ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.3-06:616.126.42-007.43 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-32-38

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

1Тетелютина Ф.К., 1Вахрушев Я.М., 2Бадриева Ю.Н., Петрунин П.М., 1Валиев Р.Р., 3Сушенцова Т.В.

'ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru

2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», Ижевск, Россия (426011, г. Ижевск, ул. Ленина, 87б), e-mail: juliya-doc@mail.ru

3БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР», Ижевск, Россия (426039, г. Ижевск, Воткинское шоссе, 57)

Цель работы - изучить изменения гемодинамики в различные сроки беременности у женщин с пролапсом митрального клапана (ПМК). Оценка состояния беременной осуществлялась совместно с кардиологом с применением клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Для определения степени риска беременности и родов у женщины с пролапсом митрального клапана (ПМК) исследовали центральную гемодинамику до беременности, до 16, в 28-30 и в 37 и более недель беременности. При физиологически прогрессирующей беременности проводили ЭХО-КГ сканирование на аппаратах Acuson, Sonos-1000, Sim-5000 в различные сроки беременности у женщин с ПМК. Изучено функциональное состояние сердца у 137 беременных с ПМК и у 25 здоровых беременных. В динамике гестации происходит статистически значимое увеличение размеров митрального отверстия, скорости диастолического спада передней створки митрального клапана. Данные изменения способствуют увеличению размеров левого желудочка. Наиболее вероятные изменения гемодинамики сердца происходят в 28-30 недель беременности в связи с увеличением размеров левого предсердия, конечно-диастоличес-кого размера (КДр), конечно-систолического размера (КСр), конечно-диастолического объема (КДО), ударного объема (УО), фракции изгнания (ФИ). Возрастание нагрузки на сердце во время беременности у женщин с ПМК II-III ст. и сердечной недостаточностью усиливает пролабирование створок митрального клапана. Полученные данные являются основанием, что беременные с пролапсом митрального клапана должны наблюдаться в специализированном учреждении - БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр» министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Ключевые слова: беременность, пролапс митрального клапана, гемодинамика.

FUNCTIONAL STATE OF THE HEART AT VARIOUS STAGES OF PREGNANCY IN WOMEN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE

1Tetelyutina F.K., 1Vakhrushev Ya.M., 2Badrieva Yu.N., 1Petrunin P.M., 1Valiev R.R., 3Sushentsova T.V.

'Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia (426034, Kommunarov St., 281), e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru ^Republican Clinical and Diagnostic Center, Izhevsk, Russia (426011, Lenin St., 87b), e-mail: juliya-doc@mail.ru 3First Republican Clinical Hospital, Izhevsk, Russia (426039, Votkinskoe Shosse, 57)

The aim of the research is to study hemodynamic changes in different periods of pregnancy in pregnant women with mitral valve prolapse. Materials and methods. To assess the condition of the pregnant woman, she was examined by an obstetrician and a cardiologist using clinical, laboratory and instrumental methods. To assess the risk of pregnancy and childbirth in a woman with mitral valve prolapse (MVP), central hemodynamics was studied before pregnancy, before the 16th, at the 28-30th and at 37 or more weeks of pregnancy. With physiologically progressive pregnancy, ECHO-KG scanning was performed on Acuson, Sonos-1000, Sim-5000 at various stages of pregnancy in women with PMK. Сardiac output was studied in 137 pregnant women with PMC and in 25 healthy pregnant women. Results. During gestation, there is a statistically significant increase in the size of the mitral orifice, the rate of diastolic decline of the anterior flap of the mitral valve. These changes contribute to an increase in the size of the left ventricle. The most likely changes in the hemodynamics of the heart occur at the gestation period of 28-30 weeks with an increase in the size of the left atrium, end-diastolic size (CDR), end-systolic size (CSR), end-diastolic volume (CDR), stroke volume (UO), ejection fraction (FI). An increase in the load on the heart during pregnancy in women with grade II-III MVP and heart failure increases the prolapse of the mitral valve flaps. Conclusion. The data obtained show that pregnant women with mitral valve prolapse should be managed in a specialized medical institution - Republican Clinical and Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Udmurt Republic.

Keywords: pregnancy, mitral valve prolapse, hemodynamics.

