CC BY
4ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ПЕРЕДНЕБОКОВОИ РЕЗЕКЦИИ ПО ПОВОДУ...
УдК 616.22-006.6-089.87
функциональная состоятельность гортани после переднебоковой резекции по поводу рака
Г.А. Фейгин, Д.А. Ниязалиева
Кафедра офтальмологии и оториноларингологии Кыргызско - Российского Славянского Университета, Бишкек, Кыргызская Республика
Коконун рак боюнча алдыкаптал резекциядан кийинки функционалдык акыбалы.
ГА. Фейгин, Д.А. Ниязалиева Офтальмология жана оториноларингология кафедрасы КРСУ
Functional viability after anterior-lateral resections of the cancer of larynx
G.A. Feygin, D.A. Niyazalieva Department of Ophthalmology and Otolaryngology of Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek
Summary: The article presents data on the viability of laryngeal function after anterolateral resections of the aspect of the title agency for cancer in the early and late postoperative periods in 107 operated patients.
Keywords: cancer of larynx, anterior-lateral resections of the larynx, postoperative functional viabilities of the larynx
введение. К числу основных функций гортани, как известно, относятся дыхательная, разделительная (пищепроводная) и голосовая [1,2,3,4]. Нет сомнения, что любое травматическое повреждение названного органа сказывается в большей или меньшей мере на их состоятельности. В этом плане хирургическая травма, связанная с выполнением переднебоковой резекции гортани, не является исключением [3,4,5].
И это действительно так, ибо хирургическое вмешательство разбираемого плана, с одной стороны, удаляет большую или меньшую часть органа, с другой - обусловливает послеоперационную воспалительную реакцию и более или менее значительные расстройства крово- и лимфообращения, что проявляется отеком и инфильтрацией тканевых образований органа, лимфостазом, болевыми ощущениями [6,7,8]. Последние беспокоят оперированного какое-то время, причем со значительным усилением во время глотания, пароксизмов кашля и спастических проявлений в области верхних пищепроводных путей.
Материалы и методы. За период 1992-2011гг. в клинике ЛОР-ХГШ, расположенной на базе Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики, по различным вариантам органосохраняющей хирургии по поводу рака гортани получили хирургическое лечение - 146 больных. Из них по нашей методике передне-боковая резекция была выполнена у 107 больных. Из 107 больных были произведены переднебоко-вая (83 пациента) и расширенные (24 пациента) переднебоковая резекции гортани.
Среди них мужчин было 101, женщин - 6. В возрасте 30-40 лет было 3 больных, 41-50 лет - 23, 51-60 лет - 44, 61 и старше - 37 больных. Самый
старший пациент был в возрасте 81 года.
Рак в I стадии развития процесса на голосовой складке был диагностирован у 36 больных, II стадии - у 57, III стадии - у 14 больных. Метастазы в региональные лимфоузлы шеи УЗИ позволило диагностировать у 31 оперированного. При этом их дооперационное распознавание было отмечено у13 больных, через различные сроки после операции - у 18 больных. Односторонняя лимфоноду-лэктомия была произведена 18 больным, двусторонняя - лимфонодулэктомия 7, операция Крайля - 6 больным. В связи с продолженным ростом рака гортани ларингэктомия была произведена 17 больным. Во всех наблюдениях, за исключением одного, был патоморфологически обнаружен плоскоклеточный рак, в 51 наблюдении - неороговевающий, в 55 - ороговевающий. В одном наблюдении была обнаружена злокачественная лейомиома.
Нам представилось необходимым на основе собственных наблюдений оценить качественную характеристику функциональных расстройств гортани после ее переднебоковой резекции и наметить пути, которые бы способствовали их восстановлению.
Дыхательная функция после выполнения пе-реднебоковой резекции, если ухудшается, то незначительно. В отдельных случаях, когда опухоль голосовой складки отличается преимущественно экзофитным ростом, она даже улучшается. Такой результат можно представить схематически на рисунке 1.
При наличии признаков ее ухудшения, они как правило, не отличаются выраженностью. Незначительные по тяжести, связанные с появлением воспалительных изменений и лимфостазом, которые после переднебоковой резекции регистрируются,
Рис.1 Просвет гортани при раке голосовой складки до операции и после выполнения переднебоковой резекции гортани.
