CC BY
48
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.127-002-004:616.124 14.01.00 - Клиническая медицина
О Е.И. Мясоедова, 2017
ФРАКЦИЯ ФИБРОЗА МИОКАРДА И СТРУКТУРНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Мясоедова Екатерина Игоревна, кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики, ГБУЗ АО «Приволжская РБ», 414018, г. Астрахань, ул. Александрова, д. 9, тел.: 8-917-179-09-76, e-mail: [email protected].
Обследовано 80 мужчин (средний возраст — 57,4 ±1,9 лет) с ишемической кардиомиопатией. Трансторакальную эхокардиографию проводили по общепринятой методике, объемную фракцию интерстициалъного коллагена рассчитывали по формуле J. Shirani и соавторов (1992). В обследованной группе больных выявлено повышение объемной фракции интерстициального коллагена по сравнению с группой контроля (10,2 [5,4; 14,3] % и 2,2 [0,9; 2,8] %, р < 0,01). Показано, что у больных ишемической кардиомиопатией процентное содержание интерстициального коллагена тесно взаимосвязано с эхокардиографическими структурными параметрами сердца — фракцией изгнания, конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемом левого желудочка, размерами левого предсердия, толщиной стенок левого желудочка. Дезадаптивное ремоде-лирование левых отделов сердца у пациентов с ишемической кардиомиопатией характеризуется снижением содержания коллагена в интерстициальном матриксе.
Ключевые слова: ишемическая кардиомиопатия, объемная фракция интерстициального коллагена, ремоделирование левых отделов сердца.
THE FRACTION OF MYOCARDIAL FIBROSIS AND STRUCTURAL REMODELING OF THE LEFT HEART IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY
Myasoedova Ekaterina /., Cand. Sci. (Med.,), ultrasonic medical investigation specialist, Volga Region District Hospital, 9 Alexandrov St., Astrakhan, 414018, Russia, tel.: 8-917-179-09-76, e-mail: [email protected].
We examined 80 men (mean age 57,4 ±1,9 years) with ischemic cardiomyopathy. Transthoracic echocardiography was performed by the standard technique; volume fraction of interstitial collagen was calculated by the formula of J. Shirani et al. (1992). The examined group of patients showed an increased volume fraction of interstitial collagen as compared with the control group (10,2 [5,4; 14,3] % and 2,2 [0,9; 2,8] %, p < 0,01). It was demonstrated that in patients with ischemic cardiomyopathy, the percentage content of interstitial collagen is closely correlated with echocardio-graphic structural parameters of the heart (exile fraction, enddiastolic and endsystolic volumes of the left ventricle, left atrial dimensions, thickness of the wall of the left ventricle). Maladaptive remodeling of the left heart in patients with ischemic cardiomyopathy is characterized by a decrease of collagen content in the interstitial matrix.
Key words: ischemic cardiomyopathy, volume fraction of interstitial collagen, remodeling of the left heart.
Введение. Сердечная мышца состоит из двух компонентов - кардиомиоцитов, которые составляют примерно 70-75 % общего объема, и внеклеточного пространства, на долю которого приходится 25-30 % [1, 3, 8, 17].
К настоящему времени установлено, что структурно-функциональная организация внеклеточного матрикса не только в значительной мере определяет характер пространственной кардиоваску-лярной цитоархитектоники, но и обеспечивает и регулирует межклеточное взаимодействие [5, 16]. Следовательно, своеобразие процессов ремоделирования сердца и сосудов является в равной мере атрибутом клеточных и внеклеточных регуляторных процессов [4, 10, 11, 12, 13, 14].
В физиологических условиях существует равновесие между синтезом и распадом коллагена, предотвращающее развитие фиброза во внеклеточном матриксе, а также избыточное разрушение коллагеновых волокон. Любое изменение структуры внеклеточного матрикса означает нарушение устойчивого баланса между скоростями синтеза и деградации его белков [2, 6, 7, 15, 18, 19,20].
Данные литературы о степени вовлеченности экстрацеллюлярного матрикса и роли коллагено-образования в условиях ишемии весьма противоречивы и носят фрагментарный характер,
что не позволяет составить целостного представления о механизмах ишемического ремоделирования миокарда.
Цель: оценить содержание интерстициального миокардиального коллагена у пациентов с ише-мической кардиомиопатией и выявить связь со структурно-функциональными показателями левых отделов сердца по данным двухмерной эхокардиографии.
