CC BY
52
МИТРАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
© Костава М.Т.*
Кутаисский университет им. Акакия Церетели, Грузия, г. Кутаиси
Статья посвящена исследованию течения беременности у женщин с пролапсом митрального клапана различной степени выраженности. По мере развития беременности (особенно период от II к III триместр) симптоматика нарастает, что выражается в появлении и усилении выраженности признаков нейроциркулярной дистонии (свойственной больным с пролапсом митрального клапана и до беременности). Однако эти признаки не препятствуют нормальному разрешению беременности.
Ключевые слова пролапс митрального клапана, беременность, ней-роциркулярная дистония.
ПМК широко распространен в общей популяции (1, 8-38 %). Интерес к заболеванию объясняется прежде всего такими осложнениями, как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит и тромбоэмболия [4-5]. Среди пациентов с ПМК преобладают женщины, особенно в возрасте 20-29 лет [6, 7]. Практический опыт свидетельствует о несколько ином течении беременности и родов у данной категории лиц, в связи с чем целью данной работы является изучение этих особенностей.
Материалы и методы
Обследованы 120 женщин (средний возраст 29,5 + 0,5 года) с ПМК. Диагноз ставили с помощью эхокардиографического исследования на аппарате То$ЫЬа-140А (Япония). Определяли размеры полости сердца (конечный диастолический размер левого желудочка - КДР, конечный систолический размер левого желудочка - КСР), массу миокарда левого желудочка, гемо-динамические показатели (фракцию выброса - ФВ, минутный объем - МО, систолический индекс - СИ).
Пролапс передней створки митрального клапана диагностировали у 170 (85 %) пациенток, из них пролапс 1-й степени отмечен у 150 (75 %) пациенток, 2-й степени - у 20(10 %). Пролапс задней створки митрального клапана выявили у 14 (7 %) беременных, у всех была диагностирована 1-я степень пролабирования створки. Пролапс обеих створок митрального клапана выявили 1 16(8 %) беременных, из них пролапс 1-ой степени - 14 (7 %), 2-й степени - у 2.
Пролапс передней створки митрального клапана у 34 (17 %) беременных сочетался с другими аномалиями сердца: аномальные хорды в полости левого желудочка (АХЛЖ), незначительный пролапс трикуспидального
* Ассистент-профессор кафедры Лечебной медицины, кандидиат медицинрских наук, доцент.
клапана, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, незначительный пролапс аортального клапана. У 4 пациенток пролапс обеих створок митрального клапана сочетался с АХЛЖ. Миксоматозная дегенерация сторон митрального клапана выявлена у 2 женщин.
Контрольную группу составили 30 здоровых беременных (средний возраст 27,1 + 1,8 года).
Наиболее значимыми, определяющими клиническую картину у наблюдавшихся женщин (кроме собственно самого ПМК), являлись следующие 3 группы признаков:
- нейроциркуляторная дистония - НЦД (возможно также употребление термина «синдром вегетативной дистонии»);
- синдром сосудистых нарушений;
- геморрагический синдром.
Результаты и обсуждение
Клиническая симптоматика ПМК весьма многообразна. Это относится к наиболее частым жалобам на сердцебиение (77.5 % женщин), лабильность пульса, к ощущениям перебоев в работе сердца или замирания его (55,5 % женщин), к разным вариантам кардиалгии (72 % пациенток), колебаниям артериального давления (АД), но без стабилизации этих изменений. Одним из основных клинических проявлений МПК у обследованных женщин был респираторный синдром: чувство нехватки воздуха (61 %), потребность делать глубокие вдохи (66,5 %) и др. Часто наблюдалось нарушение терморегуляции (субфебрилитет). Весьма характерным было астеническое состояние (38,5 % женщин), а при нервно-психическом стрессе - истинные обмороки (22,5 % пациенток). Можно было наблюдать нарушения периферического кровообращения в виде похолодания (67,5 %), мраморности или бледности кистей и стоп (40,5 %), а также наличие геморрагического синдрома (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации - 54 % женщин). При сравнении клинической картины у женщин с ПМК с разной степенью ПМК и митральной регургитации достоверные различия по частоте анализируемых признаков не выявлены.
При наблюдении беременных с ПМК обращает на себя внимание значительное нарастание выраженности большинства симптомов от I ко II и III триместру беременности. Так, у женщин с ПМК в гестационный период усиливаются субъективные ощущения учащенного или усиленного сердцебиения, достигая максимума в III триместре (85,5 %). У 8 % женщин тахикардия появилась во время беременности впервые. Существовавшая ранее редкая, непостоянная лабильность пульса приобретала стабильный характер, а приступы сердцебиения возникали чаще и носили более выраженный характер. Следует отметить, что 50 % женщин отмечали отсутствие видимых причин для возникновения учащенного сердцебиения.
При обследовании здоровых беременных (контрольная группа) увеличенная частота сердечных сокращений также наблюдалась и достоверно повышалась к III триместру. Однако лишь 10 % здоровых беременных предъявляли жалобы на ощущение учащенного сердцебиения (у 90 % беременных без ПМК увеличение числа сердечных сокращений не ощущалось и не ухудшало самочувствия).