Введение связи с его широкой распространенностью в общей

Проблема пролапса митрального клапана (ПМК) популяции (1,8-38%) и тяжестью осложнений [1, 2]. при гестации остается актуальной прежде всего в Spartalis V. et al. (2017) по результатам эхокардиограмм

выявили ПМК у 11 из 120 беременных [3]. Данная патология чаще встречается у женщин в возрасте 20-29 лет. Возможно, это обусловлено тем, что эстрогены оказывают большое влияние на превращение фибро-бластов в функционально неактивные клетки - фиброциты и приостанавливают образование коллагена в соединительной ткани [4, 5]. В гестационном периоде возникают функциональные, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и метаболизма, особенно водно-электролитного обмена, требующие от сердечно-сосудистой системы усиленной работы и нередко ухудшающие течение ПМК [6-8].

Бакашвили Ш.Б. (2010) указывает, что 80% беременных с ПМК имеют жалобы на перебои в работе сердца и частые сердцебиения, у которых в 50% была сердечная недостаточность [9]. Наличие аритмий напрямую зависит от степени тяжести ПМК. Первая степень тяжести аритмии чаще выявляется во вторую половину беременности, а вторая степень тяжести -в первую половину беременности. Причем отмечено, что в 20% аритмии при беременности не вызывали субъективных ощущений и выявлялись лишь при обследовании на ЭКГ. В то же время при регургитации крови на клапан возникают потенциально опасные для жизни женщины нарушения сердечного ритма, возможное присоединение инфекционного эндокардита, разрыв хордальных нитей и эмболии мелких ветвей сосудов головного мозга [10-12].

По данным ряда авторов, на фоне увеличения объема циркулирующей крови, возрастания конечного диастолического объема левого желудочка, способствующего увеличению степени натяжения хорд, снижается пролабирование створок клапана. С увеличением срока беременности происходит возвращение степени их пролабирования или даже увеличения ее перед родами и в послеродовом периоде по окончании периода максимальной нагрузки на сердце [13]. Имеются многочисленные данные, что беременность сопровождается ухудшением сократительной функции митрального клапана (МК), возрастанием степени митральной регургитации и дилатацией левых отделов сердца. Нарастание степени пролабирования створок МК особенно выражено у беременных с дефицитом массы тела во втором триместре беременности.

Регургитация крови на клапан при ПМК II-III ст. способствует нарушению сердечного ритма, с чем нередко связана проблема внезапной смерти [14].

Патологические изменения в структуре основных компонентов в соединительной ткани МК и гемодинамические нарушения способствуют возникновению осложнений в течение всей беременности. В ранние сроки возникают рвота беременных и угроза выкидыша. Во втором и третьем триместре выявляются истмико-цервикальная недостаточность, угроза преждевременных родов, преэклампсия, плацентарная недостаточность. Роды осложняются преждевременным отхождением околоплодных вод, различными аномалиями родовой деятельности, травматизацией мягких тканей родовых путей [9, 15]. Высокая частота плацентарной недостаточности у беременных с ПМК клинически проявляется гипоксией, задержкой роста плода и рождением каждого четвертого новорожденного с гипотрофией, признаками морфофункциональной незрелости [15].

Изучение гемодинамических изменений в различные сроки беременности у женщины с ПМК по-

зволит разработать мероприятия, снижающие частоту нарушений со стороны соматического здоровья, осложнений гестации, и улучшить исход для матери, плода и адаптации новорожденного.

Цель исследования: изучить изменения гемодинамики в различные сроки беременности у женщин с пролапсом митрального клапана.

Материал и методы

В период исследования под нашим наблюдением находились 162 беременные. Из них 137 пациенток с ПМК из них с raMK I степени - 81 (группа сравнения) и с DMK II-III степени тяжести - 56 (основная группа). Нигерии включения в группу наблюдения: пролапс митрального клапана I-III степени тяжести, возраст от 19 до 38 лет. ^итерии исключения из группы наблюдения: хроническая соматическая патология в стадии декомпенсации; врожденные или приобретенные пороки сердца; оперированные пороки сердца; беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий; многоплодная беременность; возраст младше 17 и старше 41 года. Kонтрольная группа представлена 25 беременными без ПМК Возраст пациенток находился в диапазоне от 19 до 38 лет. Средний возраст в группах 25,2 (0,6), 25,9 (1,1), 26,1 (1,3) года не отличается.