Материалы и методы исследования. Обследовано 80 пациентов мужского пола (средний возраст - 57,4 ±1,9 лет) с ишемической кардиомиопатией, которые проходили лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 4 имени В.И. Ленина» в 2013-2014 гг. Диагноз «Ишемическая кардиомиопатия» (ИКМП) выставляли на основании жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальных (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиогра-фия (ЭХОКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), коронарографии и др.) и лабораторных данных согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца МЗРФ 2013 г. и формулировали по Международной классификации болезней (X пересмотра) [9].
Трансторакальную ЭХОКГ проводили на аппарате MyLab 70 («ESAOTE», Италия) по общепринятой методике. Основными исследуемыми параметрами стали конечно-диастолические и конечно-систолические размеры левого желудочка, объемы и индексы к ним, передне-задний размер левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка. Фракцию выброса определяли по методу Симпсона (J.S. Simpson, 1989), фракцию укорочения волокон миокарда, массу миокарда левого желудочка и индекс к ней рассчитывали по формуле R. Devereux (1987) в соответствии с Пенсильванским соглашением [17]. Кроме того, производили исследование вариантов ремоделирования левого желудочка у больных в общей группе с учетом индекса массы миокарда левого желудочка и относительной толщины его стенки. При этом учитывали следующие критерии вариантов ремоделирования:
1 - нормальная геометрия левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка не более 115 г/м2, относительная толщина стенки левого желудочка < 0,42);
2 - концентрическая гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка более 115 г/м2, относительная толщина стенки левого желудочка > 0,42);
3 - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка более 115 г/м2, относительная толщина стенки левого желудочка < 0,42);
4 - концентрическое ремоделирование левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка не более 115 г/м2, относительная толщина стенки левого желудочка > 0,42) [17].
Путем сопоставления результатов ЭКГ и ЭХОКГ производили расчет объемной фракции интерстициального коллагена (ОФИК) по методике J. Shirani и соавторов [21] на основании общего вольтажа комплекса QRS в 12 стандартных отведениях, роста, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ):
ОФИК(%) =
(
1-1,Зх
общий QRS (мм) х рост (м)
хЮО
ММЛЖ (г)
Группу контроля составили 25 соматически здоровых и сопоставимых по возрасту мужчин (средний возраст - 54,0 ±2,1 лег). Обследование больных проводили при синусовом ритме, частота сердечных сокращений в сравниваемых группах достоверно не различалась. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 11.0 («StatSoft, Inc.», США). Проверку нормальности распределения осуществляли с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова). Поскольку в исследуемых группах признаки имели отличное от нормального распределение, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5 и 95 процентили, а для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных двух независимых групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведение прижизненной биопсии миокарда с определением объемной фракции интерстициального коллагена миокарда, безусловно, является золотым стандартом в диагностике миокардиального фиброза, но этот травматичный метод диагностики с большим количеством противопоказаний не может широко использоваться в клинической практике. В настоящее время для суждения о величине объемной фракции интерстициального коллагена применяется методика косвенной оценки с помощью формулы, предложенной J. Shirani и соавторами (1992) [21].
У всех лиц, включенных в исследование, определены индивидуальные значения показателя объемной фракции интерстициального коллагена миокарда и проведено сравнение его содержания в миокарде у лиц контрольной группы и пациентов с ИКМП. Содержание коллагена в экстрацеллю-лярном матриксе у больных с ИКМП составило 10,2 [5,4; 14,3] %, в то время как у лиц контрольной группы этот показатель составил 2,2 [0,9; 2,8] %, различие данного параметра имело статистическую значимость (р < 0,003) (рис. 1).
% 12 -.
10 -
8 -
6 -
4 -
2 -
0 --
ОФИК
Рис. 1. Показатели объемной фракции интерстициального коллагена у пациентов с ишемической кардиомиопатией и группы контроля
Термин «структурное ремоделирование» обозначает процесс изменения формы, объема, толщины стенок левого желудочка [9]. У больных ИКМП отмечалось статистически значимое увеличение линейных размеров и объемных показателей левого предсердия и левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки, толщины задней стенки левого желудочка с увеличением массы миокарда, относительной толщины стенок левого желудочка, а также статистически значимое снижение фракции выброса и фракции укорочения по сравнению с данными показателями в контрольной группе (р < 0,001), что говорит о структурном изменении левых отделов сердца при данной патологии (табл.).
