CC BY
123
И.В. МАЕВ1' 2, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, АА САМСОНОВ2, д.м.н., профессор, Д.Н. АНДРЕЕВ2, А.В. ЯШИНА2, Ю.С. СУББОТИНА2 Департамент медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России, Москва 2кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ
В статье представлены актуальные критерии диагностики синдрома функциональной диспепсии. Рассмотрены основные клинические варианты заболевания и особенности их течения. Приведен современный алгоритм, раскрывающий основные этапы диагностики и лечения пациентов, страдающих функциональной диспепсией, в условиях клинической практики. Освещена роль эрадикации инфекции Helicobacter pylori в рамках комплексной терапевтической тактики
при функциональной диспепсии.
Ключевые слова: функциональная диспепсия, синдром эпи-гастральной боли, постпрандиальный дистресс-синдром, алгоритм, диагностика, лечение, Helicobacter pylori, эради-кация, ингибиторы протонной помпы, прокинетики
В опросам диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии (ФД) в последнее время посвящено множество работ как иностранных, так и отечественных специалистов. Во многом такая тенденция продиктована широкой распространенностью диспепсических жалоб в популяции, частота которых варьирует от 10 до 45%. Тем не менее несмотря на существенные научные продвижения в области функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), продолжают существовать разночтения относительно терминологии, критериев диагностики и лечения ФД [1, 2].
Первое определение синдрома ФД, сформулированное Международной рабочей группой специалистов в 1988 г., за последние 25 лет неоднократно претерпевало изменения. Так, согласно дефиниции последнего консенсуса Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний
Рисунок 1. Распространенность гастроэнтерологических симптомов и их относительная тяжесть у пациентов с ФД (данные университетского госпиталя Гастусберга, Левен, Бельгия)
! 100 а so
¡£ 60
о
| 40
С1.
Ь 20
0
.
1 0
ЖКТ (Римские критерии - III, 2006), ФД - это гетерогенное расстройство, представляющее собой комплекс симптомов, включающих боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у пациента в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев) и не могут быть объяснены органическими, системными или метаболическими заболеваниями [3].
Клиническая картина ФД крайне гетерогенна, при этом комплекс жалоб диспепсического характера намного шире клинических признаков, сформулированных Римским консенсусом. Так, у пациентов с ФД могут выявляться следующие симптомы: боль и чувство жжения в эпигастрии, вздутие живота, ощущение переполнения после еды, раннее насыщение, отрыжка, тошнота и рвота (рис. 1). При этом помимо жалоб гастроэнтерологического характера пациенты с ФД нередко предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость и снижение работоспособности [4-6].
Для систематизации гастроэнтерологических жалоб в единые клинико-патофизиологические кластеры Римским консенсусом было предложено различать два основных варианта ФД:
■ синдром эпигастральной боли (СЭБ);
■ постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).
Для каждого из клинических вариантов были разработаны диагностические критерии (табл. 1). В случае невозможности дифференцировки преобладающей симптоматики в конкретный тип диагноз ФД может быть выставлен без уточнения клинического варианта или определен как смешанный [3, 6].
Многие специалисты отмечают, что для клинического течения ФД характерны нестабильность и быстрая динамика жалоб в сочетании с суточными и сезонными колебаниями [6, 7].
Важно отметить, что нередко у пациентов с ФД выявляются клинические признаки других функциональных заболеваний ЖКТ, в частности синдром раздраженного кишечника (СРК). Такой «перекрест» симптоматики с трудно дифференцируемыми доминирующими симптомами усложняет задачу клинициста по верификации диагноза. Тем не
менее наличие СРК не исключает диагноза ФД, а служит поводом для постановки нескольких самостоятельных диагнозов и применения соответствующей диагностической и терапевтической тактики [4, 8].
В России, в отличие от других стран, диагноз ФД ставится достаточно редко. Если у пациента в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, опухоли желудка), то ему, как правило, выставляется диагноз «хронический гастрит». Разграничение этих двух понятий является непростым вопросом как для отечественных, так и зарубежных гастроэнтерологов. Прежде всего надо иметь в виду, что «клинический» диагноз гастрита, т. е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов, практически не имеет смысла, ведь жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, носят в большинстве случаев функциональный характер, не сопровождаясь морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. При этом оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же пациента [7, 8].