но не бывают значительными. Поэтому такое расстройство дыхания после переднебоковой резекции гортани в ближайшем послеоперационном периоде не требует особых мер, в особенности типа канюльной трахеостомы, а должно осуществляться с помощью лекарственных средств, имеющих противовоспалительную эффективность и направленную в течение 2-х месяцев, т.е. в течение периода заживления внутриоперационных ран, против грубого рубцевания, которое может привести к рубцовой деформации, обусловливающей появление послеоперационного стеноза.
Такая послеоперационная терапия должна проводиться даже несмотря на то, что методические основы выполнения переднебоковой резекции, по предложению нашего коллектива, должны осуществляться, как это представлено в предыдущем разделе этой главы, с щадящим отношением к пластинке щитовидного хряща, обеспечивающей по возможности широкое зияние просвета "культи" гортани за счет сохранения большей части ее упругого хрящевого скелета, не вовлеченного в опухолевый процесс.
Кроме того, необходимо обеспечивать спокойное дыхание больного, которое не нарушается частыми и тяжелыми пароксизмами кашля, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, резким повышением давления внутри оперированной гортани и в венах шеи. Такие приступы нарушают относительный покой травмированному хирургическим вмешательством органу и провоцируют в какой-то степени более вероятное развитие осложнений со стороны операционной раны.
Поэтому в послеоперационном периоде необходима симптоматическая терапия, обусловливающая пониженную чувствительность рефлексогенных зон и не провоцирующая их повышенную реактивность, в частности с помощью бесканюльного и беззондового ведения. А для предупреждения резкого повышения внутригортанного давления во время кашля, который все же непременно регистрируется в послеоперационном периоде, желательно использовать меры, которые бы освобождали полость оперированной гортани от избытка воздуха при его резком притоке во время кашля.
В нашем исполнении, как отмечалось выше, мы сохраняем неушитой нижнюю часть операционной раны и раздвигаем ее края двумя швами на несколько первых дней. Через образовавшийся сквозной ход, избыточное количество воздуха выходит наружу. Эта мера необходима и для того, чтобы предупредить симптом удушья в связи со спазмом гортани, который у некоторых больных может появиться в первые сутки после операции.
По этой же причине мы являемся противниками использования канюльной трахеостомы и зондово-го питании после этой операции, которые
провоцируют пароксизмы кашля, причем отличающиеся тяжестью и отражающиеся негативным образом на течении послеоперационного воспаления. Иными словами, они нежелательны, поскольку нарушают относительный покой оперированному органу, что крайне нежелательно.
Что касается использования резервных возможностей дыхательной функции у этих больных, то они, как следует из изложенного, обеспечиваются щадящим отношением к хрящевому каркасу органа и лекарственным предупреждением образования грубой рубцовой ткани.
Разделительная функция после переднебоковой резекции гортани страдает намного меньше, чем при вариантах надскладочного иссечения блока тканей при раке вестибулярного отдела гортани. Это понятно, поскольку при переднебоковой резекции гортани сохраняется надгортанник и в подавляющем большинстве черпало-надгортанные складки. В результате основные отделы гортани, участвующие в этой функции, сохраняются и участвуют в акте глотания. Иными словами, во время акта глотания также, как в норме черпало-надгортанная мышца опускает надгортанник, мышца Симанов-ского и косая черпаловидная мышца на уровне вестибулярного отдела закрывают просвет гортани, надгортанник прижимается дополнительно за счет опускания корня языка и подъема гортани.
Однако в ближайшем послеоперационном периоде этот механизм разделительной функции может на какое-то время быть субкомпенсированным. Это обусловлено щадящим выполнением акта глотания, что отражается на полноценности указанного
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ РЕЗЕКЦИИ ПО ПОВОДУ...
механизма разделительной функции, обусловленного рефлекторным ослаблением перечисленных функций из-за значительного усиления боли в оперированном органе во время глотания. Поэтому в начале послеоперационного периода при глотании может регистрироваться поперхивание, а также заброс жидкости и пищи в дыхательные пути, что крайне нежелательно.
Поэтому учитывая отмеченное, первые трое-четверо суток после операции мы предлагаем оперированным не пить и не принимать пищу, а для поддержания водно-солевого баланса на приемлемом уровне назначаем капельное введение 0,9% изотонического раствора натрия хлорида 1600 мл и 5% раствора глюкозы 400 мл. А начиная с 4-го - 5-го дней после операции разрешаем питаться естественным путем. Причем рекомендуем, помимо внутривенного капельного введения указанных растворов, безусловно, в меньшем количестве, начинать пить и принимать сметанообразную и кашицеобразную пищу. А еще через несколько дней после ослабления болевого синдрома при глотании переводим больных на пероральный прием жидкости и пищи, имеющую сметанообразную или промолотую консистенцию, в необходимом количестве.