Таблица
Структурно-геометрические и функциональные показатели левого предсердия и левого желудочка
у пациентов с ишемической кардиомиопатией и группы контроля
Показатель Группа контроля Пациенты с ишемической кардиомиопатией
1 2 3
Передне-задний размер левого предсердия (см) ЗД [2,8; 3,5] 4,3 [3,7; 4,7] Р1 < 0,001
Верхне-нижний размер левого предсердия (см) 3,4 [3,1; 3,6] 5,2 [3,5; 7,1] Р1 < 0,001
Медиально-латеральный размер левого предсердия (см) 3,5 [3,1; 3,7] 5,0 [4,4; 6,0] Р1 < 0,001
Конечный диастолический размер (см) 4,7 [3,8; 5,4] 6,2 [5,6; 7,2] Р1 < 0,001
Конечный диастолический объем (мл) 103 [62; 140] 200 [153; 272] Р1 < 0,001
Конечный систолический размер (см) 3,2 [2,4; 3,9] 4,9 [4,2; 6,5] Р1 < 0,001
Конечный систолический объем (мл) 44,5 [25; 66] 117,8 [78; 205] Р1 < 0,001
Толщина межжелудочковой перегородки (см) 0,9 [0,8; 1,0] 1,1 [0,8; 1,5] Р1 = 0,034
10,2
I Ишемическая кардиомиопатия
□ Контроль
1 2 3
Толщина задней стенки левого желудочка (см) 0,9 [0,8; 1,0] 1,2 [0,9; 1,6] Р1 < 0,029
Относительная толщина стенки левого желудочка 0,44 [0,41; 0,44] 0,38 [0,32; 0,43] Р1 = 0,046
Масса миокарда левого желудочка (г) 253 [167; 370] 347 [217; 498] Р1 < 0,001
Фракция выброса (%) 56 [52; 63] 39,7 [31; 45] Р1 < 0,001
Фракция укорочения (%) 35 [30; 39] 19,8 [11; 24] Р1 < 0,001
Примечание: р/ - уровень статистической значимости различий с группой контроля, (тест Манна-Уитни)
Результаты проведенного исследования выявили, что показатели объемной фракции интерсти-циального коллагена статистически значимо различались у пациентов с ИКМП в зависимости от размеров, объемов левых отделов сердца и сократительной функции левого желудочка.
Распределение пациентов на группы в зависимости от эхокардиографических показателей систолической дисфункции левого желудочка было следующим: I группа - 51 (64 %) пациент с умеренно сниженной фракцией выброса (35-45 %) (ФВср. - 40,2 ±2,1 %) и II группа - 29 (36 %) пациентов с выраженным снижением фракции выброса (25-35 %) (ФВср. - 29,4 ±1,8 %). Пациентов с резко сниженной фракцией выброса ( < 25 %) выявлено не было. Значения объемной фракции интерстициаль-ного коллагена в первой группе были статистически значимо выше, чем во второй и составили 11,9 [9,3; 14,3] % и 8,1 [5,4; 10,1] %, соответственно, р < 0,05.
У больных ИКМП с нормальными линейными показателями левого предсердия процентное содержание коллагена было статистически значимо выше, чем у пациентов с дилатированным левым предсердием (9,9 [8,6; 14,3] % и 7,4 [5,4; 9,8] %, соответственно, р < 0,05).
Сравнительный анализ показателя объемной фракции интерстициального коллагена в группах пациентов с различными линейными и объемными показателями левого желудочка обнаружил, что у больных с легким (12,1 [10,6; 15,1] %) и умеренным (10,4 [8,4; 11,5] %) увеличением левого желудочка содержание фиброзной ткани в интерстиции миокарда было статистически значимо выше, чем у пациентов с выраженным увеличением левого желудочка (7,2 [5,1; 7,8] %), р < 0,05.
У больных ИКМП и гипертрофированными стенками левого желудочка интерстициальный фиброз миокарда был значительно выражен и показатель объемной фракции коллагена составил 11,9 [7,6; 15,1] %, что статистически значимо превышало изучаемый показатель в у пациентов с ИКМП и нормальными показателями толщины стенок левого желудочка - 8,3 [5,1; 10,6] %, р < 0,05.