Более частными и клинически значимыми во время беременности у лиц с ПМК стали перебои в работе сердца. ТОЛЬКО 1/3 обследованных женщин не отмечали ухудшения самочувствия, тогда как 65,5 % пациенток предъявляли жалобы на более частое возникновение перебоев. Часто отсутствовали те или иные моменты, провоцирующие ухудшение самочувствия и способствующие появлению новых жалоб. У 10 % пациенток с ПМК нарушения ритма сердца (экстрасистолия) впервые появились лишь во время беременности.
В контрольной группе значимого увеличения частоты возникновения нарушения ритма сердца (суправентрикулярных экстрасистолий) выявлено не было.
Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции (бледность, «мраморный» рисунок кожи, краснота, синюшность, идиопати-ческие периферические пастозность и отечность, сопровождающиеся субъективными ощущениями онемения, парестезий) отмечались у 68,5 % пациенток и с ПМК и имели тенденцию к увеличению при прогрессировании беременности.
Носовые и десневые кровотечения, легкое образование синяков диагностированы у всех обследованных, но только у женщин с ПМК отмечалось достоверное увеличение частоты развития геморрагического синдрома во время беременности (на 10 %) по сравнению с таковой у здоровых беременных.
По данным эхокардиографии, при ПМК у небеременных женщин размеры полости и сократимость миокарда левого желудочка были достоверно меньше (КДР 4,6 ± 0,09 см, КСР 2,9 ± 0,12 см), а сократимость миокарда левого желудочка достоверно больше (ФВ 67,4 ± 1,9 %, МО 6,2 ± 0,2 л/мин, СИ 3,9 ± 0,1 л/мин/м2), чем у здоровых (КДР 4,9 ± 0,1 см, КСР 3,3 ± 0,1 см, ФВ 60,7 ± 2,7 %, МО 5,3 ± 0,3 л/мин, СИ 3,29 ± 0,2 л/мин/м2). Степень ре-гургитации зависела от количества пролабирующих створок и степени про-лабирования.
Анализ ультразвуковых данных в динамике позволил выявить, что у 38,1 % беременных с ПМК величина пролабирования створок клапана по мере прогрессирования беременности уменьшалась. У 23,8 % пациенток в период максимально физиологической гиперволемии выбухание створок не стало определяться, а у 33,4 % женщин с увеличением срока беременности отмечалось увеличение степени пролабирования. У 28,5 % беременных динамики этого показателя не отмечено.
При анализе зависимости изменения выраженности ПМК в течение беременности от исходной степени пролапса (определенном до беременности или в 1 ее триместре) достоверная зависимость не выявлена. Изменения выраженности ПМК во время гестации не зависели ни от степени митральной регургитации, ни от того, какая створка митрального клапана пролабирова-ла (передняя или задняя).
Беременность у большинства наблюдавшихся женщин с ПМК завершилась благополучно: роды произошли у 195 (97,5 %) из 200 беременных с ПМК и у всех здоровых беременных. Лишь у 5(2,5 %) пациенток с ПМК произошел самопроизвольный выкидыш.
Таким образом, самочувствие женщин с ПМК во время беременности постепенно ухудшается, что обусловливается физиологическими сдвигами в организме и, прежде всего, в сердечно-сосудистой системе. Развивающаяся гиперволемия, увеличение сердечного выброса, нейрогормональные влияния проявляются симптомами, симулирующими нарушение кровообращения. Однако, как и у пациенток с ПМК, истинная сердечная недостаточность у здоровых беременных не развивается [2]. Это очень важно с точки зрения прогноза их здоровья во время беременности и, следовательно, допустимости беременности и тактики ведения родов.
Выводы:
1. Клиническая симптоматика пролабирования митрального клапана (ПМК), определяемая ведущими клиническими синдромами (ней-роциркулярной дистонии, сосудистых нарушений, геморагическим), имеет тенденцию к нарастанию от I ко II и III триместру беременности.
2. Беременность является провоцирующим фактором, способствующим усилению субъективных симптомов ПМК.
3. Поскольку большинство проявлений во время беременности удается контролировать, беременность при ПМК не противопоказана.
Список литературы:
1. Мартинов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. Врожденные диспла-зии соединительной ткани // Вестник РАМН. - 1998. - № 2. - С. 47-54.
2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Вальцева Е.Д. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным пролапсом митрального клапана // Клин. мед. - 2000. - № 11. - С. 22-26.
3. Мартинов А.И., Степура О.В., Шехмер А.Б. и др. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана // Тер. арх. - 2000. - № 9. - С. 67-70.
4. Barret C., Kirley M., Mangham R. Mitral valve prolapse // J. La state Soc. -1991. - № 143:5. - Р. 41-43.
5. Babuty D., Casnay P., Breuillac J.K. et al. Ventricular arrhythmia factors in mitral valve prolapse // PACE. - 1994. - № 17:4. - Р. 1090-1099.
6. Земцовский Э.В. Соединительно тканные дисплазии сердца. - СПб: ТОО «Пилитекс-Норд-Вест», 2000. - С. 115; Geelli A., Marilungo V, De Ru-vo S. et al. Prolapso della mitrale. Incidenza poer eta e sesso, diagnosi echocar-diografica e correlazioni cliniche ed electrocardiografieche // Minerva Med. -1992. - № 83:1-2. - Р. 6-16.
