CC BY
81УДК: 616.33-009-02.615.85
Функциональная диспепсия
И.Л. Кляритская, М.Г. Курченко
Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: диспепсия, функциональная, диагностика, лечение
Согласно Римским крхггери ям II (1999), под термином «диспепсия» понимают ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, чувство раннего насыщения), локализованное в собственно эпигастраль-ной области.
Понятие о диспепсии с течением времени значительно изменилось: еслив 30-40 гг. XXвека этим термином обозначали расстройства процессов пищеварения преимущественно на уровне кишечника (бродильная, гнилостная диспепсия), то в 1991 году, согласно определению Та11еу, в понятие диспепсии включали боли или дискомфорт в эпигастральной области, связанные или не связанные с приемом пищи, чувство переполнения после еды, чувство раннего насыщения, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, непереносимость жирной пищи. Последнее определение термина «диспепсия» предусматривает более точную локализацию болевого синдрома (собственно эпигаст-ральная область, исключая области правого и левого подреберья), а также исключение изжоги, являющейся патогномоничным сим-
птомом ГЭРБ. Ключевыми симптомами диспепсии являются боли и дискомфорт, локализованные в собственно эпигастральной области, ощущение раннего насыщения, чувство переполнения, рас-пирания, вздутия в эпигастральной области, тошнота, рвота.
Распространенность диспеп-тических жалоб в популяции чрезвычайно высока — 15-20% в целом и до 5% от общего количество обращений за медицинской помощью. В 1,5 раза чаще диспепсия обнаруживается у женщин. У значительной части пациентов при эндоскопическом исследовании патологии не обнаруживается. Частота органической диспепсии составляет 35-40%, функциональной диспепсии — 60- 65 % (рис !)•
Виды диспепсии
КЗО ДИСПЕПСИЯ
1. НЕИССЛЕДОВАННАЯ (объединяет всех пациентов с характерными симптомами, независимо от их причины)
2. ИССЛЕДОВАННАЯ
• Органическая — обусловленная наличием структурной патологии
• Функциональная — наличие характерных симптомов при исключении органического заболевания.
Критерии диагностики функциональной диспепсии
Диагноз функциональной диспепсии правомочен, если у пациента на протяжении 12 недель и более за последние 12 месяцев (не обязательно непрерывно) имеют место следующие признаки:
1. Персистирующие или рецидивирующие симптомы диспепсии.
2. Исключены органические заболевания.
3. Нет данных о том, что симптомы диспепсии уменьшаются после дефекации или ассоциированы с изменением частоты и консистенции стула (т.е. отсутствует СРК).
Название этого заболевания свидетельствует о том, что его проявления имеют функциональное происхождение и связаны с нарушениями моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Рис. 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСПЕПСИЕЙ ПО ДАННЫМ ЭГДС
(□Хр. гастрит
В Пвптичвская
язва О Рак желудка
Этиология и патогенез
Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб у больных с ФД имеют нарушения моторики верхних отделов ЖКТ — гастропарез, нарушение антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушенная аккомодация пищи в дне желудка), нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисрит-мии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоде-ногастральный рефлюкс.
Определенное значение в механизмах возникновения диспепсических расстройств при язвен-ноподобном варианте ФД играет гиперсекреция соляной кислоты, что подтверждается эффективностью применения у таких больных антнсекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гиста-мина). Диспепсические расстройства могут быть вызваны нервно-психическими стрессами (потеря работы, развод и др.). Не выявле-
но определенной связи между потреблением спиртных напитков, чая п кофе, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, курением и возникновением диспепсических расстройств у пациентов с хроническим гастритом и ФД.
В зарубежной литературе под термином «функциональная диспепсия» рассматриваются такие заболевания, как хронический гастрит, хронический дуоденит и га-стродуодешгг без эрозивного поражения в оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. При гистологически подтвержденном гастрите или дуодените диагноз функциональной диспепсии не исключается, т.к. причинно-следственная связь между этими нозологи-ями не доказана. Во-первых, выраженность гастритических изменений не соответствует тяжести диспепсии. Тем более, что в большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно. Во-вторых, у больных с Н.р.-ассоциированным гастритом и дис-пептическими жалобами эрадика-ция Helicobacter pylori приводила к нормализации картины слизистой оболочки, но не к устранению симптомов диспепсии. Хронический гастрит (ХГ) выявляется
у 80% лиц старше 40 лет, тогда как диспепсия — лишь у 30—40%. Это означает, что у каждого второго больного хроническим гастритом вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы. Кроме того, следует помнить, что ХГ — это морфологический диагноз. В настоящее время этот диагноз за рубежом используют в основном, когда хотят, например, показать связь гистологических изменений слизистой оболочки с Helicobacter pylori, проследить дальнейшие пути их прогрессирования (развитие атрофии, метаплазии или дис-плазии).