Определение типа геометрической модели миокарда левого желудочка выявило, что преобладающим вариантом перестройки левого желудочка у пациентов с ИКМП является ремоделирование с формированием гипертрофии левого желудочка, преимущественно с развитием ее эксцентрического варианта (62 (78 %) человек), а также за счет увеличения объема полости левого желудочка. У остальных 18 (22 %) человек выявлена концентрическая гипертрофия левого желудочка. При анализе показателей объемной фракции интерстициального коллагена в группах больных ИКМП с различным типом геометрии левого желудочка было установлено, что статистически значимое большее его значение наблюдалось у пациентов с концентрической гипертрофией левого желудочка (13,4 [9,5; 15,1] %), чем у пациентов с эксцентрической гипертрофией - 8,8 [5,4; 9,9] %, р < 0,05.
Заключение. Выявлено, что показатели объемной фракции интерстициального коллагена в миокарде пациентов с ишемической кардиомиопатией достоверно (р < 0,003) превышали нормальные показатели. Дезадаптивное ремоделирование левых отделов сердца у пациентов с ишемической кардиомиопатией характеризуется снижением содержания интерстициального коллагена в экстрацеллю-лярном матриксе миокарда. Информация о фиброзообразовании у данной категории больных может стать значимой в диагностике и оценке прогноза заболевания.
Список литературы
1. Бершова, Т. В. Роль внеклеточного матрикса миокарда в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы / Т. В. Бершова. - М.: Медицина, 2012. - 202 с.
2. Волкова, И. И. Ремоделирование сердца и сосудов при ишемической болезни сердца / И. И. Волкова // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - № 4. - С. 96-98.
3. Гасанов, А. Г. Роль изменений внеклеточного матрикса в сердечно-сосудистых заболеваниях / А. Г. Гасанов, Т. В. Бершова // Биомедицинская химия. - 2009. - Т. 55, № 2. - С. 155-168.
4. Драпкина, О. М. Применение биологических маркеров в диагностике диастолической сердечной недостаточности / О. М. Драпкина, Ю. В. Дуболазова // Сердечная недостаточность. - 2011. - Т. 12, № 6. -С. 364—372.
5. Драпкина, О. М. Фиброз и активность ренин-ангиотензиновой-альдостероной системы. Реалии и перспективы / О. М. Драпкина, Ю. С. Драпкина // Артериальная гипертензия. - 2012. -Т. 18, № 5. - С. 449-458.
6. Закирова, А. Н. Маркеры фиброза миокарда и ремоделирование левого желудочка у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / А. Н. Закирова, Е. 3. Фаткуллина, Н. Э. Закирова // Проблемы женского здоровья. - 2013. - Т. 8, № 4. - С. 43—49.
7. Калинкин, М. Н. Матриксные металлопротеиназы и их роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний / М. Н. Калинкин, В. А. Соловьев, Т. В. Шинкаренко, Е. Н. Егорова, Е. С. Мазур // Вестник Тверского государственного университета. Серия : Биология и экология. — 2011. — № 22. — С. 64—76.
8. Копица, Н. П. Методы диагностики миокардиального фиброза у больных артериальной гипертонией / Н. П. Копица, Н. И. Белая, Н. В. Титаренко // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 39—42.
9. Ларина, В. Н. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности (по рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.) / В. Н. Ларина, И. И. Чукаева // Лечебное дело. - 2016. - № 3. - С. 37-48.
10. Медведев, Н. В. Апоптоз и интерстициальный фиброз в развитии ремоделирования миокарда у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией / Н. В. Медведев, Н. К. Горшунова // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26, № 2. - С. 326-330.
11. Митрохина, Д. С. Ремоделирование левых отделов сердца при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения и при их сочетании / Д. С. Митрохина, Е. А. Полунина, О. С. Полунина, Г. Ю. Масляева, И. С. Белякова // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - Т. 9, № 3. - С. 31-38.
12. Нечесова, Т. А. Ремоделирование левого желудочка : патогенез и методы оценки / Т. А. Нечесова, И. Ю. Коробко, Н. И. Кузнецова // Медицинские новости. - 2008. — № 11. — С. 7-13.
13. Полунина, Е. А. Варианты гипертрофии левого желудочка при сочетании артериальной гипертензии и стенокардии напряжения / Е. А. Полунина, Д. С. Тарасочкина, И. В. Севостьянова, И. Н. Полунин, Н. Ю. Перова, Л. В. Заклякова // Астраханский медицинский журнал. - 2015. - Т. 10, № 2. - С. 79-85.
14. Полунина, Е. А. Анализ структурно-функциональных показателей левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Е. А. Полунина, Л. П. Воронина, И. В. Севостьянова, Д. С. Тарасочкина, О. С. Полунина // Естественные науки. - 2015. - № 1 (50). - С. 67-72.
