CC BY
16
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврем
УДК 616.314-005.1:61.
145)
ФОРМИРОВАНИЕ ПОТОКОВ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Федоров В.Э., Шмелев С.Н.,
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Федоров Владимир Эдуардович - e-mail: v.e.fedorov@yandex.ru
о данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за последние 2 года в России число плановых операций по поводу язвенной болезни снизилось в 2 раза, но число экстренных операций за этот же период увеличилось в 2-3 раза и, как следствие, возросла послеоперационная летальность [1-5]. Большое количество исследователей [6-9] указывали на высокую общую летальность, которая у таких больных достигает 5-14%, а послеоперационная летальность колеблется от 4,8 до 35% .
Некоторые авторы [10-12] указывали на особенно высокую послеоперационную летальность при рецидивах кровотечения в стационаре — от 14,8 до 45%. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [13] .
Следует отметить, что современные высокотехнологичные эндоскопические методики остановки кровотечений из желудка позволяют добиться гемостаза, но они достаточно дорогостоящи, трудоемки и требуют высокой квалификации эндоскописта. В связи с этим хирургические методы лечения ГДК по-прежнему остаются востребованными, особенно на «периферии».
Сохранение неприемлимо высокой частоты осложнений и летальности многие авторы [14-17] связывают с остающимися нерешенными вопросами, касающимися выбора тактики и способа хирургического лечения язв, осложненных профузным гастродуоденальным кровотечением (ГДК).
Цель исследования: повышение качества оказания хирургической медицинской помощи больным с язвенными ГДК.
Задачи исследования:
1. Характеристика путей формирования потоков больных с язвенными ГДК и определение мест их максимальной концентрации.
2. Анализ оперативной активности в межрайонном хирургическом центре у больных с язвенными ГДК.
3. Анализ летальности и послеоперационных осложнений у больных с язвенными ГДК в межрайонном хирургическом центре.
Материалы и методы
В клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета проанализированы данные о формировании потоков больных с ГДК. Они были получены при анализе годовых отчетов по хирургии в Саратовской области за период с 2006 по 2011 годы. В этот период в стационары области
всего поступило 5892 пациента с ГДК. Для установления мест концентрации больных с ГДК были проанализированы данные по госпитализации лиц в центральных районных больницах (ЦРБ), межрайцентрах (МРЦ), расположенных в более крупных городах и в клиниках города Саратова с 2006 по 2011 год. Они представлены в виде диаграммы (рис. 1).
Из представленной диаграммы на рисунке 1 видно, что максимальная концентрация больных с ГДК наблюдается в ЦРБ. По характеру заболеваний такие больные нетранспортабельны, поэтому хирургическая помощь должна им быть оказана только на месте. Возник вопрос об эффективности данного метода гемостаза по сравнению с эндоскопическим. Поэтому произведено сравнение результатов лечения больных с активной хирургической тактикой и индивидуально-прогнозируемой тактикой, подразумевающей активный эндоскопический гемостаз и выжидательную хирургическую тактику.
Для дальнейшего анализа изучены результаты хирургического лечения язвенных ГДК в ЦРБ г. Балаково Саратовской области.
В период с 1999 по 2011 год в Городскую больницу № 1 г. Балаково поступило 726 больных, у которых источником кровотечения была гастродуоденальная язва. Для выработки тактики ведения этих больных решено сравнить
2 группы.
Согласно классификации J. Forrest (1974), больные с язвенным ГДК были распределены в зависимости от интенсивности кровотечения и степени гемостаза (табл. 1). Данная классификация является общепринятой потому,
50 МЕДИ. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
что в ней наиболее четко отражены эндоскопические критерии вероятности рецидива кровотечения.
В основную группу с продолжающимся кровотечением F1 поступило 89 (24,8%) больных, а в группе сравнения таких больных было 94 (25,6%).
таблица 1.