Алгоритм диагностики ФД на первичном этапе предполагает исключение органической причины явлений диспепсии. Многие органические, системные и метаболические заболевания, такие как язвенная болезнь, злокачественные новообразования ЖКТ и гепатобилиарной системы, паразитарные инвазии, хронические заболевания поджелудочной железы, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоидизм, системная склеродермия, хроническая почечная недостаточность, электролитный дисбаланс, а также прием ЛП (холинолити-ков, трициклических антидепрессантов, антагонистов кальция и др.) могут вызывать симптомы диспепсии [5, 8, 9].
Важную роль на этом этапе играют не только рутинные лабораторные и визуализационные методы диагностики, но
и клиническое выявление симптомов тревоги как ориентиров органической патологии. К симптомам тревоги относятся:
■ немотивированное похудание,
■ повторяющаяся рвота,
■ кровотечение (рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, гематохезия),
■ дисфагия,
■ лихорадка.
■ ФД - это гетерогенное расстройство, представляющее собой комплекс симптомов, включающих боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у пациента в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев) и не могут быть объяснены органическими, системными или метаболическими заболеваниями
Повышенное внимание к этому вопросу связано прежде всего с тем, что ФД при наличии симптомов тревоги маловероятна, а недооценка их важности крайне опасна для прогноза. В случае выявления симптомов тревоги пациенту независимо от возраста необходимо безотлагательное проведение эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ с прицельной биопсией и морфологическим изучением биоп-сийного материала. В случае обнаружения органической причины диспепсии устанавливается соответствующий диагноз. При отсутствии таковых формулируется диагноз ФД. В
Таблица 1. Диагностические критерии клинических вариантов ФД [3]
Диагностические критерии СЭБ Основные критерии (должны включать все из нижеследующих): 1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее 1 раза в неделю. 2. Боль периодическая. 3. Отсутствие генерализованной или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки боли. 4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов. 5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди. Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой
Подтверждающие критерии: 1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента. 2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак. 3. Может сопутствовать постпрандиальный дистресс-синдром.
Диагностические критерии ПДС Основные критерии (должны включать один или оба из нижеследующих): 1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю. 2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю. Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой
Подтверждающие критерии: 1. Может быть вздутие в верхней части живота, или тошнота после еды, или чрезмерная отрыжка. 2. Синдром эпигастральной боли может сопутствовать.
случае, если у клинициста остаются сомнения в правомерности диагноза ФД, возможно использование дополнительных методов диагностики, в частности анализа кала на паразитов (в эндемичных районах для аскаридоза, фасциолеза, лямблиоза, описторхоза) и скрытую кровь, расширенный биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование и/или КТ органов брюшной полости (в районах с высокой распространенностью рака печени) [6, 9, 10].
Лечение пациентов с ФД строится по традиционному для пациентов с патологией ЖКТ плану: рекомендации по модификации образа жизни, диетические рекомендации и фармакотерапия.
Больным с ФД рекомендуется отказ от курения, употребления алкоголя, приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Питание должно быть частое (6 раз в день), дробное, небольшими порциями, с ограничением жирной и острой пищи, красного перца, специй, а также кофеин-содержащих продуктов [6, 7].
■ Нередко у пациентов с ФД выявляются клинические признаки других функциональных заболеваний ЖКТ, в частности синдром раздраженного кишечника (СРК)
Несмотря на то что накопленные на сегодняшний день данные не дают основания считать инфекцию Helicobacter pylori (H. pylori) значимым этиологическим фактором в развитии диспепсических явлений, проведение эрадикацион-ной терапии может быть обоснованным [11, 12]. Согласно положению международного консенсуса Маастрихт IV (2010), регламентирующего стандарты диагностики и лечения инфекции H. pylori, эрадикация H. pylori приводит к устойчивому улучшению симптоматики у 1 из 12 пациентов, инфицированных H. pylori [13]. Тем не менее проведение эрадика-ционной терапии считается обоснованным в регионах с высокой инфицированностью H. pylori, к которым относится и Россия. В этом случае оправдана стратегия «test and treat», когда производится неинвазивное определение H. pylori и последующая эрадикация [13, 14].