Подытоживая изложенное, после выполнения переднебоковой резекции, при сохранении черпало-перстневидного сустава на стороне поражения особых проблем по восстановлению разделительной функции в послеоперационном периоде не регистрируется. Если они и встречаются, то только в первые дни после операции. И даже в это время не отличаются особой тяжестью и могут быть без особого труда преодолены капельным внутривенным введением физиологического и других вариантов солевых растворов, а также введением 5% раствора глюкозы.
Фонаторная функция - это сложный механизм. Он сводится к возникновению звука и последующей его корреляции с формированием слова, пения, крика и т.п. Она осуществляется за счет 4-х физиологических компонентов: силового, генератора звука, резонаторов и артикуляционного.
Энергетический компонент фонаторной функции позволяет получить более или менее интенсивный поток воздуха, который, проходя через сомкнутые голосовые складки, вызывает их вибрацию, что приводит к появлению звука. Последний, проходя через вышерасположенные образования глотки, носа и его придаточных пазух, являющихся резонаторами,приобретает своеобразные,характерные для каждого человека звучание. В конечном итоге возникший звук с помощью артикуляционных отделов, формируемых мягким небом, языком, зубами и губами, по своему звучанию приобретает смысловое значение.
Операции - хордэктомия, боковая, переднебо-ковая резекции травмируют средний этаж гортани и возникает анатомический дефицит образований
генератора звука в результате частичного удаления одной или двух голосовых складок. Поэтому исчезает присущая здоровому человеку звучность голоса. Оперированный начинает говорить менее звучно. Тем не менее, с достаточной громкостью, поскольку функционируют другие механизмы голосообра-зования, позволяющие понимать больного.
В процессе заживления на месте удаленного блока тканей вместе с большей или меньшей частью голосовой складки в процессе заживления внут-ригортанная послеоперационная рана покрывается грануляциями. Со временем они превращаются в зрелый рубец. При этом как показал анализ наших наблюдений, от ее окончательного формирования зависит вариант строения рубца. Он может по своей форме имитировать голосовую складку, может оказаться уплощенным и в результате повторять по форме раневую поверхность. Иными словами, приобретать овальное краевое углубление. В некоторых таких наблюдений функции генератора звука берут на себя вестибулярные складки. Во время фонации они не расходятся, а наоборот смыкаются.
Таким образом, формируются различные го-лосообразующие варианты послеоперационного голосообразования: рубцово-складочный, моноскладочный и вестибулярно-складочный. Эти типичные варианты генерирующие звук, проявляются в тех случаях, когда отдаленный исход операции оказывается хорошим или вполне удовлетворительным.
В результате при первом варианте сохраненная голосовая складка может смыкаться с рубцом, имитирующим голосовую складку. Так бывает при наиболее желательном варианте, т.е. формирования рубца, который редко может оказаться даже подвижным, а может занимать постоянно срединное положение. Второй вариант рубца не позволяет получить такой результат - между голосовой складкой здоровой стороны и рубцовым покрытием оперированной стороны остается щель. В результате при первом варианте формируется звучный голос, хотя и отличающийся в какой-то степени от нормального, при втором - голос оказывается малозвучный.
И наконец, в отдельных случаях на себя роль генератора звука могут взять вестибулярные складки, который иногда появляется и при некоторых других заболеваниях, чаще всего обусловленных нарушением синхронности мышечных сокращений гортани, обусловленной либо недостаточной функциональной способностью голосовых складок или неврозом.
Но так бывает не во всех без исключения случаях. В частности, когда производился либо расширенный вариант переднебоковой резекции, либо двусторонний. В этих случаях может возникнуть стеноз из-за малого, порою причудливой формы просвета гортани на уровне голосовой щели и дело заканчивалось формированием стойкой
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
трахеостомы, а при двусторонней переднебоковой резекции пришлось сохранять ларингостому. В этих наблюдениях для получения понимаемой речи, больным приходилось закрывать трахеостому и ларингостому.