Клинические варианты функциональной диспепсии
1. Язвенноподобный вариант
Преобладающие симптомы: боли в эпигастрии, по клинике напоминает язвенную болезнь.
Клиника: боли в эпигастраль-ной области, облегчающиеся после приема пищи, а также антаци-дов или антисекреторных препаратов, характерны «голодные» и ночные боли.
Характерно интермиттирую-щее течение с чередованием ремиссий и обострений.
2. Дискинетический вариант
Преобладающие симптомы: признаки гастростаза или дисмо-торных явлений со стороны проксимальных отделов ЖКТ.
Клиника: быстрое насыщение, чувство тяжести, тошнота, ощущение вздутия, дискомфорт в верхних отделах живота, часто усугубляемый приемом пищи.
Боли не являются доминирующим симптомом.
3. Неспецифический вариант
Преобладающий симптом отсутствует. Клиника смешанная, что не позволяет отнести пациента к одной из вышеперечисленных
Рис. 2
Теории патогенеза функциональной диспепсии
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ -ЧТО ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ?
Хеликобакгття ННфСКЦИй/вОСПаЛСИХ Нарушения мотори»! 1 Ги пер сефеци я соляной м!слоты
( ^ИШИОНШ^ i
\ ^ ДИСПЕПСИЯ ^ Г
Психосоциальное факторы |Ч'Ч''%Висцф апь нал riinefwytc is ительностъ
групп.
Существовавший ранее реф-люксоподобиый вариант с преобладанием изжоги и отрыжки кислым в настоящее время исключен из рубрики Диспепсия и отнесен к эндоскопически-негативной ГЭРБ.
Критерии исключения функциональной диспепсии
1. Органические заболевания ЖКТ
• Язва желудка или 12-и. кишки
• ГЭРБ
• Заболевания билиарного тракта
• Панкреатит
• Рак желудка, поджелудочной железы, толстого кишечника
• Синдром мальабсорбции.
2. Прием медикаментов и интоксикации
• НПВС
• Алкоголь
• Пероральные антибиотики
• Теофиллин
• Сердечные гликозиды
• Препараты калия и железа
3. Другие причины
• Сахарный диабет
• Гипер- или гипотиреоз
• Гиперпаратиреоз
• Электролитный дисбаланс
• ИБС
• Заболевания соединительной ткани
• Заболевания печени с болевым синдромом (растяжение капсулы) .
Алгоритм ведения больных с функциональной диспепсией
При расспросе и физикаль-ном обследовании:
1. Исключить ГЭРБ (изжога, отрыжка кислым) и СРК (абдоминальные боли, облегчающиеся после акта дефекации, сопровождающиеся изменением частоты или консистенции стула и/или вздутием живота).
2. Определить наличие симптомов тревоги («красных флагов») :
• Потеря массы тела
• Лихорадка
• Упорная рвота
• Желудочно-кишечные кровотечения
• Дисфагия
• OAK: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Стратегии ведения пациентов с функциональной диспепсией
¡.ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.
У пациентов моложе 45 лет, при отсутствии тревожных симптомов и приема НПВС в анамнезе возможно проведение пробного курса медикаментозной терапии:
При дискинетическом варианте — прокинетики
При язвенноподобном варианте — антисекреторные препараты (ИПП или блокаторы Н2-гис-таминовых рецепторов).
Курс лечения 4-8 недель.
Пациенты, которые не ответили на терапию после 8 недель лечения или у которых быстро развился рецидив клиники, нуждаются в эндоскопическом обследовании.
2. СТРАТЕГИЯ "TEST AND ТВЕАТ".
У пациентов моложе 45 лет, при отсутствии тревожных симптомов и приема НПВС в анамнезе рекомендуется тестирование на Helicobacter pylori с помощью неинвазивных методов — 1 ЗС-мо-чевинного дыхательного теста и обнаружения фекального антигена:
При Н.р. (+) -статусе — анти-хеликобактерная терапия
При Н.р. (-)-статусе — эмпирическая терапия (см. выше).
3. СТРАТЕГИЯ "SEABCH AND ТВЕАТ".
Всем пациентам, независимо от возраста, анамнеза и наличия тревожных симптомов проводится комплексное обследование, включая эндоскопическое, для исключения органических причин диспепсии, а затем назначается соответствующее лечение.
В России и Украине стратегия «SEARCH AND TREAT" является традиционной, и рекомендована для практического применения Российской группой по изучению функциональных заболеваний желудочно - кишечного тракта. Эмпирическую терапию и стратегию "TEST AND TREAT" применяют с осторожностью из-за возможного плацебо-эффекта медикаментозного лечения.
Комплекс обследования больного должен включать:
• общеклинические, биохимические тесты;
• ЭГДС;
• УЗ И;
По показаниям:
• Компьютерная томография;
• Магнитно-резонансная томография;
• Суточная рН-метрия.