15. Сафарова, А. Ф. Роль миокардиального фиброза в развитии ремоделирования левого желудочка и современные методы его оценки / А. Ф. Сафарова, Р. Е. Ахметов, А. С. Клименко, С. В. Виллевальде, Ю. В. Котовская // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - Т. 20, № 3 - С. 71-74.
16. Турна, А. А. Матриксные металлопротеиназы и сердечно-сосудистые заболевания/ А. А. Турна, Р. Т. Тогузов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 532-538.
17. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А. Осипов. - М.: Практика, 2005. - 344 с.
18. Járveláinen, Н. Extracellular matrix molecules : potential targets in pharmacotherapy / H. Járveláinen, A. Sainio, M. Koulu, T. N. Wight, R. Penttinen // Pharmacol. Rev. - 2009. - Vol. 61, № 2. - P. 198-223.
19. Kwong, R. Y. Infarct haemorrhage detected by cardiac magnetic resonance imaging : are we seeing the latest culprit in adverse left ventricular remodeling / R. Y. Kwong, M. A. Pfeffer // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30, № 12. -P. 1431-1433.
20. Lehmann, S. Mechanical strain and the aortic valve : influence on fibroblasts, extracellular matrix, and potential stenosis / S. Lehmann, T. Walther, J. Kempfert, A. Rastan, J. Garbade, S. Dhein, F. W. Mohr // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88, № 5. - P. 1476-1483.
21. Shirani, J. Usefulness of the Electrocardiogram and Echocardiogram in predicting the amount of patients with chronic heart failure / J. Shirani, R. Pick, Y. Quo // Am. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 69. - P. 1502.
References
1. Bershova Т. V. Rol' vnekletochnogo matriksa miokarda v razvitii zabolevaniy serdechno-sosudistoy sistemy [Role of the extracellular matrix of the myocardium in the development of diseases of the cardiovascular system], Moscow, Meditsina [Medicine], 2012,202 p.
2. Volkova I.I. Remodelirovanie serdtsa i sosudov pri ishemicheskoy bolezni serdtsa [Remodeling of the heart and vessels in ischemic heart disease]. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Circulation Pathology and Cardiac Surgery], 2010, no. 4. pp. 96-98.
3. Gasanov A. G., Bershova Т. V. Rol' izmeneniy vnekletochnogo matriksa v serdechno-sosudistykh zabole-vaniyakh [The role of changes of matrix metalloproteinase in cardiovascular diseases]. Biomeditsinskaya khimiya [Biomedical Chemistry], 2009, vol. 55, no. 2. pp. 155-168.
4. Drapkina O. M., Dubolazova Yu. V. Primenenie biologicheskikh markerov v diagnostike diastolicheskoy serdechnoy nedostatochnosti [The use of biological markers in the diagnosis of diastolic heart failure]. Zhurnal Ser-dechnaya nedostatochnost' [Russian Heart Failure Journal], 2011, vol. 12, no. 6, pp. 364—372.
5. Drapkina O. M., Drapkina Yu. S. Fibroz i aktivnost' renin-angiotenzinovoy-al'dosteronoy sistemy [Fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system activity. Reality and future prospects] Arterial'naya Gipertenziya [Arterial Hypertension], 2012, vol. 18, no. 5, pp. 449-458.
6. Zakirova A. N., Fatkullina E. Z., Zakirova N. E. Markery fibroza miokarda i remodelirovanie levogo zhelu-dochka u zhenshchin s arterial'noy gipertoniey i metabolicheskim sindromom [Markers of myocardial fibrosis and left ventricular remodeling in women with arterial hypertension and metabolic syndrome]. Problemy Zhenskogo Zdorov'ya [Problems of Women's Health], 2013, vol. 8, no. 4, pp. 43^9.
7. Kalinkin M. N., Solov'ev V. A., Shinkarenko T. V., Egorova E. N., Mazur E. S. Matriksnye metalloprotein-azy I ikh rol' v patogeneze serdechno-sosudistykh zabolevaniy [Matrix metalloproteinases and their role in pathogenesis of cardiovascular diseases]. Vestnik Tverskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Biologiya i ekologiya [Herald of Tver State University. Series: Biology and Ecology], 2011, no. 22, pp. 64—76.
8. Kopitsa N. P., Belaya N. I, Titarenko N. V. Metody diagnostiki miokardial'nogo fibroza u bol'nykh arterial'noy gipertoniey [Methods of diagnostics of myocardial fibrosis in hypertensive patients] Arterial'naya Gipertenziya [Arterial Hypertension], 2008, vol. 14, no. 2, pp. 39-42.
