CC BY
30
ЗНАЧЕНИЕ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
В работе проведен анализ лечения 1018 больных с острым гастродуоденальным кровотечением (ГДК) различного генеза, находившихся в МУЗ «Городская больнииа № 1 г. Балаково за период с 1999 по 2011 год. Основными причинами кровотечений из пишеварительного тракта были язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори-Вейса, кровотечение из варикозных вен пишевода. В зависимости от объема выполненных эндоскопических лечебных мероприятий все пациенты с острыми гастродуоденальными кровотечениями распределены на две однородные группы. В одной из них тактика была активная хирургическая, а в другой - преимущественно эндоскопическая. При сравнении установлено, что широкое внедрение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных с гастродуоденальным кровотечением позволяет избежать рецидивов кровотечения у большинства больных и тем самым уменьшает количество экстренных резекций. Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопического гемостаза.
Ключевые слова: резекция желудка, гастродуоденальное кровотечение.
B.Э. Федоров,
C.Н. Шмелев
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»
Федоров Владимир Эдуардович -e-mail: [email protected]
In this work we present the analysis of treatment of 1018 patients with acute Gl-hemorrhage of different origins, admitted to City Hospital No.1 of Balakovo City, Saratov Region, in 1999-2011. The
main causes of Gl-bleeding were peptic ulcer of stomach and duodenum, Mallory-Weiss syndrome, varicose esophageal veins. Depending on the amount of performed endoscopic treatment, all patients with acute Gl-hemorrhages were divided into 2 homogenous groups. Patients of the 1st group were actively surgically treated; patients of the 2nd group were treated mainly by endoscopy. By comparison it was established, that wide integration of endoscopic hemostatic methods in the treatment of patients with Gl-hemorrhage allows to prevent the recurrence of bleeding in most patients, and thereby helps to reduce the number of urgent resections. Surgical treatment is indicated when endoscopic hemostasis is impossible.
Key words: stomach resection, Gl-hemorrhage
Несмотря на развитие знаний о патогенезе язвенного кровотечения и появление новых диагностических возможностей (1,2,3,4) хирургический метод является одним из основных и радикальных методов лечения и определяется эндоскопической картиной и тяжестью крово-потери (5,6,7).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения 1018 больных с острым гастродуоденальным кровотечением (ГДК) различного генеза,
находившихся в МУЗ «Городская больница № 1 г. Балаково за период с 1999 по 2011 год.
Основными причинами кровотечений из пищеварительного тракта были язва желудка (ЯЖ), язва двенадцатиперстной кишки (ЯДПК), синдром Меллори-Вейса (С-м МВ), кровотечение из варикозных вен пищевода (КВРПВ).
В зависимости от объема выполненных эндоскопических лечебных мероприятий все пациенты с острыми ГДК распределены на две однородные по полу и возрасту группы. Первую группу (основную) составили 503 пациента с ГДК, поступившие в стационар с 2005 по 2011 год (таблица 2). В этой группе больных широко применяли разнообразные методики эндоскопического гемостаза, а также был разра-
ботан алгоритм эндоскопической лечебной помощи при остром ГДК. Использовалась индивидуально прогнозируемая тактика лечения.
Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 515 больных, находившихся на стационарном лечении в период с 1999 по 2004 год. В это время еще не была внедрена оптимальная тактика лечения больных с ГДК, методики эндоскопического воздействия при продолжающемся кровотечении и при угрозе его рецидива применяли эпизодически. В указанный период при названной патологии нами использовалась активная хирургическая тактика (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Количество поступивших больных с ГДК за 1999-2004 годы
1999 2000 2001 2002 2003 2004 всего
Я ДПК 33 50 34 52 46 53 268
ЯЖ 9 13 15 16 22 24 99
С-м МВ 16 27 10 23 19 13 108
КВРВП 6 4 4 7 5 4 30
Другие 2 1 2 3 2 10
Всего 66 94 64 100 95 96 515
С язвенным ГДК в основной группе было 359 (71,4%) больных. В группе сравнения таких больных было 367 (71,3%).
МЕДИ 0А ЛЬ
ХИРУРГИЯ
ТАБЛИЦА 2.
Количество поступивших больных с ГДК за 2005-2011 годы
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 всего
Я ДПК 37 53 36 40 25 35 31 257
Я Ж 15 21 14 15 11 15 11 102
С-м МВ 12 15 16 13 10 19 16 101
КВРВП 4 7 5 6 2 6 4 34
Другие 1 3 2 2 1 - 9
Всего 69 99 73 76 48 76 62 503
Из общего числа пациентов женщин было 268 (26,3%), мужчин - 750 (73,7%). 862 (84,7%) больных являлись лицами трудоспособного возраста (20-60 лет). Все пациенты поступили по экстренным показаниям с клиникой ГДК.
До широкого внедрения в практику эндоскопических методов гемостаза оперативная активность при язвенных ГДК достигала 75%. В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники количество хирургических вмешательств при ГДК удалось значительно снизить и достичь показателя в 11,4% в 2010 году. Наряду со снижением хирургической активности количество эндоскопических пособий, с помощью которых удалось окончательно остановить ГДК кровотечение или выполнить временный гемостаз, что позволило подготовить больного к операции, значительно возросло и достигло в среднем 2,6 эндоскопических манипуляции на одного больного. В 2011 году оперативная активность выросла в 2 раза по сравнению с 2010 годом и составила 22,6%. Данная ситуация показывает роль и место эндоскопического гемостаза в лечении больных с гастродуоденальным кровотечением и возникла в связи с выходом из строя эндоскопического оборудования (рис. 1).