Общие принципы лечения
функциональной диспепсии
1. Лечение должно быть комплексным и включать мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, устранение провоцирующих факторов (стрессы, отрицательные эмоции, алкоголь, курение, физическое перенапряжение и др).
2. Показано дробное питание (5-6 раз в день) небольшими порциями, с некоторым снижением количества жиров.
3. Определенное значение имеют методы психотерапии, воз-
можно применение психотропных препаратов (седативные препараты, атипичные нейролептики, бен-зодиазепины, антидепрессанты и ДР-)-
4. Медикаментозное лечение строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта функциональной диспепсии.
Литература
1. Armstrong D. Helicobacter pylori infection and dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol.— 1996,— Vol. 31 — P.
3 8 — 4 7.
2. Bercik P., Collins S.M. Current concepts of dyspepsia: the role of the nervous system. In Helicobacter pylonj. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000. Dordrecht/Boston /London. 2000.— P.
4 1 1 — 4 2 0.
3. Cats A. et al. Helicobacter pylori. A tme cancimgen? //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol — 1998.—Vol. 10. —P. 447— 4 5 0.
4. Crew G.P., Holden R.l. et al. A detabase on dyspepsia // Gut. — 1994. — Vol. 35.— P. 191—202.
5. Danesli J. , Lawrence M. et al. Systematic review of the epidemiological evidance on Helicobacter pylonj infection and non-ulcer or uninvestigated dyspepsia // Arch. Intern. Med.— 2000.— Vol 160.—P. 1192—1198.
6. DelaneyB.C. etal Initial management strategies for dyspepsia (fill Cochrane review). Oxford. Update Software. 2000. ( w w w. update - s oft w are . com ) .
7. Delaney B.C., O' Morain C. Managment of Dyspepsia / / Cur. Opin. Gastroenterol — 2001. — Vol 45 (suppl. 1).— P. 38—42.
8. Dunn B.E., Cohen H., Blaser M.J. Helicobacter pylory // Clin. Microbiol Rev — 1997, —Vol 10. —P. 720— 741.
9. Fenneriy M.B., Laine L.A. How to explain outcome differences in dyspepsia studies. In Helicobacter pylory. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000.
Dordrecht /Boston /London. 2000. — P.
4 2 1 — 4 2 6.
10. Holtmann C., lalleyN.J. Functional Dyspepsia. Current treatment recommendations // Dnigs.— 1993.— Vol. 45.— P. 918—930.
11. Holtmann G., lalleyN.J. Clinician's Manual on Managing Dyspepsia. London. LS Com. 2000.— 88 p.
12. Howden C.W., Leontiadis G.I. Extra-gastric manifestations of Helicobacter pylonj — are they relevant? In Helicobacter pylory. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000. Dordrecht/Boston/London. 2000.— P.
5 0 7 — 5 1 2.
13. Laine L., Schoenfield M., Fenneriy B. Therapi for Helicobacter pylory in patients with non-ulcer dyspepsia: meta-analisis of randomised controlled trials / / Ann. Intern. Med. — 2001,— Vol. 134— P. 361—369.
14. Lassen A. T. etal. Helicobacter pylonj dest and eradicate■> or promt endoscopy for management of dyspeptic patients. A randomised controlled trial with one year follow-up // Lancet.— 2000.— Vol 365.— P. 455—460.
15. Malfertlieiner P. et al. Maastricht Guidines and other innovations // Cur. Opin. Gastroenterol— 1997.— Vol 13 (suppl. 1).— P. 1—7.
16. Soo S. et al. Helicobacter pylory eradication for nonulcer dyspepsia (fill Cochrane review). Oxford. Update Software. 2000. (www. update-software.com).
17. Talley N.J. Is Helicobacter pylonj a cause of nonulcer dyspepsia? In Helicobacter pyloiy, Gastritis and Peptic Ulcer. Edited by Malfertlieiner P. and Ditschuneit H. Berlin. Springer Verlag. 1990.— P. 361—369.
18. Talley N.J., BoyceP. etal. Dyspepsia and health care seeking in a community. How impotant are psychological factors? //Dig. Dis. Sci.— 1998.— Vol 43,— P. 101 — 112.
19. Talley N.J., Stanghellini V. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. — 1999. — Vol 45 (suppl II). — P. 37—42.
Функцюнальна диспепа'я
I.JI. Кляритська, М.Г. Курченко
У CTani викладеш сучасш поняття про диспепсио, представлеш останш даагаос-тичш критерп функционально! диспепсп, даш практичш рекомендацп з тактики ведения i жкуванню пащештв.
Functional dyspepsia
I.L. Klyaritskaya, M.G. Kurchenko
The article contains modem conceptions of the term "dyspepsia", the recent diagnostic criteria of functional dyspepsia are presented. The practical guidelines of management and treatment are given.