Для оценки состояния беременной наблюдение осуществлялось совместно с кардиологом. Применялись клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования. Определение степени риска беременности и родов у женщины с DMK основывалось на исследовании центральной гемодинамики до 16, в 28-30 и 37 и более недель беременности. ЭХО-KT сканирование проводили на аппаратах Acusón, «Sonos-1000», «Sim-5000» в различные сроки беременности у женщин с ПМК Полученные данные сопоставляли с гемодинамическими показателями до беременности и без ПМК

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась в соответствии с рекомендациями Т. Ланг, Д. Альтман (2014). Для анализа полученных данных использовали «Bios fat Statistica 6.0». Определялось процентное содержание ряда данных (%). Проверка гипотезы о нормальности распределения случайной величины проводилась с использованием критерия Шапиро - Уилка. Оценка значимости различий количественных данных основывалась на использовании t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Рассчитывали среднее арифметическое отклонение М (SD). ^этическим уровнем значимости принимали значение p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Kаждая вторая обследуемая по профессии была служащая - 46,0 (3,2), 50 (4,5) и 47 (4,6). По уровню образования лидировали пациентки с высшим образованием - 60,3 (3,2), 62,9 (4,3), 61,3 (4,6). Большинство были в браке - 88,8 (3,2), 90,4 (4,2) и 91,3 (4,4) и проживали в городе (77,4; 78,3; 72,7%). Группы пациенток по социальному положению были сопоставимы.

При объективном исследовании у всех беременных были выявлены наиболее частые жалобы на кардиалгии. Из общего количества беременных с пролапсом митрального клапана у 33 пациенток (24,1%) наблюдалась дыхательная недостаточность, у 62 (45,3%) - изменения ритма и у 73 (53,3%) -

диспноэ. Обращает внимание, что у 20 женщин беременности, а у 42 (30,7%) они впервые появились (14,6%) нарушения ритма сердца были до настоящей на фоне беременности (таблица 1).

Таблица 1

Структура нарушений ритма у беременных с пролапсом митрального клапана

Варианты нарушений ритма До настоящей беременности (n = 20) На фоне настоящей беременности (n = 42) Всего (n = 137)

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Желудочковая экстрасистолия 6 4,4 18 13,1 24 17,5

Суправентрикулярная экстрасистолия 4 2,9 3 2,2 7 5,1

Синусовая тахикардия 5 3,6 13 9,5 18 13,1

АУ-узловая тахикардия 1 0,7 1 0,7 2 1,5

Мерцательная аритмия 1 0,7 1 0,7 2 1,5

Блокада СА, АУ-узлов, ножек пучка Гиса 1 0,7 3 2,2 4 2,9

Синдром WPW и укороченного PQ 2 1,5 3 2,2 5 3,6

Среди нарушений ритма сердца на первом месте нами выявлена желудочковая экстрасистолия (17,5%) 0-1 градации по Lown у 16 женщин, 1-2 градации у 5 и 3-4 градации - у 3 беременных, на втором месте -синусовая тахикардия (13,1%) с выраженным субъективным изменением самочувствия. Кроме того, течение беременности осложнилось манифестацией суправентрикулярной экстрасистолии у 7 пациенток. Среди нарушений ритма сердца, констатированных до беременности, были диагностированы желудочковая экстрасистолия 0-1 градации по Lown (6 - 4,4%), синусовая тахикардия (5 - 3,6%) и суправентрику-лярная экстрасистолия (4 - 2,9%).

Во время настоящей беременности в 3 раза возросла частота желудочковой экстрасистолии (13,1%), синусовой тахикардии - в 2,6 раза (2,5%).

Нами выявлено, что у одной беременной впервые возникла АУ-узловая пароксизмальная тахикардия, у одной - мерцание предсердий, у одной АУ-блокады II степени, а также по одному случаю блокады ножек пучка Гиса. Синдром WPW и укороченного PQ был выявлен у 34 беременных (24,8%). Таким образом, беременность при ПМК у 62 пациенток (45,3%), т.е. у каждой второй, сопровождалась появлением таких нарушений ритма сердца, как желудочковая экстрасистолия и синусовая тахикардия, одинаково встречающихся как у беременных с регур-гитацией на клапан, так и без нее.

Анализ динамики функционального класса сердечной недостаточности в динамике гестации выявил, что подавляющее число беременных с ПМК имели ФК I (рис. 1).

80 74,5 73

70 67,2

59,8*

lili

40 38'°*

30 i 24,8 ГОЛ Р i 25,5

- I I ¡ i

0 0,7 * * »

1 триместр 2 триместр 3 триместр После родов 2-3 дня

■ ФК I ' ФК II ИФК III

Рис. 1. Характеристика сердечной недостаточности у беременных с ПМК М (ББ), % Примечание: * уровень статистической значимости - р < 0,05 по сравнению с I триместром.