результаты и обсуждение. При выполнении поставленной перед нами задачи определения терапевтической и функциональной эффективности переднебоковой резекции при сроках, превышающих 5 лет после названной операции, мы встретились с определенными трудностями. Они были обусловлены давностью выполнения хирургического вмешательства и выраженными миграционными процессами. И то и другое было причиной утраты контакта с больными, членами их семьи и даже соседями. И, тем не менее, нам удалось выяснить сведения о 73 больных, что составляет 68% по отношению ко всем перенесшим переднебоковую резекцию гортани. Именно информации, имеющей отношение к судьбе этих больных, мы проявили особый интерес.
Анализ этой информации позволил нам констатировать, что из указанного числа больных по сегодняшний день живы без признаков возврата болезни 42 человека. Продолжительность их жизни после операции колеблется от 5 до 32 лет. Умерли по причине, не связанной с раком гортани, но от установленного другого заболевания - 31 больных. От цирроза печени - 2 больных (прожили после операции 4, 6 лет), 2-е от сахарного диабета (прожили после операции 1, 5 лет), 6 - от инфаркта миокарда (прожили после операции 1; 4; 6; 6,5; 8 и 10 лет), 5 - умерли от инсульта (прожили после операции 3; 5; 6; 9 и 10 лет. От легочной недостаточности умерли 2 больных (прожили после операции 7; 16 лет), от туберкулезного плеврита умер 1 больной (прожил после операции 12 лет). 5 - больных умерли от инкурабельного рецидива заболевания, при этом 3 из них из-за метастазов в легкие и 2 из-за позднего обращения по поводу метастатических поражений шейных лимфоузлов. Сроки жизни этих больных были равны 3; 4; 4,5; 5; 6 годам. Смерть от неизвестных причин была зарегистрирована при получении информации о судьбе 4 больных. В 4-х случаях была скоропостижная смерть по неизвестной причине в течение 0,5 - 1 года.
Подводя итог этим данным можно отметить, что возврат болезни из-за продолженного роста
был зарегистрирован у 17 больных, в основном оперированных в III стадии болезни, которым произведена ларингэктомия. При этом у 1 из них была установлена злокачественная лейомиома, у 16 б-х продолженный рост, появившийся в течение 1-5 месяцев. Заключение
Подводя итог этим данным мы можем констатировать, что из 73 количества больных, перенесших переднебоковую резекцию прожили более 5 лет - 57 больных, что позволяет прийти к выводу о достаточной надежности переднебоковой резекции, как ликвидации рака в ранних стадиях развития при надежной функциональной результативности операции.
литература:
1. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи / Л.Н.Балацкая: Автореф. дисс... д-ра мед.наук.- Томск, 2001.- 32с.
2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи /А.И.Пачес. - 4-е издание.- М.: Мед., 2000.-480с.
3. Ушаков В.С. Новые возможности для оценки результатов функционального состояния гортани у больных после ор-ганосохраняющих операций по поводу рака / В.С.Ушаков, Н.В.Швелев //Новости оториноларингологии и логопедии.
- 1998.- Т.15.- №3.- С. 49-50
4. Фейгин Г.А. К профилактике рубцовых стенозов гортани после щадящих операций по поводу рака / Г.А. Фейгин, И.А.Рожинская //Журнал ушных носовых горловых б-ней. -1972.-№3.- С. 37-41
5. Кожанов Л.Г. Оценка качества речи у больных после резекции гортани/ Л.Г.Кожанов, АМ.Сдвижков, В.Н.Сорокин, Е.С.Романова //Вестник оториноларингологии.- 2009.-№2.- С. 23-24
6. Фейгин Г.А. Методические основы кормления больных с расстройством акта глотания, обусловленным хирургическим лечением рака гортани / Г. А. Фейгин, В.А.Насыров, В.И.Егоров // Вестник оториноларингологии. - 1979. -№1.-С 41-44
7. Dworkin J.P. Voice and deglutition functions after the supracricoid and total laryngectomy proceduresfor advanced stage laryngeal carcinoma / J.P.Dworkin, R.J.Meleca, M.A.Zacharek et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2003.
- Vol.129. - №4. - P.311-20.
8. Jovic R. Swallowing and breathing afterpartial resection of the larynx /RJovic, Z.Majdevac //Srp. Arh. Celok. Lek. - 1994.
- Vol.122. -№11-12. -P.319-22.