Распределение больных с язвенным ГДК по классификации J. Forrest (1974) по группам
степень интенсивности кровотечения по J. Forrest Группы больных
основная (n=359) сравнения (n=367)
абс. кол-во % абс. кол-во %
Forrest Ia 15 4,2 11 3
Forrest Ib 74 20,6 83 22,6
Forrest Ila 53 14,8 55 15
Forrest lib 112 31,2 99 27
Forrest IIc 21 5,8 33 9
Forrest III 84 23,4 86 23,4
Всего 359 100 367 100
У подавляющего большинства больных, как в основной группе (83,1%), так и в группе сравнения (88,3%), отмечено кровотечение, соответствующее Ib степени по классификации J. Forrest.
У половины больных в обеих группах при ФГДС выявлена гастродуоденальная язва с признаками состоявшегося кровотечения Forrest II. В основной группе было 186 (51,8%) таких пациентов, а в группе сравнения 187 (50,9%). Наиболее часто степень гемостаза соответствовала Forrest IIb. В основной группе было 112 (59,9%) больных, а в группе сравнения - 99 (52,9%). Язвенный дефект с чистым белым дном, соответствующий III степени по Forrest, обнаружен у 84 больных основной группы и 86 больных группы сравнения, что составило одинаковый процент в обеих группах (23,4%).
Результаты и их обсуждение
До широкого внедрения в практику методик эндоскопического гемостаза оперативная активность при язвенных ГДК достигала 75% (рис. 2). В последние 5 лет в связи с развитием эндоскопической техники количество хирургических вмешательств, выполненных при ГДК, удалось значительно снизить и достичь оперативной активности в 11,4% в 2010 году. Наряду со снижением хирургической активности количество эндоскопических пособий, с помощью которых удалось окончательно остановить ГДК или выполнить временный гемостаз, значительно возросло и достигло в среднем 2,6 эндоскопических манипуляций на одного больного. Это позволяло подготовить больного к операции. Хотя количество хирургических операций из года в год имеет тенденцию к снижению, полностью отказаться от применения оперативных пособий при ГДК не представляется возможным.
С 1999 по 2005 год больным с состоявшимся язвенным кровотечением после выполнения предоперационной подготовки (стабилизация состояния, восполнение кровопотери, выполнение эндоскопического гемостаза для профилактики рецидива кровотечения) выполнялась в основном резекция желудка в сочетании со стволовой
ваготомиеи или проксимальном селективном ваготомиеи с целью подавления желудочной секреции.
Все виды выполненных хирургических операций у больных с язвенным ГДК представлены в таблицах 2, 3.
таблица 2.
Количество и виды хирургических операций, выполненных больным язвенным ГДК (1999-2004 гг.)
Виды операций Годы
1999 2000 2001 2002 2003 2004
резекция желудка с унесением язвы 9 22 22 23 14 9
прошивание язвы желудка и ДПК 14 13 10 4 7 4
иссечение язвы с пилоропластикой 14 18 16 6 12 12
Всего 37 53 48 33 33 25
таблица 3.
Количество и виды хирургических операций, выполненных больным язвенным ГДК (2005-2011 гг.)
Виды операций Годы
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
резекция желудка с унесением язвы 17 10 10 3 4 2 3
прошивание язвы желудка и ДПК 4 5 5 2 3 3 5
иссечение язвы с пилоропластикой 15 14 8 4 5 3 6
Всего 36 29 23 9 12 8 14
—В анализируемые периоды времени, в связи с применением различных хирургических тактик, изменялось соотношение выполняемых видов операций: в период 20052011 гг. число их стало уменьшаться.
Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от состояния больного, показателей гемодинамики, степени анемии, наличия сопутствующей патологии и возраста больного. Как правило, выполнялась резекция желудка по Бильрот 1 с терминолатеральным анастомозом. В критических состояниях проводилось прошивание кровоточащего сосуда в язве.
/
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 51
Пилоропластика в большинстве случаев проводилась с применением однорядного непрерывного шва. При выраженной рубцово-язвенной деформации пилородуоде-нальной зоны, наличии стеноза предпочтение отдавалось гемипилорэктомии.
Количество резекционных оперативных пособий при язвенном гастродуоденальном кровотечении в период с 1999 по 2011 год значительно снизилось (рис. 2). Если в период с 1999 по 2007 год ежегодно выполнялось 10 (34,5%) - 23 (69,7%) резекции желудка, то в 2011 году выполнено всего 3 (21,4%) резекции желудка. Это связано с широким применением эндоскопического гемостаза в условиях, когда оперативное пособие выполняется только у больных с продолжающимся кровотечением или возникшим рецидивом кровотечения, должно иметь минимальный объем и быть направлено только на остановку кровотечения.