В соответствии с консенсусом Маастрихт IV в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину (менее 20%) в качестве эрадикационной терапии первой линии регламентируется тройная терапия, включающая ИПП, кла-ритромицин и амоксициллин. В регионах с высокой резистентностью H. pylori к кларитромицину (более 20%) в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратами висмута (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат) или последовательная эрадикационная терапия (первые 5 дней: ИПП + амоксициллин, последующие 5 дней: ИПП + кларитромицин + тинидазол/метронидазол). В случае неудачи проведенной эрадикации по схемам терапии первой линии экспертный совет консенсуса Маастрихт IV регламентирует переход на схемы второй линии. Так, квадротерапия на основе препара-
тов висмута является приоритетной для регионов с низкой распространенностью резистентных штаммов H.pylori к кларитромицину, а в качестве альтернативы выдвигается тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин). Что же касается регионов с высокой резистентностью штаммов H. pylori к кларитромицину, то согласно консенсусу Маастрихт IV терапией второй линии при неэффективности квадротерапии первой линии является тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин) [13].
Интересно отметить, что в настоящее время в большинстве регионов России отмечен низкий уровень резистентности H. pylori к кларитромицину. Так, последние мониторинговые исследования в Санкт-Петербурге, Новосибирске, Нижнем Новгороде и Смоленске выявляют 5,4-7,6% резистентных штаммов H.pylori к кларитромицину [20-23].
Дальнейший выбор медикаментозной терапии должен базироваться в зависимости от клинического варианта ФД. Так, при СЭБ препаратами выбора являются антисекреторные средства. При ПДС - препараты, стимулирующие моторику ЖКТ (прокинетики). В случае смешанных и недифференцированных клинических вариантов ФД целесообразно использование обеих из вышеназванных групп фармакологических препаратов [7-9, 15].
В качестве антисекреторных средств на данный момент «золотым стандартом» являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Метаанализ 7 работ, включавших в общей сложности 3 725 больных с ФД, продемонстрировал достоверно более высокую результативность применения ИПП по сравнению с плацебо (соответственно 40,3% и 32,7%). При этом показатель NNT составил 14,6 (95% ДИ, 8,7-57,1) [16]. Наиболее хорошие результаты достигаются при лечении СЭБ и при сочетании ФД с ГЭРБ, эффективность при ПДС у ИПП ниже [8].
Среди препаратов с прокинетическим действием в настоящее время наиболее широкое распространение получили антагонисты дофаминовых D2-рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и прокинетики с двойным комбинированным механизмом действия (итоприда гидрохлорид). В России зарегистрирован оригинальный препарат итоприда -Ганатон®, производимый в Японии компанией Abbott Laboratories. Эффективность данной группы препаратов у пациентов с ФД подтверждена рядом исследований.
В частности, в метаанализе из Кокрановской библиотеки, обобщившем результаты 24 исследований (3 178 пациентов), эффективность прокинетиков в лечении ФД составила 57%. Еще один метаанализ, обобщивший результаты 14 исследований, включавших 1 053 больных с ФД, позволил сделать заключение, что эффективность прокинетиков в лечении этого заболевания составила 61%, что значительно превышало таковую при приеме плацебо (41%). Показатель же NNT оказался равным 4 [7].
Целью недавно опубликованного в World J. of Gastroenterology метаанализа была оценка терапевтического эффекта итоприда гидрохлорида по сравнению с другими прокинети-ками (домперидон, мозаприд) и плацебо. В анализ включили
Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения ФД (адаптировано из [9] с изменениями и дополнениями)
Необследованная диспепсия
Исключение причин диспепсии по анамнестическим данным (лекарства, алкоголь, беременность)
ДА
Эмпирическая терапия
Неинвазивный анализ на Н.ру1оп ^ эрадикция
ДА
т
Дополнительно: анализ кала на паразитов и скрытую кровь, биохимический анализ крови, УЗИ/КТ ОБП
Органическая диспепсия
ДА
Функциональная диспепсия
Рекомендации по модификации образа жизни, диете
V
Анализ на Н.руЫ ^ эрадикция (если не было ранее)
Клинический вариант ФД
н и
Синдром эпигастральной боли Постпрандиальный дистресс-синдром
I *
ИПП ± Прокинетик Прокинетик ± ИПП
- Антидепрессанты или анксиолитики - Гомеопатия
ДА Переоценка симптомов/дополнительная консультация специалистов ДА
1
Постепенная отмена препаратов или переход на режим «по требованию»
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
девять РКИ с участием 2 620 пациентов с ФД; 1 372 пациента получали итоприд и 1 248 - плацебо или другие препараты (контрольные группы).