Хотя количество хирургических операций из года в год имеет тенденцию к снижению, полностью отказаться от применения оперативных пособий при ГДК не представляется возможным. В первые годы XXI века нами использовалась активная хирургическая тактика, при которой больному с состоявшимся язвенным кровотечением после выполнения предоперационной подготовки (стабилизация состояния, восполнение кровопотери, применение эндоскопиче-
ских методов гемостаза для профилактики рецидива кровотечения) выполнялась резекция желудка в сочетании со стволовой ваготомией или ПСВ с целью подавления желудочной секреции ( таблица 3).
ТАБЛИЦА 3.
Виды хирургических операций при гастродуоденальном кровотечении
9 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Резекция желудка 9 22 22 23 14 9 17 10 10 3 4 2 3
Ушивание 14 13 10 4 7 4 4 5 5 2 3 3 5
Пилоропластика 14 18 16 6 12 12 15 14 8 4 5 3 6
всего 37 53 48 33 33 25 36 29 23 9 12 8 14
Объем оперативного вмешательства решался на операционном столе в зависимости от состояния больного, показателей гемодинамики, степени анемии, наличия сопутствующей патологии и возраста больного. При желудочной локализации язвы, как правило, выполнялась резекция желудка по Бильрот 1 и терминолатеральный анастомоз. При наличии признаков хронической дуоденальной непроходимости выполнялась резекция по Ру. В критических состояниях проводилось прошивание кровоточащего сосуда в сочетании со стволовой ваготомией.
Пилоропластика, как правило, проводилась с применением однорядного непрерывного шва. При выраженной рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны, наличии стеноза предпочтение отдается гемипило-рэктомии.
Количество резекционных оперативных пособий при гастродуоденальном кровотечении в течении последнего десятилетия значительно снизилось. Если в первые годы процент резекций желудка доходил до 70%, то в 2011 году выполнено всего 3 (21,4%) резекции желудка (рис 2). Это связано с широким применением методов эндоскопического гемостаза в условиях, когда оперативное пособие выполняется только у больных с продолжающимся кровотечением или возникшим рецидивом кровотечения, должно иметь минимальный объем и быть направлено только на остановку кровотечения.
МЕДИ ёж ЛЬ
ХИРУРГИЯ
Наряду со снижением оперативной активности отмечен рост послеоперационной летальности. Это связано с тем, что оперативное лечение выполняется у больных с профуз-ным кровотечением, остановить которое эндоскопическими методами не представляется возможным. Тяжелое общее состояние таких больных совместно с операционной травмой и тяжелым течением послеоперационного периода приводят к летальному исходу. Особенно важно отметить, что в 85% послеоперационная летальность при кровоточащей язве приходится на старшую возрастную группу с наличием, как правило, тяжелой терапевтической патологии. Поэтому у лиц пожилого возраста эндоскопическая остановка кровотечения должна быть приоритетной на фоне проводимой современной консервативной терапии.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
$ 7;5
14,2
10 4 4 т., — ' я ч
116,1, 5,8 6,5 II. 3 44,2, _ ,4,04 , ■■£ 1. 1 .11 |_ * ,9
т is пттт || С
сР?> ^ ^ 0о°> ^ 0\>
■ п\о летальность ■ Общая летальность
РИС. 3.
Динамика общей и послеоперационной летальности у больных с гастродуоденальным кровотечением.
ВЫВОДЫ
1. Широкое внедрение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных с гастродуоденальным кровотече-
нием позволяет избежать рецидивов кровотечения у большинства больных и тем самым уменьшает количество экстренных резекций. Хирургическое лечение в таких случаях показано при невозможности эндоскопического гемостаза, то есть резекция желудка при гастродуоденальных кровотечениях становится «операцией отчаяния».
2. На фоне применения современных антисекреторных препаратов оправдано использовать минимальный объем оперативного вмешательства и шире применять экономные резекционные методы оперативного лечения у больных с профузным язвенным ГДК или его рецидивом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин Б.С., Алиев И.М., Верткии А.Л. Динамика микроциркуляции в слизистой оболочке при различных способах лечения гастродуоденальных язв. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. Второго всеросс. симп. М. 1998. С. 33-34.
2.Лубянский В.Г., Кривощеков В.Ю., Безмаиерных А.А. Причины возникновения кровотечений у больных с гастродуоденальными язвами. Новые технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Материалы III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. хирургов Республики Карелия. С.-Пб. 2001. Т. 2. С. 114-115.
3. Лукасевич И.И. Прогнозирование течения и хирургическое лечение кровоточащих язв желудка с учетом показателей гастродуоденального кровотока: Дисс... канд. мед. наук. Моск. мед. ин-т им. Н. А. Семашко. М. 1995. 192 с.
4. Kochler B., Maier М., Benc С. Acut ulcer bleeding. A prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy. Dig. Dis. Sci. 1997. № 7. Jul. V. 42. P. 1370-1374.
5. Афанасенко В.П. Принципы тактики и хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Дис... канд. мед. наук. СамГМУ. Самара. 2000. 219 с.
6. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина А.В. Лечебнодиагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия. 2005. № 10. С. 64-67.
7. Мышкин К.И., Боровский М.И., Франкфурт Л.А. Хирургическая тактика при острых гастродуоднальных кровотечениях язвенной этиологии. Хирургия. 1984. № 9. С. 56-60.