Следует указать, что со второго триместра число беременных с ФК II возросло статистически значимо, в III триместре - до 38,0%, что указывает на увеличение нагрузки на сердце, сопровождающейся нарастанием сердечной недостаточности и снижением числа

беременных с ФК I до 59,8% (р < 0,05), и увеличение перед родами пациенток с ФК III в 3 раза. На 2-3-й день после родов функциональный класс сердечной недостаточности у родильниц с ПМК соответствовал таковому в I триместре беременности (р > 0,05).

Обращает внимание, что течение беременности у женщин с ПМК перед родами характеризовалось усилением сердечной недостаточности только при наличии регургитации на митральный клапан. У большинства беременных наблюдалась хорошая адаптация сердечно-сосудистой системы к беремен-

Показатели гемодинамики у беременных с

ности, что проявлялось отсутствием нарастания сердечной недостаточности.

Изменения центральной гемодинамики, выявленные нами при исследовании, зависящие от выраженности пролапса митрального клапана, приведены в таблице 2.

Таблица 2

ПМК I степени по данным ЭХО-КГ M

Показатель Контрольная группа п = 25 Группа сравнения п = 81 Уровень значимости р < 0,05

до 16 недель 28-30 недель 37 недель и более

1 2 3 4

Размеры МК

МО (см) 2,55 (0,22) 2,98 (0,06) 3,03 (0,07) 3,22 (0,07) 1 - 2, 3, 4 р < 0,05

1,42 (0,02) 1,127 (0,04) 1,13 (0,05) 1,04 (0,02)

СРДС ПС (мм/сек.) 138,0 (4,62) 102,21 (3,82) 124,42 (2,61) 126,32 (4,51) 1 - 2, 3, 4 2 - 3, 4 р < 0,05

ДРС (см) 2,04 (0,04) 2,10 (0,03) 2,01 (0,04) 1,92 (0,06) -

АК

ДК (см) 1,83 (0,02) 1,86 (0,06) 1,82 (0,04) 1,87 (0,07) -

ДСВ (см) 2,75 (0,02) 2,76 (0,04) 2,67 (0,02) 2,71 (0,07) -

ДВО (см) 3,83 (0,08) 3,86 (0,08) 3,82 (0,07) 3,86 (0,08) -

ЛК

ДК (см) 1,40 (0,02) 1,42 (0,07) 1,48 (0,07) 1,46 (0,04) -

ДС (см) 2,36 (0,03) 2,35 (0,04) 2,38 (0,05) 2,34 (0,04) -

СРДР ПК (мм/сек.) 211,52 (2,77) 208,5 (2,40) 212,6 (2,71) 212,8 (3,21) -

Камеры сердца

ЛП (см) 3,55 (0,06) 3,48 (0,07) 3,62 (0,06) 3,67 (0,04) 1 - 2, 3, 4 2 - 3, 4 р < 0,05

МП (см) 3,74 (0,10) 3,60 (0,04) 3,63 (0,06) 3,61 (0,05) -

КДР (см) 4,42 (0,04) 4,48 (0,03) 4,51 (0,02) 4,50 (0,05) -

КСР (см) 3,78 (0,03) 3,72 (0,07) 3,91 (0,04) 3,97 (0,02) -

КДО (мм) 105,32 (1,05) 112,34 (1,81) 138,41 (2,12) 139,52 (2,71) 1 - 2, 3, 4 р < 0,05

УО (мл) 76,31 (1,98) 79,52 (1,22) 87,07 (2,41) 87,93 (2,17) 1 - 2, 3 р < 0,05

ФИ (%) 64,2 (1,93) 68,2 (2,42) 71,2 (2,71) 70,0 (1,94) -

Толщина

МЖП (см) 7,22 (0,02) 7,14 (0,11) 7,12 (0,03) 7,43 (0,14) -

В первом триместре беременности по данным эхокардиографии диагностировано, что у всех беременных пролабирование створок МК было до 7 мм. Во втором триместре беременности пролабирование створок МК до 7 мм наблюдалось у 68 беременных (84,0%), и у 13 (26,0%) пролабирование было более 8 мм. В третьем триместре беременности изменение створок МК в сравнении с изменениями второго триместра беременности осталось прежним.

