реактивности парасимпатического отдела ВНС у больных РС без расстройств мочеиспускания. Отрицательной реакции на проведение данной пробы нами не отмечено.
При анализе долей трех частотных колебаний в энергетическом общем спектре колебаний сердечного в пробе Вальсальвы мы получили увеличение доли надсегментарных влияний у больных РС по сравнению с контрольной группой (55,6%, 51,6%, 14,3% соответственно, р<0,05). Данное наблюдение указывает на снижение относительной роли периферической парасимпатической ВНС в процессах реагирования организма больных РС на функциональные воздействия.
Вероятно, достаточно высокую частоту сниженного ответа на данную пробу у пациентов с РС можно объяснить исходно измененным механизмом регуляции сердечного ритма.
При исследовании вегетативной реактивности с помощью пробы Ашнера у больных РС отмечено преобладание сниженной реакции (1-я группа — 57,4%; 2-я группа — 53,1%; 3-я группа — 19%, р<0,05) и уменьшение частоты нормального ответа (29,6%; 32,8%; 81% соответственно, р<0,001) по сравнению с группой контроля. Данное наблюдение может свидетельствовать о дисбалансе надсег-ментарного отдела ВНС и уменьшении функциональных возможностей организма. Отрицательный тип реакции на проведение данной пробы ни в одной группе не зарегистрирован.
При спектральном анализе РКГ у больных РС отмечено статистически значимое увеличение количества медленных волн при проведении пробы Ашнера по сравнению с группой контроля (1-я группа — 57,4%; 2-я группа — 51,6%; 3-я группа — 4,8%, р<0,001). Это свидетельствует о гиперадаптивной реакции организма на нагрузку [1].
При исследовании вегетативной реактивности мы учитывали закон исходного уровня, согласно которому действие возмущающего агента на фоне резко измененного исходного состояния может вызвать парадоксальную, или антагонистическую, реакцию с противоположным знаком, т. е. величина активации, вероятно, связана с первоначальным уровнем. В основных группах больных РС зарегистрирована парадоксальная реакция на проводимую пробу, в отличие от контрольной группы, где подобный тип ответа не встречался, однако достоверных различий не получено (р>0,05). Мы полагаем, что парадоксальный ответ на внешние раздражения связан с преобладанием изна-
чально у большинства больных РС напряженного вегетативного равновесия.
Для оценки вегетативного обеспечения деятельности всем обследуемым проведена активная ортостатическая проба. Результаты пробы выявили, что у половины больных РС с нарушением мочеиспускания и пациентов с РС без расстройства мочеиспускания наблюдалась тенденция к сохранению нормального вегетативного обеспечения (1-я группа — 57,4%; 2-я группа — 48,4%; 3-я группа — 76,2%). Достоверные различия установлены при сравнении 2-й группы с контрольной (р<0,05). При этом, оценивая основные спектральные составляющие ритма сердца в активной ортостатической пробе, мы получили достоверное увеличение доли «очень» низкочастотных медленных гуморальных волн (1-я группа — 55,6%; 2-я группа — 56,3%; 3-я группа — 14,3%; р<0,05) и уменьшение симпатических влияний на сердечный ритм у больных РС по сравнению с группой контроля (33,3, 39,1 и 81% соответственно, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о снижении относительной роли периферической ВНС в процессах адекватного вегетативного обеспечения деятельности на фоне сохраняющегося напряженного автономного равновесия.
Преобладание медленных «очень» низкочастотных волн у больных РС в исходном периоде оценки функционального состояния организма, их сохраняющееся влияние при функциональных воздействиях, снижение доли нормального ответа на нагрузочные пробы, по нашему мнению, свидетельствуют о тенденции перехода регуляции сердечного ритма у больных РС на более низкий гумо-рально-метаболический уровень. Данный факт, мы полагаем, следует рассматривать в свете теории Р. М. Баевского [1] о двухкон-турной системе управления ритмом сердца, включающей в себя высшие вегетативные
центры (в том числе гипоталамо-гипофи-зарную систему), находящиеся под корковым контролем, координирующим функциональную деятельность всех систем организма [1]. Согласно этой теории, при неоптимальном управлении необходима активация более высоких уровней регуляции. Происходят мобилизация дополнительных функциональных резервов организма, компенсаторное усиление активности всего регуляторного механизма: возрастает мощность медленных «очень» низкочастотных волн в спектре колебаний ритма сердца. Однако наблюдаемое нами перенапряжение систем регуляции у больных РС может привести к срыву адаптации с неадекватным изменением уровня функционирования основных систем организма, к нарушению гомеостаза с появлением или усилением патологических состояний [2].
Кроме того, выявленные расстройства сегментарных аппаратов ВНС у больных РС могут свидетельствовать о возможном нарушении одного из механизмов взаимодействия нервной и иммунной систем, что находит отражение в патогенезе РС.
Вывод
Принимая во внимание, что вариабельность сердечного ритма является одним из наиболее важных маркеров активности ВНС в целом [3], мы полагаем, что полученные нами данные косвенно свидетельствуют о преобладании у больных рассеянным склерозом церебральных эрготропных влияний при снижении активности сегментарных систем. Эти процессы наиболее выражены среди больных рассеянным склерозом с расстройством функции мочеиспускания. Кроме того, преобладание надсегментарных влияний в регуляции исходного вегетативного тонуса увеличивает риск развития расстройств
мочеиспускания у больных РС. При наблюдаемой нами дисфункции эфферентных сегментарных систем, перенапряжении центральных механизмов регуляции у больных рассеянным склерозом, вероятно, можно ожидать снижения адаптационных возможностей организма при функциональных воздействиях как внешних, так и внутренних раздражителей. Мы полагаем, что полученные данные о состоянии вегетативной нервной системы следует учитывать при составлении программы реабилитации больных рассеянным склерозом.
Библиографический список
1. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)//? М. Баевский, Г. Г. Иванова, Л. В. Чирейкин и др.//Вестник аритмо-логии.- 2001.- № 24.- С. 65-87.
2. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы/П. К Анохин— М.: Наука, 1980.- 197 с.
3. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: Руководство для врачей/А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, О. В. Воробьева и др.— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010.— 640 с.
E. I. Luzanova
FUNCTIONAL STATE OF VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM IN MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS WITH URINATION DYSFUNCTION
Peculiarities of vegetative nervous system state were studied in multiple sclerosis patients with urination dysfunction using the method of rhythmocardiography. The obtained data demonstrate prevalence of the cerebral
ergotropic effects with reduction of segmental system activity in patients with multiple sclerosis. Prevalence of the suprasegmental effects in regulation of the initial vegetative tonus was detected to increase risk of development of the urination dysfunction in multiple sclerosis patients.
Keywords: multiple sclerosis, vegetative disorders, urination dysfunction, rhythmo-
cardiography, autonomic failure, heart rate variability.
Контактная информация: Лузанова Екатерина Игоревна, аспирант кафедры неврологии Челябинской государственной медицинской академии, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64, тел. 8 (351) 740-38-19
Материал поступил в редакцию 25.08.2011