9. Larina V. N., Chukaeva I. I. Diagnostika i lechenie khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti (po reko-mendatsiyam Evropeyskogo obshchestva kardiologov po diagnostike i lecheniyu ostroy i khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti 2016 g.) [Diagnosis and treatment of chronic heart failure (based on 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure)]. Lechebnoe delo [General Medicine], 2016, no. 3, pp. 37-48.
10. Medvedev N. V., Gorshunova N. K. Apoptoz i interstitsial'nyy fibroz v razvitii remodelirovaniya miokarda u bol'nykh pozhilogo vozrasta s arterial'noy gipertoniey [Apoptosis and interstitial fibrosis in the development of myocardial remodeling in elderly patients with arterial hypertension] Uspekhi gerontologii [Advances in Gerontology], 2013, vol. 26, no. 2, pp. 326-330.
11. Mitrokhina D. S., Polunina E. A., Polunina O. S., Maslyaeva G. Yu., Belyakova I. S. Remodelirovanie raz-merov levykh otdelov serdtsa pri arterial'noy gipertenzii, stenokardii napryazheniya i pri ikh sochetanii [Size remodeling of the left heart sections in arterial hypertension, angina pectoris tension and their combination], Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2014, vol. 9, no. 3, pp. 31-38.
12. Nechesova T.A.,Korobko I.Yu., Kuznetsova N.I. Remodelirovanie levogo zheludochka: patogenez i metody otsenki [Remodeling of the left ventricle: pathogenesis and evaluation methods] Meditsinskie novosti [Medical News], 2008, no. 11, pp. 7-13.
13. Polunina E. A., Tarasochkina D. S., Sevost'yanova I. V., Polunin I. N., Perova N. Yu., Zaklyakova L. V. Varianty gipertrofii levogo zheludochka pri sochetanii arterial'noy gipertenzii i stenokardii napryazheniya [Variants of left ventricular hypertrophy at the combination of arterial hypertension and exertional angina]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2015, vol. 10, no. 2, pp. 79-85.
14. Polunina E. A., Voronina L. P., Sevost'yanova I. V., Tarasochkina D. S., Polunina O. S. Analiz strukturno-funktsionarnykh pokazateley levogo zheludochka u patsientov s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu [The analysis of structurally functional indicators of the left ventricle at the patients with the chronic heart insufficiency]. Estestvennye nauki [Natural Sciences], 2015, no. 1 (50), pp. 67-72.
15. Safarova A. F., Akhmetov R. E., Klimenko A. S., Villeval'de S. V., Kotovskaya Yu. V. Rol' miokardial'nogo fibroza v razvitii remodelirovaniya levogo zheludochka i sovremennye metody ego otsenki [The role and noninvasive diagnosis of myocardial fibrosis]. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya [Clinical Pharmacology and Therapy], 2011, vol. 20, no. 3, pp.71-74.
16. Turna A. A., Toguzov R. T. Matriksnye metalloproteinazy i serdechno-sosudistye zabolevaniya [Matrix metalloproteinases and cardiovascular diseases]. Arterial'naya Gipertenziya [Arterial Hypertension], 2009, vol. 15, no. 5, pp. 532-538.
17. Shiller N., Osipov M. A. Klinicheskaya ekhokardiografiya [Clinical echocardiography], Moscow, Praktika [Practice], 2005, 344 p.
18. Járveláinen H., Sainio A.,Koulu M., Wight T. N., Penttinen R. Extracellular matrix molecules: potential targets in pharmacotherapy. Pharmacol. Rev., 2009, vol. 61, no. 2, pp. 198-223.
19. Kwong R.Y., Pfeffer M. A. Infarct haemorrhage detected by cardiac magnetic resonance imaging: are we seeing the latest culprit in adverse left ventricular remodeling. Eur. Heart J., 2009, vol. 30, no. 12. pp. 1431-1433.
20. Lehmann S., Walther T., Kempfert J., Rastan A, Garbade J., Dhein S., Mohr F. W. Mechanical strain and the aortic valve: influence on fibroblasts, extracellular matrix, and potential stenosis. Ann. Thorac. Surg., 2009, vol. 88, no. 5, pp. 1476-1483.
21. Shirani J., Pick R., Quo Y. Usefulness of the Electrocardiogram and Echocardiogram in predicting the amount of patients with chronic heart failure. Am. J. Cardiol., 1992, vol. 69, pp. 1502.