Нами выявлено, что размеры отверстия МК у женщин, страдающих ПМК, в течение беременности по отношению к здоровым беременным достоверно увеличены. Данные изменения нарастали с увеличением срока беременности (р < 0,05). На фоне нарушения движения створок МК наблюдалось статистически значимое уменьшение скорости диастолического спада передней створки, особенно в ранних сроках беременности, до 102,2 (3,8) см (р < 0,05), с увеличением в по-

следующие сроки беременности. Однако даже перед родами данный показатель не соответствовал таковому группы контроля (р < 0,05). Значимых изменений АК у женщин с ПМК в течение гестации нами не было выявлено. Увеличение значений диаметра кольца и ствола легочной артерии было незначительным. Нарушение гемодинамики у больных, страдающих ПМК I степени, повлекло за собой статистически значимое увеличение поперечного размера левого предсердия в течение всей беременности (р < 0,05). Увеличение размеров ЛЖ было выявлено у всех пациенток с ПМК I степени.

Выявленное нами отсутствие значимости при увеличении УО в течение беременности свидетельствует о хорошей адаптации сердца к беременности у больных с ПМК I степени.

Состояние гемодинамики статистически значимо ухудшалось у женщин с нарастанием тяжести проявления ПМК (таблица 3).

Таблица 3

Показатели гемодинамики у беременных с ПМК II—III степени тяжести М (SD)

Показатель Контрольная группа Основная группа n = 56 Уровень

n = 25 до 16 недель 28-30 недель 37 недель и более значимости р < 0,05

1 2 3 4

Размеры МК

1 - 2, 3, 4

МО (см) 2,55 (0,22) 3,01 (0,09) 3,37 (0,07) 3,02 (0,08) 2-3 3-4 p < 0,05

1,42 (0,02) 1,212 (0,03) 1,318 (0,07) 1,244 (0,05)

СРДС ПС (мм/сек.) 138,0 (4,62) 108,82 (4,74) 122,28 (3,71) 129,23 (5,91) 1 - 2, 3, 4 2 - 3, 4 р < 0,05

ДРС (см) 2,04 (0,04) 1,94 (0,07) 2,08 (0,06) 2,04 (0,09) -

АК

ДК (см) 1,83 (0,02) 1,87 (0,07) 1,90 (0,07) 1,83 (0,05) -

ДСВ (см) 2,75 (0,02) 2,68 (0,03) 2,70 (0,09) 2,74 (0,04) -

ДВО (см) 3,83 (0,08) 3,87 (0,09) 3,90 (0,06) 3,85 (0,05) -

ЛК

ДК (см) 1,40 (0,02) 1,47 (0,05) 1,52 (0,07) 1,49 (0,05) 3 р < 0,05

ДС (см) 2,36 (0,03) 2,37 (0,04) 2,39 (0,05) 2,37 (0,06) -

СРДР ПК (мм/сек.) 211,52 (2,77) 219,47 (3,72) 245,42 (4,74) 220,18 (2,81) 1-3 р < 0,05

Камеры сердца

ЛП (см) 3,55 (0,06) 3,68 (0,04) 3,81 (0,02) 3,69 (0,05) 1 - 3 р<0,05

МП (см) 3,74 (0,10) 3,69 (0,07) 3,71 (0,05) 3,68 (0,07) -

КДР (см) 4,42 (0,04) 4,57 (0,08) 5,12 (0,09) 4,65 (0,07) 1-3 р < 0,05

КСР (см) 3,78 (0,03) 3,78 (0,09) 4,07 (0,07) 3,87 (0,07) 1 - 3 р - 0,05

КДО (мм) 105,32 (1,05) 120,07 (2,11) 140,54 (2,70) 144,53 (2,90) 1 - 2, 3, 4 2 - 3, 4 р < 0,05

УО (мл) 76,31 (1,98) 80,21 (1,72) 88,72 (2,81) 86,54 (2,74) 1-3 2-3 р < 0,05

ФИ (%) 64,2 (1,93) 70,82 (1,71) 72,03 (2,51) 71,28 (1,90) 1 - 2, 3, 4 р < 0,05

Толщина

МЖП (см) 7,22 (0,02) 7,24 (0,22) 7,49 (0,14) 7,28 (0,90) 1-3 р < 0,05

Снижение скорости диастоличесюго спада передней створки было более выраженным при увеличении срока гестации и нарастании сердечной недостаточности и особенно в первом триместре беременности 108,82 (4,74) мм/сек. (р < 0,05). Мы считаем, что адаптационные возможности со стороны МК у пациенток с ПМК в течение беременности при увеличении объема циркулирующей крови, включении третьего круга кровообращения недостаточны и, особенно, это проявляется при некомпенсированном вторичном ПМК с выраженной регургитацией крови на клапан.