Наряду со снижением оперативной активности отмечен рост послеоперационной летальности (рис. 3). Это связано с тем, что хирургическому лечению подвергаются тяжелые больные, у которых применение эндоскопического гемостаза неэффективно. Особенно важно отметить, что 85% послеоперационной летальности при язвенном ГДК приходится на старшую возрастную группу с наличием, как правило, тяжелой соматической патологии. Поэтому у лиц пожилого возраста эндоскопическая остановка кровотечения должна быть приоритетной на фоне проводимой современной консервативной терапии.
Выводы
1. Повышение качества хирургического лечения при ГДК зависит от четкого представления о путях формирования потоков больных и местах их максимальной концентрации.
2. Aктивное применение эндоскопического гемостаза у больных с ГДК в условиях отдаленных ЦРБ и хирургических MPЦ позволяет в подавляющем большинстве подготовить больных к хирургическому вмешательству и свести к минимуму операции «по жизненным показаниям».
3. Выжидательная хирургическая тактика ведения больных с язвенным ГДК с учетом путей их концентрации позволила снизить число экстренных хирургических вмешательств, уровень смертности и летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дфендулов С.Д., Журавлёв г.Ю. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. M.: ГЭОТЛР - Mедиа, 2008. С. 336.
2. Гостищев В.К., Евсеев M.A. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение) / Руководство для врачей. M.: ГЭОТAP-Mедиа, 2008. С. 384.
3. Казымов И.Л., Курбанов Ф.С. Тактика лечения кровоточащих гастродуо-денальных язв. Хирургия. 2009. № 1. С. 33.
4. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Гришаев ВА Внедрение эндохирургиче-ских технологий в хирургию кровоточащей гастродуоденальной язвы. Mатериалы 14-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. M. 2010. С. 420.
5. Church N.I., Palmer K.R. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy. 2003. Vol. 35. № 1. P. 22-26.
6. Стойко ЮМ, Багненко С.Ф., Курыгин A.A. и др. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Хирургия. 2002. № 8. С. 32-35.
7. Панцирев ЮМ, Федоров Е.Д., Орлов С.Ю. и др. Роль эндоскопического гемостаза при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Mатериалы Всеросс. конф. хирургов. Саратов. 2003. С. 134-136.
8. Репин Б.Н., Костылев ЛМ, Возгомент A^. и др. Современные подходы в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Пермский медицинский журнал. 2003. Том ХХ. № 2.С. 172-175.
9. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г. и др. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях в клинической практике. Вестник хирургии. 2007. № 4. С. 71-75.
10. Курыгин A.A., Синенченко KM., Mусинов KM. Причины рецидивов язвенного желудочно-кишечного кровотечения, их профилактика и лечение. Вестник хирургии. 2009. Т. 168. № 5. С. 24-27.
11. Шевченко Ю.Л., Корзникова A.A., Стойко ЮМ и др. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. 2006. № 11. С. 18-23.
12. Казымов И.Л., Курбанов Ф.С. Тактика лечения кровоточащих гастроду-оденальных язв. Хирургия. 2009. № 1. С. 33.
13. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? Хирургия. 2008. № 1. С. 4-7.
14. Курыгин A.A., Синенченко ИМ, Mусинов ИМ Причины рецидивов язвенного желудочно-кишечного кровотечения, их профилактика и лечение. Вестник хирургии. 2009. Т. 168. № 5. С. 24-27.
15. Ярема И.В., Уртаев БМ, Ковальчук ЛА Хирургия язвенной болезни желудка. M.: Mедицина, 2004. С. 304.
16. Garnett W.R. History of acid suppression: focus on the hospital setting. Pharmacotherapy. 2003. № 23 (10). Р. 56-60.
17. Kang J.Y., Elders A., Majeed A. et al. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002. Aliment Pharmacol Ther. 2006. № 24 (1). Р. 65-79.
рис. 3.
Динамика общей и послеоперационной летальности у больных с ГДК.
52
МЕДИ-. ' № 3 (В) сентябрь 2013