Итоприд и домперидон обладали одинаковой эффективностью в отношении дискомфорта в эпигастрии у больных ФД. Итоприд лучше домперидона уменьшал симптомы переполнения в эпигастрии после еды и раннего насыщения.
■ Лечение пациентов с ФД строится по традиционному для пациентов с патологией ЖКТ плану: рекомендации по модификации образа жизни, диетические рекомендации и фармакотерапия
В отношении безопасности было показано, что частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР) при применении итоприда не превышала таковую при назначении домпе-ридона, мозаприда или плацебо. НЛР, связанными с приемом итоприда, были в основном боли в животе и диарея, легкие и умеренные по интенсивности, без клинических изменений на электрокардиограмме, в частности удлинения интервала QT. Это отличие препарата от других прокинетиков, по-видимому, связано с тем, что полярность итоприда в значительной степени препятствует его проникновению в центральную нервную систему. Кроме того, по сравнению с другими антагонистами дофаминовых рецепторов итоприд значительно реже вызывал НЛР, связанные с ЦНС, и гипер-
пролактинемию при сохранении дофаминовой активности. Между тем при назначении итоприда отмечалось меньше лекарственных взаимодействий по сравнению с другими прокинетиками, вероятно, потому, что итоприд метаболи-зируется монооксигеназой, а мозаприд и другие прокинети-ки - цитохромом Р450. Основной вывод метаанализа: Итоприд обладает хорошей эффективностью в лечении пациентов с ФД в отношении таких показателей, как общее состояние пациента, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, а также характеризуется низким уровнем нежелательных реакций [19].
ИПП и прокинетики в современных алгоритмах терапии ФД назначают в стандартных дозировках продолжительностью от 4 до 8 недель. В случае успешной терапии рекомендуется постепенная отмена препаратов или переход на режим терапии «по требованию» [7, 8, 15].
В случае отсутствия ответа на лечение у пациентов с ФД целесообразно дальнейшее продолжение терапии антидепрессантами или анксиолитическими средствами. При этом несмотря на общепризнанную роль психосоциального статуса у пациентов с ФД, к текущему моменту очень мало исследований посвящено вопросам психофармакотерапии данной патологии. Как правило, лечение начинают с назначения антидепрессантов из групп трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Препараты назначаются внутрь, перед сном, в стандартной дозировке с последующей оценкой эффекта через 4-6 недель. Общая длительность лечения может составить до 6 месяцев [9, 18].
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Андреев Д.Н. Важные практические результаты и современные тенденции в изучении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (Обзор материалов Семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели, 10-12 окт. 2011 г., Москва) // РЖГГК. 2012. Т. 22. №4. С. 17-26.
2. Ghoshal U.C., Singh R., Chang F.Y. et al. Epidemiology of uninvestigated and functional dyspepsia in Asia: facts and fiction // J. Neurogastroenterol. Motil. 2011. №17. Р. 235-244.
3. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. №130. Р. 1377-1390.
4. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. №130. Р. 1466-1479.
5. Brun R., Kuo B. Functional dyspepsia // Therap. Adv. Gastroenterol. 2010. №3(3). Р. 145-164.
6. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Картавенко И.М. [и др.] Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2012. Т. 22. №3. С. 80-92.
8. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Дифференцированная тактика лечения синдрома функциональной диспепсии // Мед. совет. 2012. №9. С. 13-20.
9. Miwa H., Ghoshal U.C., Gonlachanvit S. et al. Asian Consensus Report on Functional Dyspepsia // J. Neurogastroenterol. Motil. 2012. №18(2). Р. 150-168.
10. Piessevaux H., De Winter B., Louis E. et al. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings // Neurogastroenterol. Motil. 2009. №21. Р. 378-388.
11. Lambert J.R. The role of Helicobacter pylori in nonulcer dyspepsia. A debate - for. Gastroenterol. Clin. North Am. 1993. №22. Р. 141-151.
12. Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia - new evidence for symptomatic benefit // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. №13. Suppl. 2. Р. 9-13.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. 2012. №61(5). Р. 646-664.
14. Moayyedi P., Deeks J., Talley N.J., Delaney B., Forman D. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepancy between systematic reviews // Am. J. Gastroenterol. 2003. №98(12). Р. 2621-2626.
15. Camilleri M., Stanghellini V. Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013. №10(3). Р. 187-194.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