У одной беременной, имеющей сочетание ПМК с НАК I степени с явлениями сердечной недостаточности ФК II, диаметр кольца аорты был равен 2,28 см.

Скорость диастолического открытия ЛК у беременных, страдающих ПМК II степени тяжести с явлениями сердечной недостаточности ФК П-Ш, была

В ранние сроки беременности у 54 беременных (94,6%) пролабирование створок МК было более 8 мм и у 2 беременных (1,4%) - более 11 мм. Из 56 у 11 беременных (19,6%) створки МК были утолщенными и дискордантными в диастолу. У 9 пациенток (16,1%) подвижность задней створки была ограниченной. У 5 беременных (8,9%) движение створок было дискордантным. У 6 больных (10,7%) отмечена пушистость створок. В 3 случаях (5,4%) диагностированы многочисленные сигналы с концов створок, что свидетельствует о перенесенном когда-то в прошлом вульвулите. В третьем триместре беременности у одной (1,8%) исчезли нарушения движения створок МК.

Увеличение размеров МО статистически значимо наблюдалось при наличии сердечной недостаточности ФК II и особенно во втором триместре беременности - 3,37 (0,07) см.

статистически значима в сравнении со здоровыми женщинами. Наиболее выраженными эти изменения были в сроке 28-30 недель беременности 245,42 (4,74) мм/сек. Волна «а» была сохранена у 18 беременных (32,1%), сглажена у 20 пациенток (35,7%), у 7 беременных (12,5%) - отрицательной. У 11 беременных (19,6%) была положительной и клинически наблюдалась легочная гипертензия. У 5 женщин (8,9%) во втором триместре беременности волна «а» перешла в сглаженную.

Диагностированное нами достоверное увеличение скорости раннего диастолического открытия ЛК у беременных, страдающих ПМК II степени тяжести с явлениями сердечной недостаточности ФК II, возможно, обусловлено изменениями в связи с беременностью. Это подтверждается наиболее выраженными изменениями ритма сердца во втором триместре беременности с последующей их нормализацией по отношению к практически здоровым пациенткам.

Статистически значимым было увеличение левого предсердия у пациенток с ПМК II степени с явлениями сердечной недостаточности ФК II в первом триместре беременности 3,81 (0,02) см по отношению к беременным с компенсированным состоянием. Наблюдаемое нами увеличение размеров ЛЖ было диагностировано у всех беременных с ПМК. Нарастание КСР у пациенток с ПМК II степени тяжести с явлениями сердечной недостаточности ФК II более выражено было в 28-30 недель - 4,07 (0,04) см (р < 0,05). Следует отметить, что указанные выше параметры гемодина-мических изменений даже при их возрастании не выходили за пределы нормальных значений.

Нами выявлено, что увеличение фракции изгнания достоверно значимым было только по отношению к здоровым женщинам, что в большей степени подтверждает гиперкинетический тип гемодинамики.

Во втором триместре частота регургитации II степени констатирована у 27 беременных (48,2%) и в третьем - у 31 (55,4%).

Заключение

В течение беременности у женщин, страдающих пролапсом митрального клапана, наблюдается статистически значимое возрастание размеров отверстия МК, скорости раннего диастолического спада передней створки МК, величина которых зависит от степени тяжести ПМК и определяет степень сердечной недостаточности. Указанные изменения влекут за собой увеличение размеров ЛЖ. В то же время отсутствие изменения УО в ранние сроки беременности и перед родоразреше-нием указывает на состояние компенсации левых отделов сердца. Наиболее выраженные гемодинамические изменения у больных с ПМК происходят в 28-30 недель беременности. Возрастание нагрузки на сердце во время гестации у пациенток с ПМК II-III степени и сердечной недостаточностью, особенно при вторичном ПМК, приводит к увеличению пролабирования створок МК и степени регургитации на МК. Полученные данные являются основанием для того, чтобы беременные с пролапсом митрального клапана наблюдались в специализированном учреждении с привлечением кардиолога, по показаниям врачей других специальностей.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Литература / References

1. Малев Э.Г., Реева С.И., Земцовский Э.В. Пролапс митрального клапана // Кардиология. 2016. № 1. С. 41. [Malev E.G., Reeva S.I., Zemtsovsky E.V. Mitral valve prolapse. Cardiology. 2016; 1: 41. (In Russ.)]

2. Игнатко И.В., Стрижаков Л.А., Мартиросо-ва А.Л. и др. Пролапс митрального клапана у беременных: акушерские риски и тактика ведения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. Т. 16. № 1. С. 55-63. [Ignatko I.V., Strizhakov L.A., Martirosova A.L. et al. Mitral valve prolapse in pregnant women: obstetric risks and management tactics. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2017; 16 (1): 55-63. (In Russ.)]

3. Spartalis V., Tzatzaki E., Voudris V. et al. Mitral valva prolapse: an underestimated of sudden cardiac death a current review of the literature. Journal of Thoracic Disease. 2017; 9 (12): 5390-5398.

4. Ящук А.Г., Масленников А.В., Газизова Г.Х., Имельбаева А.Г., Жукова С.С. Течение беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Уфа, 2021. 150 с. [Yaschuk A.G., Maslennikov A.V., Gazizova G.H., Imel'baeva A.G., Zhukova S.S. Techenie beremennosti u zhenshchin s nedifferentsirovannoi displaziei soedinitel'noi tkani. Ufa, 2021. 150 p. (In Russ.)]

5. Амирасланов Э.Ю. Прогнозирование акушерских осложнений у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. <...> канд. мед. наук. М., 2014. 25с. [Amiraslanov E.Yu. Prognozirovanie akusherskikh oslozhnenii u patsientok s nedifferencirovannoi displaziei soedinitel'noi tkani [dissertation]. Moscow. 2014. 25 p. (In Russ.)]

6. Гусева Е.С., Ларева Н.В., Старновская Е.Н. и др. Особенности кардиогемодинамики у беременных женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Забайкальский медицинский вестник. 2013. № 2. С. 7-11. [Guseva E.S., Lareva N.V., Tarnovskaya E.N. et al. Features of cardiohemodynamics in pregnant women with undifferentiated connective tissue dysplasia. Zabaikal'skii meditsinskii vestnik. 2013; 2: 7-11. (In Russ.)]

7. Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Амирасланов Э.Ю., Балушкина А.А., Сухих Г.Т. Акушерские осложнения и недифференцированная дисплазия соединительной ткани // Клиническая экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2015. T. 2. № 8. С. 47-52. [Kan N.E., Tyutyunnik V.L., Amiraslanov E.Yu., Balushkina A.A., Sukhikh G.T. Obstetric complications and undifferentiated connective tissue dysplasia. Klinicheskaya eksperimental'naya khirurgiya. Zhurnal imeni akademika B.V. Petrovskogo. 2015; 2 (8): 47-52. (In Russ.)]

8. Тетелютина Ф.К., Копысова Е.Д. Акушерская помощь женщинам с врожденными пороками сердца. Москва, 2021: 72 с. [Tetelyutina F.K., Kopysova E.D. Akusherskaya pomoshh' zhenshhinam s vrozhdennymi porokami serdtsa. Moscow, 2021. 72 p. (In Russ.)]

9. Бакашвили Ш.Б. Дифференцированный подход к тактике ведения беременности у женщин с пролапсом митрального клапан: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Мocква, 2010. 23 c. [Bakashvili Sh.B. Differentsirovannyi podkhod k taktike vedeniya beremennosti u zhenshhin s prolapsom mitral'nogo klapana. [dissertation]. Мoscow, 2010. 23 p. (In Russ.)]

10. Levy F., Iacuzio L., Civaia F., Dommerc C., Wautot F. et al. Influence of prolapse volume in mitral valve prolapse. The American Journal of Cardiology. 2021; 152.

11. Uzbekova N.R., Khuzhamberdiev M.A., Gofurov N.R. et al. Clinical and morphological peculiarities of mitral valve prolapus in connection tissue displosion // Мировая наука. 2018. T. 4. № 13. С. 44-46. [Uzbekova N.R., Khuzhamberdiev M.A., Gafurov N.R. et al. Clinical and

morphological peculiarities of mitral valve prolapus in connection tissue displosion. World science. 2018; 4 (13): 44-46. (In Russ.)]

12. Масленников А.В., Ящук А.Г., Тимершина И.Р Течение беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Медицинский вестник Башкортостана. 2014. Т. 9. № 3. С. 55-58. [Maslennikov A.V, Yaschuk A.G., Timershina I.R. The course of pregnancy in women with undifferentiated connective tissue dysplasia. Meditsinskii vestnikBashkortostana. 2014; 9 (3): 55-58. (In Russ.)]

13. Силаева Н.В., Ляшенко А.С., Ляшенко Е.Н. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность // Modern Science. 2021. № 5-2.

С. 69-73. [Silaeva N.V., Lyashenko A.S., Lyashenko E.N. Undifferentiated connective tissue dysplasia and pregnancy. Modern Science. 2021; 5-2: 69-73. (In Russ.)]

14. Abinader E.G. Mitral valve prolapse and thromboembolic events. 1st. Med. Assoc. J. 2001; 3 (7): 550.

15. Kan N.E., Tyutyunnik V.L., Bednyagin L.A., Khovkhaeva P.A., Donnikov A.E. et al. Significance of detoxification system gene polymorphisms in preeclampsia // Акушерство и гинекология. 2016. Т. С. 8-13. [Kan N.E., Tyutyunnik V.L., Bednyagin L.A., Kovaleva P.A., Donnikov A.E. [et al.] Significance of detoxification system gene polymorphism in preeclampsia. Obstetrics and gynecology. 2016; 2: 8-13. (In Russ.)]

УДК618.3-06 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-38-42

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ИНДЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Черепанова Н.А.

Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань, Россия, (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36), e-mail: nat26@list.ru

Проведено теоретическое обоснование возможностей динамического контроля у беременных сердечно-сосудистого индекса (ССИ) - отношения среднего артериального давления к пульсу на основании данных литературы. Для нормально протекающей беременности значения ССИ определены в пределах 0,9-1,2. Оценка объема микроциркуляции (ОМЦ) у беременных проводится по следующим критериям: 1-я степень снижения ОМЦ - ССИ от 1,3 до 1,5; 2-я степень - ССИ от 1,5 до 1,7, 3-я критическая степень - ССИ больше 1,7. Цель исследования: определение клинических возможностей использования ССИ у пациенток с разными видами артериальной гипертензии и нарушением маточно-плацентарного кровотока (МПК). Обследованы 264 беременные: 25 с хронической артериальной гипертензией (ХАГ), 56 - с геста-ционной артериальной гипертензией (ГГ), 34 - с преэклампсией и 149 пациенток с физиологическим течением беременности. ССИ был просчитан всем пациенткам при каждой явке и в рамках самоконтроля с автоматическим расчетом в программе Excel. Показано, что при физиологическом течении гестации наблюдались стабильные значения ССИ на протяжении всей беременности в диапазоне от 0,9 до 1,2 с незначимым снижением к третьему триместру. У беременных с преэклампсией и гестационной гипертензией отмечался рост ССИ выше 1,3 в третьем триместре, значимо отличающийся от контрольной группы. Среди беременных с ХАГ показатели ССИ были сопоставимы с контролем во всех триместрах. Повышение ССИ выше 1,3 в 94% случаев было ассоциировано с нарушением МПК, что позволяет использовать его как скрининговый инструмент оценки периферического, в том числе плацентарного, кровотока.

Ключевые слова: cердечно-сосудистый индекс, преэклампсия, гестационная гипертензия, хроническая артериальная гипертензия.

CARDIOVASCULAR INDEX IN PREGNANT WOMEN WITH DIFFERENT FORMS OF ARTERIAL HYPERTENSION. NEW FORMS OF USAGE

Cherepanova N.A.

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia (420012, Kazan, Butlerov St., 36), e-mail: nat26@list.ru

A theoretical justification has been made to determine possibilities of dynamic control in pregnant women having the cardiovascular index (CVI) - the ratio of average blood pressure to pulse based on the review of literature. For normal pregnancy, CVI values are defined within 0.9-1.2. The microcirculation volume (MCV), is estimated according to the following criteria: 1st degree of MCV -SVI reduction from 1.3 to 1.5; 2nd - from 1.5 to 1.7, 3rd critical degree - more than 1.7. The aim of the study is to determine the clinical possibilities of using CVI in patients with different types of arterial hypertension. 264 pregnant women were examined: 25 with chronic arterial hypertension (HAG), 56 with gestational arterial hypertension (GG), 36 with preeclampsia and 149 patients with physiological course of pregnancy. CVI was calculated to all patients at each visit and as part of self-monitoring with automatic calculation in the Excel program. It was shown that in the physiological course of gestation, stable CVI values were observed throughout pregnancy in the range from 0.9 to 1.3 with a slight decrease by the third trimester. It was observed, there was an increase in CVI over 1.3 in the third trimester of pregnant women with preeclampsia and gestational hypertension, and this number was significantly different from the control group.